Abstract
Introduktion. Serotonin er involveret i filtrering af auditive stimuli. Cochlear input behandles gennem komplekse interaktioner mellem serotonergiske, glutamatergiske og GABAergiske neurotransmittersystemer. Mulighederne for behandling af tinnitus omfatter selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er); i sjældne tilfælde kan dette symptom dog forekomme som en bivirkning af denne klasse af medicin. Case Presentation. En 50-årig kvinde udviklede bilateral tinnitus efter flere ugers behandling med sertralin 50 mg. Hun havde længe været på en daglig dosis aspirin 325 mg, som var blevet afbrudt kort tid før hun startede med sertralin. Den medicinske undersøgelse var negativ for hendes symptom. Kort efter ophør med medicinen forsvandt hendes tinnitus helt. Diskussion. Tinnitus er en sjælden bivirkning af sertralin og kan være relateret til en særlig fordeling af serotoninreceptorsubtyper i det auditive system, og serotonergiske midler kan forstærke eller desensibilisere aktiviteten af forskellige receptorer. Der kan også være en priming-effekt af salicylatmidler på det auditive system, som prædisponerer bestemte patienter til at være mere følsomme over for, hvordan auditive stimuli behandles.
1. Indledning
Serotonin spiller en rolle i filtreringen af auditive input , hvilket giver mulighed for passende tilsidesættelse af trivielle sensoriske input , og udviklingen af tinnitus kan afspejle en forstyrrelse i denne funktion . Der er beskrevet serotonergiske receptorer i cochlea, som hovedsagelig stammer fra den dorsale region af det overlegne olivariekompleks , og denne neurotransmitter synes at have en tæt sammenhæng med GABAergisk og glutamatergisk input i cochlea. Serotonin kan således hæmme de glutamatergiske udbrud, der observeres i forbindelse med cochlear patologi . Hvad angår de undertyper af serotoninreceptorer, der er fordelt i cochlea , kan nogle have en direkte indflydelse på den glutamatergiske funktion, f.eks. den postsynaptiske 5-HT1A-receptor, som har en rolle i at hæmme adenylylcyklase.
Mens tinnitus kan være forbundet med en tilbagetrækningsperiode fra selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI’er), og disse lægemidler (herunder sertralin) er blevet anvendt til behandling af tinnitus (gennem forbedring af hæmmende GABAergiske interneuroner), er der stadig modstridende beviser på, hvordan præcis de serotonerge lægemidler påvirker opfattelsen og behandlingen af auditive stimuli . Denne forfatter rapporterer om en patient, der udviklede relativt hurtigt indsættende tinnitus, mens han var på en ret lav dosis sertralin.
2. Case Presentation
En 50-årig kaukasisk kvinde præsenterede sig for behandling af stress og angst. Hun arbejdede på et travlt kontor og bemærkede, at presset fra hendes arbejde havde en effekt på hendes humør, som var blevet mere dysforisk med tiden; hun beskrev også “paniklignende” følelser, når hun følte sig overvældet. Hun beskrev sin søvn som fragmenteret. Der var ingen sikkerhedsmæssige betænkeligheder. Der var ingen klar nedgang i funktionaliteten. Hun havde ikke nogen betydelig tidligere psykiatrisk eller medicinsk historie. Hun tog ikke aktivt nogen psykiatrisk medicin. Hun havde taget aspirin 325 mg en gang dagligt i flere år (selv initieret og vedligeholdt), men var stoppet, inden hun kom til klinikken (der var ikke angivet nogen grund til ophør). Der var ingen betydelig stofanamnese. Der blev stillet arbejdsdiagnoser om uspecificeret depressiv lidelse og uspecificeret angstlidelse; der blev ikke anvendt strukturerede vurderingsskalaer. Efter at have diskuteret vores behandlingsmuligheder samt deres risici og fordele blev sertralin 50 mg en gang dagligt påbegyndt.
Patienten rapporterede en positiv effekt på hendes humør og angstsymptomer og rapporterede en næsten fuldstændig forbedring af hendes angst. Ca. fem uger efter at være blevet behandlet med dette regime begyndte patienten at opleve bilateral, højlydt tinnitus, hvilket hun aldrig havde oplevet før. Der var ikke sket nogen nye tilføjelser til hendes medicineringsregime eller andre mærkbare ændringer i hendes velbefindende. Vurderinger foretaget af hendes praktiserende læge og en otolaryngolog gav negative resultater. Man mente ikke, at den langvarige behandling med aspirin (som var ophørt for nylig) var skyld i symptomet, da tinnitus aldrig havde været til stede før. Patienten var i stand til at fortsætte med at arbejde, men nævnte, at tinnitusen havde en alvorlig indvirkning på hendes evne til at fungere og nyde livet.
Efter yderligere drøftelse blev det besluttet at forsøge at afbryde sertralin. På dette tidspunkt havde patienten været på medicinen i ca. ni uger. Inden for få dage efter at hun var stoppet med medicinen, bemærkede hun, at tinnitus begyndte at aftage, og efter ca. en uge var den helt forsvundet.
3. Diskussion
Sertralin har generelt ikke været forbundet med udvikling af tinnitus , selv om det er blevet beskrevet i perioden med medicinafvænning. En enkelt tidligere tilfælderapport beskrev udviklingen af tinnitus hos en patient efter sertralinadministration. I dette tilfælde gik tinnitus ikke tilbage efter seponering, men blev til sidst løst ved brug af mirtazapin , hvilket tyder på, at man måske kan overveje dette antidepressivum eller et antidepressivum med en lignende virkning på serotoninsubtyperne i tilfælde af tinnitus (dvs. hæmmer 5-HT2A og 5-HT2C). Da sertralin imidlertid er blevet anvendt med succes som terapeutisk middel mod tinnitus , er forholdet langt fra ligetil, og det er vanskeligt at forudsige virkningen.
Ud over det direkte samspil, som serotonin har med GABA- og glutamatsystemerne, er noget potentielt relevant i dette tilfælde, at salicylater kan aktivere serotonerge neuroner i den dorsale raphe gennem relæer fra den dorsale cochlear nucleus , hvorved neuronerne potentielt kan primes til en øget opfattelse af tinnitus, som følge af hyperaktivitet i den dorsale cochlear nucleus, inferior colliculus og auditive cortex .
Distributionen af vigtige serotoninreceptorer er blevet undersøgt i auditiv signalbehandling. Der synes at være repræsentation af 5-HT1A-receptorer i Corti-organet og spiralganglien , såvel som 5-HT2A-receptorer i den auditive cortex . I modsætning til den mere pålideligt hæmmende virkning af 5-HT1A kan virkningerne af 5-HT2A-agonisme i kortikale områder, der er involveret i behandling af auditive signaler, fremkalde neuronal excitation eller hæmning , da der er en tæt sammenhæng med GABAergiske interneuroner samt det glutamatergiske system . En overdrevent primet serotonergisk vej kan således føre til uforudsigelig sensorisk filtrering af auditive stimuli, der som følge heraf kan blive forstærket. Desuden er 5-HT2C (til stede på spiralganglien ) også blevet vist at deltage i neuronale netværks excitabilitet, og polymorfi af denne receptor er blevet vist at øge følsomheden over for auditive stimuli . Hos gnavere har selektive serotonin-genoptagelseshæmmere vist sig at desensibilisere denne receptor over tid , en virkning, som kan ligge til grund for nogle af de efterfølgende aktiverende virkninger gennem frigivelse af noradrenalin og dopamin, men som også har relevans for behandlingen af auditive stimuli.
Sammenfattende illustrerer dette tilfælde, at der er en fint afstemt serotonerg indflydelse på behandlingen af auditive signaler, og der kan være øget følsomhed og perception for visse stimuli. Denne forfatter opstiller også den hypotese, at en priming-effekt hos denne patient kan have ført til en forstyrrelse af den normale hørelse og øget hendes perception, hvilket har ført til tinnitus.
Konkurrerende interesser
Forfatteren erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.