Bildgebende Verfahren bei Gicht

Abstract

Gicht ist eine alte Krankheit. In den letzten zehn Jahren gab es erhebliche Fortschritte in der Bildgebungstechnologie und ein echtes wissenschaftliches Wachstum im Verständnis der Pathophysiologie der Gicht, was dazu geführt hat, dass mehrere wirksame nichtinvasive bildgebende Diagnoseoptionen für Gicht und Behandlungsoptionen zur Bekämpfung der Entzündung und zur Kontrolle des Uratspiegels verfügbar sind. Trotzdem wird Gicht immer noch suboptimal behandelt, häufig von Nichtfachleuten. Es ist zu erwarten, dass eine stärkere Sensibilisierung für optimale Behandlungsmöglichkeiten und eine zunehmende Rolle von Ultraschall und Dual-Energy-Computertomographie (DECT) bei der Diagnose und Behandlung von Gicht die Behandlung von Gicht verändern und die Morbidität begrenzen wird. Die DECT ermöglicht eine genaue Beurteilung der Verteilung der abgelagerten Mononatriumuratkristalle (MSU) bei Gicht und quantifiziert diese. Das Vorhandensein einer Kombination der Ultraschallbefunde Erguss, Tophus, Erosion und Doppelkonturzeichen in Verbindung mit der klinischen Präsentation kann in einer bestimmten Fallpopulation die Notwendigkeit eines Eingriffs und einer Gelenkaspiration zur Diagnose von Gicht vermeiden. In diesem Beitrag werden die bildgebenden Verfahren zur Diagnose von Gicht und ihre klinische Anwendung vorgestellt.

1. Einleitung

Gicht ist die häufigste Ursache für entzündliche Arthritis bei Männern und ihre Prävalenz nimmt in der Allgemeinbevölkerung rasch zu. Sie ist mit einem Überschuss an Harnsäure im Körper verbunden. Dies führt zu einer Übersättigung der Harnsäure im Körpergewebe und in den Körperflüssigkeiten, was zu Uratablagerungen führt. Über 80 % der Gichtpatienten haben eine positive Familienanamnese von Gicht oder Hyperurikämie. Die Krankheit lässt sich am besten in vier Phasen einteilen: asymptomatische Hyperurikämie, akute, interkritische und chronische Gicht. Die muskuloskelettalen Manifestationen der Gicht werden durch die Ablagerung von Mononatriumurat (MSU)-Kristallen in Knorpeln, Gelenken und Weichteilen ausgelöst. Akute Gichtanfälle sind auf die Auslösung eines als NALP3-Inflammasom bezeichneten Entzündungsweges durch MSU-Kristalle in den Gelenken und Weichteilen zurückzuführen. Die Diagnose Gicht wird durch das Vorhandensein von intrazellulären MSU-Kristallen in einem Gelenkaspirat bestätigt. MSU-Kristalle sind nicht röntgendicht und werden in der Polarisationsmikroskopie als negativ doppelbrechend erkannt. Die chronische Gicht kann sich über Jahre hinweg entwickeln und äußert sich durch chronische Synovitis, Tophusbildung und Erosionen. Damit unterscheidet sich die kristallinduzierte Gewebereaktion bei Gicht von anderen Arten entzündlicher Arthritis, bei denen man davon ausgeht, dass die Entzündung der Synovialis die vorherrschende primäre Ursache für die Gewebeschädigung ist.

Ein erfahrener Kliniker oder ein Gichtspezialist kann die Diagnose aufgrund von klinischen Befunden und Laborergebnissen stellen und eine optimale Behandlung mit wenig oder gar keiner Unterstützung durch bildgebende Verfahren anbieten, außer in bestimmten Fällen, in denen die Symptome Massenläsionen oder Infektionen imitieren oder wenn tiefere Strukturen wie die Wirbelsäule und die Iliosakralgelenke betroffen sind. Die Mehrheit der Gichtpatienten wird jedoch von Nichtfachleuten behandelt, und die Behandlung ist nach wie vor suboptimal. In solchen Fällen kann die Bildgebung für den unerfahrenen Arzt eine hilfreiche Ergänzung bei der Diagnose und Behandlung von Gicht sein. Die Kenntnis der jüngsten Fortschritte in der Bildgebung bei Gicht, insbesondere im Bereich des hochfrequenten, hochauflösenden Ultraschalls (US) und der Dual-Energy-Computertomographie (DECT), wird den Klinikern helfen, die Bildgebung dort einzusetzen, wo es angebracht ist, und den Sonographen und Radiologen mehr Sicherheit bei der Diagnose von Gicht geben. Ziel dieses Artikels ist es, den Leser mit der Bildgebung (Röntgen, US, Computertomographie (CT), DECT und Magnetresonanztomographie (MRT)) und den Befunden bei Gicht vertraut zu machen.

2. Bildgebung

Gängige Bildgebungsbefunde bei Gicht sind in Tabelle 1 beschrieben. Der vergleichende Nutzen von Röntgen, US, CT und MRT bei der Diagnose von Gicht wird in Tabelle 2 erörtert. Mit der modernen Bildgebung lassen sich Aggregate von MSU-Kristallen in Weichteilen, Gelenken und Knochen sehr gut nachweisen. Das Ausmaß und die Verteilung der Kristallablagerungen sind größer als bisher angenommen. Der frühere Irrglaube ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass sich MSU-Kristalle in Formalin auflösen und daher in fixierten pathologischen Proben nicht routinemäßig identifiziert wurden. Darüber hinaus wurden Bereiche mit Kristallablagerungen bei Autopsien nicht routinemäßig untersucht.

Die Oberfläche des Gelenkknorpels und die meisten Sehnen und Bänder lassen sich mit der Sonographie gut darstellen. MSU-Kristalle in Tophi-Ablagerungen um Gelenke herum und Ablagerungen in Sehnen und Weichteilen lassen sich mit DECT gut erkennen. Die CT kann deutlich zeigen, dass Tophi in den angrenzenden Knochen einwachsen und Gelenkerosionen mit überhängenden Rändern verursachen. Die MRT ist die einzige klinische Bildgebungsmethode, die Knochenmarködeme genau anzeigt. Sowohl Ultraschall mit Doppler-Bildgebung als auch MRT mit Kontrastmittel zeigen eine erhöhte Vaskularität in Verbindung mit einer Entzündung, die Kristallablagerungen umgibt, manchmal sogar während interkritischer Perioden.

Die Bildgebung ist diagnostisch bei der Identifizierung von Tophi, die sich als Massenläsionen oder mit Symptomen erheblicher Bewegungseinschränkung und Schmerzen in oberflächlichen Weichteilen (wie Patellasehne, Knöchelsehnen und Karpaltunnel) und tieferen Strukturen (wie Kreuzband im Knie und in der Wirbelsäule) zeigen. Tophi an den Beugesehnen des Karpaltunnels lassen sich mit Ultraschall gut erkennen. Diese Tophi verschwinden mit einer angemessenen Behandlung zur Senkung der Serumharnsäure, und die fortschreitende Auflösung kann mit Hilfe der Bildgebung verfolgt werden.

3. Röntgenbilder

Röntgenbefunde bei Gicht treten erst spät in der Krankheit auf und unterschätzen den Grad der Beteiligung; daher ist ihre Rolle bei Diagnose und Behandlung begrenzt. Zu den charakteristischen Röntgenbefunden der Gicht gehören die erste MTP-Beteiligung (Abbildung 1), juxta-artikuläre Erosionen mit sklerotischen Rändern und überhängenden Rändern sowie die Erhaltung der Gelenkspalte und der periartikulären Knochendichte bis in die Spätphase des Krankheitsprozesses. McQueen et al. schlugen einen zellulären Mechanismus zur Erklärung der charakteristischen Erosionserscheinungen der überhängenden Ränder vor. Osteoklasten werden an der Schnittstelle zwischen Knochen und Knochenhaut aktiviert, während Osteoblasten gehemmt werden, was zu einem ausgeprägten lokalen Knochenverlust führt. Gichtablagerungen in der Nähe von Gelenken können juxta-artikulär, intraartikulär und subchondral sein (Abbildungen 1 und 2) und zeigen in der Regel keine symmetrische Gelenkbeteiligung. Der Tophus, das Markenzeichen der chronischen Gicht, ist ein Weichteilknötchen, das die granulomatöse Immunreaktion des Körpers auf MSU-Kristalle darstellt (Abbildung 2). Eine dichte Verkalkung im Tophus ist ein Spätbefund und kann mit einer Störung des Kalziumstoffwechsels einhergehen (Abbildung 3). Erosionen befinden sich häufig neben einem Tophus (Abbildung 3).

Abbildung 1

Gicht im Röntgenbild. Anteroposteriore (AP) Ansicht des 1. Metatarsophalangealgelenks (MTP) und Interphalangealgelenks, die eine juxta-artikuläre Erosion mit überhängendem Rand (lange Pfeile) zeigt. Beachten Sie den relativen Erhalt des Gelenkspalts (Pfeilspitze) und der subchondralen Knochendichte (weißes Quadrat) im Bereich der ersten MTP und des Interphalangealgelenks.

Abbildung 2

Subchondrale Gicht. Anteroposteriore Ansicht des Interphalangealgelenks der Großzehe mit subchondralen Ablagerungen (langer Pfeil) und damit verbundenen erosiven Veränderungen (Pfeilspitze).

Abbildung 3

Gichtgicht mit Beteiligung des ersten MTP-Gelenks. Anteroposteriores Röntgenbild zeigt einen verkalkten Weichteiltophus (Sternchen) mit angrenzenden Erosionen (Pfeil). MT: Kopf des ersten Mittelfußknochens; PP: proximale Phalanx. Mögliche assoziierte Kalziumpyrophosphat- oder Hydroxylapatitablagerungen müssen in Betracht gezogen werden.

4. Ultraschall

Die Sonographie ist in der Lage, Tophusablagerungen in Weichteilen, Gelenken und Knorpel sowie Erosionen, Synovitis und erhöhte Vaskularität ohne Kontrastmittel darzustellen. Jüngste Studien belegen eine positive Rolle der US bei der Frühdiagnose von Gicht und bei der Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung. Die US-Untersuchung kann Uratablagerungen über der obersten Schicht des hyalinen Knorpels als unregelmäßige echogene Linie darstellen, die das „Doppelkontur-Zeichen“ erzeugt (Abbildung 4). Dieses Zeichen wurde bei Patienten mit einem akuten Gichtanfall, mit einer Vorgeschichte von Gichtanfällen und mit asymptomatischer Hyperurikämie festgestellt. Die Sensitivität dieses Befundes liegt zwischen 25 % und 95 % bei Patienten mit Gicht. Diese Studien sind jedoch klein und weisen unterschiedliche Studiendesigns auf. Es wurde vermutet, dass dieses Zeichen als früher Ultraschallbefund bei Gicht gesehen werden kann, noch vor der Entwicklung erosiver Veränderungen. Weitere Studien sind erforderlich, um die Sensitivität und Spezifität dieses Zeichens bei der Frühdiagnose von Gicht und seine prognostische Bedeutung bei Patienten mit asymptomatischer Hyperurikämie zu belegen.

Abbildung 4

Ultraschall-Doppelkonturzeichen. Das transversale Ultraschallbild des suprapatellaren Kniegelenks zeigt zwei parallele hyperechogene Konturen auf beiden Seiten des hypoechogenen hyalinen Knorpels (HC). Die tiefe echogene Kontur (lange Pfeile) stellt die Oberschenkelrinde dar, während die oberflächliche echogene Kontur (Pfeilspitzen) Harnsäurekristalle darstellt, die sich auf der Oberfläche des hypoechoischen hyalinen Knorpels (HC) ansammeln.

Das charakteristische US-Erscheinungsbild eines Tophus umfasst einen anechoischen Halo und ein hyperechoisches heterogenes Zentrum (Abbildung 5). Der periphere anechoische Halo repräsentiert wahrscheinlich die in der Histologie festgestellte fibrovaskuläre Zone mit einer zentraleren hyperechoischen Synovialproliferation. Manchmal kann der Tophus schlecht definiert sein und mehrere Faszienebenen durchqueren. Tophi, die sonoluzent sind, werden als „weiche Tophi“ bezeichnet, während lang bestehende Tophi, die keine Darstellung der darunter liegenden Strukturen zulassen, als „harte Tophi“ bezeichnet werden.

Abbildung 5

Tophus bei Gicht. Ultraschallbild eines Tophus (T), der über der dorsalen Seite der Fußwurzelknochen und unter den Extensor-Digitorum-Sehnen liegt (lange Pfeile). Beachten Sie den echofreien peripheren Halo (Pfeilspitzen) und das hyperechoreiche heterogene Zentrum. Echogene Flüssigkeit.

Die Gicht-Synovitis zeigt im Ultraschall eine gemischte Echogenität, die überwiegend hyperechoisch ist und oft mit einer erhöhten Vaskularität einhergeht (Abbildung 6). Im Gegensatz zu der bei der rheumatoiden Arthritis festgestellten frondartigen Synovialhypertrophie ist sie eher konzentrisch. In einigen Fällen wurden schwebende hyperechoische Herde beschrieben, bei denen es sich wahrscheinlich um Mikrotophi handelt, die das Aussehen eines Schneesturms“ haben (Abbildung 7). Ultraschall eignet sich hervorragend zur Erkennung von Bursitis (Abbildung 8), intratendinösen Ablagerungen (Abbildung 9), Enthesitis und subkutanen Knötchen bei Gicht (Abbildung 10).

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Abbildung 6

Gicht mit Synovitis. US-Längsaufnahmen des 1. MTP-Gelenks ohne (a) und mit (b) Farbdoppler zeigen einen verkalkten, schattenbildenden Tophus (Pfeilspitze) und angrenzendes heterogenes Weichgewebe mit assoziierter Hyperämie auf der Farbdopplerbildgebung, die mit Synovialproliferation einhergeht. Beachten Sie die Erosionen an der Basis der proximalen Phalanx (Pfeil).

Abbildung 7

Schneesturm. Mehrere hyperechoische Herde (Pfeile) sind in diesem ersten MTP-Gelenk zu erkennen, die im echofreien Gelenkerguss (Pfeilspitze) schwimmen. Beachten Sie die Verschattung innerhalb der Synovialverdickung (S) im Gelenk, die wahrscheinlich auf eine Verkalkung zurückzuführen ist. S: Synovitis.

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Abbildung 8

Olecranon-Schleimbeutel. Ultraschall (a) und Röntgenbild (b) zeigen den Olekranon-Schleimbeutel (Pfeilspitzen, Pfeile), der über der Ulna liegt. Man beachte mehrere Weichteilknötchen im Schleimbeutel, einige davon teilweise verkalkt (c).

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Abbildung 9

Gichtablagerungen in Sehnen. Anteriore Tibialissehne (ATT). Lange (a) und kurze (b) Achsenansichten der ATT zeigen hyperechoische Gichtablagerungen (Pfeilspitzen) innerhalb der Substanz der distalen ATT. TIB: Tibia.

(a)

(b)

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Abbildung 10

Subkutane oberflächliche Gicht auf US. Die Aufnahme (a) zeigt eine Weichteilvorwölbung (Sternchen) ohne ausgeprägte kutane entzündliche Veränderungen, die über der erwarteten Stelle der Achillessehne liegt. Das longitudinale Ultraschallbild (b) zeigt einen dicht schattierten echogenen Herd über der Achillessehne, der mit einem subkutanen Tophus mit peripherer Verkalkung (Pfeilspitze) übereinstimmt. Ach: Achillessehne; Cal: Calcaneus.

Ein Gelenkerguss ist ein früher, aber unspezifischer Befund bei Gichtpatienten (Abbildung 11). Ultraschall ist auch das primäre bildgebende Verfahren zur Nadelführung bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen, einschließlich der Aspiration von Flüssigkeit auf Kristalle. Ultraschall kann bei der Beurteilung der akuten Gicht nicht nur bei der Identifizierung der betroffenen extraartikulären Strukturen helfen, sondern auch bei der Nadelführung für die Flüssigkeitsaspiration.

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Abbildung 11

Tibiotalare Gicht mit Knöchelerguss. Das Röntgenbild des lateralen Knöchels (a) zeigt einen Knöchelgelenkerguss (Pfeil). Die US-Längsaufnahme (b) zeigt einen mäßigen Knöchelgelenkerguss (Pfeil). Die Aspiration des Tibiotalargelenks ergab Kristalle und bestätigte die Gicht.

Eine Schwierigkeit bei der Ultraschallbildgebung besteht darin, dass sie die intraossäre Gicht nicht abbilden kann. Bei der Diagnose von Erosionen mit US ist Vorsicht geboten. Zwar ist die Ultraschalluntersuchung bei der Diagnose von Erosionen empfindlicher als Röntgenaufnahmen, doch kann die Ultraschalluntersuchung im Vergleich zur MRT das Ausmaß und die Anzahl der Erosionen auch unterschätzen. Die Spezifität einer Ultraschalldiagnose von Erosionen wird erhöht, wenn eine benachbarte Synovitis oder Tophi vorliegt (Abbildung 12).

Abbildung 12

Synovitis und Erosion. Das Ultraschallbild der Erosion im Mittelfußkopf zeigt eine kortikale Unregelmäßigkeit, einen fokalen Defekt und einen überhängenden Rand (Pfeile) mit einer angrenzenden Synovitis (Pfeilspitzen). MT: Mittelfußknochen; PP: proximale Phalanx.

5. CT

Die Zwei-Energie-Computertomographie (DECT) hat sich bei der Beurteilung von Koronararterienplaques und Harnsäuresteinen bewährt. Ihre Rolle bei der Diagnose von Gicht ist vielversprechend und in der Entwicklung begriffen. Röntgenröhren mit zwei Energien (80 kv und 140 kv) werden im Winkel von 90 Grad zueinander und zu ihren beiden Detektoren angeordnet. Die Bilder werden gleichzeitig aufgenommen. Auf der Grundlage der spektralen Dual-Energy-Eigenschaften können die Aggregate von Uratkristallen eindeutig farblich kodiert werden, was die Darstellung und Unterscheidung alternativer Diagnosen ermöglicht, einschließlich anderer Erkrankungen mit Kristallablagerungen, wie Hydroxylapatit (Abbildung 13). Diese Technik hat eine hohe Genauigkeit bei der Identifizierung von Gichtfällen und ist sehr empfindlich bei der Feststellung des Volumens der Uratkristalle im Vergleich zur klinischen Untersuchung. Weitere Studien sind erforderlich, um die Sensitivität und Spezifität der DECT bei der Erkennung einer sehr frühen Gicht ohne Kristallaggregate (Kristalle mit einer Größe von weniger als 3 mm, Mikrotophi und Kristallablagerungen auf Knorpel usw.) zu bewerten. Die DECT kann bei der Beurteilung von Patienten mit hohem klinischen Verdacht auf Gicht nützlich sein, bei denen herkömmliche diagnostische Tests nicht schlüssig waren. Sie kann auch helfen, das Vorhandensein von Gicht an untypischen Stellen wie der Wirbelsäule zu beurteilen.

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Abbildung 13

Doppeltenergie-Computertomographie (DECT) Bilder (a, b) einer Hand mit sehnigen und periartikulären MSU-Ablagerungen (grün kodiert). (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. K. Glazebrook, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA).

Die herkömmliche CT ist äußerst empfindlich bei der Erkennung charakteristischer Gichterosionen und Tophus (Abbildung 14). Kosten und Strahlenbelastung schränken den routinemäßigen Einsatz der CT ein. Ein tophöser Weichteilknötchen weist eine Dichte von 170 Hounsfield-Einheiten auf. Ein Tophus kann intra- (Abbildung 15) oder extraartikulär sowie in Sehnen und subkutanem Gewebe lokalisiert sein, wobei die Druckpunkte überwiegen. Es ist bekannt, dass sich die Tophi als Reaktion auf die Behandlung verkleinern, was durch serielle Querschnittsaufnahmen dokumentiert werden kann. Auch wenn CT und MRT genauer sind, ist die US-Untersuchung für Nachuntersuchungen wahrscheinlich praktischer, da sie leicht verfügbar, relativ kostengünstig und ohne ionisierende Strahlung ist.

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Abbildung 14

Tophage Gicht im CT. Die anteroposteriore Röntgenaufnahme (a) des 1. MTP-Gelenks zeigt dichte Weichteilmassen (), die auf dem 1. MTP zentriert sind, mit erosiven Veränderungen, die den lateralen Aspekt des 1. MT-Kopfes einschließen (Pfeile). Die korrespondierende axiale CT-Aufnahme (b) zeigt periartikuläre Weichteilablagerungen mit hoher Attenuierung neben dem ersten MTP-Gelenk () mit fokaler kortikaler Erosion (Pfeil). MT: Mittelfußkopf; PP: proximale Phalanx.

Abbildung 15

Fortgeschrittene erosive Gicht im CT. Axiale CT-Bilder der beidseitigen 1. MTP-Gelenke zeigen schwere erosive Veränderungen (Pfeil) im Zusammenhang mit chronischer Gicht mit intraartikulären Erosionen und subchondralen Ablagerungen (Pfeilspitze). Man beachte die Erhaltung der Knochendichte neben den Erosionen, ein Merkmal der Gicht.

6. MRT

Die MRT ist hilfreich bei der Lokalisierung von Gichtablagerungen und kann Gicht in tieferen Geweben wie der Wirbelsäule und an Stellen zeigen, die für eine klinische Untersuchung nicht zugänglich sind, wie z. B. interossäre Ablagerungen im Mittelfuß (Abbildung 16). Mit der MRT lässt sich das Ausmaß der Gichtbeteiligung an den Schleimbeuteln und Sehnen sowie damit verbundene Sehnenrisse genau diagnostizieren (Abbildungen 17, 18, 19 und 20). Eine Sehnenbeteiligung durch Gicht kann eine Massenläsion vortäuschen. Ein Tophus besteht histologisch aus einem zentralen azellulären kristallinen Kern, der von einer „Korona-Zone“ und einer peripheren „fibrovaskulären Zone“ umgeben ist. Tophi im MRT zeigen im T1-gewichteten MRT ein geringes Signal und im T2-gewichteten MRT meist ein mittleres Signal (Abbildung 21). Einige Tophi können auf der T2-gewichteten MRT ein hohes Signal aufweisen und auf Nachkontrastbildern eine deutliche Anreicherung zeigen. Diese Anreicherung ist proportional zur Vaskularität vor allem in der äußeren „fibrovaskulären Zone“, die sich in der Histologie zeigt. Signalschwache Herde auf T2-gewichteten Bildern stellen höchstwahrscheinlich Verkalkungen dar.

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Abbildung 16

Intraossäre Gicht am Mittelfuß. Multifokale Ablagerung von Gichtkristallen in den Fußwurzelknochen des Mittelfußes (Pfeile), wie in Röntgenbildern (a) axial (b) STIR-MRT zu sehen. Beachten Sie das mittlere bis hohe Signal auf den STIR-Bildern und die sklerotischen Ränder auf dem Röntgenbild. Cal: Kalkaneus; Cub: Quader.

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Abbildung 17

Prepatellare Schleimbeutelgicht. Das seitliche Knieröntgenbild (a) zeigt eine dichte fokale präpatellare Weichteilschwellung mit peripheren Weichteilverkalkungen. Axiale T2- (b) und sagittale fettgesättigte Protonendichte- (c) MR-Aufnahmen zeigen intermediäres Weichgewebe, das dem präpatellaren Schleimbeutel mit internen Septierungen entspricht. Zufällig sind Infarkte am Oberschenkelknochen zu erkennen (dünner Pfeil). P: Patella.

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Abbildung 18

Intratendinöse Gicht im MRT. Sagittale T1- (a), sagittale T2- (b) und T1-Postkontrast- (c) MR-Aufnahmen des Knies zeigen ein abnormales, sich vergrößerndes Weichteilgichtdepot, das die distale Patellasehne (Sternchen) infiltriert und sich über die Gesichtsebenen erstreckt, um das angrenzende Hoffa-Fettpolster (Pfeilspitze) und das prätibiale subkutane Gewebe (langer Pfeil) einzubeziehen. T: Tibia.

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Abbildung 19

Gicht mit intra-artikulären Popliteussehne im Knie. Koronale fettgesättigte T2-MR-Aufnahme (a) zeigt ein Gichtdepot mit intermediärem Signal in der Popliteussehne (Pop) neben der Popliteusrinne (Pfeile), tief im Bereich des lateralen Kollateralbandes (LCL). Beachten Sie die Hyperechogenität des Gichtdepots im Ultraschall (b). F: Femur; T: Tibia.

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Abbildung 20

Gicht mit Beteiligung der Sehne des Tibialis posterior. Axiale T1- (a) und axiale T2-MR-Bilder (b) zeigen abnormes Weichgewebe, das die Tibialis-posterior-Sehne (Pfeile) neben der Flexor-digitorum-Sehne (Pfeilspitze) infiltriert und umgibt. Der Patient wurde anschließend operiert, wobei sich eine vollständige Ruptur als Folge der Gicht herausstellte.

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Abbildung 21

MRI-Erscheinungen von Tophus. Axiales T1 (a) und T2 (b) MRT. Man beachte die juxta-artikuläre Weichteilmasse mit intermediärem Signal (Pfeilspitze) medial des ersten MTP-Gelenks mit Knochenmarködem (Sternchen) im angrenzenden ersten Mittelfußkopf.

7. Bildgebung zur Unterscheidung zwischen Gicht, anderen kristallinen Arthropathien und Infektionen

Klinisch kann eine Gicht eine Infektion vortäuschen. Eine überlagernde Infektion sollte immer in Betracht gezogen werden. Das charakteristische Aussehen und die Lage der knöchernen Erosion bei Gicht und das Fehlen eines angrenzenden Weichteilgeschwürs sind hilfreiche Befunde, die auf Gicht hindeuten. Eine Gelenkaspiration mit Untersuchung der Flüssigkeit unter dem polarisierten Mikroskop und Gram-Färbung sowie Kulturen sind jedoch ratsam.

MSU-Kristalle lagern sich auf der Oberfläche des Gelenkknorpels als echogenes, gekrümmtes Band parallel zum Kortex ab, was im Ultraschall wie ein „Doppelkonturzeichen“ aussieht (Abbildung 4). Dieses Muster unterscheidet sich deutlich von dem der Kalziumpyrophosphatkristallkrankheit, bei der sich die Kristalle in der Regel im Knorpel und nicht an der Oberfläche ablagern. Die Ultraschalluntersuchung ist die empfindlichste Methode, um diese Unterschiede zu erkennen.

8. Bildgebung bei der Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung

Mit dem Aufkommen neuer und sehr wirksamer Behandlungsmöglichkeiten zur Senkung des Uratspiegels bei Gicht steigt das Forschungsinteresse an der Bildgebung zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung. Zu diesen Veränderungen in der Bildgebung gehören die Verringerung der Größe des Tophus, das Verschwinden des „Doppelkonturzeichens“ und das Verschwinden der Synovialhypertrophie, des Gelenkergusses und des Knochenmarködems. Eine fortschrittliche 3D-Darstellung des Tophus ist jetzt sowohl mit CT als auch mit MRT möglich, wobei die CT als genauer und reproduzierbarer gilt. Mit der DECT können die Uratkristalle anhand ihrer chemischen Zusammensetzung identifiziert werden, und sie ist bei der Nachverfolgung eines sich auflösenden Tophus eindeutiger und zuverlässiger. Die MRT wird ihren Vorsprung bei der Verfolgung von Synovialproliferationen und Knochenmarködemen beibehalten; Ultraschall ist jedoch eine ausgezeichnete und kostengünstige alternative Bewertungsmethode für alle oben genannten Bildgebungsbefunde mit Ausnahme von Knochenmarködemen und liefert feine Details mit ausgezeichneter räumlicher Auflösung. Die MRT ist zwar ebenso hilfreich bei der Überwachung des Krankheitsverlaufs, sowohl für klinische als auch für Forschungszwecke, aber sie ist weniger leicht verfügbar und teurer. Daher verspricht Ultraschall die Modalität der Wahl zu sein, um das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen.

9. Schlussfolgerung

Die Rolle der Bildgebung bei der Behandlung von lang anhaltender Gicht ist in der Regel begrenzt, außer bei der Suche nach Gichtablagerungen im tieferen Gewebe, wo die Probenentnahme schwierig sein kann. Die Sonographie kann zur Nadelführung verwendet werden, um Gewebeproben für die Diagnose zu gewinnen. Die jüngsten Fortschritte in der Bildgebung der Gicht sind vielversprechend und werden hoffentlich zu einer genaueren Beurteilung der Gichtaktivität führen und die Diagnose atypischer Formen der akuten und chronischen Gicht sowie das Ansprechen auf die Therapie unterstützen. Die Bedeutung einer asymptomatischen Hyperurikämie mit positivem Frühbefund in der Bildgebung ist noch nicht geklärt. Da Ultraschall ein leicht verfügbares, nicht ionisierendes Verfahren ist, das viele Merkmale der Gicht darstellen und die Nadelführung unterstützen kann, könnte es ein bevorzugtes Verfahren zur Bildgebung der Gicht sein.