Dysembryoplastisk neuroepitelial tumör

Dysembryoplastisk neuroepitelial tumör (DNET) är godartade (WHO grad I) långsamt växande glioneuronala tumörer som uppstår i antingen kortikal eller djup grå substans. De allra flesta är centrerade i kortikal grå substans, uppstår från sekundära germinalskikt och är ofta associerade med kortikal dysplasi (i upp till 80 % av fallen). De orsakar karakteristiskt nog svårbehandlade partiella anfall (se epilepsi i temporalloben).

Epidemiologi

Typiskt diagnostiseras dessa tumörer hos barn eller unga vuxna, som ett resultat av utredning av anfall, som vanligtvis har haft debut i barndomen. Endast en liten manlig predilektion föreligger 8. Ett samband med Noonans syndrom har föreslagits 9,10.

Klinisk presentation

Patienter med DNETs uppvisar vanligtvis långvariga behandlingsresistenta partiella anfall (i 90 % av fallen inträffade det första anfallet före 20 års ålder 8) utan associerade eller progressiva neurologiska brister 5.

Patologi

Lokalisering

DNETs är oftast lokaliserade i temporalloben även om alla delar av CNS som innehåller grå substans är potentiella platser.

• temporalloben: över ~65 % av fallen 8
• frontalloben: ~20 % av fallen
• caudate nucleus
• cerebellum: förekommer oftare med ataxi än med anfall
• pons

Makroskopiskt utseende

Makroskopiskt är DNETs synliga på hjärnans yta, ibland med en exofytisk komponent. När de sektioneras uppvisar de en heterogen, ofta gelatinös, snittyta med noduler av fastare vävnad 8.

Mikroskopiskt utseende

DNETs är en blandad glioneuronal neoplasm med en multinodulär arkitektur och en heterogen cellulär sammansättning. Det ”specifika glioneuronala elementet (SGNE)” är karakteristiskt och avser kolonnformade buntar av axoner omgivna av oligodendrocytliknande celler som är orienterade i rät vinkel mot den överliggande kortikala ytan. Mellan dessa kolumner finns ”flytande neuroner” samt stjärnformiga astrocyter 8.

Tre histologiska former känns igen 5:

1. enkel
   • SGNE endast
2. komplex
   • SGNE, med…
   • gliaknölar och en multinodulär arkitektur
3. Ospecifik
   1. samma kliniska och neuroimaging-funktioner som komplex DNET, men…
   2. ingen SGNE

Fokal kortikal dysplasi ses ofta i samband med DNET, och om inte en komponent kan identifieras tydligt skild från tumörcellerna motiverar den inte en samtidig separat diagnos. Om en sådan separat komponent emellertid finns, utgör den fokal kortikal dysplasi enligt Blumcke-klassificering IIIb) 8.

Immunofenotyp

De stjärnformiga astrocyterna inom SGNE är positiva för GFAP 8.

De oligodendrocytliknande cellerna är typiskt S100- och OLIG2-positiva och kan även uttrycka NOGO-A och myelin-oligodendrocytglykoprotein 8.

De flytande neuronerna är positiva för NeuN 8.

Väsentligt är att DNETs är negativa för IDH-mutationer, TP53-mutationer och uppvisar inte 1p19q co-deletion 8. Dessa egenskaper är till hjälp för att skilja DNETs från låggradiga astrocytom (vanligtvis IDH-muterade) och oligodendrogliom (IDH-muterade och 1p19q co-deleted).

Radiografiska kännetecken

DNETs är typiskt sett övervägande kortikala och väl omskrivna tumörer.

CT

DNETs framträder som massor med låg densitet, vanligtvis utan eller med minimal förstärkning. När de är kortikala, vilket vanligtvis är fallet, kan de skalla/remodellera det inre bordet i skallvalvet men utan erosion. I vissa fall kan kraniefotan ibland vara minimalt förstorad.

Kalkbildning är synlig i ~30 % (vanligare histologiskt) och visualiseras vanligen i tumörens djupaste delar, särskilt i anslutning till förstärkande eller blödande områden 8.

MRI

Typiskt ses den som en kortikal lesion med knappt något omgivande vasogent ödem.

• T1
  • generellt hypointensivt jämfört med intilliggande hjärna
• T1 C+ (Gd)
  • kan visa förstärkning i ~20-…30% av fallen 5
  • förstärkning kan vara heterogen eller en mural nodul
• T2
  • generellt hög signal
  • hög signal ”bubbligt utseende”
• FLAIR
  • blandad-signalintensitet med ljusa randtecken
  • delvis undertryckande av några av ”bubblorna”
  • FLAIR hjälper till att identifiera små perifera lesioner med liknande intensitet som CSF
• T2*
  • Kalkbildning relativt frekvent
  • Hemosiderinfärgning ovanlig eftersom blödning in i DNETs endast är tillfällig
• DWI
  • Ingen begränsad diffusion
• MR-spektroskopi
  • non-specifik även om laktat kan förekomma

Behandling och prognos

De uppvisar i princip ingen tillväxt över tid, även om en mycket gradvis ökning av storleken har beskrivits. Endast ett fall av malign omvandling har rapporterats 5.

Prognosen är utmärkt, men på grund av svårigheten att hantera anfall medicinskt genomgår patienterna vanligen resektion och även i fall av ofullständig resektion upphör anfallen ofta.

Differentialdiagnos

Den huvudsakliga differentialdiagnosen är andra kortikala tumörer, med hjälpsamma särskiljande kännetecken inklusive 1-6:

• gangliogliom
  • kontrastförstärkning vanligare
  • kalcifikation i ~50% av fallen
  • ingen ”bubbligt” utseende
• pleomorft xanthoastrocytom (PXA)
  • kontrastförstärkning framträdande
  • duralt svanstecken ses ofta
• diffus låg-grad astrocytom
  • IDH muterat
  • saknar histologiskt specifikt glioneuronalt element (SGNE)
• oligodendrogliom
  • IDH muterat och 1p19q co-deleted
  • saknar histologiskt specifikt glioneuronalt element (SGNE)
• desmoplastiska infantila astrocytom och gangliogliom
  • unga barn
  • dural inblandning framträdande
  • stora ofta multipla lesioner

Väsentligt är att det ”bubbliga” utseendet kan ses även i multinodulära och vakuoliserande neuronala tumörer (MVNT) som dock finns i den juxtakortikala vita substansen, snarare än i cortex 7.

Den differentiella diagnosen beror också på tumörens läge.

Temporalloben överväger:

• tumörer (i fallande ordning)
  • gangliogliom
  • DNET
  • pilocytiskt astrocytom
  • diffust astrocytom
  • oligodendrogliom

  .

  • pleomorft xanthoastrocytom (PXA)
• cystor
  • neuroepitelcystor
  • choroid fissural cystor
• annan
  • herpes simplex encefalit: vanligtvis vissa bilaterala förändringar och annan presentation
  • limbisk encefalit: vanligtvis vissa bilaterala förändringar och annan presentation
  • mesial temporalskleros (MTS)

Se även:

Om kortikala tumörer på andra ställen, överväg:

• låggradigt astrocytom
• gangliogliom
• pleomorft xanthoastrocytom (PXA)
• oligoastrocytom/oligodendrogliom
• Taylor dysplasi