Millionen von Amerikanern haben sich einer refraktiven Hornhautoperation unterzogen. Mit zunehmendem Alter beginnen diese Menschen nun, einen Grauen Star (Katarakt) zu entwickeln. Es handelt sich um Patienten, die zuvor Maßnahmen ergriffen haben, um die Verwendung optischer Geräte zu reduzieren, so dass ihre Erwartungen an die Kataraktoperation nach der Operation in der Regel viel höher sind als die des Durchschnittspatienten.
Es gibt mehrere Faktoren, die es sehr viel schwieriger machen, ein genaues refraktives Ergebnis für Patienten mit postoperativer Hornhautverkrümmung zu erzielen. Das Hauptproblem: Die Messung der Hornhautstärke ist nach einer refraktiven Operation schwierig, so dass die Berechnung der Stärke der Intraokularlinse in diesen Fällen sehr viel komplexer ist.
Optometristen müssen verstehen, warum diese Berechnungen nach refraktiven Eingriffen so schwierig sind, damit sie Maßnahmen ergreifen können, um Patienten mit refraktiven Eingriffen dabei zu helfen, die Informationen zu erhalten, die sie benötigen, wenn sie Katarakte entwickeln. Mit diesen Informationen wird es für den Kataraktchirurgen einfacher, eine genauere Berechnung der IOL-Stärke des Patienten vorzunehmen.
Diese Karte zeigt die präoperative Topographie des Patienten mit simuliertem K, das dem manuellen K sehr nahe kommt.
Ein wachsendes Problem
Seit die Food and Drug Administration Ende 1995 die LASIK zugelassen hat, haben sich nach Angaben des Marktforschungsunternehmens Market Scope LLC mehr als 7,1 Millionen Amerikaner dem Verfahren unterzogen. Das Durchschnittsalter der Laserpatienten liegt konstant bei 39 Jahren.1 Das bedeutet, dass das Durchschnittsalter der Patienten, die sich 1996 einer refraktiven Operation unterzogen haben, jetzt 51 Jahre beträgt, wobei viele von ihnen über 60 Jahre alt sind.
Eine kleine, aber ständig wachsende Zahl dieser Patienten kommt zur Kataraktchirurgie. Es liegt auf der Hand, dass eine größere Anzahl dieser Patienten in Zukunft eine Kataraktoperation benötigen wird, so dass wir alle mehr dieser Patienten in unseren Praxen haben werden.
Berechnung der IOL-Stärke
Die Berechnung der IOL-Stärke für die Kataraktoperation erfordert die genaue Messung der Hornhautstärke, der Achsenlänge, der Vorderkammertiefe und des Hornhautdurchmessers des Auges. Diese Messwerte werden dann in Formeln eingesetzt, mit denen die Stärke der IOL berechnet wird, die erforderlich ist, um das gewünschte refraktive Ergebnis zu erzielen. Diese Formeln wurden im Laufe der Zeit weiterentwickelt und sind inzwischen so ausgereift, dass sie sogar in der Lage sind, die Position des Implantats im Auge abzuschätzen, um die Brechkraft der IOL genauer zu berechnen.2
Bei einem postoperativen refraktiven Patienten sind die herkömmlichen Messungen der Hornhautbrechkraft nicht mehr korrekt. Diese Ungenauigkeit bei der Messung der Hornhautbrechkraft verfälscht auch die Schätzung der IOL-Position im Auge, was den IOL
Stärkefehler verstärkt. Wenn dieser Hornhautfehler nicht korrigiert wird, ist die Berechnung der IOL-Stärke um einen Betrag ungenau, der direkt proportional zur Höhe der refraktiv-chirurgischen Korrektur ist.
Standardgeräte, die die Hornhautstärke messen, messen den Krümmungsradius der vorderen Oberfläche und gehen dann von einem Brechungsindex des Hornhautgewebes und einem Verhältnis der vorderen Oberfläche zur hinteren Oberfläche aus. Diese Informationen werden zur Bestimmung der Brechkraft der Hornhaut verwendet.
Die refraktive Laserchirurgie ändert nicht den Brechungsindex, wohl aber das Verhältnis der vorderen Hornhautoberfläche zur hinteren Hornhautoberfläche. Um eine Dioptrie Myopiekorrektur durch Laserchirurgie zu erreichen, wird die vordere Oberfläche um etwa 1,4 mm abgeflacht. Gemessen durch Keratometrie würde dies ungefähr 0,75 D weniger Brechkraft entsprechen. Somit ändert sich die gemessene Hornhautbrechkraft für jede Dioptrie der durch die Laseroperation erzielten Korrektur nur um eine dreiviertel Dioptrie. Daher wird die mit Standardinstrumenten gemessene Hornhautbrechkraft nach einer refraktiven myopischen Laseroperation stärker gemessen als die tatsächliche Hornhautbrechkraft. Wenn dieser Fehler in der Hornhautbrechkraft in die Standardformeln eingesetzt wird, führt die gewählte IOL zu einem hyperopen Ergebnis.
Wenn beispielsweise ein Patient mit einer Hornhautbrechkraft von 44,00 D präoperativ eine Myopiebehandlung von 4,00 D in der Hornhautebene erfährt, beträgt die wahre Hornhautbrechkraft dann 40,00 D. Die gemessene Brechkraft wird jedoch 41,00 D betragen. Wird die nicht angepasste gemessene Brechkraft zur Berechnung der IOL-Brechkraft für einen Kataraktpatienten verwendet, ergibt sich eine Hyperopie von 1,00 D. Dies liegt daran, dass die Formel eine gemessene Hornhautbrechkraft verwendet, die um 1,00 D stärker ist als die tatsächliche Sehkraft. Ähnlich verhält es sich, wenn ein Patient mit derselben Hornhautbrechkraft 8,00 D in der Hornhautebene behandelt wird, dann beträgt die tatsächliche Hornhautbrechkraft 36,00 D, aber die gemessene Sehkraft 38,00 D, was einen hyperopen Fehler von 2,00 D verursacht.
Korrekte K-Messungen
Wie die obige Diskussion nahelegt, müssen wir die gemessene Hornhautbrechkraft korrigieren, um zu einer genaueren Schätzung der wahren Hornhautbrechkraft zu gelangen, indem wir entweder die präoperative Hornhautbrechkraftmessung plus die erreichte Refraktionskorrektur in der Hornhautebene oder die postoperative Hornhautbrechkraftmessung minus etwa 25 % der erreichten Refraktionskorrektur verwenden.
Bei der präoperativen Methode wird die erreichte Refraktionskorrektur von den präoperativen Ks abgezogen. Dies erfordert genaue präoperative K-Werte und eine genaue stabile postoperative Refraktion.
Präoperative K-Methode
Gemessenes präoperatives K: 44,00D
Erreichte Refraktionskorrektur in der Hornhautebene: -8,00D
True corneal refractive power = Präoperatives K + erreichte Refraktionskorrektur
36.00D = 44.00D + (-8.00D)
Bei der postoperativen Methode wird vom gemessenen postoperativen K-Wert ein Viertel der erreichten Refraktionskorrektur abgezogen.
Postoperative K-Methode
Gemessener postoperativer K-Wert: 38,00D
Erreichte refraktive Korrektur in der Hornhautebene: -8.00D
True corneal refractive power = Postoperative K + (0.25 x -8.00D)
36.00D = 38.00D + (0.25 x -8.00D)
Beide Methoden haben inhärente Probleme, die Ungenauigkeiten verursachen können:
Eine sorgfältige K-Messung wird präoperativ oft nicht durchgeführt, weil sie keinen Einfluss auf die refraktiv-chirurgische Korrektur hat.
Eine genaue postoperative Refraktion wird oft nicht durchgeführt, insbesondere wenn der Patient eine relativ gute unkorrigierte Sehschärfe und keine Sehbeschwerden hat.
Die genaue Messung der postoperativen Hornhautverkrümmung ist mit vielen der verfügbaren Instrumente schwierig. Aus diesem Grund verwenden wir mehrere Instrumente, darunter ein manuelles Keratometer, einen Topographen, Orbscan (Bausch & Lomb) und IOLMaster (Carl Zeiss Meditec), um die postoperative Hornhautkrümmung zu messen und alle Befunde zu bewerten, wobei wir in der Regel dem manuellen K-Wert mehr Gewicht beimessen.
Ein weiterer Störfaktor für beide Methoden ist, dass sich die Hornhautkrümmung nach refraktiven Eingriffen im Laufe der Zeit verändern kann. Dies ist kein häufiges Problem, aber eine leichte Ektasie nach LASIK oder eine Epithelhyperplasie nach PRK können diese Berechnungen verfälschen.
Beide Methoden erfordern historische Aufzeichnungen. Doch selbst heute ist es oft schwierig, Patientenakten zu finden. Wir hatten schon Ärzte, die in den Kellern ihrer Praxen nach Unterlagen suchten, und Patienten, die in ihren Schubladen nach alten Brillen oder Kontaktlinsen suchten, um Informationen zu finden, die bei der Berechnung hilfreich sein könnten.
Vor einigen Jahren sahen wir einen Patienten, der sich in Afrika einer LASIK unterzogen hatte und keine seiner Unterlagen finden konnte. Also ließen wir ihn demonstrieren, wie weit er präoperativ die Schrift nach außen bewegen konnte, bevor sie zu verschwimmen begann. Wir stellten fest, dass seine präoperative Myopie etwa 4,00 D betrug, und erzielten mit der postoperativen Methode ein ausgezeichnetes refraktives Ergebnis.
In diesem Fall war es ein Glück, dass der Patient bei der Schätzung seines präoperativen Refraktionsfehlers genau mithelfen konnte, aber viele Patienten können das nicht. Diese Situation wird noch schlimmer werden. Können Sie sich vorstellen, dass es uns Probleme bereitet, eine 20 oder 25 Jahre alte Akte zu finden, wenn selbst eine 10 Jahre alte Akte Probleme bereitet?
Diese Karte zeigt die postoperative Topographie des Patienten, die ein anderes K simuliert als das manuelle K (38,62 x 38,87=SE38,75).
Die Ermittlung einer genauen Hornhautbrechkraft ist die wichtigste Aufgabe, um ein gutes refraktives Ergebnis für diese Patienten zu erreichen. Es muss jedoch noch ein weiterer wichtiger Schritt unternommen werden. Moderne IOL-Berechnungsformeln sagen die postoperative Position der IOL im Auge voraus. Dabei wird der Einfluss des Scheitelabstandes bereinigt. Im postoperativen refraktiv-chirurgischen Auge wird zwar die Hornhautform verändert, nicht aber die inneren Strukturen des Auges. Infolgedessen berechnen diese Formeln eine ungenaue Linsenposition, was einen weiteren Fehlerfaktor einführt.
Für die postoperative refraktive Chirurgie wurden Formeln entwickelt, um diesen Fehler auszugleichen.3-6 Diese Formeln werden zur Berechnung der IOL-Stärken für diese Patienten verwendet. Die American Society of Cataract and Refractive Surgeons (ASCRS) hat auf ihrer Website einen Rechner mit Formeln für die postoperative refraktive Chirurgie eingerichtet. Die Ärzte können die Daten für jede Formel eingeben, um die IOL-Stärken zu berechnen (http://iol.ascrs.org). Genaue historische Daten werden noch benötigt.
Sie können einen Unterschied machen
Bis zur Entwicklung von Instrumenten, die die postoperative vordere und hintere Hornhautverkrümmung genau messen und die wahre Hornhautstärke berechnen können, benötigen wir historische Daten. Es wurden Instrumente wie die Pentacam (Oculus) entwickelt, mit denen die tatsächliche Hornhautbrechkraft bei Patienten nach refraktiven Eingriffen immer besser gemessen werden kann. Selbst wenn wir dieses Ziel erreichen, benötigen wir immer noch die erreichte Refraktionskorrektur, um die richtige Position der IOL im Auge genau zu bestimmen.
Die numerische Ansicht desselben Patienten zeigt einen Mittelwert der 0mm- bis 4mm-Werte von 38,83, der viel näher am manuellen K liegt. Die effektive Hornhautstärke errechnet sich für diese refraktive Behandlung mit -6,37 sowohl für die Prä-K- als auch für die Post-K-Methode auf ~37,37 Dioptrien.
Es ist wichtig, jeden Patienten mit refraktiver Hornhaut über die Bedeutung dieser prä- und postoperativen Informationen zu informieren. Der zweite Schritt besteht darin, ihnen diese Informationen zur Verfügung zu stellen.
Zu diesem Zweck haben wir in meiner Privatpraxis vor einigen Jahren eine Karte entworfen, die die erforderlichen prä- und postoperativen Informationen enthält. Wir geben allen unseren Patienten mit refraktiven Hornhautbehandlungen bei ihrem dreimonatigen Besuch ein ausgefülltes Exemplar dieser Karte. Diese Karte besteht aus schwerem Papier und wir weisen die Patienten an, sie zu ihrer Geburtsurkunde und anderen wichtigen Papieren zu legen, damit sie bei Bedarf zur Hand ist. Die Karte enthält die prä- und postoperativen Refraktionswerte, die Keratometermessungen und den Augeninnendruck des Patienten.
Eine präoperative K-Messung muss genau sein und sollte im Idealfall eine manuelle K-Messung sein. Diese K-Messung sollte nach der Hornhautstabilisierung durchgeführt werden, wenn der Patient Kontaktlinsen trägt. Eine genaue präoperative Refraktion ist in den meisten Unterlagen zu finden, da sie für ein genaues Ergebnis der refraktiven Operation wichtig ist. Der postoperative K-Wert und die Refraktion werden bei der dreimonatigen Visite so genau wie möglich gemessen und aufgezeichnet.
Prä- und postoperative Befunde sind leicht zu erheben, wenn der Patient mit Ihnen beginnt. Schwieriger ist es, einem Patienten zu helfen, der zu Ihnen kommt, nachdem eine refraktive Operation durchgeführt wurde. Es ist wahrscheinlicher, dass der Patient die präoperativen Informationen jetzt finden kann als in der Zukunft. Geben Sie dem Patienten die Karte für refraktive Chirurgie oder einen Rezeptblock, auf dem die benötigten Informationen aufgeführt sind, und weisen Sie ihn an, sich sofort an seinen früheren Arzt zu wenden, um die Informationen zu erhalten. Sie können den Patienten auch bitten, eine Einverständniserklärung zu unterschreiben, damit Sie die Informationen für ihn einholen können.
Eine weitere Information, die für künftige Behandler wertvoll ist, ist der prä- und postoperative Augeninnendruck. Er wird für die Linsenberechnung nicht benötigt, aber wenn die Hornhaut durch refraktive Chirurgie verdünnt wird, ändert sich der gemessene IOD. Je nachdem, wie stark die Hornhaut verdünnt wird, kann der postoperativ gemessene Augeninnendruck um mehrere Millimeter Quecksilber (mm Hg) gesenkt werden.
Die Verwendung dieser Karte zeigt Ihren Patienten, dass Sie sich um ihre zukünftigen Sehanforderungen kümmern. Dies gilt insbesondere, wenn Sie sie aufsuchen, um ihnen diese Informationen zu geben. Viele Patienten, die eine refraktive Behandlung hinter sich haben, kommen nicht mehr zur Routineuntersuchung. Wenn Sie über Ihr Computersystem ehemalige Patienten mit refraktiven Eingriffen in Ihrer Praxis identifizieren können, können Sie ihnen eine ausgefüllte Karte für refraktive Eingriffe zusammen mit einer Erinnerung an die Notwendigkeit einer fortlaufenden Betreuung schicken. Diese Geste des guten Willens kann dazu beitragen, Patienten an Sie zu binden und Überweisungen zu veranlassen.
Vor allem aber wird die Bereitstellung dieser Informationen Ihren Patienten in Zukunft helfen.
Wenn die Vorgeschichte Geschichte ist
Eine Reihe von Regressionsformeln wurde entwickelt, um die IOL-Stärke für Patienten zu berechnen, für die keine Informationen aus der Vergangenheit vorliegen.7 Diese Formeln verwenden die postoperative K-Messung und eine Anpassung, die auf gesammelten Daten von Patienten mit refraktiver Chirurgie basiert. Diese Formeln sind immer noch eine weniger genaue Methode zur Berechnung der IOL-Stärke nach refraktiven Eingriffen als die Formeln, die auf historischen Daten beruhen.
Die Bereitstellung dieser Informationen für die Patienten ist keine leichte Aufgabe, und in einigen Fällen wird sie sogar unmöglich sein. Sie ist jedoch wichtig genug, um den erheblichen Aufwand zu rechtfertigen, den sie erfordert. Wenn Sie jetzt damit beginnen, Ihren alten und neuen refraktiven Laser-Patienten diese Informationen zur Verfügung zu stellen, bieten Sie ihnen einen Service, der für sie in den kommenden Jahren wertvoll sein wird.
Dr. Phillips ist Präsident des SightLine Laser Eye Center, LLC & SightLine Ophthalmic Associates, in der Nähe von Pittsburgh, Pa., und ehemaliger Präsident des Optometric Council on Refractive Technology.
1. Persönliche Korrespondenz mit Dave Harmon, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Genauigkeit der Vorhersage der Intraokularlinsenstärke unter Verwendung der Formeln Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2 und SRK/T. J Cataract Refract Surg 2006 Dec;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Genaue Berechnung der Intraokularlinsenstärke nach myopischer Laser-in-situ-Keratomileusis unter Umgehung der Hornhautstärke. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
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