Kontinuität der Versorgung: Eine Definition auf der Grundlage der Erfahrungen praktizierender Hausärzte

Abstract

Hintergrund. Das traditionelle Konzept der Kontinuität der Versorgung, d.h. der Versorgung von der Wiege bis zur Bahre, ist in der modernen Gesellschaft nicht mehr tragfähig.

Zielsetzung. Ziel dieser Studie war es, auf der Grundlage der Erfahrungen einer Gruppe praktizierender australischer Allgemeinmediziner eine Definition von „Kontinuität der Versorgung“ vorzuschlagen.

Methode. Es wurden fünf Fokusgruppendiskussionen durchgeführt, um das Verständnis und die Praxis der Betreuungskontinuität, die Einschätzung des Einzelnen hinsichtlich der Erreichung von Betreuungskontinuität in seiner/ihrer Praxis und die Vorteile/Nachteile der Bereitstellung von Betreuungskontinuität zu untersuchen.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen. Die Erfahrungen dieser Gruppe von Hausärzten weisen auf drei wesentliche Aspekte hin, die bei der Definition von Betreuungskontinuität hilfreich sind. Erstens erfordert sie ein stabiles Versorgungsumfeld, zweitens eine gute Kommunikation zum Aufbau einer verantwortungsvollen Arzt-Patienten-Beziehung und drittens das Ziel, eine Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten zu erreichen.

Sturmberg JP. Kontinuität der Versorgung: Eine Definition auf der Grundlage der Erfahrungen praktizierender Hausärzte. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Einführung

Betreuungskontinuität wurde traditionell mit der Betreuung durch einen einzigen Arzt von der Wiege bis zur Bahre assoziiert, eine Situation, die in der modernen Gesellschaft weder von Patienten noch von Ärzten erlebt werden dürfte.1

Eine Durchsicht der Literatur zeigt eine Reihe unterschiedlicher Beschreibungen der Kontinuität der Versorgung, die sich auf verschiedene Aspekte des Versorgungsprozesses konzentrieren.

Im Jahr 1974 verkündeten Becker et al.2 , dass „die Notwendigkeit, ‚Kontinuität der Versorgung‘ zu gewährleisten, ein grundlegender Grundsatz des öffentlichen Gesundheitswesens und der medizinischen Versorgung ist … und eine unabdingbare Voraussetzung für das, was derzeit als ‚gute‘ medizinische Versorgung angesehen wird.“ Hjortdahls Beschreibung aus dem Jahr 19903 operationalisiert die Kontinuität der Versorgung im Kontext der Allgemeinmedizin, indem er feststellt, dass „ein zentrales Element in diesem neuen Fachgebiet (d. h. Ein zentrales Element dieses neuen Fachgebiets (d.h. der Allgemeinmedizin) ist die Kontinuität der Versorgung – eine Orientierung weg von der Fragmentierung der Patientenversorgung und hin zu einem integrierten medizinischen Versorgungsmodell …“

Banahan und Benahan (1981)4 betrachten die Kontinuität der Versorgung als eine zwischenmenschliche Beziehung zwischen Arzt und Patient und stellen fest: „Kontinuität der Versorgung (ist) ein Phänomen, das zwischen einem Patienten und einem Arzt auftritt und das am besten als Vertrag beschrieben werden kann. Da es sich um einen Vertrag handelt, der Einstellungen einschließt, wird er als Einstellungs-Vertrag bezeichnet. Die Analyse bestehender guter Arzt-Patienten-Beziehungen zeigt drei wesentliche Merkmale des Einstellungsvertrags: (1) einen Anfangspunkt, (2) einen Endpunkt und (3) Qualität“. 1989 wies McWhinney1 darauf hin, dass „Kontinuität nicht nur eine Frage der Dauer ist….. Kontinuität in der Hausarztpraxis ist eine ununterbrochene Verantwortung, für jedes Gesundheitsproblem bis zum Ende zur Verfügung zu stehen, welchen Verlauf es auch nehmen mag.“ Nach Ansicht von Hjortdahl3 sollte der Pflegeprozess alle entstehenden Pflegebedürfnisse des Patienten koordinieren und integrieren.

Gonella und Herman (1980)5 schlugen vor, dass die Kontinuität der Pflege ein Mittel zum Zweck ist – Kontinuität der Pflege „ist nur in dem Maße von Wert, wie sie sich auf die Ergebnisse der Pflege, die Verhinderung oder Verringerung körperlicher, geistiger oder sozialer Behinderungen, die Zufriedenheit der Patienten und die Kosten der Pflege auswirkt.

Vor dem Hintergrund dieser zielgerichteten Beschreibungen von Versorgungskontinuität zielte diese Studie darauf ab, das Verständnis von „Versorgungskontinuität“ bei praktizierenden Hausärzten zu erfragen. Es wurde gehofft, dass ihre Erfahrungen zu einer umfassenden Definition von Kontinuität der Versorgung führen würden.

Methode

Wir führten fünf Fokusgruppendiskussionen mit sechs ländlichen und 22 städtischen Hausärzten in den Regionen Central Coast und Hunter in New South Wales, Australien, durch. Hausärzte auf dem Lande, die an einer Hausärztetagung teilnahmen, erklärten sich freiwillig bereit, an dieser Studie teilzunehmen. Städtische Allgemeinmediziner wurden nach ihrer jeweiligen Praxisgröße eingeteilt: Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis mit ≤4 Allgemeinmedizinern oder eine größere Gemeinschaftspraxis. Eine zufällige Anzahl von Hausärzten aus jeder der drei Listen wurde telefonisch kontaktiert, um sie um ihre Teilnahme an der Studie zu bitten. Die Merkmale der endgültigen Stichprobe sind in Tabelle 1 aufgeführt. Wir baten die Gruppen, vier große Bereiche zu erörtern: das Verständnis jedes Teilnehmers von Betreuungskontinuität; wie man Betreuungskontinuität praktiziert; woran man erkennt, dass man Betreuungskontinuität erreicht; und was die Vorteile/Nachteile der Bereitstellung von Betreuungskontinuität sind. Die Interviews wurden auf Tonband aufgenommen, transkribiert und mit Hilfe des Softwarepakets NUDIST 3.046 für die qualitative Forschung auf gemeinsame Themen hin analysiert.

Ergebnisse

Alle Allgemeinmediziner stimmten darin überein, dass „Kontinuität der Versorgung“ nicht ohne kontinuierliche Pflege erreicht werden kann und dass ihre kontinuierliche Pflege darauf abzielen sollte, den Gesundheitszustand des Patienten zu erhalten und/oder zu verbessern.

„… geht der Patient immer in die eine Praxis, bedeutet das, dass er das bekommt, was man Kontinuität der Versorgung nennt, ich meine, wenn er eine episodische Behandlung bekommt, wenn er nur kommt und eine episodische Behandlung von dieser Praxis bekommt, wenn er sich verletzt oder hier Schmerzen hat oder sich erkältet oder aus welchem Grund auch immer, dann könnte man das als episodische Versorgung bezeichnen, … Kontinuität der Versorgung würde ich vielleicht eher als eine Art Management des Wohlbefindens oder der Gesundheit des Patienten im Ganzen bezeichnen, sozusagen über einen längeren Zeitraum.“ (Zitat 1: RM)

„Was ich unter Kontinuität verstehe, ist natürlich, dass man sich um jemanden kümmert, nicht nur in Krankheit, sondern auch in Gesundheit, und dass man einen komplett koordinierten Ansatz hat.“ (Zitat 2: PSP)

„Es gibt eine Menge Leute, die alle paar Wochen zum Arzt gehen und die nur wenig Pflege leisten, aber es ist kontinuierlich, das heißt also nichts. Es muss auch etwas über die Art der Ergebnisse gesagt werden, und für mich muss die Kontinuität der Pflege auch die Ergebnisse berücksichtigen. Es kann nicht nur darum gehen, ob ich sie noch sehe oder nicht, denn das kann ich tun, ich kann meine Patienten dazu bringen, einmal im Monat wiederzukommen.“ (Zitat 3: PC)

„Kurz gesagt wäre kontinuierliche Pflege die Aufrechterhaltung eines stabilen Umfelds, sowohl im Hinblick auf das körperliche und geistige Wohlbefinden des Patienten als auch auf die zur Aufrechterhaltung dieses Zustands erforderlichen Maßnahmen.“ (Zitat 4: JC)

Die größte Herausforderung bei der Gewährleistung von Kontinuität in der Pflege ist die Zeitknappheit,

„Nun, wir haben Probleme, wie Sie sagen, die Zeitknappheit, wir haben zu viele Leute, die wir insgesamt betreuen müssen, und, ich denke, wir verfehlen vielleicht das, das Gewünschte, die Leute wandern vielleicht zu anderen Praxen ab, weil sie nicht zu uns kommen können, und dann ist die Kontinuität unterbrochen, die Themen sind verloren.“ (Zitat 5: IS)

Eine noch größere Herausforderung ist jedoch das Ringen um die Befriedigung der persönlichen wie auch der Patientenerwartungen. Die Allgemeinmediziner stellten sich auf verschiedene Weise die Frage, ob es möglich ist, die hohen Ziele zu erreichen, die zu den bestimmenden Merkmalen der Allgemeinmedizin erklärt wurden…

„… man hat es mit menschlichen Emotionen zu tun, es ist eine Kunstform, keine Wissenschaft, die wir ausüben (mumble), unser Beruf ist es, und je länger wir ihn ausüben, desto mehr erkennen wir, dass es eine Kunstform ist, aber von uns wird erwartet, dass wir uns mit einem sehr wissenschaftlichen Ansatz verhalten, und das, finde ich, ist die größte Einschränkung, mit der ich umgehen muss. Das Gleichgewicht zwischen den beiden, den beiden Armen des Berufs als solchen.“ (Zitat 6: LG)

GPs betrachten die kontinuierliche Pflege als einen wichtigen Aspekt der Patientenversorgung, aber nicht unbedingt als solchen für die Patienten. Es herrschte die Überzeugung, dass ein Teil der Rolle des Hausarztes darin besteht, eine stabile, aber realistische Arzt-Patienten-Beziehung zu fördern.

„Ich glaube auch, dass wir den Patienten ein bisschen Erziehung geben müssen, damit sie mit der Weiterbetreuung verantwortungsvoll umgehen.“ (Zitat 7: HY)

Einige Allgemeinmediziner nannten Beispiele, die zeigen, dass nicht alle Patientengruppen das Bedürfnis nach einer kontinuierlichen Betreuung zu haben scheinen oder deren Vorteile zu schätzen wissen, was bei den Allgemeinmedizinern ein Gefühl der Frustration hinterlässt.

„… viele Leute sieht man im Grunde immer noch episodisch, die Sache ist die, dass die jungen und fitten Leute sagen ‚Sie sehen mich nicht wirklich über einen längeren Zeitraum‘.“ (Zitat 8: JC1)

“ egal wie sehr wir sie aufklären, ich denke, es hängt auch vom Patienten ab, … einige von ihnen haben Asthma, jüngere Kinder, sie halten sich einfach nicht daran, es ist sehr, sehr schwierig, sie fühlen sich gut, dann setzen sie die Medikamente ab und sie sehen dich erst, wenn es ihnen wirklich schlecht geht …“ (Zitat 9: HY)

In einer idealen Welt würde ein Arzt jeden Patienten bei jeder Konsultation sehen, aber das ist eindeutig eine unrealistische Erwartung. Die Allgemeinmediziner betonten, dass es wichtiger sei, innerhalb einer Praxis ein Umfeld der kontinuierlichen Betreuung zu schaffen und dies den Patienten zu vermitteln.

„Die kontinuierliche Betreuung muss nicht unbedingt von einer Person geleistet werden. Sie kann von verschiedenen Anbietern erbracht werden, wichtig ist die Koordinierung. Und das erfordert innerhalb der Praxis eine gute Zusammenarbeit mit den Kollegen, ein gemeinsames Vorgehen.“ (Zitat 10: IS)

„… das Konzept der kontinuierlichen Betreuung, die nicht unbedingt immer von einer Person geleistet werden muss, ist eine sehr praktische Sache, die wir angehen müssen, und ich sage meinen Patienten immer: ‚Lernen Sie bitte einen meiner Partner kennen, denn ich werde nicht die ganze Zeit hier sein.‘ Wir können die kontinuierliche Betreuung hoffentlich von der Praxis aus leisten, ohne dass es notwendigerweise immer derselbe Anbieter ist.“ (Zitat 11: EB1)

Eine Schwierigkeit in einem solchen Betreuungsumfeld wurde jedoch in der Wahrscheinlichkeit gesehen, dass verschiedene Ärzte abweichende Meinungen über die Behandlung eines Patienten haben. Es wurde als wichtig erachtet, die Möglichkeit zu haben, diese Differenzen zu einem späteren Zeitpunkt zu besprechen.

„… es ist nicht gut für die Praxis, egal wie Recht man hat, … es ist nicht gut für die Praxis, nicht gut für den Patienten, wenn man das Management von jemandem mitten im Prozess ändert.“ (Zitat 12: IS)

Durch die kontinuierliche Beziehung zum Patienten verfügt der Hausarzt über ein umfassendes Wissen und Verständnis des Patienten, seiner Familie und seines Umfelds. Dieses Wissen und Verständnis beeinflusst den Umgang mit einem Patienten und hilft bei der Entscheidungsfindung in der Konsultation.

„… die Tür offen lassen, ’nun, das sind einige Probleme, von denen ich annehme, dass Sie sie in den nächsten sechs Monaten haben könnten, wenn sie auftreten, lassen Sie es mich wissen und wir werden etwas dagegen tun.‘ So haben sie das Gefühl, dass Sie ihnen einen Rahmen gegeben haben, von dem aus sie arbeiten können, … Ich denke, wenn man in der Beratung proaktiv ist, … dann fühlen sie sich viel wohler, wenn sie es ansprechen.“ (Zitat 13: IS)

„… es ist viel einfacher, wenn man einen Patienten sieht, der schon seit einiger Zeit zu einem kommt, und man kennt alle Probleme und weiß wahrscheinlich viel über die Familie und all die anderen äußeren Dinge, die man zum Beispiel bei einem neuen Patienten nicht wissen würde. Das hat oft auch einen großen Einfluss auf ihre Krankheit und ihre Behandlung.“ (Zitat 14: DS)

GP sehen sich selbst und haben das Gefühl, dass ihre Patienten sie als stabiles Element in einem divergierenden Umfeld der Gesundheitsversorgung sehen. Sie definieren ihre Rolle als Koordinator der Versorgungsbedürfnisse des Patienten. Dies kann es ihnen ermöglichen, einen Beitrag zur Versorgung eines Patienten zu leisten, die von anderen Gesundheitsdienstleistern erbracht wird oder in einer anderen Gesundheitseinrichtung stattfindet.

„… aus der Sicht des Patienten ist der Allgemeinmediziner das Gesicht des Gesundheitssystems…. Ich habe das Gefühl, dass er, weil er den Patienten schon lange kennt, wahrscheinlich 10 oder 15 Jahre, in einer ausgezeichneten Position ist, um ihn dorthin zu leiten, wo er gebraucht wird, und er legt wahrscheinlich viel Wert auf unsere Empfehlungen…. Allgemeinmediziner sind wahrscheinlich eher bereit, sich daran zu halten …“ (Zitat 15: CH)

„… der Patient geht irgendwohin, und Sie können entweder Einfluss darauf nehmen, was mit ihm geschieht, oder Sie verfolgen zumindest, was mit ihm geschieht … Sie möchten vielleicht mitkommen und haben die Möglichkeit, sich einzubringen, sei es im Krankenhaus, sei es bei der Überweisung an die Psychologie, die Physiotherapie oder was auch immer …“ (Zitat 16: JB)

Wie bereits erwähnt, stellten die Hausärzte eindeutig fest, dass sie einen Unterschied zwischen kontinuierlicher (oder laufender) Betreuung und Kontinuität der Betreuung sehen. Das Ziel des Versuchs, Kontinuität in der Versorgung zu gewährleisten, liegt in der Erzielung verbesserter gesundheitlicher Ergebnisse.

„Mein Gefühl ist, dass ich Kontinuität in der Versorgung erreiche, wenn ich die Patienten in ihrer bestmöglichen Leistungsfähigkeit erhalten kann, so wie sie sich von mehreren Krankheiten erholen und sie in der Lage sind, geistig, körperlich und medizinisch so normal wie möglich zu leben.“ (Zitat 17: HY)

Diskussion

Diese Fokusgruppendiskussionen zeigen eine Verwirrung bei der Verwendung der Begriffe „Fortführung“ und „Kontinuität“. Streng genommen bezieht sich der erste Begriff auf eine fortlaufende Beziehung in Bezug auf Ort, Funktion und Handlung, der zweite dagegen auf den Zustand oder das Ergebnis der oben genannten Punkte.7 Betrachtet man jedoch die Verwendung der Begriffe im Kontext, so verwenden diese Allgemeinmediziner die Begriffe „Kontinuität der Versorgung“ und „Kontinuität der Versorgung“ austauschbar (Zitate 10 und 11).

Die Literaturübersicht bietet keine anerkannte Definition dessen, was „Kontinuität der Versorgung“ ausmacht.8,9 Dennoch unterstützen diese Fokusgruppendiskussionen bereits veröffentlichte Arbeiten, die verschiedene Elemente des Konstrukts „Kontinuität der Versorgung“ beschrieben haben.

Im Allgemeinen hat diese Gruppe von Hausärzten ein starkes Gefühl dafür, dass die Redewendung „Kontinuität der Versorgung“ ihre Art und Weise, Medizin zu praktizieren, beschreibt und dass sie die Grundlage für eine gute klinische Praxis ist2 (Zitate 2 und 4).

Allerdings ist die Versorgung durch einen Arzt nicht unbedingt mit Kontinuität der Versorgung gleichzusetzen (Zitate 1 und 4). Allgemeinmediziner unterscheiden zwischen kontinuierlicher episodischer Versorgung und Kontinuität der Versorgung, wobei Kontinuität der Versorgung bedeutet, dass alle anderen Versorgungsbedürfnisse des Patienten (Zitate 1, 3, 8 und 9), die über die spezifischen Bedürfnisse im Zusammenhang mit der vorliegenden Erkrankung hinausgehen, abgedeckt werden.3,4

Es besteht Einigkeit darüber, dass eine kontinuierliche Arzt-Patienten-Beziehung4,8 eine strukturelle Voraussetzung für die Kontinuität der Versorgung ist (Zitate 3-5 und 7). Die kontinuierliche Beziehung zwischen dem Patienten und seinem Hausarzt schafft das Umfeld, in dem beide die Verantwortung für die Versorgung übernehmen und teilen können.1,4 Eine solche Beziehung bildet die Grundlage für eine angemessene Koordinierung und Integration der Versorgungsbedürfnisse eines Patienten3 (Zitate 13-16).

Doch die Mehrheit der Hausärzte arbeitet in Gruppenpraxen. Diese Allgemeinmediziner erkennen an, dass ihr Praxisumfeld eine Ausweitung des Konzepts einer kontinuierlichen Beziehung erfordert, um alle Mitglieder der Praxis aktiv einzubeziehen (Zitate 10-12).

Diese Allgemeinmediziner betrachten die Arzt-Patienten-Interaktion als Schlüsselelement im Prozess der Bereitstellung einer kontinuierlichen Versorgung.4 In der Literatur gibt es einige Hinweise darauf, dass sich eine stabile Arzt-Patienten-Beziehung positiv auf die gesamte Patientenversorgung auswirkt.10 Der Wissenszuwachs, der sich aus einer stabilen Arzt-Patienten-Beziehung ergibt, hat messbare Auswirkungen auf die Handlungen des Arztes und des Patienten während und nach der Konsultation.11-14 Leider ist die Richtung dieser Auswirkungen bei verschiedenen Parametern unterschiedlich.

Die Kommunikation, ein wesentliches Element der Arzt-Patienten-Beziehung,1,15 wurde als wichtiger Prädiktor für die weitere Betreuung ermittelt. Eine negative Erfahrung mit der letzten Konsultation macht es wahrscheinlicher, dass ein Patient mehr als einen Arzt aufsucht. Patienten, die eine gute Kommunikation als Grund für ihre Zufriedenheit mit der letzten Konsultation angeben, gehen dagegen seltener zu mehr als einem Hausarzt.16

Diese Gruppe von Hausärzten betrachtet die Kontinuität der Betreuung als „ganzheitliche Betreuung“. Wenn man diese Ansicht akzeptiert, ist die funktionale Gesundheit ein akzeptables Proxy-Ergebnismaß für die Kontinuität der Versorgung (Zitat 17).

Die Erfahrungen dieser Gruppe von Hausärzten weisen auf drei wesentliche Aspekte hin, die bei der Definition der Kontinuität der Versorgung helfen. Erstens erfordert sie ein stabiles Versorgungsumfeld, zweitens eine gute Kommunikation zum Aufbau einer verantwortungsvollen Arzt-Patienten-Beziehung und drittens das Ziel, eine Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten zu erreichen.

Ich danke allen Kolleginnen und Kollegen, die freiwillig an dieser Studie teilgenommen haben.