Alopecia syphilitica-rapport om en patient med sekundär syfilis som presenterar sig som moth-eaten alopecia och en genomgång av dess vanliga mimickers
Ming Yang Bi AB1, Philip R Cohen MD2,3,4, Floyd W Robinson BS2, James M Gray MD2
Dermatology Online Journal 15 (10): 6
1. Medical school, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
2. University of Houston Health Center, University of Houston, Houston, Texas
3. Department of Dermatology, University of Texas-Houston Medical School, Houston, Texas
4. Department of Dermatology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas. [email protected]
Abstract
Alopecia syphilitica är en ovanlig manifestation av sekundär syfilis och förekommer hos endast 4 procent av dessa individer. Det är ett icke-inflammatoriskt och icke-cikatriciellt håravfall som kan uppträda i ett diffust mönster, ett malet mönster eller en kombination av båda. En 38-årig, i övrigt asymtomatisk, homosexuell man beskrivs vars första syfilisindikation var fläckvis, malätande alopeci. Dessutom granskas de särskiljande egenskaperna hos alopecia syphilitica och andra liknande icke-cikatriciella alopeci. Tillstånd som efterliknar moth-eaten alopecia inkluderar andra lokaliserade och icke-cikatriciella alopeci, såsom alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis och trichotillomania. De utmärkande kliniska och laboratorieegenskaperna för alopecia syphilitica omfattar andra mukokutana förändringar som förknippas med sekundär syfilis, om sådana finns, och en positiv serologi för syfilis. Den bästa behandlingen är en enda intramuskulär injektion 2,4 miljoner enheter bensathinpenicillin G för patienter utan nedsatt immunförsvar; vår patient behandlades dock med tre veckodoser på grund av oro för eventuell hiv-positivitet. Håravfallet försvinner vanligen inom 3 månader efter behandlingen.
Introduktion
Alopecia syphilitica är en ovanlig manifestation av sekundär syfilis. Det är icke-inflammatoriskt och icke-cikatriciellt håravfall som kan uppträda i ett diffust mönster, ett malet mönster eller en kombination av båda . Hårbotten är det vanligaste drabbade området. Ögonbryn, ögonfransar, axilla, pubis, bröst och ben kan dock också drabbas . Alopecia syphilitica åtföljs ofta av andra mukokutana symtom på sekundär syfilis, men det kan vara det enda symtomet. Individer hos vilka diffus alopecia syphilitica var den enda initiala presentationen av sekundär syfilis har beskrivits ; det finns dock en brist på nyare rapporter där malätande alopecia syphilitica var den enda initiala presentationen. En 38-årig homosexuell man hos vilken moth-eaten alopecia var den enda första manifestationen av sekundär syfilis rapporteras och särskiljande egenskaper hos liknande icke-cikatriciella alopecias granskas.
Fallrapport
En 38-årig, i övrigt frisk, homosexuell man presenterade sig med håravfall sedan mars 2009. Han rapporterade progressivt håravfall i 1 cm stora fläckar på sin bakre hårbotten. Hans enda medicinering var Astelin (azelastin HCl) nässpray, som han började använda några veckor före presentationen för säsongsallergier. Patienten rapporterade att han hade en stabil partner. Han förnekade dock inte promiskuitet utanför detta förhållande.
Undersökning av den bakre hårbotten visade malätna alopeci i 1 cm stora fläckar (fig. 1). Dessa områden med alopeci var fria från andra kutana lesioner. Inget håravfall noterades i hans axilla, pubis, ögonbryn och ögonfransar. Genitalundersökningen var normal och det fanns ingen lymfadenopati eller andra mukokutana lesioner.
Blodstatus och trombocyter, grundläggande serumkemi, leverfunktionstester, sköldkörtelfunktionstester och antikroppar mot kärnvapen var inom normala gränser eller frånvarande; hans RPR var reaktiv med en titer på 1:256. Test för att fastställa förekomst eller frånvaro av humant immunbristvirus (HIV) rekommenderades. Patienten vägrade dock ytterligare utvärdering.
Patienten behandlades med tre veckovisa intramuskulära injektioner av 2,4 miljoner enheter benzathinpenicillin G. Efter avslutad behandling rapporterade patienten ingen ytterligare utveckling av sin alopeci.
Diskussion
Historia
I 1940 beskrev McCarthy två typer av syfilisassocierad alopeci. ”Symtomatisk syfilitisk alopeci” kan uppträda som diffus eller malätande alopeci, åtföljd av andra lesioner av sekundär syfilis på hårbotten eller på andra ställen . ”Essentiell syfilitisk alopeci” kan uppträda som diffus alopeci, malätande alopeci eller en kombination av de två; patienten är i övrigt fri från andra kutana manifestationer av sekundär syfilis .
Epidemiologi
Prevalensen av rapporterad alopecia syphilitica vid sekundär syfilis varierar från 4 procent till 12,5 procent , med en övervikt hos homosexuella män . Den största studien som undersökt prevalensen av alopecia syphilitica vid sekundär syfilis är en retrospektiv genomgång av 854 patienter med sekundär syfilis mellan 1965-1984 vid Middlesex Hospital i London. Bland dessa patienter fanns 72 (8,7 %) heterosexuella män, 695 (84,3 %) homosexuella män och 57 (6,9 %) kvinnor. Av dem med sekundär syfilis hade cirka 4 procent utvecklat alopecia syphilitica. Av dem med alopecia syfilitica var 5 (15,6 %) heterosexuella män, 24 (75,0 %) homosexuella män och 3 (9,4 %) kvinnor. Hiv-statusen hos dessa patienter specificerades inte. I en annan studie av 89 obehandlade patienter med sekundär syfilis vid universitetssjukhuset i Lusaka, Zambia, mellan februari och december 1984, noterades att 10 (11,2 %) patienter hade alopeci i hårbotten. Återigen angavs inte dessa patienters hiv-status.
Studier har visat att hiv-koinfektion är vanligt förekommande hos patienter med syfilis. Det har rapporterats så höga halter av hiv-koinfektion som 60 procent i Los Angeles och San Francisco, 51 procent i Chicago och 34 procent i Houston . Dessa uppgifter väcker frågan om det finns en skillnad i prevalensen av alopecia syfilitica mellan hiv-positiva och hiv-negativa personer.
I en studie av 24 hiv-positiva patienter med syfilis som behandlades vid infektionskliniken för dermatologi vid Evandro Chagas Clinical Research Institute 1997-2003 i Rio De Janeiro, Brasilien, uppvisade 3 (12,5 %) patienter fläckvis alopeci . Huruvida andelen alopecia syphilitica skiljer sig åt mellan hiv-negativa och hiv-positiva patienter kan inte fastställas på grundval av denna studie på grund av det lilla antalet patienter.
En övervikt av män, särskilt homosexuella män, som presenterar alopecia syphilitica har noterats i ovanstående översikter samt rapporterade fall . Denna observation är inte förvånande med tanke på att mer än 60 procent av de nya fallen av syfilis inträffar hos män som har sex med män .
Klinisk presentation
Alopecia syphilitica är icke-inflammatoriskt och icke-cikatriciellt håravfall i samband med sekundär syfilis. Det kan uppträda antingen i sig självt utan andra slemhinne- eller kutana lesioner av sekundär syfilis som ”essentiell syfilitisk alopeci” eller med andra symtom på sekundär syfilis som ”symptomatisk syfilitisk alopeci” . Alopecia syphilitica ses inte vid primär syfilis om den inte är förknippad med en chancre i hårbotten .
Alopeci vid sekundär syfilis kan uppträda som lokaliserade fläckar, så kallad malätande alopeci, som diffus alopeci eller som en kombination av båda . Av dessa är moth-eaten alopecia vanligast och mest karakteristisk för alopecia syphilitica .
Det diffusa mönstret av syfilisassocierad alopeci rapporteras sällan i den aktuella litteraturen. Sällan har diffust håravfall i hårbotten och på andra delar av kroppen observerats som de enda presenterande symptomen på sekundär syfilis . På samma sätt har malpåverkad alopeci som enda presenterande symptom på sekundär syfilis, vilket visades hos vår patient, inte beskrivits på senare tid.
Alopecia syphilitica kan drabba alla områden med hår, men vanligast är att den drabbar hårbotten . Patienter med alopecia syfilitica har också rapporterats hos vilka håravfall förekom på ögonbrynen , ögonfransarna , bröstet , benen , axillan och pubis .
Patologi
Skiljande histopatologiska kännetecken för alopecia syfilitica har ännu inte fastställts på grund av bristande samstämmighet mellan tidigare studier baserade på ett begränsat antal biopsier. Egenskaper som är vanligare förekommande eller frånvarande vid alopecia syphilitica kan dock användas som en riktlinje tills större studier är gjorda.
I en histopatologisk studie av 12 patienter med mottaggad alopeci i Sydafrika beskrev Jordaan och Louw de karakteristiska dragen hos alopecia syfilitica: ”follikulär pluggning, ett sparsamt, perivaskulärt och perifollikulärt lymfocytärt infiltrat samt telogenisering och follikelorienterad melaninklumpning” .
Lee och Hsu genomförde också en histopatologisk studie av 9 patienter med alopecia syfilitica i Taiwan. Fyra patienter hade malmöticerad alopeci och de övriga fem hade ett diffust men svagt malmöticerat mönster. Deras viktigaste fynd är en normal dermoepidermal övergång, minskat antal hårsäckar, katagenisering, telogenisering och förekomst av sparsamma lymfocyter runt hårbulor och fibrösa trakter. Plasmaceller noterades i 4 av de 9 proverna. I 2 av de 4 proverna med plasmaceller noterades endast 1 eller 2 plasmaceller; i de återstående 2 biopsierna sågs något fler plasmaceller. Med undantag för follikulära förändringar liknar dessa histopatologiska fynd makulära/makulopapulära syfilider utanför hårbotten. Med follikelförändringar hade alopecia syphilitica stora likheter med alopecia areata .
Enligt Lee och Hsu kan alopecia areata särskiljas från alopecia syphilitica genom förekomsten av peribulbal eosinofiler. Ett peribulbal eosinofilt infiltrat noterades inte i alla 9 exemplar av alopecia syphilitica men noterades i 9 (69 %) av 13 exemplar av alopecia areata. Dessa resultat var statistiskt signifikanta med hjälp av Fishers exakta sannolikhetstest (p=0,00144).
Jordaan och Louw fann dock att 3 av 12 biopsier av alopecia syphilitica innehöll eosinofiler och drog slutsatsen att det behövs en större studie för att fastställa nyttan av eosinofiler för att skilja alopecia syphilitica från alopecia areata. I stället drog de slutsatsen att det glesa lymfocytära infiltratet och avsaknaden av små eller onormala anagena hårsäckar i alopecia syphilitica är det som mest tillförlitligt skiljer alopecia syphilitica från alopecia areata .
Differentialdiagnos
Diffus alopecia syphilitica kan efterlikna telogen effluvium eller möjligen androgen alopeci, men vanliga efterapare av malmöätande alopecia syphilitica inkluderar andra lokaliserade, icke-cikatriciella alopeci. Dessa inkluderar alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis och trichotillomania (tabell 1) .
Alopecia areata. Alopecia areata visar sig som ett plötsligt, väl avgränsat, lokalt håravfall som är vanligast i hårbotten. Det kan drabba alla områden med hår, till exempel skägget eller ögonbrynen. Etiologin och patogenesen för alopecia areata är oklar. Dess koppling till humant leukocytantigen samt en ökad frekvens av autoantikroppar och andra autoimmuna sjukdomar pekar på en organspecifik autoimmun sjukdom .
Karakteristiska ”utropsteckenhår” som smalnar av proximalt och förtjockas distalt kan hittas i eller vid periferin av alopecifläckarna. Under återväxten kan håren inledningsvis sakna pigment, vilket resulterar i blonda eller vita hår. Naglarna kan också vara inblandade; associerade förändringar i nagelplattan kan omfatta pitting, trachyonychia, Beau-linjer eller onychorrhexis .
En biopsi skulle visa täta CD4+ och CD8+ T-lymfocytinfiltrat i den peribulbära regionen, som beskrivs som en ”svärm av bin”. Dessutom kan det finnas ett ökat antal katagena och telogena folliklar och eosinofil infiltration i stellae. Längs basalmembranet i den nedre delen av hårsäckarna har immunofluorescensstudier påvisat avlagringar av C3, IgG och IgM .
Eftersom alopecia areata kan förknippas med andra autoimmuna sjukdomar såsom sköldkörtelrubbningar och perniciös anemi kan laboratorieutvärdering (inklusive sköldkörtelfunktionstester, sköldkörtelantikroppar och en komplett blodstatus och trombocyter) övervägas. Kortikosterioder (intralesionella, topiska eller systemiska) har använts för att stoppa sjukdomsaktiviteten .
Alopecia Neoplastica. Alopecia neoplastica definieras som håravfall på grund av metastasering av en visceral malignitet till hårbotten . I en genomgång av 25 patienter med alopecia neoplastica uppvisade 22 patienter alopeci månader eller år efter det att den primära tumören diagnostiserats. Av de återstående 3 patienterna var alopeci den första presentationen av cancer hos 2 patienter och alopeci och cancer var samtidiga diagnoser hos 1 patient .
När alopeci är det första tecknet på malignitet skulle en biopsi ge en definitiv diagnos. Histologisk undersökning skulle visa infiltration av tumörceller från den primära maligniteten. Behandlingen omfattar hantering av den primära tumören, även om efterföljande diffus alopeci är en vanlig övergående biverkning av antineoplastisk behandling.
Tinea Capitis. Tinea capitis är en infektion av hårsäckar med dermatofyter och kan uppträda som inflammatorisk eller icke-inflammatorisk alopeci. I Nordamerika är Trichophyton tonsurans och Microsporum canis ansvariga för majoriteten av fallen . Infektionen är vanlig hos afroamerikanska barn under 12 år.
Infektioner med dermatofyter kan vara antingen endothrix eller ectothrix. Endothrix-invasioner orsakas vanligtvis av T. tonsurans i Nordamerika. Denna infektion kännetecknas av svampinvasion i hårstrået, medan hårets kutikula förblir intakt. Hår som infekterats på detta sätt bryts vid hårbotten och fluorescerar inte när de undersöks med ultraviolett Wood-ljus .
Ectothrix-invasion orsakas vanligtvis av M. canis i Nordamerika. Denna infektion kännetecknas av invasion av hårskiktet, vilket resulterar i sprött hår och brott distalt i hårbotten. Denna typ av invasion fluorescerar grönt under Wood-ljus .
När lesionerna blir sekundärt infekterade kan en kerion utvecklas. En kerion visar sig som ett erytematöst plack med pustler, vilket kan resultera i ärrbildning .
Diagnos av tinea capitis kan göras genom ljusmikroskopisk undersökning av hårbottenskrap efter applicering av 10 procent kaliumhydroxid och svampkultur på Sabourauds medium . Systemisk antimykotisk behandling behövs för att tränga in i hårsäckarna och bör fortsätta i 6-8 veckor .
Trichotillomani. Trichotillomani, en impulskontrollstörning, kännetecknas av kroniskt, tvångsmässigt dragande av det egna håret, vanligen som svar på stress eller som en manifestation av psykiatriska störningar. Hårdragning kan ske under dedikerade tider (när patienten ägnar all sin uppmärksamhet åt hårdragning) eller under stillasittande aktiviteter, t.ex. att titta på tv eller ligga i sängen .
Kliniskt sett visar sig trichotillomani som oregelbundna, lokaliserade fläckar av alopeci främst i vertex, occipitalt och parietalt område. Vid närmare undersökning visar fläckar av håravfall brutna hårstrån av varierande längd .
Histologiskt är rivna hårsäckar med exsudat eller blödning diagnostiska, men detta ses endast hos en minoritet av patienterna. Trichomalaci, eller fullständig förvrängning av ett fullt utvecklat terminalhår i bulben, är också diagnostisk för sjukdomen och noteras också hos en liten andel av patienterna. Inflammation i hårbulben och atrofiska anagenhår är båda frånvarande .
En diagnos kan ställas när patienterna erkänner att de drar sitt hår. En biopsi av hårbotten är indicerad när patienterna inte kan kommunicera. Terapin omfattar föräldrastöd och utbildning, beteendeterapi, läkemedelsbehandling och/eller psykiatrisk utvärdering, beroende på patientens ålder, problemets svårighetsgrad och förekomsten av psykiatrisk samsjuklighet .
Patogenes
Patogenesen för syfilis och alopecia syphilitica har inte helt klarlagts. På grund av begränsad information från studier på människor är den postulerade patogenesen för syfilis till stor del härledd från djurmodeller .
Det antas att Treponema pallidum tränger in genom små sprickor i huden . Singh och Romanowski gick igenom de postulerade mekanismerna för patogenesen och sammanfattade tidigare relevanta studier. En studie med intrakutan inokulering av spiroketen på kaniner visade att storleken på inokulumet var direkt relaterad till sannolikheten för att mörkerfältspositiva lesioner uppstod. Även om en chancre i genomsnitt uppträder 3 veckor efter den första inokuleringen, visade en studie att med ett större inokulum observerades en kortare inkubationstid, så att med ett inokulum på 107 organismer uppträdde en chancre efter 5-7 dagar. I en annan studie med frivilliga människor som inokulerats med dessa organismer erhölls liknande resultat. Djurstudier visade också att organismerna efter inokulering uppträdde i lymfkörtlarna inom några minuter och spreds i hela kroppen inom några timmar .
T. pallidum har visat sig fästa vid däggdjursceller in vitro. Även om den exakta mekanismen genom vilken spiroketen tar sig in i däggdjursceller är okänd, har det postulerats att organismen tar sig in via bindning till specifika ligander. T. pallidum har visat sig penetrera endotelcellmonolager och intakta membran. Denna invasion verkar vara en kritisk virulensfaktor.
I primära lesioner påvisades T. pallidum alltid med silverfärg; i sekundära lesioner påvisades spiroketer hos 70 procent av patienterna . Eftersom spiroketer inte påvisas i alla sekundära lesioner återstår det alltså att fastställa om spiroketer är direkt ansvariga för alopecia syphilitica.
Patogenesen för alopecia syphilitica har inte klarlagts på grund av att man inte konsekvent kunnat påvisa förekomsten av spiroketer i hårsäckar. År 1991 spekulerade Lee och Hsu att den peribulbal inflammation som sågs i 9 biopsier av hårbotten tyder på att alopecia syphilitica orsakas av lokalt förekommande spiroketer, även om de inte kunde påvisa någon organism med den modifierade Steinerfärgen. De noterade dock att de histopatologiska fynden, bortsett från de follikulära förändringarna, liknade dem för makulära/makulärapapulära sphilider utanför hårbotten. Detta resultat tyder på att samma patologiska process som förekommer vid mukokutana syfilider också kan vara ansvarig för alopecia syphilitica.
År 2006 upptäckte Nam-Cha et al. T. pallidum i en immunohistokemisk studie av en biopsi av en 24-årig hiv-positiv spansktalande man med alopecia syphilitica. Spiroketen upptäcktes i den peribulära regionen och trängde in i follikelmatrisen. Författarna använde sig av avidin-biotin-peroxidaskomplexteknik som involverade en värmeinducerad epitope retrieval-buffert och en primär antikropp mot T. pallidum. Detta var första gången som organismer påvisades i hårsäckar, vilket stöder spekulationen att T. pallidum kan vara ansvarig för alopecia syphilitica .
Behandling
Förberedelse, dosering och behandlingstid varierar beroende på syfilisstadiet, patientens hiv-status och förekomst av neurosyfilis . Resten av denna diskussion fokuserar på behandling av alopecia syphilitica, som är densamma som för sekundär syfilis.
Det finns en brist på randomiserade, kontrollerade studier som jämför olika läkemedel eller preparat vid behandling av syfilis. Följaktligen baseras nuvarande behandlingsrekommendationer på expertutlåtanden, fynd i fallserier och resultat från icke-randomiserade försök . Riktlinjerna från olika regioner varierar och beror på regionala traditioner, preferenser för orala respektive parenterala läkemedel och tillgång till resurser .
Enligt riktlinjerna från 2006 från Center for Disease Control and Prevention är en enda intramuskulär injektion av 2,4 miljoner enheter bensatinpenicillin G den bästa behandlingen för sekundär syfilis hos patienter utan nedsatt immunförsvar . Alopeci försvinner vanligtvis inom 3 månader efter behandlingen . Serologiska misslyckanden på upp till 25 procent har dock rapporterats .
För dem som är allergiska mot penicillin kan oralt doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 2 veckor eller tetracyklin 500 mg 4 gånger dagligen i 2 veckor eller azitromycin 500 mg dagligen i 1 vecka ges . Dessa läkemedel tränger dock dåligt igenom blod-hjärnbarriären och kan därför inte på ett tillförlitligt sätt behandla eller förebygga neurosyfilis, inte ens hos icke-HIV-infekterade patienter . Dessutom har studier rapporterat makrolidresistenta T. pallidum i Förenta staterna och resistens har rapporterats vara så hög som 88 procent i Irland . Center for Disease Control and Prevention rekommenderar försiktighet vid användning av dessa alternativa läkemedel eftersom det finns begränsade uppgifter som stöder deras användning vid behandling av tidig syfilis .
För patienter som är hiv-positiva och som har syfilis utan neurologiska symtom rekommenderar Center for Disease Control and Prevention en engångsdos (eller ytterligare behandlingar, t.ex. 3 veckodoser) av 2,4 miljoner enheter bensathinpenicillin G . Eftersom patienter har utvecklats till neurosyfilis efter en engångsdos kan det mer konservativa tillvägagångssättet med tre veckodoser behövas för dem som är hiv-positiva eller för dem vars hiv-status är okänd . Det är dock oklart om upprepade doser eller större doser bensatinpenicillin skulle förhindra neurosyfilis .
För patienter med neurosyfilis rekommenderar Center for Disease Control and Prevention vattenhaltigt kristallint penicillin G 3-4 miljoner enheter som ges intravenöst var 4:e timme, eller som kontinuerlig infusion totalt 18-24 miljoner enheter per dag, i 10-14 dagar .
Riktlinjerna för behandling av syfilis ändras genom åren; därför rekommenderas att man hänvisar till de senaste riktlinjerna före behandling.
Slutsats
Alopecia syphilitica är en ovanlig manifestation av sekundär syfilis. Det är ett icke-inflammatoriskt och icke-citrikliskt håravfall som kan uppträda i ett diffust mönster, ett malet mönster eller en kombination av båda . Det drabbar oftast hårbotten. Alla områden med hår kan dock drabbas . Patienterna uppvisar ofta andra mukokutana symtom på sekundär syfilis.
Kliniska tillstånd som efterliknar diffus alopecia syphilitica inkluderar telogen effluvium och androgen alopecia; de som efterliknar moth-eaten alopecia syphilitica inkluderar alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis och trichotillomania. När patienterna uppvisar en icke-inflammatorisk och icke-cikatriciell alopeci med ett malet mönster bör syfilis ingå i differentialdiagnosen. En fullständig hudundersökning med avseende på andra mukokutana lesioner av sekundär syfilis och serologiska tester som utvärderar syfilis bör göras för att bekräfta diagnosen.
Histologiskt kan plasmaceller finnas i det perifollikulära infiltratet av alopecia syfilitica-lesioner. De andra patologiska förändringarna av alopecia syphilitica kan likna de som observeras vid alopecia areata . Egenskaper som kan skilja alopecia syfilitica från alopecia areata inkluderar dock avsaknad av eosinofiler , sparsamt lymfocytärt infiltrat och avsaknad av små eller onormala anagena hårsäckar .
Den bästa behandlingen är en enda intramuskulär injektion av 2,4 miljoner enheter bensatint penicillin G . Tre veckodoser bör dock ges till dem som är hiv-positiva eller till dem vars hiv-status är okänd . Alopeci förväntas försvinna inom 3 månader efter behandlingen .
1. Cuozzo, DW, Benson PM, Sperling LC, Skelton HG III. Essentiell syfilitisk alopeci återigen undersökt. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 840-843.
2. Hira SK, Patel JS, Bhat SG, Chilikima K, Mooney N. Kliniska manifestationer av sekundär syfilis. International Journal of Dermatology 1987; 26: 103-107.
3. Skillrud DM, Bunch TW. Sekundär syfilis som efterliknar systemisk lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism 1983; 26: 1529-1531.
4. Glover RA, Piaquadio DJ, Kern S, Cockerell CJ. En ovanlig presentation av sekundär syfilis hos en patient med infektion med humant immunbristvirus. Arch Dermatol 1992; 128: 530-534.
5. Longstreth P, Hoke AW, McElroy C. Hepatit och benförstörelse som ovanliga manifestationer av tidig syfilis. Arch Dermatol 1976; 112: 1451-1454.
6. Abdul Gaffoor PM. Syfilitisk alopeci. Indian J Sex Transm Dis 1990; 11: 66-67
7. Pareek SS. Ovanligt läge för syfilitisk alopeci: en fallrapport. Sex Transm Dis 1982; 9: 43-44.
8. Friedli A, Chavaz P, Harms M. Alopecia syphilitica: rapport om två fall i Genève. Dermatology 2001; 202: 376-377.
9. Gutierrez-Galhardo MC, do Valle GF, Sa FCS, Schuback AO, do Valle ACF. Kliniska egenskaper och utveckling av syfilis hos 24 hiv-positiva personer i Rio de Janeiro, Brasilien. Rev Inst Med trop S Paulo 2005; 47: 153-157.
10. Mindel A, Tovey SJ, Timmins DJ, Williams P. Primary and secondary syphilis, 20 years’ experience. 2. Kliniska särdrag. Genitourin Med 1989; 65: 1-3.
11. Vafaie J, Weinberg JM, Smith B, Mizuguchi RS. Alopeci i samband med sexuellt överförbara sjukdomar: en översikt. Cutis 2005; 76: 361-366.
12. Kent ME, Romanelli F. Reexamining syphilis: en uppdatering av epidemiologi, kliniska manifestationer och behandling. Annals of Pharmacotherapy 2008; 42: 226-236.
13. Jordaan HF, Louw M. Den malätna alopeci vid sekundär syfilis, en histopatologisk studie av 12 patienter. American Journal of Dermatopathology 1995; 17: 158-162.
14. Lee JY, Hsu M-L. Alopecia syfilitica, en simulator av alopecia areata: histopatologi och differentialdiagnos. J Cutan Pathol 1991; 18: 87-92.
15. Wasserman D, Guzman-Sanchez DA, Scott K, McMichael A. Alopeica areata. International Journal of Dermatology 2007; 46: 121-131.
16. Conner KB, Cohen PR. Kutan metastasering av bröstcancer som presenterar sig som alopecia neoplastica. Southern Medical Journal 2009; 102: 385-389.
17. Cohen PR. Primär alopecia neoplastica kontra sekundär alopecia neoplastica: en ny klassificering av neoplasmaassocierat håravfall i hårbotten. J Cutan Pathol 2009;36:917-918.
18. Shapiro J, Wiseman M, Lui H. Praktisk hantering av håravfall. Canadian Family Physician 2000; 46: 1469-1477.
19. Sarabi K, Khachemoune A. Tinea capitis: en översikt. Dermatology Nursing 2007; 19: 525-530.
20. Papadopoulos AJ, Janniger CK, Chodynicki MP, Schwartz RA. Trichotillomania. International Journal of Dermatology 2003; 42: 330-334.
21. Singh AE, Romanowski B. Syfilis: översikt med tonvikt på kliniska, epidemiologiska och vissa biologiska särdrag. Clinical Microbiology Reviews 1999; 12: 187-209.
22. Nam-Cha SH, Guhl G, Fernandez-Pena P, Fraga J. Alopecia syphilitica med upptäckt av Treponema pallidum i hårsäcken. J Cutan Pathol 2007; 34: 37-40.
23. Riktlinjer för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar 2006 . 2006. Tillgänglig på: http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/genital-ulcers.htm#genulc6. Tillgänglig den 04 juni 2009.
24. Lautenschlager S. Kutana manifestationer av syfilis, igenkännande och behandling. Am J Clin Dermatol 2006; 7: 291-304.
25. Baughn RE, Musher DM. Sekundära syfilitiska lesioner. Clinical Microbiology Reviews 2005; 18: 205-216.
26. Goh BT. Syfilis hos vuxna. Sex Transm Infect 2005; 81: 448-452.