REVIEW ARTICLE
År : 1999 | Volym : 45 | Nummer : 2 | Sida : 60-6
Diarré och åldrande.
RN Ratnaike
Medicinsk avdelning, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australien. , Australien
Korrespondensadress:
R N Ratnaike
Medicinavdelningen, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australien.
Australien
Källa till stöd: Ingen, Intressekonflikt: Inga
PMID: 0010734337
Nyckelord: Aged, Aging, immunology,physiology,Diarrhea, etiology,physiopathology,Human,
How to cite this article:
Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999;45:60
How to cite this URL:
Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Available from: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
Diarré är en vanlig sjukdom av olika etiologi hos äldre. På grund av fysiologisk heterogenitet löper äldre inte lika stor risk att drabbas av diarré, men jämfört med yngre personer är de mer mottagliga,. Hos äldre ökar sannolikheten för diarré på grund av minskade fysiologiska reserver, belastning av akuta eller kroniska multisystemssjukdomar, undernäring, allmän försvagning och kognitiv nedsättning. Diarré är också relevant för äldre eftersom den är en viktig orsak till sjuklighet och potentiell dödlighet. Frekvensen och svårighetsgraden av uttorkning och elektrolytförlust, som kan leda till döden, ökar hos äldre, och även en kort episod av diarré kan leda till allvarliga näringsbrister.
Diverse faktorer gör att äldre personer kan drabbas av diarré. Åldersprocessen påverkar fysiologiska homeostatiska mekanismer som ökar sårbarheten för enteriska patogener. Vissa systemsjukdomar som är vanligare hos äldre involverar direkt mag-tarmkanalen och orsakar diarré. En framträdande orsak till diarré är gatrogenic på grund av strålbehandling och kirurgi i mag-tarmkanalen, även om den vanligaste orsaken är läkemedelsbehandling. Äldre personer löper en ökad risk för diarré från nosokomiala infektioner på grund av institutionalisering och intagningar på akutsjukhus i samband med längre vistelsetid.
| :: Åldrandets påverkan på immunförsvaret |  |
Åldrandet orsakar en nedgång i de systemiska humorala och cellulära immunologiska svaren som bidrar till enteriska infektioner. Förlust av antalet T-celler och förändring av andelen T-hjälpar- och T-suppressorsubpopulationer och deras kvalitativa förändringar är särskilt relevanta. Det primära immunsvaret vid tarmgränssnittet är produktionen av sekretoriskt immunglobulin A (sIgA) av B-celler i lamina propria. B-cellernas mognad till IgA-sekreterande celler är i sin tur starkt beroende av T-celler (särskilt T4). Det sekretoriska IgA som syntetiseras i tunntarmen förhindrar enteriska patogener från att fästa vid tarmslemhinnan. Åldrandet leder till en förlust av folliklar i Peyers fläckar, platsen för antigenprovtagning, generering av tolerans och eller immunisering främst i form av ett sekretoriskt antikroppssvar.
Immunsvaret försvagas ytterligare av läkemedelsbehandling vid maligna sjukdomar, som ökar hos äldre. Biverkningarna av immunosuppressiva läkemedel, särskilt när de används tillsammans med kortikosteroider i höga doser, omfattar försämrad cellförnyelse som är nödvändig för ett effektivt värdförsvar. Immunförsvaret försvagas också av undernäring som rapporterats hos upp till sex procent av de äldre patienterna i en studie.
| :: | |
Åldringsprocessen påverkar också det icke-immunologiska försvaret i mag-tarmkanalen, magsyrabarriären, tunntarmens motilitet och tjocktarmens kommensala flora.
Magensyrebarriären
Magensyra är nödvändig för att förhindra att övre mag-tarmkanalen koloniseras av virala, bakteriella och protozoiska patogener. I magsäcken är pH-värdet vanligtvis lägre än 4 och förhindrar överlevnad av patogener som kan orsaka diarré, Upp till 80 procent av friska äldre personer (medelålder 84 år, intervall 80-91 år) rapporteras vara hypoklorhydriska med bakteriekolonisering i magsäcken Den traditionella uppfattningen att produktionen av magsyra minskar med åldern har ifrågasatts av Hurwitz et al. och behöver bekräftas. Minskad syraproduktion ökar avsevärt risken för diarré hos immunsupprimerade patienter.
Tillstånd som är vanligare hos äldre, t.ex. perniciös anemi och kronisk atrofi gastrit, bidrar till minskad syraproduktion i magsäcken Både vid magsår, som är vanligare med stigande ålder, och vid Zollinger-Ellison-syndromet, där en tredjedel av patienterna är över 60 år, är det terapeutiska målet att minska produktionen av magsyra eller att öka pH-värdet. Cimetidin, en H-2-receptorblockerare, orsakar diarré hos 3-12 procent av patienterna och är en betydande riskfaktor för bärarskap av Clostridium difficile
h potential att utveckla pseudomembranös kolit. Omeprazol den kraftfulla protonpumpshämmaren resulterade i bakteriell överväxt som kan leda till diarré hos 53 procent av patienterna.
Störningar i tunntarmens motilitet
Tunntarmens motilitet ger en renande verkan som sveper bort tarmpatogener och smältat luminalt innehåll till tjocktarmen och denna funktion kan direkt eller indirekt äventyras med åldern Påverkan av enbart ålder på motiliteten kräver ytterligare studier,. Diarré kan bero på minskad motilitet som leder till bakterieöverväxt i tunntarmen. Minskad motilitet uppträder med antikolinerga läkemedel och föreningar med antikolinerga egenskaper som används av äldre vid urininkontinens för att kontrollera ohämmade detrusorkontraktioner, vid Parkinsons sjukdom och depressiva sjukdomar. Även om dessa läkemedel kan orsaka diarré på grund av hypomotilitet och bakteriell överväxt är förstoppning den dominerande biverkningen. Följaktligen kan falska diarréer på grund av fekal impaktion uppstå.
Tyroideasubstitution vid hypotyreos och tyrotoxikos är potentiella orsaker till hypermotilitet och diarré. Vid Alzheimers sjukdom orsakar Tacrine, en kolinesterashämmare, på grund av sin kolinerga verkan diarré, som är den allvarligaste kliniska biverkningen. Ett nytt medel för behandling av kolorektalcancer, irinotekan, orsakar allvarlig diarré, också på grund av ett kolinergt liknande syndrom.
Kolonens kommensala bakterier
Den tredje icke-immunologiska försvarslinjen är de anmärkningsvärt stabila kommensala bakterierna i tjocktarmen, och denna försvarslinje bryts av antibiotika som används mer frekvent hos äldre,. De värdvänliga bakterierna hindrar nya organismer från att kolonisera tjocktarmen. De framkallar peristaltik, initierar immunologiska reaktioner, tar bort viktiga substrat från miljön och skapar en restriktiv miljö. Antibiotikaassocierad diarré, som beror på den tillfälliga förändringen av kolonibakterierna, är mild och självbegränsande. Superinfektioner förekommer dock ofta med C. difficile och sällan med C. perfringens, Salmonella Mer information och Shigella. Pseudomembranös kolit på grund av C. difficile är den allvarligaste följden av antibiotikaassocierad diarré. Nästan alla antibiotika har varit inblandade, inklusive vankomycin och metronidazol som används vid behandling av C. difficile-infektioner. På grund av den frekventa användningen är de vanligaste antibiotika som är inblandade lincomycin, klindamycin, cefalosporiner, amoxycillin och ampicillin. C. difficile reagerar på oralt intag av vankomycin, bacitracin och metronidazol.
| :: Åldrande och infektiös diarré | |
De äldre löper en ökad risk att få infektiös diarré på grund av ytterligare predisponerande och riskfaktorer och inkluderar undernäring, allvarliga samtidiga sjukdomar, kognitiv nedsättning och fysiska svagheter som äventyrar den personliga hygienen och hushållshygienen, särskilt när det gäller matberedning och förvaring. Åldrande personer är predisponerade för en unik och vanlig form av diarré på grund av bakterieöverväxt i tunntarmen (Blind loop-syndromet, Stagnant loop-syndromet). Orsaken är okänd. Malabsorption är en följd av detta. Institutionalisering ökar avsevärt risken för infektion genom utbrott från gemensamma källor, t.ex. livsmedelsburna epidemier, och genom spridning från person till person Delade toalettutrymmen med patienter med infektiös diarré (särskilt de med avföringsinkontinens) ökar risken för infektion Sjukhusmiljön i sig är predisponerande för C. difficile.
| :: Åldrande och förändringar i mekanismerna för absorption och sekretion | |
Störning av Na+-K+-utbytespumpen
Åldringsprocessen är förknippad med en minskad Na+-K+ ATPase-aktivitet, som krävs för att bryta ned ATP för att ge energi till Na+-K+-utbytespumpen som reglerar transporten av vatten och elektrolyter,. Minskade Na+-K+-ATPasekoncentrationer minskar aktiviteten hos Na+-K+-utbytespumpen, vilket resulterar i minskad vätskeabsorption.
Inom åldersrelaterade förändringar av Na+-K+-utbytespumpen minskar läkemedel Na+-K+-ATPasekoncentrationerna och bidrar till Na+-K+-utbytespumpens minskade effektivitet. Digoxin, ett läkemedel som används ofta hos äldre, absorberas nästan helt från tunntarmen, men små mängder når tjocktarmen där det minskar Na+-K+-ATPase-aktiviteten och kan orsaka diarré. Digoxin var den vanligaste orsaken till diarré, näst efter antibiotika, hos 100 äldre slutenvårdspatienter och i en annan studie orsakade det diarré hos 41 procent av patienterna. Auranofin, ett oralt guldpreparat som används vid reumatoid artrit och kolchicin som används vid gikt, orsakar diarré genom en koncentrationsberoende hämning av ATPas, vilket minskar aktiviteten hos den ileala och koloniala Na+-K+-utbytespumpen.
Sekretoriska processer
En rad läkemedel som används för att behandla de sjukdomar som är vanligare hos äldre verkar för att öka sekretionen av vatten och elektrolyter i tunntarmens epitelceller. Dessa föreningar fungerar som sekretagoger för att aktivera adenylatcyklas i tunntarmens enterocyter för att öka koncentrationen av cAMP; vilket orsakar aktiv sekretion av Cl- (främst) och HCO3- av kryptocellerna och minskad elektroneutral Na+ och Cl av de mer mogna tarmepitelcellerna. Nettoutskiljning av vätska resulterar i diarré. Exempel på läkemedel som fungerar som sekretagoger är bisacodyl och misoprostil. Förekomsten av gallstenar ökar med åldern och chenodeoxycholsyra, en primär gallsyra, används ofta för att lösa upp dem. På grund av ökat cAMP i tjocktarmen som orsakar nettovätskesekretion förekommer diarré hos upp till 49 procent av patienterna.
Skador på tarmslemhinnan
En annan mekanism genom vilken läkemedel som används av äldre orsakar diarré är skador på tunn- och tjocktarmsslemhinnan. Kolchicin orsakar förutom tidigare nämnda mekanismer även diarré på grund av malabsorption sekundärt till fläckvis partiell villusatrofi eller till och med subtotal villusatrofi. Kolit kan förekomma vid användning av auranofin, icke-steroida antiinflammatoriska medel, cancerkemoterapeutiska medel som 5-fluouracil, penicillamin och methyldopa (även om det numera är mindre vanligt att det används vid hypertoni).
| :: Åldrande och iatrogen diarré | |
Läkemedelsbehandling
Exempel på läkemedel som används vid akuta och kroniska sjukdomar hos äldre i samband med diarré har diskuterats i den här översikten och mer ingående på andra ställen Laxermedel som används överdrivet mycket och under längre perioder är en orsak till diarré och smyglaxermedel förekommer hos äldre. Kognitiv nedsättning kan också leda till oavsiktligt missbruk av laxermedel för att behandla förstoppning, vilket ökar med åldern och är ett problem hos ungefär en tredjedel av de äldre personerna.
Strålningsenteropati
Diarré är en vanlig biverkning av strålbehandling av maligniteter hos äldre, t.ex. cancer i livmoderhalsen, livmodern, rektum och prostata. Tillgången till supraspänningsstrålning med minimal eller ingen hudskada har resulterat i högre stråldoser som orsakar en ökning av gastrointestinala problem som diarré. Tunntarmen är särskilt sårbar för joniserande strålning på grund av den snabba omsättningen av epitelceller. Större skador på den mindre rörliga tolvfingertarmen och den terminala ileum leder till bakteriell överväxt och diarré, malabsorption och strikturbildning. I tjocktarmen, cekum och recto sigmoideum, eftersom de sitter fast i bäckenet, upplever man större skador på slemhinnan, blödningar och hos cirka 50 procent av patienterna uppstår diarré. I både tunn- och tjocktarmen kan diarré uppstå snart efter behandlingen, ofta med spontan återhämtning. Hos cirka 10 procent av patienterna kan diarré även efter två till tre decennier vara ett problem på grund av kroniska strålskador.
Kirurgiska ingrepp
Den vanligaste orsaken till diarré på grund av kirurgi är vid tarmresektion. Kronisk diarré till följd av kirurgi för magsår är numera sällan förekommande med tillgång till effektiv medicinsk behandling.
| :: Åldrande och diverse orsaker till diarré | |
Fekal inkontinens
Fekal inkontinens (spurious diarré, överflödsdiarré) är vanligt förekommande hos äldre personer och cirka 10 procent av de äldre personer som vårdas på institution upplever detta problem minst en gång i veckan. Prevalensen är 42 procent på geriatriska avdelningar. Andra orsaker till avföringsinkontinens i samband med åldrande är nedsatt rektal känsel och reservoarkapacitet, nedsatt puborectalisfunktion och kognitiv nedsättning.
Divertikelsjukdom
Risken för att utveckla divertiklar i tjocktarmen ökar med stigande ålder och diarré är en följd av divertikulit när akut eller kronisk inflammation på grund av ett mekaniskt hinder i divertiklarna uppstår. Den kliniska bilden av divertikulit är en febril sjukdom med blodig diarré, smärta i nedre delen av buken, ömhet och en eventuell massa på grund av en abscess.
Carcinom kolon
Diarré eller diarré omväxlande med förstoppning i samband med rektal blodförlust, är framträdande symtom på karcinom i tjocktarmen, som är den vanligaste maligniteten i ålderdomen efter prostatakarcinom. I två tredjedelar av fallen är det rektosigmoid som är tumörstället. Smärta är ett symptom på avancerad sjukdom. En malignitet bör snarast uteslutas vid järnbristanemi utan uppenbar orsak eller vid subtila förändringar i tarmvanor, passage av öppet blod eller ockult blödning eller viktnedgång.
Iskemisk kolit
Iskemisk kolit förekommer oftare hos äldre patienter och visar sig med diarré, krampande nedre (vanligen vänstersidig) buksmärta och passage av öppet blod eller blodproppar. Denna entitet är förknippad med åldersrelaterade sjukdomar som polycytemi, diabetes mellitus, arterit och arterioskleros samt digitalispreparat. Diagnosen grundas på de typiska fynden i bariumema med ”tummar som trycker på tummen” eller ”sågade tänder”
Resitabla tarmsyndromet
På grund av dess starka koppling till psykosomatiska faktorer är irritabla tarmsyndromet (IBS) särskilt relevant för äldre personer. På äldre dagar inträffar viktiga händelser i livet, t.ex. förlust av en make/maka, ohälsa, fysisk och psykisk oförmåga, flyttning från familjehemmet eller beroende av en vårdare. IBS definieras av Heaton som: ”kroniska eller återkommande symtom som kan hänföras till tarmarna och som uppträder i varierande men karakteristiska kombinationer av buksmärta, uppblåsthet (distension) och symtom på störd avföring, särskilt brådska, ansträngning, känsla av ofullständig tömning och förändrad avföringsform och -frekvens”. Behandlingen är inriktad på smärtlindring (kramplösande läkemedel), diarré (loperamid, difenoxylat) och förstoppning.
| :: Slutsats | |
Diarré är ett viktigt problem hos och till äldre som är förknippat med flera och olika orsaker. De många predisponerande och riskfaktorer som är relaterade till diarré återspeglar aspekter av åldrandeprocessen direkt och indirekt, liksom förändrade försvarsmekanismer och fysiologiska processer, iatrogena orsaker och effekterna av institutionalisering. En större förståelse för diarréproblemet hos både äldre, deras vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal skulle bidra till att minska förekomsten av diarré och komplikationer, förbättra hanteringen och öka de äldres livskvalitet.
|
|||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||
  |
||
|