Apariencias de imagen en la gota

Abstract

La gota es una enfermedad antigua. La última década ha supuesto un avance significativo en la tecnología de imagen y un crecimiento científico real en la comprensión de la fisiopatología de la gota, lo que ha llevado a la disponibilidad de múltiples opciones eficaces de diagnóstico por imagen no invasivo para la gota y opciones de tratamiento que combaten la inflamación y controlan los niveles de urato. A pesar de ello, la gota sigue siendo tratada de forma subóptima, a menudo por personas no especializadas. Se espera que un mayor conocimiento de las opciones de tratamiento óptimas y un papel cada vez más importante de la ecografía y la tomografía computarizada de doble energía (DECT) en el diagnóstico y el tratamiento de la gota transformen el tratamiento de la gota y limiten su morbilidad. La DECT permite evaluar con precisión la distribución de los cristales de urato monosódico (MSU) depositados en la gota y cuantificarlos. La presencia de una combinación de los hallazgos ecográficos de un derrame, tofo, erosión y el signo del doble contorno junto con la presentación clínica puede ser capaz de obviar la necesidad de intervención y aspiración articular en una determinada población de casos para el diagnóstico de la gota. El propósito de este trabajo es revisar las apariencias de imagen de la gota y sus aplicaciones clínicas.

1. Introducción

La gota es la causa más común de artritis inflamatoria en el hombre y su prevalencia se está expandiendo rápidamente en la población general . Se asocia a un exceso de ácido úrico en el organismo. Esto da lugar a una sobresaturación de ácido úrico en los tejidos y fluidos corporales que da lugar a la deposición de urato. Más del 80% de los pacientes con gota tienen antecedentes familiares positivos de gota o hiperuricemia. La mejor forma de entender la enfermedad es con cuatro fases que incluyen la hiperuricemia asintomática, la gota aguda, la intercrítica y la crónica. Las manifestaciones musculoesqueléticas de la gota se desencadenan por el depósito de cristales de urato monosódico (MSU) en el cartílago, las articulaciones y los tejidos blandos. Los ataques agudos de gota se deben a la activación de una vía de inflamación conocida como inflammasoma NALP3 por los cristales de MSU en la articulación y los tejidos blandos. El diagnóstico de gota se confirma por la presencia de cristales de MSU intracelulares en un aspirado articular. Los cristales de MSU no son radiopacos y se identifican en la microscopía polarizada como negativamente birrefringentes. La gota crónica puede tardar años en desarrollarse y sus hallazgos incluyen sinovitis crónica, formación de tofos y erosiones. Por lo tanto, la reacción tisular inducida por los cristales en la gota es diferente de otros tipos de artritis inflamatoria en los que se cree que la inflamación sinovial es la causa primaria predominante del daño tisular.

Un clínico experimentado o un especialista en gota puede hacer el diagnóstico sobre la base de los hallazgos clínicos y de laboratorio y proporcionar un tratamiento óptimo con poca o ninguna ayuda de las imágenes, excepto en ciertos casos en los que la presentación imita las lesiones masivas o la infección o cuando las estructuras más profundas como la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas están involucradas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con gota se presentan y son atendidos por personas no especializadas, y el tratamiento sigue siendo subóptimo. En estos casos, el diagnóstico por imagen puede ser un complemento útil para el diagnóstico y el tratamiento de la gota para los profesionales sin experiencia. El conocimiento de los recientes avances en el diagnóstico por imagen de la gota, específicamente en el campo de la ecografía (US) de alta frecuencia y alta resolución y la tomografía computarizada de doble energía (DECT), ayudará a los clínicos a utilizar el diagnóstico por imagen cuando sea apropiado y a los ecografistas y radiólogos a tener más confianza en el diagnóstico de la gota. El objetivo de este artículo es revisar y familiarizar al lector con las imágenes (radiografías, US, tomografía computarizada (CT), DECT y resonancia magnética (MRI)) y los hallazgos de la gota.

2. Imágenes

Los hallazgos comunes de imágenes de la gota se describen en la Tabla 1. La utilidad comparativa de las radiografías, la US, la CT y la MRI en el diagnóstico de la gota se discute en la Tabla 2. Las imágenes avanzadas son muy sensibles para demostrar los agregados de cristales de MSU en los tejidos blandos, las articulaciones y los huesos. La extensión y distribución de los depósitos de cristales ha sido mayor de lo que se pensaba. La idea errónea anterior se debe probablemente al hecho de que los cristales de MSU se disuelven en la formalina y, por tanto, no se identificaban de forma rutinaria en las muestras patológicas fijadas. Además, las áreas de deposición de cristales no se examinaban rutinariamente durante las autopsias.

X-ray US CT MRI Erosión + ++ +++ ++ Efusión + +++ ++ Proliferación sinovial – +++ + +++ Tophus + +++ ++ +++ Estrechamiento del espacio articular +++ – +++ +++ Patología del tendón – +++ ++ +++ Edema de médula ósea – – + +++ Vascularidad de tofos o sinovial – +++ – +++

Tabla 2

Utilidad comparativa de los rayos Xrayos X, US, CT y MRI en el diagnóstico de la gota.

La superficie del cartílago articular y la mayoría de los tendones y ligamentos se muestran bien en la ecografía. Los cristales de MSU en los depósitos tofáceos alrededor de las articulaciones y los depósitos en los tendones y tejidos blandos están bien identificados por la TED. La TC puede demostrar claramente los tofos que crecen en el hueso adyacente, causando erosiones articulares con márgenes sobrecogedores. La RM es la única modalidad de imagen clínica que muestra con precisión el edema de la médula ósea. Tanto la ecografía con Doppler como la RM con contraste muestran un aumento de la vascularidad asociado a la inflamación que rodea a los depósitos de cristales, a veces incluso durante los periodos intercríticos.

La imagen es diagnóstica para identificar los tofos que se presentan como lesiones masivas o con síntomas de limitación significativa del movimiento y dolor, en los tejidos blandos superficiales (como el tendón rotuliano, los tendones del tobillo y el túnel carpiano) y en las estructuras más profundas (como el ligamento cruzado de la rodilla y la columna vertebral). Los tofos que afectan a los tendones flexores del túnel carpiano se detectan bien mediante ecografía. Estos tofos se resuelven con un tratamiento adecuado de reducción del ácido úrico en suero, y la resolución progresiva puede seguirse mediante imágenes.

3. Radiografías

Los hallazgos radiográficos de la gota se producen en una fase tardía de la enfermedad y subestiman el grado de afectación; por lo tanto, su papel en el diagnóstico y el tratamiento es limitado. Los hallazgos radiográficos característicos de la gota incluyen la afectación del primer MTP (Figura 1), erosiones yuxtaarticulares con márgenes escleróticos y bordes sobresalientes, y la conservación de los espacios articulares y la densidad ósea periarticular hasta una fase tardía del proceso de la enfermedad. McQueen et al. propusieron un mecanismo celular para explicar el aspecto característico de la erosión del borde sobresaliente. Los osteoclastos se activan en la interfaz del tofo óseo, mientras que los osteoblastos se inhiben dando lugar a una marcada pérdida ósea localizada . Los depósitos de gota alrededor de las articulaciones pueden ser yuxtaarticulares, intraarticulares y subcondrales (Figuras 1 y 2) y normalmente no muestran una afectación articular simétrica. El tofo, el sello distintivo de la gota crónica, es un nódulo de tejido blando que representa la reacción inmunitaria granulomatosa del organismo a los cristales de MSU (Figura 2). La calcificación densa en el tofo es un hallazgo tardío y puede asociarse a una alteración del metabolismo del calcio (figura 3). Las erosiones suelen localizarse junto a un tofo (Figura 3).

Figura 1

Gota en la radiografía. Vista anteroposterior (AP) de la 1ª articulación metatarsofalángica (MTP) y de la articulación interfalángica que demuestra una erosión yuxtaarticular con borde sobresaliente (flechas largas). Obsérvese la relativa conservación del espacio articular (punta de flecha) y la densidad ósea subcondral (cuadrado blanco) en la 1ª MTP y la articulación interfalángica. *Topo de tejido blando.

Figura 2

Gota subcondral. Vista anteroposterior de la articulación interfalángica del dedo gordo que muestra la deposición subcondral (flecha larga) y los cambios erosivos asociados (punta de flecha).

Figura 3

Gota tofácea que afecta a la 1ª articulación MTP. La radiografía anteroposterior muestra un tofo de tejido blando calcificado (asterisco) con erosiones adyacentes (flecha). MT: cabeza del primer metatarsiano; PP: falange proximal. Debe tenerse en cuenta la posible deposición asociada de pirofosfato cálcico o hidroxiapatita.

4. Ecografía

La sonografía es capaz de representar depósitos tofáceos en tejidos blandos, articulaciones, cartílagos, así como erosiones, sinovitis y aumento de la vascularidad, sin el uso de agentes de contraste. Estudios recientes publicados apoyan el papel positivo de la ecografía en el diagnóstico precoz de la gota y en el seguimiento de la respuesta al tratamiento. La ecografía puede mostrar el depósito de urato sobre la capa más superficial del cartílago hialino como una línea ecogénica irregular que produce el «signo del doble contorno» (Figura 4). Este signo se ha observado en pacientes con un brote agudo de gota, con antecedentes de ataques de gota anteriores y con hiperuricemia asintomática. La sensibilidad de este hallazgo oscila entre el 25% y el 95% en pacientes con gota. Sin embargo, estos estudios son pequeños, con diseños de estudio variados. Se ha sugerido que este signo puede verse como un hallazgo ecográfico temprano en la gota, incluso antes del desarrollo de cambios erosivos. Se necesitan más estudios para documentar la sensibilidad y especificidad de este signo en el diagnóstico precoz de la gota y su importancia pronóstica en pacientes con hiperuricemia asintomática.

Figura 4

Signo del doble contorno ecográfico. Imagen ecográfica transversal de la articulación suprapatelar de la rodilla demuestra dos contornos hiperecoicos paralelos a cada lado del cartílago hialino hipoecoico (HC). El contorno ecogénico profundo (flechas largas) representa la corteza femoral, mientras que el contorno ecogénico superficial (puntas de flecha) representa los cristales de ácido úrico que se acumulan en la superficie del cartílago hialino hipoecoico (HC).

El aspecto ecográfico característico de un tofo incluye un halo anecoico y un centro heterogéneo hiperecoico (Figura 5). El halo anecoico periférico representa probablemente la zona fibrovascular observada en la histología, con una proliferación sinovial más hiperecoica central. A veces el tofo puede estar mal definido, atravesando múltiples planos fasciales. Los tofos sonolúcidos se denominan «tofos blandos», mientras que los tofos de larga duración que no permiten visualizar las estructuras inferiores se denominan «tofos duros».

Figura 5

Tofus en la gota. Aspecto ecográfico de un tofo (T) que recubre la cara dorsal de los huesos del tarso y subyace a los tendones del extensor de los dedos (flechas largas). Obsérvese el halo periférico anecoico (cabezas de flecha) y el centro heterogéneo hiperecoico. Líquido ecogénico.

La sinovitis en la gota demuestra una ecogenicidad mixta en la ecografía, siendo predominantemente hiperecoica y a menudo asociada a un aumento de la vascularidad (Figura 6). Tiende a ser más concéntrica, a diferencia de la hipertrofia sinovial de tipo frondoso observada en la artritis reumatoide . En algunos casos, se han descrito focos hiperecoicos flotantes, que probablemente representan microtofias, lo que da lugar a una «apariencia de tormenta de nieve» (figura 7). La ecografía es excelente para identificar la bursitis (figura 8), los depósitos intratendinosos (figura 9), la entesitis y los nódulos subcutáneos que se observan en la gota (figura 10).

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Figura 6

Gota con sinovitis. Imágenes US longitudinales de la 1ª articulación MTP sin (a) y con (b) Doppler color muestran tofo calcificado y con sombra (punta de flecha) y tejido blando heterogéneo adyacente con hiperemia asociada en el doppler color, consistente con proliferación sinovial. Obsérvense las erosiones en la base de la falange proximal (flecha).

Figura 7

Aspecto de tormenta de nieve. Se observan múltiples focos hiperecoicos (flechas) en esta primera articulación MTP flotando en el derrame articular anecoico (cabeza de flecha). Obsérvese el sombreado dentro del engrosamiento sinovial (S) dentro de la articulación, probablemente relacionado con la calcificación. S: sinovitis.

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Figura 8

Bursa del olécranon. La ecografía (a) y la radiografía (b) demuestran la bursa del olécranon (puntas de flecha, flechas) sobre el cúbito. Obsérvense múltiples nódulos de tejido blando en la bursa, algunos parcialmente calcificados (c).

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Figura 9

Depósitos de gota en los tendones. Tendón del tibial anterior (ATT). Vistas de los ejes largo (a) y corto (b) del ATT que demuestran un depósito hiperecoico de gota (puntas de flecha) dentro de la sustancia del ATT distal. TIB: tibia.

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Un derrame articular es un hallazgo temprano pero inespecífico en los pacientes con gota (Figura 11). La ecografía es también la principal modalidad de imagen utilizada para guiar las agujas durante las intervenciones diagnósticas y terapéuticas, incluida la aspiración de líquido en busca de cristales. La ecografía puede ayudar a la evaluación de la gota aguda, no sólo en la identificación de la estructura extraarticular implicada, sino también en la guía de la aguja para la aspiración de líquido.

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Figura 11

Gota tibiotalar con derrame en el tobillo. La radiografía lateral del tobillo (a) muestra un derrame de la articulación del tobillo (flecha). La ecografía longitudinal (b) muestra un derrame moderado en la articulación del tobillo (flecha). La aspiración de la articulación tibiotalar reveló cristales, confirmando la gota.

Un escollo de la ecografía es su incapacidad para visualizar la gota intraósea. Hay que tener precaución al diagnosticar erosiones con la ecografía. Si bien es cierto que la ecografía es más sensible que las radiografías para diagnosticar erosiones, la ecografía también puede subestimar la extensión y el número de erosiones, en comparación con la RM. La especificidad del diagnóstico ecográfico de las erosiones aumenta cuando hay sinovitis o tofos adyacentes (figura 12).

Figura 12

Sinovitis y erosión. El aspecto ecográfico de la erosión en la cabeza del metatarsiano demuestra irregularidad cortical, defecto focal y borde sobresaliente (flechas) con sinovitis adyacente (puntas de flecha). MT: metatarsiano; PP: falange proximal.

5. TC

La tomografía computarizada de doble energía (TCDE) tiene un papel establecido en la evaluación de las placas de las arterias coronarias y los cálculos de ácido úrico . Su papel en el diagnóstico de la gota es prometedor y está en evolución. Los tubos de rayos X de doble energía a 80 kv y 140 kv se colocan a 90 grados uno del otro y de sus dos detectores. Las imágenes se adquieren simultáneamente. Basándose en las propiedades espectrales de la energía dual, los agregados de cristales de urato pueden codificarse con un color único, lo que permite representar y distinguir diagnósticos alternativos, incluyendo otras enfermedades de depósito de cristales, como la hidroxiapatita (Figura 13). Esta técnica tiene una gran precisión en la identificación de casos de gota tofácea y es muy sensible en la detección del volumen de cristales de urato en relación con el examen clínico . Se necesitan más estudios para evaluar la sensibilidad y especificidad de la DECT en la identificación de la gota no tofácea muy temprana sin agregados de cristales (cristales de menos de 3 mm de tamaño, microtofios y depósitos de cristales en el cartílago, etc.). La TDE puede ser útil en la evaluación de pacientes con alta sospecha clínica de gota tofácea, en los que las pruebas diagnósticas convencionales no han sido concluyentes. También puede ayudar a evaluar la presencia de gota en localizaciones atípicas como la columna vertebral.

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Figura 13

Imágenes de tomografía computarizada de doble energía (a, b) de una mano que muestra la deposición de MSU tendinosa y periarticular (codificada en color verde). (Cortesía del Dr. K. Glazebrook, Clínica Mayo, Rochester, MN, EE.UU.).

La TC convencional es extremadamente sensible para identificar las erosiones y los tofos característicos de la gota (Figura 14). El coste y la radiación limitan el uso rutinario de la TC. Un nódulo de tejido blando tofáceo muestra una densidad de 170 unidades Hounsfield . Un tofo puede ser intra (Figura 15) o extraarticular, así como localizarse en los tendones y tejidos subcutáneos, mostrando preponderancia a los puntos de presión. Se sabe que los tofos disminuyen de tamaño en respuesta al tratamiento, lo que puede documentarse mediante imágenes transversales seriadas. Aunque la TC y la RM son más precisas, la ecografía es probablemente más práctica para los estudios de seguimiento porque está fácilmente disponible, es relativamente de bajo coste y no tiene radiación ionizante.

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Figura 14

Gota tofácea en TC. La radiografía anteroposterior (a) de la 1ª articulación MTP demuestra masas densas de tejido blando () centradas en la 1ª MTP con cambios erosivos que implican el aspecto lateral de la 1ª cabeza MT (flechas). La imagen axial de TC correspondiente (b) muestra un depósito de tejido blando periarticular de alta atenuación adyacente a la primera articulación MTP () con erosión cortical focal (flecha). MT: cabeza metatarsal; PP: falange proximal.

Figura 15

Gota erosiva avanzada en TC. Las imágenes axiales de TC de las articulaciones bilaterales del 1er MTP demuestran graves cambios erosivos (flecha) relacionados con la gota crónica con erosiones intraarticulares y depósitos subcondrales (cabeza de flecha). Obsérvese la conservación de la densidad ósea adyacente a las erosiones, una característica de la gota.

6. IRM

La IRM es útil en la localización del depósito de gota y puede mostrar la gota en los tejidos más profundos como la columna vertebral y en localizaciones no susceptibles de examen clínico, como los depósitos interóseos en el mediopié (Figura 16). La RM es precisa para diagnosticar el grado de afectación de las bursas y los tendones por la gota, así como los desgarros tendinosos asociados (figuras 17, 18, 19 y 20). La afectación de los tendones por la gota puede simular una lesión masiva. Histológicamente, un tofo consiste en un núcleo cristalino acelular central rodeado por una «zona corona» y una «zona fibrovascular» periférica. Los tofos en la RM son de baja señal en la RM ponderada en T1 y principalmente de señal intermedia en la RM ponderada en T2 (Figura 21). Algunos pueden ser de alta señal en la RM ponderada en T2 y pueden mostrar un realce significativo en las imágenes postcontraste. Este realce sería proporcional a la vascularidad predominante en la «zona fibrovascular» externa que se observa en la histología . Los focos de baja señal en las imágenes ponderadas en T2 representan muy probablemente calcificaciones.

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Figura 16

Mediopié con gota intraósea. Depósito multifocal de cristales de gota en los huesos del tarso de la parte media del pie (flechas) como se ve en las radiografías (a) axial (b) STIR MRI. Nótese la señal intermedia-alta en las imágenes STIR y los márgenes escleróticos en la radiografía. Cal: calcáneo; Cub: cuboide.

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Figura 17

Gota bursal prepatelar. La radiografía lateral de la rodilla (a) muestra una densa inflamación focal del tejido blando prepatelar con calcificaciones periféricas del tejido blando. Las imágenes de RMN axial T2 (b) y sagital con densidad de protones saturada de grasa (c) demuestran tejido blando intermedio correspondiente a la bursa prepatelar con septaciones internas. Se observa incidentalmente infartos óseos femorales (flecha fina). P: rótula.

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Figura 18

Gota intratendinosa tofácea en RMN. Imágenes de RMN sagital T1 (a), sagital T2 (b) y T1 postcontraste (c) de la rodilla muestran un depósito de gota anormal, que realza, que infiltra el tendón rotuliano distal (asterisco) y se extiende a través de los planos faciales para implicar la almohadilla de grasa de Hoffa adyacente (cabeza de flecha) y el tejido subcutáneo pretibial (flecha larga). T: tibia.

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7. Imágenes para diferenciar entre gota, otra artropatía cristalina e infección

Clinicamente, la presentación de la gota puede simular una infección. Siempre debe considerarse la posibilidad de una infección superpuesta. El aspecto y la localización característicos de la erosión ósea con la gota y la ausencia de una úlcera de tejidos blandos adyacente son hallazgos útiles que sugieren gota. Sin embargo, es aconsejable realizar una aspiración articular con examen del líquido bajo microscopía polarizada plana y tinción de Gram y cultivos.

Los cristales de MSU se depositan en la superficie del cartílago articular como una banda curvilínea ecogénica paralela a la corteza, dando la apariencia de un «signo de doble contorno» en la ecografía (Figura 4). Se trata de un patrón claramente diferente al de la enfermedad por cristales de pirofosfato cálcico, que suele dar lugar a la deposición de cristales dentro del cartílago y no en la superficie. La ecografía es la modalidad más sensible para captar estas diferencias.

8. Imágenes en la monitorización de la respuesta al tratamiento

Con la llegada de nuevas y muy eficaces opciones de tratamiento para reducir los niveles de urato en la gota, existe un creciente interés de investigación en las imágenes para monitorizar la respuesta al tratamiento. Estos cambios en las imágenes incluyen la disminución del tamaño del tofo, la desaparición del «signo del doble contorno» y la resolución de la hipertrofia sinovial, el derrame articular y el edema de la médula ósea. En la actualidad es posible realizar una representación avanzada en 3D del tofo tanto con la TC como con la RM, considerándose la TC más precisa y reproducible. La TCDE identificará los cristales de urato, basándose en su composición química, y será más definitiva y fiable en el seguimiento de la resolución del tofo. La RM mantendrá su ventaja en el seguimiento de la proliferación sinovial y el edema de médula ósea en vías de resolución; sin embargo, la ecografía es un método de evaluación alternativo excelente y asequible para todos los hallazgos de imagen mencionados, excepto el edema de médula, y proporciona detalles finos con una excelente resolución espacial. Aunque la resonancia magnética es igualmente útil para controlar la progresión de la enfermedad, tanto para fines clínicos como de investigación, está menos disponible y es más cara. Por lo tanto, la ecografía promete ser la modalidad de elección para monitorizar la respuesta al tratamiento.

9. Conclusión

El papel de la imagen en el tratamiento de la gota de larga duración suele ser limitado, excepto cuando se buscan depósitos de gota en los tejidos más profundos, donde la toma de muestras puede ser un reto. La ecografía puede utilizarse para guiar la aguja y obtener muestras de tejido para el diagnóstico. Los recientes avances en el diagnóstico por imagen de la gota son prometedores y es de esperar que conduzcan a una evaluación más precisa de la actividad de la gota y ayuden al diagnóstico de las presentaciones atípicas de la gota aguda y tofácea, incluida su respuesta al tratamiento. El significado de la hiperuricemia asintomática con hallazgos de imagen tempranos positivos está aún por determinar. Dado que la ecografía es una modalidad fácilmente disponible y no ionizante que puede representar muchas características de la gota, así como ayudar a guiar las agujas, puede ser una modalidad preferida para obtener imágenes de la gota.