I betragtning af de forskellige tilstande, der er forbundet med den subtile cavusfod, er det vigtigt at kunne genkende deformiteten for at forebygge tilbagevendende symptomer og eventuelt mislykkede kirurgiske indgreb. Derfor præsenterer disse forfattere en vejledning i evaluering samt konservative og kirurgiske behandlingsmuligheder.
Der er blevet skrevet meget om den voksne platfodsdeformitet i både den podiatriske og ortopædiske litteratur. I den anden ende af spektret har cavusfod eller den “højbøjede” fod fået langt mindre opmærksomhed.1 Den almindelige opfattelse er, at cavovarusfødder oftere forekommer hos børn.2
Cavusfod synes at være synonymt med neurologiske sygdomme. Neurologiske sygdomstilstande som poliomyelitis, Charcot-Marie-Tooth-sygdom, Friedreichs ataksi og cerebral parese er almindelige tilstande, der er parret med cavusfoddeformitet.3 Denne tro har ført til, at man ikke har erkendt en mere subtil type cavusfod hos voksne, som ikke er af neurologisk art.
Den mere subtile cavusfod er sandsynligvis genetisk og synes at være familiær.4 Når den er til stede hos voksne, viser den sig at være meget vanskeligere at diagnosticere. Den subtile cavusfod er ikke-neurologisk, og forfatterne mener, at den er biomekanisk induceret.5 Denne form for cavusdeformitet skyldes første metatarsalstilling og hyperaktivitet af musculus peroneus longus.
Den subtile cavovarusfod er i nyere tid blevet forbundet med laterale overbelastningssymptomer. Almindeligt associerede tilstande omfatter ankel/bagfodsinstabilitet, peroneus-seneskade, laterale søjlesmerter og stressfrakturer i laterale fjerde og femte metatarsale, tibia og fibula.6,7 Disse er almindelige kliniske problemer, som den praktiserende fodterapeut møder. Manglende anerkendelse af denne deformitet uden korrektion fører potentielt til en højere risiko for tilbagevendende symptomer og fejlslagne operative procedurer.4
Nøgleprøver til evaluering af den subtile cavusfod
Johnson populariserede “too-many-toes”-tegnet og gjorde den tidligere uerkendte tilstand af posterior tibial insufficiens almindelig.8 Dette populære tegn var i høj grad ansvarlig for mange af de nuværende fremskridt i behandlingen af denne tilstand.9
“Peek-a-boo”-hæltegnet dukkede oprindeligt op i 1993 i en artikel om underekstremitetskontrakturer i benet.9 I denne publikation beskrev Manoli og kolleger, hvordan dette var en meget følsom test til identifikation af den subtile cavusfoddeformitet.
Patienterne udfører testen med fødderne rettet lige fremad. Normalt er det vanskeligt at vurdere hvælvhøjden objektivt under en fodfysisk undersøgelse. Ofte vil patienterne have en akillessenekontraktur, der kan forårsage ekstern rotation. Patienten skal se nedad for at sikre sig, at fødderne ligger lige fremad. Når man ser fødderne forfra, er varushælen synlig. Hælen “stikker ud” medialt eller “kigger ud” omkring anklen, hvilket ofte kaldes “peek-a-boo heel”-tegnet. Der kan forekomme falske positive resultater i to situationer: når patienten har en meget stor hælkappe, og når der er en betydelig metatarsus adductus-deformitet.10
Når man har identificeret hælvarus, skal man anvende Coleman-blok-testen til at bestemme subtalarleddets fleksibilitet eller smidighed.11 Udfør testen ved at lade patienten stå på en 1- eller 2-tommers træklods. Den første metatarsal falder altid ned fra blokken medialt. Hvis hælen “korrigerer” til neutral position, er bagfodens varus fleksibelt og forårsaget eller drevet af det første metatarsale. Udtrykket for dette er forfodens overdrev. Hvis hælen derimod forbliver i en varusstilling, hvor første metatarsal falder medialt, er det subtalare led fastlåst i varusstilling.
Peroneus longus kan også påvirke positionen af den første stråle. For at skelne dens indflydelse skal du placere tommelfingeren under det første metatarsalhoved og den anden tommelfinger under metatarsalerne to til fem. Patienten plantarflexerer derefter foden. Hvis der er mere kraft under den første metatarsal, er der tale om en peroneus longus overdrev.11 Vurdering af akillessene-mekanismen er grundlæggende for vurderingen af cavusfod. Udfør en Silfverskiold-test for at isolere gastrocnemius stramhed fra soleus.12
Et nærmere kig på biomekaniske overvejelser
I modsætning til den almindelige opfattelse accentuerer en forlængelse af gastrocnemius soleus-muskelgruppen teoretisk set en cavus-deformitet. En stram gastrocnemius sammen med en plantarflexeret første stråle er centrale for den subtile cavusdeformitet.5 Med første metatarsal i en plantarflexeret position slår den mediale forfod først med forfodspåvirkning ved 10 % af standfasen, hvilket tvinger det subtalare led i supination, og hælen går efterfølgende i varus. Dette er kendt som tripod-effekten. Foden er herefter ikke i stand til at vende ud i det subtalare led og afgive energi. Deformiteten, som i begyndelsen er fleksibel, bliver stiv og derefter stiv. Efterhånden som dette sker, bliver forfoden fastlåst i en proneret stilling (valgus), og bagfoden bliver fastlåst i en supineret stilling (varus).
En stram gastocneumius bidrager også i høj grad til cavus-stillingen. Den pronerede eller plantarflexerede forfod skaber en funktionel forfod equinus, der også påvirker ankel dorsiflexion. Fodens vægtbærende plan er mere plantarflexeret, fordi det første metatarsalhoved er lavere end hælen. Når anklen nu er plantarflexeret, udvikler peroneus longus en mekanisk fordel ved at plantarflexere den første stråle, hvilket overmander musklen tibialis anterior. Denne kroniske muskelubalance fører til en progressiv forværring af foddeformiteten.13
Hvad røntgenbilleder kan afsløre
Radiografisk evaluering viser konsekvente abnormiteter i forbindelse med subtil cavusfoddeformitet.14 Det laterale billede viser Mearys vinkel (halvering af talus og første metatarsal), der skærer hinanden ved det første metatarsal-cuneiforme led. Dette skyldes plantarfleksion af første metatarsal.
Den høje bue er angivet ved den målte afstand mellem den inferiore mediale cuneiform og den inferiore femte metatarsalbase.14,15 Fibula er posteriort placeret sekundært til ekstern rotation af ankelaksen.16 En øget calcaneal hældningsvinkel er til stede på trods af en kontraktur af akillessenen.3 Det dorsal-plantar radiografiske billede viser en normal eller nedsat talocalcaneal vinkel. Der kan også være tale om forfodsadductus og metatarsus adductus.
Hvad du bør vide om associeret klinisk patologi
Mange kliniske tilstande er associeret med den subtile cavusfodtilstand, som ofte forbliver uerkendt. Dette svigt vil ofte føre til behandlingssvigt. Forfodspatologi kan være tydelig i første og femte metatarsalhovedlæsioner og callositetsdannelse over styloidprocessen på den femte metatarsalbasis. Jones-frakturer i femte metatarsalbasis og stressfrakturer i fjerde og femte metatarsal er sekundære til lateral overbelastning.
Andre associerede stressfrakturtilstande kan involvere tibiaskafter, fibulaskafter, navicularis og medial malleolus.3 Stramhed i plantar fascia og akillessenen fører til betændelse i disse strukturer.16 Denne fodtype er også meget tilbøjelig til at få patologi i peroneussenen, hvilket fører til tenosynovitis, subluxation, spaltede revner og dislokation. Ankelinstabilitet og tilbagevendende ankelforstuvninger er almindelige tilstande, der er forbundet med den subtile cavusfod.3
Pertinent Pointers On Treatment Options
Anvendelse af fysioterapi omfatter gastrocnemius- og akillesseneudstrækningsøvelser. Peroneal styrkelse og proprioceptive balancestråleøvelser kan være af begrænset gavn.
Ortotisk behandling kan ofte være nyttig, men skal være af specifik udformning.17,18 Ortosen vil skulle omfatte en forhøjet hæl for at dæmpe og imødekomme den stramme gastrocnemiusmuskel. Et udsnit til det første metatarsalhoved kan imødekomme den første metatarsals plantarflekse position. Det giver også mulighed for en vis eversion af hælen, hvis deformiteten stadig er fleksibel. Der tilføjes en valgus-kile til forfoden (metatarsale to til fem) for at kompensere for den pronerede forfodsposition. Form buehøjden til hvælvingen, hvis det subtalare led er stift, men reducer den, hvis der er en vis fleksibilitet, og pronation er tilgængelig.4
Man kan tage fat på tilknyttede tilstande som f.eks. ankelinstabilitet, peroneal senepatologi og frakturer på tidspunktet for cavusfodrekonstruktion. I tidlige tilfælde, hvor foden fortsat er fleksibel, kan man med Coleman-blokkestesten vurdere, om der er forfodsoverdrev til stede. Hvis hælvarus reduceres fuldstændigt, når den første metatarsal er faldet af blokken, skal den plantarflekse første metatarsalposition udelukkende behandles med en dorsiflexorisk kileosteotomi. En gastrocnemiuskontraktur er sjælden i den fleksible/supinerede fod.
I den mere fikserede eller stive cavusfod er gastrocnemius kontraheret i de fleste tilfælde. Dette bestemmes ved hjælp af Silfverskiold-testen. Udfør en gastroc-recession af Strayer-typen. Incisionen er medial og 15 cm proximalt for toppen af den mediale malleolus.12 Fortsæt med at behandle bagfodens varus. Ved hjælp af en præoperativ Coleman-blokkestestest kan du fastslå, at bagfoden er fikseret, når den første metatarsal falder af blokken. I dette tilfælde skal du udføre en calcaneal osteotomi af Dwyer-typen eller en lateral forskydning af calcaneal osteotomi med en lateral forskydning af hælen på 5 mm til 10 mm. Man kan anvende to 4,5 mm kanulerede skruer til fiksering.
Efter korrektion
af equinus- og hælvarusdeformiteten undersøges forfoden. Hvis der ikke er nogen resterende forfodsdeformitet, hvor den første stråle er reduceret til niveauet af metatarsalerne to til fire, er der ikke behov for yderligere behandling. Hvis den resterende deformitet af første stråle fortsætter, hvilket indikerer peroneal overdrive, skal der foretages en peroneal longus- til peroneal brevis-transfer. Incisionen foretages lateralt ved cuboid notch. Derefter overføres peroneus longus til peroneus brevis gennem en langsgående senesnit. Træk denne gennem plantar til dorsalt ved hjælp af Pulvertaft-teknikken. Hvis der fortsat er resterende plantarfleksion af den første stråle, skal du foretage en dorsiflexorisk kileosteotomi af den første metatarsal eller en første metatarsal-cuneiform arthrodese, der bringer den til niveauet for metatarsalerne to til fem og hælen.19
Case Study: Når en Jones-fraktur er forbundet med cavus-deformitet
En 32-årig hvid mand var i gang med at ombygge sin kælder. Han stod på en stige og gik op på tæerne for at arbejde på loftet. Patienten mærkede et “pop” med pludselig smerte over den laterale side af venstre fod og var efterfølgende ude af stand til at bære vægt på sin fod. Han tog derefter på skadestuen til evaluering.
Patientens tidligere sygehistorie var signifikant for hypertension og hyperlipidæmi. Den nuværende medicinering omfattede atorvastatin (Lipitor, Pfizer) og lisinopril (Prinivil, Merck). Han var i øvrigt sund og rask med en højde på 1,80 meter og en vægt på 289 pund.
På skadestuen præsenterede patienten sig med en venstre hævet fod, der var ekchymotisk. Der var alvorlig ømhed ved palpation til den femte metatarsal base. Radiografiske resultater afslørede en Jones-fraktur ved femte metatarsalbasis med tilhørende cavusdeformitet af venstre fod. Ved den kliniske undersøgelse blev der konstateret et peek-a-boo hæltegn. Coleman-blokkestesten afslørede en fikseret hælvarus. Røntgenbilleder viste Meary’s bisection ved det første metatarsal-cuneiforme led.
Den indledende operative tilgang var åben reduktion og intern fiksering af det femte metatarsal venstre fod med en intramedullær skrue, en Dwyer calcaneal osteotomi og en første metatarsal-medial cuneiform arthrodese. Tre måneder postoperativt udviklede patienten en non-union på det første metatarsal-mediale cuneiform arthrodese-sted. Denne non-union krævede en revisionskirurgi med en rekonstruktionsplade.
Sagen blev i sidste ende behandlet ved en retssag. Sagsøgers advokat støttede den holdning, at kun Jones-frakturen krævede operation og ikke cavus-rekonstruktionen. Forsvarets advokat støttede holdningen om rekonstruktion af cavusfoden i forbindelse med åben reduktion og intern fiksering af Jones-frakturen. Juryen tog forsvarets parti.
I konklusion
Den subtile cavusfoddeformitet er ikke en almindeligt anerkendt klinisk enhed, i hvert fald ikke i sammenligning med pes planovalgus-deformitet. Selv om forekomsten af den subtile cavusfoddeformitet ikke er blevet beskrevet i litteraturen, er den ikke så ualmindelig, som vi troede.19 Denne vedvarende ikke-neurologiske cavovarusfod kan føre til et væld af kliniske tilstande med lateral overbelastning. Kronisk lateral ankelinstabilitet, peroneal tendinopati og lateral kolonneoverbelastning med tilbagevendende stressfrakturer er almindelige.4-7,18 Anerkendelse af denne tilstand er af afgørende betydning for konservativ og kirurgisk behandling af disse tilstande. Kontrol af peek-a-boo hæltegn kan være en enkel og følsom klinisk test til at diagnosticere denne deformitet.
Dr. Visser er direktør for Mineral Area Regional Medical Center Residency Program i Farmington, Mo., og direktør for SSM DePaul Residency Program i St. Louis.
Dr. Ansari er tredjeårsstuderende på Mineral Area Regional Medical Center i Farmington, Mo.
Dr. Thompson er tredjeårsstuderende på SSM DePaul Health Center i St. Louis.