Schwieriger Gefäßzugang

Der intravenöse (IV) Zugang ist eine grundlegende und unschätzbare Fähigkeit für Notfallmediziner. Bei Patienten, die eine schnelle Flüssigkeitsreanimation, Atemwegsversorgung oder Medikamentenverabreichung benötigen, ist das Legen eines oder mehrerer IV-Zugänge absolut notwendig. Die meisten Patienten kommen mit einer einfachen, auf Orientierungspunkten basierenden, blinden Platzierung einer oberflächlichen peripheren IV gut zurecht. Allerdings gibt es immer wieder Situationen, in denen dies schwierig oder unmöglich ist, so dass wir alle über ein Repertoire an anderen Stellen und Techniken verfügen sollten.

Die ultraschallgeführte Platzierung von Infusionen hat sich bei Erwachsenen und Kindern als sicher, schnell und patientenfreundlich erwiesen. Bei mindestens 10 % der Patienten, die wir in der Notaufnahme antreffen, kann das blinde Legen eines peripheren Zugangs durch Fettleibigkeit, Ödeme, intravenöse Medikamenteneinnahme, chirurgische Narben, Dialyse, Verbrennungen usw. erschwert sein. Durch die rasche Anlage eines peripheren IV-Zugangs können der Zeitaufwand und die Risiken vermieden werden, die mit einem zentralen Venenkatheter oder den Unannehmlichkeiten eines intraossären Zugangs verbunden sind.

Die tiefen Venen des Oberarms sind in der Regel größer und eignen sich am besten als Ziel, insbesondere die Basilika- und die Schädelvenen.

Ideal in diesen Situationen: Periphere IV-Kandidaten, die durch Fettleibigkeit, intravenöse Medikamenteneinnahme oder die Unfähigkeit, für den Eingriff flach zu liegen, erschwert werden

Nicht ideal in diesen Situationen: Zentraler Zugang erforderlich, Herzstillstand

Optimale Lagerung: Idealerweise wird der Patient mit leicht abduzierter Schulter, vollständig gestrecktem Ellbogen und vollständig supiniertem Unterarm gelagert. Das Ultraschallgerät sollte neben dem Kopf des Patienten oder auf der gegenüberliegenden Seite des Bettes platziert werden, so dass Sie Ihren Hals so wenig wie möglich drehen.

Methode:

• Verwenden Sie einen langen (1,8 oder 2,5 Zoll) Katheter, da er in der Regel durch mehr Gewebe zu einer tiefen Vene geführt werden muss.
• Der Ultraschallwandler sollte gereinigt werden und mit sterilem Gleitmittel versehen werden.
• Proximal zur Stelle einen Tourniquet anlegen.
• Universelle Vorsichtsmaßnahmen anwenden.
• Die Haut unmittelbar distal der Sonde mit einem antiseptischen Tupfer reinigen.
• Den linearen Ultraschallwandler verwenden und die Position/Tiefe so einstellen, dass sich das Gefäß in der Mitte des Bildes befindet.Venen sind dünnwandig und leicht zusammendrückbar, während Arterien dickwandig und nicht zusammendrückbar sind.
• Die Nadel in einem Winkel von 30-45 Grad einführen, gerade distal zur Ultraschallsonde.
• Die Sonde langsam nach proximal bewegen, während sich die Nadelspitze nach proximal bewegt.
• Wenn ein Lichtblitz in der IV-Kammer zu sehen ist, verläuft der Rest des Verfahrens ähnlich wie bei der Blindtechnik.
• Den Winkel der Nadel um etwa 15 Grad verringern und sie um weitere 1-2 mm vorschieben, um sicherzustellen, dass sich sowohl die Katheterspitze als auch die Nadel in der Vene befinden.
• Die Nadel in Position halten, während der Katheter vollständig vorgeschoben wird.

Komplikationen: Parästhesien, Punktion der Arteria brachialis, Hämatombildung, IV-Dekanülierung

Perlen:

• Das beste Ziel ist die Vene, die am größten und oberflächlichsten ist.
• Bei tiefen Venen müssen Sie den Katheter in einem steileren Winkel ansetzen als bei oberflächlichen Venen (35-45 Grad).
• Mit Hilfe des Ultraschalls können Sie die Platzierung des Katheters im Nachhinein bestätigen, indem Sie während der Kochsalzspülung winzige Bläschen im Gefäß sichtbar machen. Echohaltige Flüssigkeit im Weichteilgewebe deutet auf eine extraluminale Platzierung hin.

Ressourcen:

• Mike und Matt’s Ultraschall-Podcast über ultraschallgeführte periphere Infusionen
• SAEM-Vortragsreihe über ultraschallgeführte periphere Infusionen
• ALiEMs pädiatrische zentrale Venenkatheter für tiefe periphere Infusionen

Die EJ-Vene ist eine hervorragende Stelle für einen schnellen Infusionszugang. Sie kann oft ohne Ultraschallkontrolle erreicht werden und ist eine große Vene, die oft für die Verabreichung von Medikamenten/Flüssigkeiten und für die Phlebotomie verwendet werden kann. Vasoaktive Medikamente und Röntgenkontrastmittel sollten wegen möglicher Komplikationen wie Paravasation und Beeinträchtigung der Atemwege nicht verabreicht werden. Die Vena EJ verläuft über den Sternocleidomastoideus (SCM), bevor sie sich mit der Vena subclavia unter dem Schlüsselbeinkopf des SCM vereinigt.

In diesen Situationen ideal: Ultraschall nicht ohne weiteres verfügbar, EJ-Vene bei der Untersuchung leicht zu sehen

Nicht ideal in diesen Situationen: Landmarken am Hals sind nicht sichtbar, der Patient verträgt keine flache Lagerung

Optimale Lagerung: Lagern Sie den Patienten in Trendelenburg-Lage um 10-15 Grad. Drehen Sie den Kopf leicht von der Seite der EJ-Kanüle weg.

Methode:

• Bei ordnungsgemäßer Lagerung des Patienten reinigen Sie die Stelle und üben mit einem Finger einen leichten Zug neben der Vene aus, um sie zu verankern.
• In einem Winkel von 5-10 Grad an die Vene herantreten, etwa in der Mitte zwischen Kieferwinkel und Schlüsselbein.
• Nach einem Blutrückfluss im Venenkatheter den Katheter vorschieben, bis die Nabe fest auf der Haut sitzt.

Komplikationen: Hämatom, Riss der tiefen inneren Jugularvene, Luftembolie, Infektion, Beeinträchtigung der Atemwege

Perlen:

• Verringern Sie das Rollen der Vene, indem Sie die Vene von der Seite punktieren oder eine Verzweigungsstelle wählen.
• Sichern Sie die Infusion um das Ohr herum, um ein Verrutschen zu verhindern.
• Trick des Handwerks: Sie können Ihr Stethoskop als „Tourniquet“ für die Platzierung der EJ IV verwenden
• Trick des Handwerks: Sie können den Winkel des Angiokatheters biegen, wenn der Kiefer im Weg ist
• Trick des Handwerks: Lassen Sie den Patienten brummen, wenn er Trendelenberg nicht verträgt, um die Venendehnung zu erhöhen

Ressourcen:

Beginnen Sie bei der 1-Minuten-Marke für den eigentlichen Eingriff.

Intraossäre (IO) Leitung

Eine intraossäre Leitung wird für einen dringenden Gefäßzugang verwendet, wenn man keinen peripheren Venenzugang legen kann. Sie ermöglicht die Entnahme fast aller Laborwerte, einschließlich Blutkulturen und Laktat, sowie die Verabreichung großer Mengen an Flüssigkeit, Blut, Inotropika und Vasopressoren. Der IO-Zugang wurde früher bei pädiatrischen Herzstillständen verwendet, wird aber auch bei der Wiederbelebung von Erwachsenen für einen schnellen Gefäßzugang genutzt. Die häufigste Stelle für einen IO-Zugang ist die anteromediale Tibia, 1-2 cm distal der Tuberositas tibiae. Alternative Stellen sind der Humeruskopf und das distale Femur in der vorderen Mittellinie oberhalb der äußeren Epikondylen, 1-3 cm proximal des Femurplateaus.

Ideal in diesen Situationen: Herzstillstand oder schwerer kardiogener Schock, wenn der periphere oder zentrale Zugang versagt hat oder schwierig ist

Nicht ideal in diesen Situationen: Frühere IO-Versuche im selben Knochen, Osteogenesis imperfecta, Osteoporose, proximale Frakturen, darüber liegende Infektionen oder Hautschäden

Methode: Dies setzt die Verwendung eines motorisierten Geräts wie dem EZ-IO voraus.

• Sterilisieren Sie die Einstichstelle mit Povidon-Jod, Chlorhexidin oder Alkohol.
• Stabilisieren Sie den Arm oder das Bein mit der nicht dominanten Hand.
• Stechen Sie die IO-Nadel senkrecht zum Knochen. Der Widerstand nimmt plötzlich ab, sobald die Markhöhle erreicht ist.
• Den Trokar entfernen.
• Mit einer 5- bis 10-ml-Spritze Blut zur Bestätigung aspirieren.
• Instillieren Sie langsam Lidocain in den intraossären Raum, um die viszeralen Schmerzfasern zu betäuben.
• Beobachten Sie den Bereich auf Anzeichen von Paravasaten.
• Sichern Sie die Nadel und stellen Sie die Extremität ruhig.

Perlen:

• Für das Einsetzen des Humerus-IO muss die Schulter des Patienten nach innen gedreht sein (Hand des Patienten auf dem Bauch).
• Überwachen Sie die Extremität kontinuierlich auf ein Kompartmentsyndrom.
• IOs sollten innerhalb von 24 Stunden entfernt werden.
• Zur Entfernung eine Luer-Lock-Spritze an die Nabe des Katheters anschließen, im Uhrzeigersinn drehen und die Nadel gerade herausziehen. Wackeln Sie nicht hin und her, da dies zu Knochenbrüchen führen könnte.
• Die Infusion wird trotz Lidocain schmerzhaft sein.
• EZ-IO-Bohrer dürfen nicht für das Brustbein verwendet werden, wie es beim Militär der Fall ist. Sie verwenden ein anderes Gerät.

Komplikationen: Extravasation

Ressourcen:

• ALiEM-Beitrag zum IO-Zugang
• MDAware-Blogbeitrag zu IO-Perlen

Zentralvenöser Zugang

Der zentralvenöse Zugang ist für Infusionen indiziert, die größere, weniger brüchige Venen erfordern, wie Vasopressoren, hyperosmolare Lösungen und Hyperalimentation (Hinweis: Vasopressoren können unter bestimmten Umständen gemäß EMCrit peripher infundiert werden.) Ein zentraler Zugang kann auch in Betracht gezogen werden, wenn ein peripherer IV-Zugang sehr schwierig ist, z. B. bei ausgedehnten Verbrennungen des Körpers, oder wenn mehrere Medikamente infundiert werden müssen oder häufige Blutabnahmen erforderlich sind. Eine systematische Übersichtsarbeit von Critical Care Medicine aus dem Jahr 2012 legt nahe, dass es keinen Unterschied bei katheterbedingten Blutstrominfektionen zwischen den drei typischen Stellen gibt: Jugularis interna, Subklavia und Femoralis. Die beste Stelle für die Platzierung eines Zentralkatheters kann von mehreren Faktoren abhängen, die im Folgenden beschrieben werden. Letztendlich ist die Wahl des Kanals eine komplexe klinische Entscheidung und keine Einheitsstrategie, die für alle gilt. Sie richtet sich nach dem Umfeld (Grad der hämodynamischen Instabilität, Risiken für einen abrupten Abbruch), den Patientenfaktoren (Angst, Kooperationsbereitschaft, Sedierungsgrad oder Sicherheit für die Sedierung, Nachhaltigkeit/Unzulänglichkeit/Durchgängigkeit der Atemwege), der Erfahrung und Flexibilität des Operateurs und dem wahrscheinlichen Bedarf an mehreren Arzneimittelinfusionen und Therapien.

Perlen:

• Tricks of the Trade: Verwenden Sie die Kunststoff-Führungsdraht-Hülle als schnellen Druckwandler, um zwischen arterieller und venöser Kanülierung zu unterscheiden.
• MDaware’s Tricks of the Trade on central lines
• Life In The Fast Lane discussion on central line placement

Die IJ-Vene ist oft die ideale Stelle für die Platzierung einer zentralen Leitung. Ein IJ-Zentralkatheter ermöglicht die Platzierung eines Pulmonalarterienkatheters oder eines transvenösen Schrittmacherkabels sowie die Messung des CVP. Die Vena IJ liegt typischerweise anterolateral der Arteria carotis an der Spitze des Dreiecks, das von der Clavicula und den beiden Köpfen des Musculus sternocleidomastoideus gebildet wird.

Ideal in diesen Situationen: Die meisten zentralen venösen Zugänge

Nicht ideal in diesen Situationen: Patienten, die nicht flach liegen können oder Atemnot haben, verzerrte Anatomie oder Trauma an der Stelle, Verdacht auf Halswirbelsäulenfraktur

Optimale Lagerung: Den Patienten in eine 15-Grad-Trendelenburg-Lage bringen und den Kopf des Patienten gegenüber der Kanülenstelle drehen.

Methode: Die Standard-Grundtechnik für das Legen eines Zentralkanals wird hier nicht behandelt. Bitte konsultieren Sie Ihr bevorzugtes Lehrbuch oder schauen Sie sich die Videos unten an, um das Verfahren zu überprüfen.

Perlen:

• Das linke IJ hat einen gewundeneren Verlauf als das rechte IJ, was das Einführen des Führungsdrahtes erschweren kann. Außerdem ist die Kuppel der linken Lunge höher als die der rechten Lunge, was theoretisch das Risiko eines Pneumothorax erhöhen kann.
• Trick des Handels: Erwägen Sie die Verwendung des Angiokatheters, durch den der Führungsdraht zur Platzierung eines IJ gefädelt wird, um die Dislokation der Einführungsnadel zu reduzieren
• Trick des Handels: Erwägen Sie die Verwendung der Langachsenansicht des linearen Ultraschallwandlers zur Platzierung und/oder Bestätigung der Leitungsplatzierung

Komplikationen: Beeinträchtigung der Atemwege durch Hämatom, Pneumothorax, Punktion der Halsschlagader, Thrombose, Infektion

Ressourcen:

Die Oberschenkelvene ist eine nützliche Stelle für Notfälle, bei denen der Hals wegen aktiver Atemwegsbehandlung nicht zugänglich ist und/oder der Brustkorb mit der laufenden HLW beschäftigt ist. Die Femoralvene ist oft die einfachste Stelle für eine blinde Zentralvenenkanülierung, die sich allein auf Orientierungspunkte stützt, und daher am schnellsten, wenn ein sehr schneller zentraler Zugang gelegt werden muss, z. B. bei Patienten in extremis. Sie ist auch die Stelle, die zu verwenden ist, wenn der Patient für einen subclavianen oder IJ-Zentralzugang nicht flach liegen kann. Die Vena femoralis liegt klassischerweise medial zur Arteria femoralis, was am besten mit der Eselsbrücke NAVEL (von lateral nach medial – Nerv, Arterie, Vene, Leerraum, Lymphgefäße) in Erinnerung bleibt.

Ideal in diesen Situationen: Patienten in Extremsituationen, Code-Situationen, koagulopathische Patienten, Patienten, die nicht flach liegen können

Nicht ideal in diesen Situationen: Verzerrte Anatomie oder Trauma in der Region, Verdacht auf proximale Gefäßverletzung (z. B. der IVC)

Optimale Lagerung: Der Patient kann im Sitzen etwa 45 Grad in Rückenlage sein. Das Bein nach außen drehen und das Knie beugen, um die Leiste freizulegen.

Methode: Auf die grundlegende Technik des Legens eines Zentralkatheters soll hier nicht eingegangen werden. Bitte konsultieren Sie Ihr bevorzugtes Lehrbuch oder schauen Sie sich die untenstehenden Videos an, um das Verfahren zu überprüfen.

Perlen:

• Bei der Herzdruckmassage können Pulse entweder in der Arterie oder in der Vene gefühlt werden. Einige würden argumentieren, dass es sicherer ist, bei einem Herzstillstand immer einen intraossären Zugang zu wählen.
• Wenn Sie versehentlich zu weit unten beginnen, kann Ihre Nadel die Vena saphena magna durchbohren, in die der Führungsdraht aufgrund ihrer Klappen und ihres kleineren Durchmessers nur schwer eingeführt werden kann.

Komplikationen: Retroperitoneales Hämatom, Thrombose, Infektion

Ressourcen:

Legen eines femoralen Zentralvenenkatheters bei einem pulslosen Patienten:

NEJM-Video über das Legen eines femoralen Zentralvenenkatheters

Eine weitere häufige Stelle ist die Vena subclavia, insbesondere wenn kein Ultraschall zur Verfügung steht. Die Vena subclavia liegt klassischerweise knapp über der 1. Rippe. Rippe. Sie liegt unmittelbar posterior des medialen 1/3 des Schlüsselbeins. Sie ist von der tieferen Arteria subclavia durch den Musculus scalene anterior getrennt und hat einen Durchmesser von 1-2 cm.

Ideal in diesen Situationen: Für jeden Bedarf an einem zentralen Venenzugang, Ultraschall nicht ohne weiteres verfügbar

Nicht ideal in diesen Situationen: Koagulopathische Patienten, verzerrte Anatomie oder Trauma, Pneumothorax auf der gegenüberliegenden Seite der Kanüle, Fraktur des Schlüsselbeins oder der proximalen Rippen

Optimale Lagerung: Lagern Sie den Patienten in Trendelenburg-Position. Die Vene wird durch die umgebenden Ligamente des Rippenbogens durchlässig gehalten, aber die Trendelenburg-Lage hilft, eine Luftembolie zu verhindern. Legen Sie ein kleines Handtuch zwischen die Schulterblätter, um die Vorwölbung des Deltamuskels zu verringern. Den Arm leicht abduzieren.

Methode: Auf die grundlegende Technik des Legens eines Zentralkatheters wird hier nicht eingegangen. Bitte konsultieren Sie Ihr bevorzugtes Lehrbuch oder sehen Sie sich die untenstehenden Videos an, um das Verfahren zu überprüfen.

Perlen:

• Die meisten Patienten mit einem fehlplatzierten Katheter wurden in die IJ. Üben Sie während des Einführens des Führungsdrahtes mit einem sterilen Finger externen Druck auf die Basis der IJ-Vene aus, um zu verhindern, dass der Führungsdraht in die IJ-Vene gelangt.
• Patienten, die während des Einführens des Führungsdrahtes Ohrenschmerzen oder ein Kitzeln im Hals verspüren, weisen in der Regel darauf hin, dass sich der Führungsdraht in der IJ befindet.
• Vermeiden Sie die Platzierung einer Subclavia-Leitung gegenüber einem bekannten oder vermuteten Pneumothorax, da die Gefahr besteht, dass ein beidseitiger Pneumothorax entsteht.
• Versuchen Sie, die Platzierung per Ultraschall zu steuern, wenn die Anatomie schwierig ist oder bei Patienten, die ein hohes Pneumothorax-Risiko haben.

Komplikationen: Pneumothorax, Thrombose, Infektion

Ressourcen:

1. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultraschallgeführter peripherer intravenöser Zugang versus traditionelle Zugänge bei Patienten mit schwierigem intravenösem Zugang. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
2. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
3. Shah, Kaushal, und Chilembwe Mason, eds. Essential emergency procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

Additional Reading: Lin, M. (2012). Difficult Vascular Access: Alternative Approaches & Troubleshooting Tips . Abgerufen von der UCSF CME-Abteilung.

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Terrance Lee, MD

Assistenzarzt für Notfallmedizin
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard-Affiliated Emergency Medicine Residency

@TerranceTLeeMD

Assistenzarzt für Notfallmedizin am @BIDMCEM, CMIO des Beth Israel Deaconess Community Network, @HarvardMed Dozentin, @NUFeinbergMed Absolventin. Tweets sind meine eigenen, keine medizinischen Ratschläge.

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