En av sju kvinnor lider av onormal blödning i livmodern under sina reproduktiva år, enligt Fraser et al. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). Kraftiga menstruationsblödningar (menorrhagi) är det vanligaste mönstret. Global endometrial ablation har blivit en mycket populär kirurgisk teknik för kvinnor som klagar över menorrhagi och som är ointresserade av antingen medicinsk behandling eller definitiv behandling – hysterektomi – eller där medicinsk behandling har misslyckats. Med rätt patientval ger endometrial ablation en 80-90 % framgångsfrekvens när det gäller att minska kraftiga menstruationsflöden och är förknippad med 90 % nöjda patienter (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).
Dr. Charles E. Miller
Med tiden ökar emellertid misslyckandefrekvensen. Misslyckandefrekvenser mellan 16 % vid 5 år och nästan 26 % vid 8 år har rapporterats.
Litteraturen är full av tillstånd som tros öka risken för misslyckande vid endometrial ablation. Denna lista omfattar obehandlad uterus cornua, endometriell återväxt, förekomst av submucösa leiomyom eller polyper, onormal livmoderhåla, förstorad livmoderhåla (bredd och/eller längd), endometrial ablation hos en ung patient, Paritet fem eller mer, obefintlig adhesiolys, postablation tubal steriliseringssyndrom, anamnes på dysmenorré, rökning, fetma, tidigare kejsarsnitt, tidigare gynekologisk kirurgi och förfarandets längd. Intressant nog påverkar inte typen av globalt endometrial ablationsförfarande eller det ursprungliga blödningsmönstret misslyckandefrekvensen.
I den här upplagan av Master Class in Gynecologic Surgery diskuterar Dr. Morris Wortman inte bara förebyggandet av misslyckande vid endometrial ablation, utan också hur man kan behandla problemet via konservativ kirurgisk behandling.
Dr Wortman är klinisk docent i obstetrik och gynekologi vid University of Rochester (New York) och är chef för Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice, också i Rochester. Dr Wortman har hållit många föreläsningar om endometrial ablation och har skrivit flera vetenskapliga artiklar i fackgranskade tidskrifter.
Dr Miller är klinisk docent vid University of Illinois i Chicago och tidigare ordförande för AAGL och International Society for Gynecologic Endoscopy. Han är reproduktiv endokrinolog och minimalt invasiv gynekologisk kirurg i privat praktik i Naperville och Schaumburg, Ill., chef för minimalt invasiv gynekologisk kirurgi och chef för AAGL/SRS-stipendiet i minimalt invasiv gynekologisk kirurgi vid Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, Ill. och medicinsk redaktör för denna kolumn, Master Class. Han rapporterade att han var underforskare i en studie som sponsrades av Channel Medsystems. Maila honom på .
Varför misslyckanden uppstår och hur man korrigerar dem
AV MORRIS WORTMAN, MD
Sedan introduktionen för nästan 20 år sedan av anordningar för icke-resektoskopisk – eller ”global” – endometrial ablation, har förfarandet i stor utsträckning antagits som behandling av valet för onormal blödning i livmodern som är refraktär mot medicinsk behandling.
Mellan 400 000 och 500 000 endometrieablationer görs i USA varje år hos kvinnor som har avslutat barnafödandet, och det kommer förmodligen inte att dröja länge innan ingreppet överträffar hysterektomi i prevalens för behandling av onormal blödning.
Dr Morris Wortman
Endometrial ablation (EA) har anor från slutet av 1800-talet, men global endometrial ablation (GEA) – dess senaste utveckling – har erbjudit förbättrad säkerhet, acceptabla resultat och teknisk enkelhet. Tillsammans med framgången har dock medvetenheten om att ett betydande antal kvinnor så småningom kommer att drabbas av komplikationer: ihållande eller återkommande vaginala blödningar, cyklisk bäckensmärta eller oförmåga att på ett adekvat sätt ta prov på endometriet vid postmenopausala blödningar.
Under de senaste åren har man i litteraturen börjat ta upp förekomsten av dessa fördröjda komplikationer och kravet på efterföljande hysterektomi. I en praxisbulletin från 2007 som utfärdades av American College of Obstetricians and Gynecologists anges att hysterektomifrekvensen inom fyra år efter endometrial ablation är minst 24 % (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). Och en studie som publicerades året därpå rapporterade att 26 % av 3 681 kvinnor som genomgick EA vid Kaiser Permanente-anläggningar i norra Kalifornien behövde hysterektomi inom 8 år (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).
Det förefaller som om den stora majoriteten av det som vi nu kallar sena EA-fel – komplikationer som kan tillskrivas EA och som uppträder efter en perioperativ period på en månad – kommer att inträffa inom 5 år. Vissa EA-fel har dock inträffat under 5-10 år, och i min praktik har vi sett sena komplikationer som inträffat 17 eller fler år efter den första ablationen.
I vår praktik hanterar vi framgångsrikt försenade komplikationer efter GEA med hjälp av ultraljudsstyrd reoperativ hysteroskopi för att fullt ut utforska livmoderhålan och excitera områden med endometriell tillväxt och annan sjukdom. År 2014 publicerade vi en retrospektiv granskning av 50 kvinnor som vi behandlade för försenade komplikationer efter olika GEA-tekniker. Nästan 90 % undvek hysterektomi under en genomsnittlig uppföljningsperiod på 18 månader (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).
Vår erfarenhet sedan dess har innefattat reoperativ kirurgi på mer än 115 misslyckade GEA. Dessutom har vi hanterat 220 patienter som har genomgått olika hysteroskopiska och resektoskopiska endometrieablationer, varav en del går tillbaka till användningen av Nd:YAG-laser i slutet av 1980-talet.
Det faktum att det förekommer sena EA-fel innebär inte att hysterektomi rutinmässigt bör utföras som förstahandsbehandling för svårbehandlad uterusblödning. Överlag finns det mycket mer morbiditet förknippad med hysterektomi än med EA.
Vad misslyckanden tyder på är att det finns vissa riskfaktorer för sena EA-komplikationer. Vår erfarenhet av att behandla kvinnor som har drabbats av sena EA-svikt har gett oss insikt i vem som kan ha störst risk för sena EA-svikt och hur patienterna bäst kan väljas ut för ingreppet. Vi har också lärt oss mer om diagnostik av sena komplikationer.
Causer till EA-svikt
Obehandlad uterus cornua och obehandlade submucösa leiomyom och endometriala polyper är vanliga orsaker till EA-svikt. Bland de 50 kvinnor som ingick i vår retrospektiva granskning av ultraljudsstyrd reoperativ hysteroskopi efter misslyckad GEA hade 44 % intraoperativa bevis på obehandlad cornua och nästan en fjärdedel hade persisterande eller förstorande submukösa leiomyom.
I motsats till vad en del tror kommer de flesta endometrieablationer inte att på ett adekvat sätt förstöra submukösa eller intramurala leiomyom. Därför rekommenderar vi att dessa fibroider avlägsnas helt och hållet omedelbart före EA.
För övrigt ger GEA inte alltid tillräcklig termisk förstörelse av hela endometriehålan. Cornua-regionerna är särskilt utsatta; de är svåra att nå under ideala omständigheter och särskilt svåra att behandla hos patienter som har en livmoderseptum eller en T-formad livmoder (med ostiorna och cornua djupt insprängda). Vi har också sett sent insatta EA-fel hos patienter med en förlängd uterus tvärdiameter. Gränserna för GEA är störst när en anordning med fast konfiguration eller geometri används.
En historia av onormal hysteroskopi eller andra bevis på sådana anatomiska förvrängningar är därför bland de rapporterade riskfaktorerna för misslyckande med GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). En historia av tuballigering ger också risk; ingreppet ökar ytterligare känsligheten för misslyckande när fungerande endometrievävnad finns kvar eller växer tillbaka vid cornua, eftersom eventuella retrograda menstruationsblödningar som uppstår kommer att begränsas av den blockerade proximala delen av äggledarna.
Fetma är en annan riskfaktor för misslyckande av GEA i och med att tillståndet ökar risken för endometriecancer, vilket gör att behovet av tillförlitliga biopsier vid spotting eller andra tecken eller symtom blir än mer viktigt. Å andra sidan kan fetma också försämra en patients status som kandidat för hysterektomi.
Det finns mycket att tänka på med dessa patienter. För vissa överviktiga patienter kan GEA vara mindre riskabelt än hysterektomi medan för andra, t.ex. de som också har polycystiskt ovariesyndrom (där risken för att utveckla endometriecancer ökar ytterligare) kan vågen tippa över till förmån för hysterektomi.
Åldern vid tidpunkten för den primära GEA kan vara den enskilt viktigaste riskfaktorn för misslyckande med GEA och är en viktig prediktor för framgång vid val av patient. Ett flertal undersökare har visat att kvinnor som var yngre än 35 år vid tidpunkten för sin GEA hade en signifikant ökad risk för hysterektomi, jämfört med kvinnor som var minst 45 år gamla. Ju yngre patienten är, desto längre är ”bryggan” till menopausen och desto större är sannolikheten att den bryggan misslyckas.
Aldern är inte nödvändigtvis en kontraindikation, men den är värd ett allvarligt övervägande. Vi avråder i allmänhet från GEA för patienter som är yngre än 35 år. Vi rekommenderar också att man säkerställer att varje patient som genomgår initial EA är starkt självmotiverad att genomgå ett livmodersparande ingrepp; om så inte är fallet kommer symtom som hon kan uppleva senare troligen att driva henne mot hysterektomi i alla fall.
Därtill varnar vi för att utföra GEA hos patienter som har kronisk bäckensmärta; dessa patienter tenderar att få sämre resultat med alla typer av hysteroskopisk kirurgi.
Diagnostisering av misslyckad EA
Sena komplikationer yttrar sig på flera olika sätt: Förnyad och ökande vaginal blödning efter en period av förbättring, cyklisk bäckensmärta (unilateral, bilateral eller suprapubisk) eller både blödning och smärta. Vissa kvinnor – sannolikt ett underrapporterat antal av dem – presenterar sig med postmenopausala blödningar och fortsätter med misslyckade försök till endometriebiopsi på grund av EA-associerad endometriell ärrbildning.
Den cykliska bäckensmärtan som är förknippad med endometriell persistens eller återväxt tenderar att förvärras med tiden och beskrivs ofta som skarp eller arbetsliknande. Enligt vår erfarenhet är en beskrivning av ”arbetsliknande” smärta och en historia av EA nästan helt förutsägande för ett fynd av endometriell tillväxt. Ofta kan en hematometra påvisas på transvaginalt ultraljud, men detta är inte alltid fallet.
Smärta föregår vanligtvis blödning hos patienter som uppvisar båda. I sådana fall blockeras blod från fungerande endometrievävnad eller andra källor från att lämna livmoderhålan av EA-inducerad intrauterin ärrbildning och kontraktur. Smärtsamma uteruskontraktioner syftar då till att driva ut det samlade blodet. I andra fall av smärta – främst de utan betydande vaginalblödning – tillskrivs smärtan ofta cornual och central hematometra.
För majoriteten av EA-fel ligger diagnosen i anamnesen och de aktuella symtomen. Tyvärr har de traditionella metoderna för att bedöma endometrialhålan lite värde för kvinnor som presenterar sig med fördröjda EA-komplikationer. En sonografiskt assisterad bäckenundersökning kan vara användbar för att utvärdera komplikationer, men tolkningen av ultraljud hos kvinnor med tidigare EA kan vara en utmaning och ligger ofta utanför de flesta radiologers och gynekologers utbildning.
Det är inte ovanligt att bilder tolkas felaktigt på akutmottagningen eller läkarmottagningen som ”normala” och att sådana avläsningar sätter igång en kedja av datortomografi, MRT, laparoskopi, ovariecystektomi och andra ingrepp som missar grundorsakerna till smärtan.
Det finns tyvärr inte mycket i litteraturen som beskriver och definierar ultraljudsfynd efter EA. Vi vet dock att sonografi bör tidsbestämmas med episoder av smärta och att avsaknaden av en påvisbar hematometra inte utesluter en diagnos av EA-svikt.
Korrigering av sent inträffade misslyckanden
Vår kontorsbaserade operationssal är utrustad med side-by-side monitorer som möjliggör samtidig sonografisk och hysteroskopisk vy för korrigering av GEA-svikt.Resten av upplägget liknar det som gäller för andra operativa hysteroskopier. Vi använder dock ett stort antal resektoskop med diametrar från 13 till 28 Fr. Skopen med mindre diameter är särskilt användbara för att utvärdera postmenopausala blödningar hos kvinnor med tidigare EA.
Med tillstånd av Dr. Morris Wortman
I den här vyn har den posteriora endocervikala remsan avlägsnats med början strax ovanför det inre öppethålet. Hemosiderinfärgad vävnad kan ses framtill vid dissektionens topp.
Nästan alla patienter ses dagen före operationen för placering av en laminaria. Cervix dilateras 3-4 mm med adjuvant användning av intravenös sedering och sonografisk vägledning som kombinerar sagittal- och transversalscanning för att säkerställa att laminarian placeras i mittlinjen. Detta förberedande arbete ger en lätt identifierbar kanal – nästa dag – som sträcker sig förbi det inre os.
För dem som är oerfarna med ultraljudsstyrd kirurgi är den första resektionen ofta den mest utmanande. Det initiala vävnadsavlägsnandet utförs på den tjockaste observerade livmoderväggen – vanligen den bakre eller främre väggen – och görs med nästan fullständig tillit till ultraljudsbilden. Den hysteroskopiska visualiseringen är dålig vid detta tillfälle eftersom utflödesportarna på resektoskopet med kontinuerligt flöde blockeras av vävnad i den smala tubulära kaviteten.
Courtesy Dr. Morris Wortman
Den här bilden visar att det centrala hematometra har tagits in och dränerats. Livskraftig och fungerande endometrievävnad kan ses vid fundus.
Slingan avanceras cirka 7-8 mm och en remsa av vävnad från hålighetens övre delar till det inre os avlägsnas när hela resektoskopet och slingan monteras ihop och dras tillbaka. En fullstor resektoskopslöjd resekterar inte mer än 4 mm på djupet och utgör därmed ingen risk för att livmoderns integritet äventyras. Den tjockaste väggen bör inte vara mindre än 12-15 mm tjock tills man behärskar denna teknik.
Vi tar sedan faktiskt bort resektoskopet och rengör utflödesportarna från proppar och skräp som kan ha samlats. När skopet sätts in igen finns det vanligtvis tillräckligt med utrymme i livmoderhålan för kontinuerligt flöde och utmärkt hysteroskopisk visualisering.
Följningen av resektionen från och med denna punkt kommer att variera. Om vi har börjat på den främre väggen kommer vi att gå över till den bakre och sedan de två laterala väggarna för att ytterligare återställa kaviteten. Områden med endometrial återväxt kommer vanligtvis att identifieras vid denna tidpunkt och reseceras. Dissektionen sträcker sig sedan uppåt, vanligen till mindre än 10 mm från fundus i mittlinjen, mätt med ultraljud. Att omkonfigurera slingelektroden till en 135- till 160-graders vinkel kan vara till hjälp vid den känsliga dissektion som krävs vid fundus.
Med tillstånd av dr. Morris Wortman
I den här vyn har båda cornua nu utforskats och aktiv endometrievävnad kan observeras i mittlinjen vid fundus.
När den övre gränsen för dissektion är fastställd, sveper vi lateralt med hjälp av både ultraljuds- och hysteroskopisk visualisering. Vi dissekerar vanligen vävnad i och runt cornua, och vi identifierar ofta intramurala fibroider och ibland grova områden med adenomyos när vi utforskar hela livmodern. Sonografi är kritiskt viktigt när vi arbetar i livmoderns cornua; vår sonograf växlar ofta mellan sagittal- och tvärgående vyer.
När alla områden av endometrium har identifierats och exciderats kommer vi att djupt koagulera exponerat myometrium med en kulförsedd elektrod. I sällsynta fall når vi vår högsta tillåtna gräns för vätskeabsorption innan vi avslutar fallet, ett scenario som ses hos mindre än 1 % av våra patienter.
I mer än 330 reoperativa hysteroskopiska ingrepp har vi endast haft en livmoderperforation som inträffade när vi bytte ultraljudsmaskin. Mycket sannolikt var vi för aggressiva när vi avlägsnade vävnad vid fundus. Patienten behövde en diagnostisk laparoskopi men fick inga viscerala skador.
Dr Wortman är klinisk docent i obstetrik och gynekologi vid University of Rochester (N.Y.) och föreståndare för Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice i Rochester. Han rapporterade att han inte hade några relevanta ekonomiska upplysningar.