En jämförelse av två hemövningar för benign positionell svindel: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

Benign paroxysmal positionell svindel (BPPV) återkommer ofta efter behandling, så en hemövning skulle vara önskvärd. Vi utformade en självadministrerad övning, den halva kullerbyttan, för hemmabruk. I denna randomiserade enkelblinda studie jämför vi effekten av vår övning med självadministrerade Epley-manövrar hos patienter med BPPV. Försökspersonerna utförde övningarna två gånger medan de observerades, testades på nytt med Dix Hallpike och rapporterade sedan om övningsanvändningen under 6 månader. Utfallsmått var minskning av nystagmusintensiteten, tolerabilitet av inducerad yrsel och långtidseffekt. Båda övningarna resulterade i en signifikant minskning av nystagmus efter två egentillämpningar. Epley-manövern var betydligt effektivare när det gällde att minska nystagmus initialt, men orsakade betydligt mer yrsel under tillämpningen än den halva somersault-övningen. Under uppföljningen efter 6 månader hade Epley-gruppen betydligt fler behandlingsmisslyckanden än gruppen med halv somersault. Vi anser att båda övningarna kan tillämpas på egen hand för att kontrollera symtomen, men den halva somersault tolereras bättre och har färre biverkningar som hemövning.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Benignt paroxysmalt positionellt svindeltillstånd (BPPV) är en vanlig svindeltillstånd där otokonier som normalt håller sig fast vid utrikeln förskjuts in i de semicirkulära kanalerna . Dessa kan avlägsnas från de halvcirkulära kanalerna med hjälp av kanalitrepositionering (CRP), vilket löser yrseln. Detta utförs vanligtvis av en kliniker eller terapeut. På 1980-talet utarbetades två behandlingar för den bakre kanalvarianten, Epley- och Semont-manövrerna, oberoende av varandra, och båda har visat sig ha liknande effektivitet, som överstiger 90 % . Andra manövrer har beskrivits för de horisontella och främre kanalvarianterna, och ett antal mindre variationer av alla dessa manövrer har rapporterats. I idealfallet används en manöver flera gånger under ett behandlingstillfälle, tills inga ytterligare symtom kan framkallas . Eftersom partiklar återigen kan förskjutas in i de halvcirkulära kanalerna med tiden är det möjligt att få återfall, som närmar sig 50 % under 1-3 år . Vanligtvis återvänder patienter med återfall till kliniken för ytterligare övningar, men övningar i hemmet bör vara mer kostnadseffektiva.

Dessa övningar har lagts ut på Internet, beskrivits i skriftliga källor och delas ut av läkare direkt till patienter som använder dem för att utföra övningar i hemmet . För att kunna användas effektivt av patienterna bör den ideala övningen vara relativt enkel att lära sig och tillämpa och ha minimala biverkningar. En övning som framgångsrikt flyttar de orsakande partiklarna utan att orsaka yrsel skulle vara att föredra ur patientens synvinkel. Epley-manövern är populär på öron- och njurmedicinska mottagningar i USA och lärs ofta ut för användning i hemmet . Den har dock begränsningar, som anges nedan, som kan minska dess användbarhet som hemövning. Semont-manövern har liknande begränsningar.

Det första steget i Epley-manövern är Dix Hallpike-manövern (DH-manövern), som också används i Semont-manövern . Detta är användbart vid diagnostik eftersom det placerar patientens ögon i ett gynnsamt läge så att läkaren kan se dem, och det är utformat för att utlösa en särskilt allvarlig period av nystagmus som därmed är lättare att observera. Den bakre halvcirkelkanalen är mest känslig för ampullofugala rörelser (rörelse av vätska eller partiklar i stimulerande riktning) och mycket mindre känslig för ampullopetala rörelser (i hämmande riktning). DH orsakar ampullofugal vätske- och partikelrörelse i den bakre kanalen, vilket maximerar svindelkänslan och den resulterande nystagmusen . Den är användbar för operatören under Epley-manövern eftersom nystagmusen förstärks, eftersom den gör det möjligt att ställa diagnos i början av manövern och eftersom den flyttar partiklarna i riktning mot kanalutgången. Endast det sistnämnda är användbart när patienten själv tillämpar det, eftersom det i avsaknad av en betraktare inte finns någon fördel med att maximera nystagmus, vilket orsakar yrsel som kan vara tillräckligt allvarlig för att orsaka kräkningar.

En andra begränsning är möjligheten till horisontell kanal-BPPV (H-BPPV). Efter att ha utfört CRP framgångsrikt är de nyligen rensade partiklarna placerade precis utanför öppningen till den gemensamma crus av de halvcirkulära kanalerna. Om ytterligare en DH utförs som en del av en serie övningar är det möjligt att dessa partiklar återflödar in i den horisontella semicirkulära kanalen, vilket skapar H-BPPV . Detta kan inträffa hos upp till 9 % av patienterna under utförandet av snabbt upprepade manövrer. När det används på en specialistklinik är detta lätt att diagnostisera och behandla med H-BPPV-manövrar, men patienterna har i allmänhet inte den expertis som krävs för att känna igen skillnader i nystagmus som tyder på denna störning, och de är inte heller utbildade i behandlingsmanövrar för detta. Även om denna komplikation är sällsynt är svindel och kräkningar tillräckligt allvarliga för att få vissa patienter att söka akutvård. Detta kan begränsa användbarheten av Epley-manövern som hemövning. En väntetid på 15 minuter mellan manövrerna minskar risken för denna komplikation och användes i denna studie.

Den ideala hemövningen bör kunna utföras av patienten själv utan assistent. Epley-manövern kräver en operatör och ofta en andra assistent för att vägleda patienten genom de rätta positionerna. Det är möjligt att själv applicera CRP utan assistans , men sekvensen kan vara förvirrande när svindel också upplevs.

Vi har utformat en ny övning, den halva kullerbyttan (fig. 1) som kan rensa bort de orsakande partiklarna från de halvcirkulära kanalerna, men som inte innefattar DH och inte kräver en assistent. Eftersom den inte omfattar DH kan detta minska risken för H-BPPV-konvertering. En sekundär motivering var att minska den yrsel som upplevs när huvudet initialt är inverterat, genom att låta partiklarna röra sig mot fluidens rörelseriktning, vilket bör fördröja deras övergångstid och minska den kupulära avvikelsen jämfört med DH. Huvudpositionerna och motsvarande partikelpositioner visas i figur 2 och de kroppspositioner som vi utformade för att uppnå dessa huvudpositioner visas i figur 1. De tre första positionerna ersätter DH. Även om de återstående två kroppspositionerna skiljer sig avsevärt från Epley-manövern liknar huvudrörelserna de som används när man återvänder från sidoläge till upprätt läge i Epley-manövern. Även om vi länge hade ordinerat hemövningar baserade på Epley- och Semont-manövern för återfall, märkte vi efter att ha infört denna hemövning på vår klinik 2006 en minskning av antalet patienter som återkom med återfall.

Denna studie jämför Epley-manövern med den halva somersault-manövern, när den utförs av patienter som en självbehandling för BPPV från den bakre kanalen. Vi ville fastställa om halv somersault och Epley är likvärdiga när det gäller att lösa akut nystagmus, obehag under manövrerna, tendens till återinträdeskomplikationer och effektivitet som hemövning.

Patienter och metoder

Detta var en prospektiv, kontrollerad, randomiserad, enkelblind klinisk prövning som jämförde de två övningarna för BPPV.

Studien utfördes vid ett tertiärt akademiskt remisscentrum från 2007 till 2010. Vår institution har en BPPV-klinik varje vecka. Vi tar emot över 200 BPPV-patienter per år på denna klinik och utför manövrer på alla patienter med BPPV av antingen den horisontella eller vertikala kanalvarianten. Vanligtvis behandlas patienterna med upprepade manövrer tills de är symtomfria vid ett enda besök.

Inklusionskriterierna var följande: Nystagmus och axel för okulär rotation som överensstämmer med unilateral BPPV från den bakre kanalen. Diagnosen utfördes genom direkt visualisering av globerna under DH-manövern.

Patienter som uppvisar cupulolithiasis, H-BPPV, bilateral BPPV eller nystagmus i någon annan riktning eller som härrör från andra perifera eller centrala vestibulära störningar uteslöts. Patienter med en historia av BPPV-symtom men utan synlig nystagmus vid DH uteslöts. Patienter som inte kunde böja nacken eller vrida huvudet på ett säkert sätt, sitta upp, ligga ner, rulla runt eller knäböja, eftersom dessa rörelser krävs som en del av övningarna, ingick i uteslutningen. Patienter som inte kunde tolerera DH eller CRP, eller som inte kunde inta en halv kullerbyttaposition, uteslöts. Alla försökspersoner gav informerat samtycke i enlighet med ett protokoll som godkänts av Colorado Multiple Institutional Review Board (Principal Investigator C.A. Foster). De förfaranden som följdes var förenliga med de etiska normerna från den ansvariga kommittén för mänskliga experiment och med Helsingforsdeklarationen. Sextioåtta personer deltog och fullföljde studien, 49 kvinnor och 19 män.

En diagnostisk DH utfördes i ett behandlingsrum av PI, och närvaron och intensiteten av nystagmus registrerades med hjälp av en skala 1-5 (nystagmusintensitetspoäng). En annan forskare flyttade sedan försökspersonerna till ett träningsrum och tilldelade dem via en randomiserad lista som utarbetats av en statistiker antingen Epley-manövern eller den halva somersault-manövern. Det finns omfattande litteratur som utvärderar effektiviteten av Epley-manövern (den nuvarande standardbehandlingsmetoden) jämfört med obehandlade kontroller. I detta experiment var kontrollerna de patienter som fick Epley-manövern som hemträning. Experimentgruppen bestod av dem som behandlade sig själva med den halva somersault-manövern. Trettiofem försökspersoner ingick i Epley-gruppen och 33 i somersault-gruppen. Försökspersonen instruerades i den valda manövern muntligt och med hjälp av en handout och demonstration, och observerades när de utförde den två gånger utan fysisk vägledning. Försökspersonerna ombads att bedöma hur allvarlig den yrsel de upplevde under övningarna var på en skala 1-5 (poäng för övningsinducerad yrsel). En handout med skriftliga instruktioner och ett diagram över den tilldelade övningen gavs till försökspersonen i ett förseglat kuvert för senare användning hemma. Detta innehöll instruktioner om att vänta 15 minuter mellan varje utförd manöver för att minska risken för kanalomvandling eller återinträde. Vi förväntade oss att detta skulle minska risken för horisontell kanalkonvertering i Epley-gruppen.

Alla patienter väntade sedan 15 min innan de återvände till det ursprungliga behandlingsrummet. PI var blindad när det gällde vilken typ av manöver som patienten hade lärt sig och använt. En DH utfördes sedan av PI, och förekomsten, varaktigheten och intensiteten av eventuell kvarvarande nystagmus registrerades återigen med hjälp av en skala 1-5.

För att slutföra behandlingen och uppfylla vårdstandarden fick alla patienter med fortsatt BPPV sedan manövrer av PI (Epley) tills de var fria från nystagmus och upplevde en DH utan yrsel eller nystagmus.

Personerna fick ett loggboksblad för att registrera återfall och behandlingsresultat och instruerades att utföra sin tilldelade övning vid varje återfall. Vi definierade ett återfall som en återkomst av yrsel för vilken patienten tillämpade den tilldelade övningen. Denna information samlades in per post och genom telefonuppföljning. Alla patienter med återfall som inte svarade på den tilldelade övningen erbjöds att återvända till en av våra BPPV-kliniker varje vecka för standardbehandlingar. Vi definierade ett behandlingsmisslyckande som en återkomst till kliniken för yrsel efter användning av en övning för återfall, i kombination med en onormal DH i det behandlade örat vid undersökning.

Sex månader efter den första behandlingen samlades loggböckerna in och varje försöksperson kontaktades, deras kliniska journal granskades för att se om det förekom återfall och de tillfrågades per telefon för att kontrollera loggbokens riktighet. 11/68 (16 %) av försökspersonerna gick förlorade vid uppföljningen, 6 i den halva somersault-gruppen och 5 i Epley-gruppen.

De halva somersault- och Epley-grupperna jämfördes statistiskt med oparat T-test för initial nystagmusintensitet och nystagmusintensitet efter behandlingen. Parade T-test användes för att jämföra nystagmusintensiteten före och efter behandling inom varje grupp. Poäng för ansträngningsinducerad yrsel, antal försökspersoner med fullständig upplösning av yrsel efter två manövrar, antal återfall och behandlingsmisslyckanden analyserades med hjälp av Fishers exakta test. En signifikansnivå på 0,05 antogs.

Resultat

I Epley-gruppen resulterade den initiala DH i en nystagmusintensitet på 3,51 ± 0,88 (medelvärde ± SD). Efter två självutförda manövrar minskade detta till en poäng efter behandlingen på 1,11 ± 1.17, en 68-procentig minskning av nystagmusintensiteten. Denna skillnad var signifikant (p < 0,0001). Försökspersonerna rapporterade en poäng för träningsinducerad yrsel på 2,17 ± 1,20. 13/35 (37 %) hade en fullständig upplösning av yrsel och nystagmus efter att ha utfört sina två observerade manövrar.

I gruppen med halv kullerbytta resulterade den inledande DH i en nystagmusintensitet på 3,61 ± 0,97 (medelvärde ± SD). Efter två självutförda manövrar minskade detta till ett resultat efter behandlingen på 2,11 ± 1,57, en minskning av nystagmusintensiteten med 42 %. Denna skillnad var signifikant (p < 0,0001). Försökspersonerna rapporterade en poäng för träningsinducerad yrsel på 1,61 ± 1,11. 9/33 (27 %) hade en fullständig upplösning av yrsel och nystagmus efter sina två manövrar. Den fullständiga upplösningsgraden efter två manövrar skiljde sig inte signifikant mellan Epley-gruppen och gruppen med halv kullerbytta (p = 0,271).

Skillnaden mellan nystagmuspoängen före behandling för Epley-gruppen och gruppen med halv kullerbytta var inte signifikant (p = 0,684). Nystagmuspoängen efter behandling i Epley-gruppen var signifikant lägre än i gruppen med halv kullerbytta (p = 0,004). Poängen för träningsinducerad yrsel var signifikant lägre i gruppen med halv kullerbytta (p = 0,049).

Den lägsta möjliga poängen 1 för träningsinducerad yrsel rapporterades av 15/35 i Epley-gruppen (43 %) och 23/33 (70 %) i gruppen med halv kullerbytta, och denna skillnad var signifikant (p = 0,023). De högsta poängen 4-5 för yrsel som uppstod under övningen rapporterades av 7/35 (20 %) i Epley-gruppen och 4/33 (12 %) i halvsaltgruppen; denna skillnad var inte signifikant (p = 0,291).

Under uppföljningsperioden på 6 månader inträffade 21 återfall hos 15/30 (50 %) av försökspersonerna i Epley-gruppen och 12 återfall hos 10/27 (37 %) av försökspersonerna i halvsaltgruppen. Även om det förekom färre återfall i gruppen med halv kullerbytta var denna skillnad inte signifikant (p = 0,236). 10/15 (67 %) i Epley-gruppen kunde lösa sina återkommande symtom med hjälp av hemövningen. 3 återvände till kliniken eftersom de inte kunde lösa sina symtom med hjälp av övningen, och 2 återvände till kliniken och avbröt övningarna på grund av H-BPPV. I gruppen med halv kullerbytta kunde 9/10 (90 %) lösa sina återkommande symtom med hjälp av hemövningen; en fortsatte att ha lätt yrsel men tyckte inte att den var tillräckligt allvarlig för att återvända till kliniken för det. Ingen fick H-BPPV. Det var betydligt mindre sannolikt att gruppen med halv kullerbytta än Epley-gruppen upplevde ett behandlingsmisslyckande (p = 0,034).

Diskussion

Epley-manöverns effektivitet har påvisats upprepade gånger och har lett till att den har fått en utbredd användning för klinisk behandling av BPPV . Införandet av den diagnostiska DH i början av behandlingsmanövern gör den särskilt användbar för diagnostiker. Av dessa anledningar är det den vanligaste behandlingen för BPPV med bakre kanal i vår klinik och i många andra.

Vår studie visar att båda övningarna är effektiva när de används som hemövning för patienterna, även om ingen av dem är lika effektiv som när Epley utförs av en erfaren operatör. Vi löser vanligtvis 84 % av BPPV-fallen på två manövrer , men försökspersonerna i den här studien hade en lösningsgrad på endast 37 % efter två Epley-manövrer och 27 % efter två halvsomrar. Den halva somersaultmetoden var inte lika effektiv som Epleymetoden när det gäller att minska nystagmusintensiteten med två manövrar, vilket är en indikator på en minskning av partikelbelastningen i den bakre halvcirkelkanalen, och denna skillnad var statistiskt signifikant. Detta tyder på att patienterna kan behöva utföra fler halva somersaults än Epley-manövrer för att lösa en episod av BPPV.

Däremot rapporterade försökspersonerna mer yrsel under Epley-övningen än under övningen med halv kullerbytta, och denna skillnad var också statistiskt signifikant. Epley-gruppen var betydligt mer benägen att uppleva ett behandlingsmisslyckande med hjälp av hemövningar vid återfall än halvsaltsgruppen, och det var endast medlemmarna i Epley-gruppen som slutade använda övningarna, återvände till kliniken för behandling eller upplevde H-BPPV.

Dessa resultat tyder på att patienterna föredrar den mindre effektiva övningen eftersom de upplever mindre yrsel när de tillämpar den och upplever färre komplikationer. De kan sedan upprepa övningen tillräckligt mycket för att lösa symptomen och behöver därför kanske inte återvända till kliniken för behandling.

Den halva kullerbyttan kan utföras antingen på golvet eller i mitten av en stor säng och kräver alltså inte att patienten kan resa sig från golvet. Den kräver dock att patienten kan inta den inledande halvsaltoställningen och kan därför inte användas av patienter med för hög kroppsvikt, med knä-, nack- eller ryggskador eller med nedsatt flexibilitet.

Bilaga

Upplysningsmeddelande

Ingen ekonomiska upplysningar för någon författare.

Author Contacts

Artikel/Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Detta är en Open Access-artikel licensierad enligt villkoren i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som endast gäller för online-versionen av artikeln. Spridning tillåts endast för icke-kommersiella ändamål.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.