Desquamativ inflammatorisk vaginit och annan persisterande vaginit: A Case Report | ClinMed International Library | International Journal of Women’s Health and Wellness

International Journal of Women’s Health and Wellness

1Madrid’s Public Health Services, Spanien
2Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA) University, Spanien

Abstract

A 75 % av kvinnorna kommer att ha minst en episod av vaginit, som kan bli långvarig hos mer än hälften av dem. Dess symtom är störande och medför en psykologisk belastning för patienterna. Även om den ofta orsakas av bakteriell vaginos, vaginal candidiasis eller trichomoniasis finns det andra etiologier som måste beaktas, som icke-infektiös vaginit och atrofisk vaginit. Desquamativ inflammatorisk vaginit är en sjukdom av okänt ursprung som verkar förknippad med intensivt vaginalt erytem och gula tjocka flytningar, lättbehandlad. Läkare måste vara medvetna om detta tillstånd. Den slutgiltiga diagnosen kräver mikroskopiska metoder som inte är tillgängliga från primärvården, stället där kvinnor vanligtvis konsulterar först. På grund av denna begränsning är det viktigt att känna till egenskaperna hos desquamativ inflammatorisk vaginit och andra former av persisterande vaginit och dess associerade faktorer, så att behandling kan ordineras utifrån klinisk misstanke, fysisk undersökning och med hjälp av behandlingsförsök.

Nyckelord

Vaginit, Differentialdiagnos, Inflammation, Primärvård

Introduktion

Vaginit är en vanlig sjukdom bland kvinnor i alla åldrar . Denna term omfattar olika sjukdomar med gemensamma symtom och blir kronisk när den varar i mer än ett år, vilket förekommer hos upp till 62 % av kvinnorna med symtom på denna sjukdom som klåda eller flytningar . Den orsakas vanligtvis av en förlust av balansen i den vaginala floran, så att vissa mykotiska former eller vissa bakteriearter blir dominerande (som Candida, Mycoplasma eller Trichomonas) . Även om det i de flesta fall är en välkontrollerad patologi kvarstår symtomen ibland över tid (till och med mer än ett år) och blir en kronisk sjukdom som orsakar en betydande försämring av kvinnors livskvalitet på grund av dess fysiska och psykologiska konsekvenser . Några av de vanligaste orsakerna till persisterande vaginit är kontaktdermatit (21 %), återkommande vulvovaginal candidiasis (21 %), atrofi (15 %), provocerad vestibulodyni (13 %) och fysiologisk flytning (9 %), bland andra.

Persisterande vaginit kan också orsakas av vissa sjukdomar som inte är välkända av läkare. En av dessa är desquamativ inflammatorisk vaginit, vars etiologi fortfarande är okänd och som kan förlöpa med vaginala flytningar, klåda, dyspareunia och erytem .

Då primärvården är där kvinnor konsulterar först, är det viktigt att analysera hanteringen av kronisk vaginit på denna nivå av hjälp och analysera dess brister. I Spanien en fjärdedel av de kvinnor som besöker sin primärvårdsklinik varje år hävdar för symtom på vaginit, och det uppskattas att hälften av det kan ha återkommande symtom över ett år (persisterande vaginit), vara en enhet som kräver en lämplig differentialdiagnos . Det är därför nödvändigt att förstå hur man gör en korrekt diagnostisk och terapeutisk strategi för det.

Ett fall av persisterande vaginit beskrivs för att analysera de viktigaste orsakerna och hanteringen av persisterande vaginit, vilket understryker desquamativ inflammatorisk vaginit som är en sjukdom okänd för många läkare .

En 27-årig kvinna klagade över vaginal klåda, dyspareuni och ökad vaginal flytning, som beskrevs som gul och tjock. Hennes klagomål var daterat för två veckor sedan och hon medgav att hon hade haft liknande episoder tre gånger per år under de senaste trettiosex månaderna. Hon uppgav att hon haft samma manliga partner under de senaste tio åren, att hon regelbundet använde p-piller och att hon inte hade någon annan intressant sjukdomshistoria. Det finns inga andra symtom i den formella anamnesen.

Fysisk undersökning gjordes efter anamnesen, där man fann ett tjockt, gulaktigt vaginalt flytningar, milda erytem och ödem på båda de små blygdläpparna. Vid genomgång av patientens journal fann vi en positiv odling för Candida Albicans och andra resultat som inte var entydiga. Ett nytt svabb beställdes och ingen mikroorganism observerades. pH mätt med en quick strip var 5. Patienten behandlades med metronidazol 400 mg/12 h i en vecka och hade en viss förbättring, men var inte helt återställd.

En månad senare kom hon återigen till primärvårdscentralen med samma besvär. Psykologiskt hade patienten skamkänslor eftersom hon inte kan ha sina intima relationer på grund av bristande självupplevelser på grund av den dåliga lukten hon led av, och tillhörande dyspareunier. Hennes fysiska undersökning liknade den som rapporterades i den tidigare beskrivningen.

Diagnosen kronisk vaginit ställdes och patienten behandlades flera gånger med vaginal klotrimazol och metronidazol med tanke på bakteriell vaginos, eftersom det är en vanligare etiologi för vaginit. Eftersom patienten inte fick ett kontinuerligt och fullständigt tillfrisknande övervägdes andra orsaker till persisterande vaginit.

Den fysiska undersökningens egenskaper (intensivt vaginalt erytem) och den långvariga användningen av p-piller, fick oss att tänka på desquamativ inflammatorisk vaginit som presumtiv diagnos. Hon fick 2 % klindamycin vaginalkräm (Dalacin®). Tre veckor senare fanns det inga symptom på vaginit, och patienten är fortfarande symtomfri två månader senare.

Den kliniska misstanken före behandlingen med klindamycinkräm var desquamativ inflammatorisk vaginit. Även om denna diagnos måste bekräftas genom ett våtutstryk (vita blodkroppar ses vid mikroskopering med saltlösning), eftersom denna teknik inte är tillgänglig på primärvården och tiden för avledning till gynekologin är lång, beslutades att behandla för att lindra kvinnans symtom.

Diskussion

Det finns olika manifestationer av vaginit som erytem, flytningar eller erosioner hos kvinnor som vanligen ger symtom som vaginal klåda, dyspaurin, smärta eller vulvaböljande svullnad. Ursprunget till dessa symtom och tecken är vaginal inflammation, och den är kronisk när den inträffar under, efter eller trots behandling , eller upprepade gånger under ett år .

Kronisk vaginit är inte lika vanlig som akut vaginit, vars etiologi vanligen är candidiasis, trikomoniasis eller bakteriell vaginos. Andra mindre vanliga orsaker är allergiska reaktioner eller vulvardermatoser . Ändå är det inte ovanligt att vissa kvinnor presenterar denna symtomatologi under veckor eller månader. Det finns flera orsaker till detta: återkommande infektiös vulvovaginit, dålig följsamhet till behandlingen, läkemedelsresistens, epitelatrofi eller förekomst av andra mer sällsynta orsaker till inflammation (t.ex. desquamativ inflammatorisk vaginit) . Hanteringen av kronisk vaginit återupptas i figur 1.

Som de vanligaste orsakerna till persisterande vaginit måste vi avfärda förekomsten av infektion. De vanligaste associerade mikroorganismerna inkluderar de som är inblandade i akut vaginit . Det är viktigt att förstå de viktigaste orsakerna som gör att dessa infektioner blir kroniska.

Trichomoniasis är ofta persisterande på grund av läkemedelsresistens och/eller felaktig diagnos. Den är ofta odiagnostiserad på grund av avsaknaden av snabba medel för att underlätta identifiering av patogenen, så att infektionen behandlas med olämpliga läkemedel .

I andra fall ligger Candida albicans bakom den kroniska vulvovaginala inflammationen, inte för kolonisering utan för en överkänslighetsreaktion som är genetiskt bestämd. Denna inflammatoriska mekanism gynnas av närvaron av östrogen, så är mer frekvent hos unga kvinnor . Andra arter av candida kan ge vaginit med högre resistensgrad, som Candida glabrata eller Candida parapsilosis. I dessa fall behöver vi ibland manteinbehandling i sex månader .

Bakteriell vaginos är ett annat vanligt tillstånd hos kvinnor i reproduktiv ålder. Är inte klart fastställt om det har sexuell överföring eller inte. Det finns en hög återfallsfrekvens trots behandlingar, så egentillverkade botemedel används ofta som en följd av det dåliga svaret på läkemedel . I nyligen genomförda studier och översikter betonas att biofilmer som tillverkas av Gardnerella Vaginalis kan vara orsaken till ihållande bakteriell vaginos, och man insisterar på vikten av att återupprätta den normala floran, där laktobacillus dominerar. Användning av metronidazolgel två gånger i veckan i fyra månader kan lösa denna infektion. Användning av kondom under behandlingen rekommenderas för att bevara den normala floran .

Nej, persisterande eller kronisk vaginit kan orsakas av inflammation, utan ett tydligt samband med någon infektiös process .

Å ena sidan är vulvovaginal atrofi vanlig bland postmenopausiska kvinnor, och torrhet är viktigare än flytning som symptom. I den fysiska undersökningen kan vi hitta yttre genitalier atrofi, petechier och ett gult utflöde . Det kan i de flesta fall lösas med icke-hormonella smörjmedel och fortsatt sexuell aktivitet, men ibland är det nödvändigt att lägga till en estriol vaginal gel. Om det finns någon kontraindikation stöder vissa studier användningen av androgener eller hyaluronsyra intravaginal gel .

Å andra sidan är desquamativ inflammatorisk vaginit en kronisk sjukdom av okänd etiologi . Den är ansvarig för 8 % av de kroniska vaginiterna och har relaterats till bakteriell överväxt, en immunmedierad reaktion eller en toxininducerad reaktion på Staphylococcus Aureus. Den uppträder vanligen hos kvinnor med låga östrogennivåer (t.ex. om de tar preventivmedel), om de ammar eller om de är i klimakteriet. Ett viktigt introitalt och vaginalt erytem uppträder vilket skiljer denna enhet från atrofi. Vita blodkroppar kan ses vid mikroskopering med saltlösning, men de kan inte hittas vid atrofi .

Då mikroskopi inte är en tillgänglig teknik för personal inom primärvården är det nödvändigt att skapa en strategi för diagnostisering av denna sjukdom på denna biståndsnivå. Det första steget inkluderar att ta en fullständig personlig historia av patienten, fråga efter tidigare behandlingar (ordinerade av en läkare eller självadministrerade), sexuell historia, gynekologisk historia och egenskaper hos menstruationscykeln . Det är viktigt att veta om eventuella vaginala operationer, om patienten ofta har fått antibiotika eller om tar preventivmedel som villkorar en låg blodnivå av östrogen. Dessa tillstånd är relaterade till desquamativ inflammatorisk vaginit . De vanligaste utlösande faktorerna är diarré och antibiotikabehandling .

Vid den fysiska undersökningen finner man ett riktigt intensivt erytem i labia minora, som ibland åtföljs av ödem och små erosioner. I introitus kan konfluent erytem och petechiala lesioner förekomma . Purulenta flytningar, oftast gula eller gröna och tjocka, är ett annat typiskt fynd. Det är viktigt att undersöka andra slemhinneytor för att utesluta systemiska sjukdomar som lichen planus . Vid undersökning med spekulum är inflammationen fläckvis, och vi måste utesluta förekomsten av främmande intravaginala kroppar . Differentiella kännetecken för vaginal undersökning visas i tabell 1.

Vi måste göra ett vaginalsvabb eftersom förekomsten av trichomonas, svampinfektion eller bakteriell vaginos, eftersom andra infektioner måste uteslutas. pH i vagina är alltid över 4,5 . Kultur för aeroba bakterier kan visa en överväxt av dem . Det kan vara användbart att testa förekomsten av Staphylococcus Aureus i specifik odling eller PCR eftersom den har relaterats till desquamativ inflammatorisk vaginit .

Det är inte vanligt att man behöver använda mikroskopiska tekniker och/eller C-reaktivt protein (PCR) för att ställa diagnosen, med tanke på att dessa verktyg inte är lättillgängliga från primärvården . Ökning av inflammatoriska celler och parabasala epitelceller finns i mikroskopi .

På grund av den viktiga symtomatologin och svårigheterna att få tillgång till vissa av de diagnostiska verktygen måste läkare inom primärvården misstänka förekomsten av desquamativ inflammatorisk vaginit på grundval av anamnesen och den fysiska undersökningen. Att undersöka det vaginala pH-värdet med en remsa är ett enkelt test som ger ett omedelbart resultat, och att ta prover för odling och utföra en exudatundersökning är också lättillgängliga tekniker. De flesta fall måste identifieras med hjälp av dessa tekniker efter en noggrann klinisk utvärdering och hjälp av behandlingsförsök .

Clindamycin intravaginal kräm 2 % eller 10 % Hydrokortison intravaginal kräm dagligen i 4-6 veckor är effektivt för att kontrollera symtomatologin, men mer än 50 % av patienterna behöver underhållsbehandling. Om det initiala svaret är gynnsamt finns det bättre chanser att vara asymtomatisk efter akut behandling .

Patienten måste hänvisas till en gynekolog om presenterar resistens mot behandling, inklusive de långtidsbehandlingar för persisterande vaginit. Patienten måste också remitteras om en potentiellt allvarlig situation som immunosuppression misstänks, efter att ha utfört diagnostiska tester för att fastställa sjukdomens grundläggande egenskaper .

Slutsats

De vanligaste orsakerna till persisterande vaginit i primärvården är infektioner som Trichomonas vaginalis, Candida eller Gardnerella. Läkare inom primärvården måste dock misstänka andra orsaker som atrofi eller inflammation.

Och även om förbättrad tillgång till diagnostiska verktyg för att identifiera de olika orsakerna till kronisk vaginit kan bidra till hanteringen av denna enhet, bör familjeläkare i dag basera sin praktik på en adekvat anamnes, en fysisk undersökning som urskiljer skillnaderna mellan olika typer av vaginit och användning av kompletterande förfaranden som kulturer eller exudat.

Desquamativ inflammatorisk vaginit kan vara en identifierbar sjukdom inom primärvården om läkarna betraktar den som ett diagnostiskt alternativ. Den kan enkelt diagnostiseras och behandlas från denna biståndsnivå, genom att känna till dess specifika kliniska presentation och med stöd av behandlingsförsök.

1. Hainer BL, Gibson MV (2011) Vaginitis. Am Fam Physician 83: 807-815.
2. Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF (2006) Causes of chronic vaginitis: analysis of a prospective database of affected women. Obstet Gynecol 108: 1185-1191.
3. Fischer G, Bradford J (2011) Persistent vaginitis. BMJ 343: d7314.
4. Nyirjesy P (2014) Management of persistent vaginitis. Obstet Gynecol 124: 1135-1146.
5. Mason MJ, Winter AJ (2016) How to diagnosis and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex Transm Infect.
6. López-Álvarez Muiño XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L (2014) Guía clínica de vulvovaginitis. Fisterra.
7. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS, European IUSTI (2011) European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 22: 421-429.
8. Seña AC, Bachmann LH, Hobbs MM (2014) Persistent and recurrent Trichomonas vaginalis infections: epidemiology, treatment and management considerations. Expert Rev Anti Infect Ther 12: 673-685.
9. Fischer G (2012) Chronic vulvovaginal candidiasis: what we know and what we have yet to learn. Australas J Dermatol 53: 247-254.
10. Bilardi J, Walker S, McNair R, Mooney-Somers J, Temple-Smith M, et al. (2016) Women’s Management of Recurrent Bacterial Vaginosis and Experiences of Clinical Care: En kvalitativ studie. PLoS One 11: e0151794.
11. Nappi RE, Biglia N, Cagnacci A, Di Carlo C, Luisi S, et al. (2016) Diagnosis and management of symptoms associated with vulvovaginal atrophy: expert opinion on behalf of the Italian VVA study group. Gynecol Endocrinol 17: 1-5.
12. (2013) Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 20: 888-902.
13. Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, et al. (2016) Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryess, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23: 243-256.
14. Bradford J, Fischer G (2010) Desquamative inflammatory vaginitis: differential diagnosis and alternate diagnostic criteria. J Low Genit Tract Dis 14: 306-310.
15. Simonetta C, Burns EK, Guo MA (2015) Vulvar Dermatoses: A Review and Update. Mo Med 112: 301-307.
16. Reichman O, Sobel J (2014) Desquamativ inflammatorisk vaginit. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28: 1042-1050.
17. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W (2011) Prognos och behandling av desquamativ inflammatorisk vaginit. Obstet Gynecol 117: 850-855.