En ny era av aterektomi

Experter diskuterar den ökande användningen av kärlförberedande anordningar under kranskärlsoperationer och endovaskulära ingrepp.

Issue:

Andra verktyg för interventionella kardiologer har kommit och gått, men atherektomitekniken har bestått och – på grund av nya produkter, nya data och ett gynnsamt ersättningsklimat – ökar i popularitet.

Under de senaste åren har användningen av atherektomiutrustning, som skär, sandar, rakar eller förångar aterosklerotiskt plack från sjuka artärer, ökat från cirka 15 % till mer än 30 % vid perifera interventionella ingrepp och från mindre än 2 % till cirka 5 % vid kranskärlsinterventionella ingrepp. I takt med att evidensbasen ökar förväntas dessa procentsatser fortsätta att öka, berättade experterna för Cardiology Today’s Intervention.

Och även om atherektomi ökar i popularitet vid koronära och perifera ingrepp sker detta av olika skäl.

Under koronarinterventioner, där atherektomi nästan uteslutande utförs i samband med stentning, gör användningen av atherektomi det möjligt att sätta in stents hos patienter med kraftigt förkalkade lesioner som annars skulle skickas till CABG.

Omslagsillustration © Lisa Clark

”Aterektomi fortsätter att vara kvar eftersom det underlättar utplacering och expansion av stentleveranser”, säger Samin K. Sharma, MD, FACC, FSCAI, chef för klinisk och interventionell kardiologi, ordförande för Mount Sinai Heart Network, chef för internationella kliniska anslutningar och Zena och Michael A. Wiener professor i medicin (kardiologi) vid Icahn School of Medicine at Mount Sinai, i en intervju. ”Aterektomi är på sätt och vis en bortglömd anordning … men i situationen med en kalkläsion eller ett kalkläsionskärl behövs aterektomi innan goda resultat från en stent kan erhållas.”

Under perifera ingrepp ökar användningen av aterektomi eftersom det finns en tendens att avstå från att implantera stents i de perifera artärerna på grund av oro för framtida komplikationer, så många operatörer har i stället övergått till aterektomi, ibland i samband med vanliga eller läkemedelsbelagda ballonger.

”Den ytliga lårartären, där de flesta perifera ingrepp utförs, lämpar sig inte för permanenta kärlställningar”, säger Subhash Banerjee, MD, FACC, FSCAI, chef för kardiologiavdelningen och meddirektör för hjärtkateteriseringslaboratoriet vid VA North Texas Health Care System och professor i medicin vid University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, till Cardiology Today’s Intervention. ”Detta har de flesta operatörer och de flesta kliniska studier insett.”

För kranskärlsinterventioner och perifera ingrepp ökar användningen av dem eftersom CMS har gett atherektomi en egen ersättningskod och inte längre buntar ihop den med stentar, och eftersom det nyaste atherektomisystemet (Diamondback 360 Coronary Orbital Atherectomy System, Cardiovascular Systems Inc.), som introducerades på den amerikanska marknaden i slutet av 2012, är lättare att förbereda och använda jämfört med äldre system, säger experterna.

Det finns fem huvudsakliga atherektomitekniker, varav en del är godkända för koronära och perifera ingrepp och en del är godkända endast för perifera ingrepp. Nedan följer en genomgång av bevisen för deras kliniska användning.

Direktionell aterektomi

En av de första aterektomiteknikerna, riktad aterektomi (TurboHawk och SilverHawk, Medtronic/Covidien/ev3), är endast godkänd för behandling av lesioner i infrainguinala ytliga femorala kärl, popliteala kärl och kärl under knäet. Apparaten innehåller ett roterande blad som rakar plack och en noskon som samlar upp placket.

”TurboHawk fungerar bra på mycket excentriska lesioner eftersom man kan rikta snittet mot denna excentricitet, och den fungerar bra på förkalkad sjukdom”, säger Nicolas W. Shammas, MD, MS, EJD, FACC, FSCAI, grundare och forskningsledare för Midwest Cardiovascular Research Foundation i Davenport, Iowa, och adjungerad klinisk docent i medicin vid University of Iowa, sade till Cardiology Today’s Intervention. ”Det kräver dock att man ofta tar bort apparaten för att tömma noskonen, så det gör det lite besvärligt.”

Banerjee sade att antagandet av riktad aterektomi ökade efter publiceringen 2014 av 1-årsresultaten av den prospektiva DEFINITIVE LE-studien. James F. McKinsey, MD, från New York-Presbyterian Hospital och University Hospital of Columbia and Cornell, och kollegor fann att hos 800 patienter med claudication eller kritisk ischemi i extremiteterna som fick riktad aterektomi var den primära genomgångsfrekvensen 78 % (95 % CI, 74-80.6), vilket var likadant hos dem med och utan diabetes, friheten från större oplanerad amputation av målbenet var 95 % (95 % KI, 90,7-97,4) och det krävdes endast 3,2 % av gångerna en stent för att få en räddningspatent.

”Det mycket tydliga budskapet var att aterektomi kan utföras på egen hand”, sade Banerjee. ”Dessutom, med anordningar som rakar placket, var operatörerna oroliga för distal embolisering, dissektion och perforation, men dessa frekvenser var 3,8 %, 2,3 % respektive 5,3 %.”

Rotationell aterektomi

Rotationell aterektomi (Rotablator, Boston Scientific) har en nickelpläterad mässingskvarn belagd med mikroskopiska diamantkristaller, som ”snurrar extremt snabbt, mellan 140 000 och 190 000 varv per minut, över en styrtråd, vilket gör det möjligt att skapa en kanal och skära bort plack genom att gräva sig igenom det”, berättade Banerjee för Cardiology Today’s Intervention. Den används främst i kranskärl, men är också indicerad för kärl i nedre extremiteter.

Experter sade att några av de starkaste bevisen för roterande aterektomi kommer från ERBAC-studien, som jämförde roterande aterektomi, aterektomi med excimerlaser och ballongangioplastik hos 685 patienter med symtomatisk CAD som krävde ett ingrepp för en komplex lesion. Nicolaus Reifart, MD, FESC, FACC, från Herzzentrum Frankfurt, Tyskland, och kollegor fann att framgångsprocenten för förfarandet var högre med rotationsaterektomi (89 %) än med excimerlaseraterektomi (77 %) eller ballongangioplastik (80 %; P = 0,0019), utan några signifikanta skillnader i fråga om större komplikationer under sjukhusvistelsen. Revaskularisering av mållesioner efter 6 månader var dock högre för rotationsaterektomi (42,4 %) och excimerlaseraterektomi (46 %) än för ballongangioplastik (31,9 %; P = .013).

”På kranskärlsområdet har vi visat att fristående aterektomi inte fungerar, utan måste kombineras med en stentprocedur”, sade Sharma. ”Det förbättrar förfarandets resultat, men när det gäller restenos är uppgifterna motstridiga.”

Också ROTAXUS-studien, där 240 patienter med komplexa förkalkade kranskärlslesioner slumpmässigt tilldelades stentning med eller utan roterande aterektomi, påverkade praxis, sade Philippe Généreux, MD, interventionell kardiolog och chef för det strukturella programmet vid Hôpital du Sacré-Coeur, Montréal, och chef för det angiografiska kärnlaboratoriet vid Cardiovascular Research Foundation/Columbia University Medical Center, New York, i en intervju.

Men tilldelningen till atherektomigruppen var förknippad med större procedurell framgång (92.5 % jämfört med 83,3 %; P = .03) och mindre crossover (4,2 % jämfört med 12,5 %; P = .02), var den primära ändpunkten för sen lumenförlust i stent något högre i atherektomigruppen (0,44 mm jämfört med 0,31 mm; P = .04), medan det inte fanns några skillnader i kliniska negativa händelser som stenttrombos, behov av revaskularisering eller restenos i stent, rapporterade Mohamed Abdel-Wahab, MD, från Segeberger Kliniken, Bad Segeberg, Tyskland, och kollegor.

”Med detta sagt kan det vara bättre att ta en liten smäll på den lilla och kliniskt tysta ökningen av sena förluster för att framgångsrikt utföra ingreppet och leverera stenten”, sade Généreux. ”Den stora kritiken är att den följdes av implantation av en första generationens paclitaxel-eluterande stent (Taxus, Boston Scientific), och vi vet att vi har mycket bättre läkemedelseluterande stents nu.”

Rotationsaterektomi, trombektomi

Ett annat alternativ är en engångskateter som är indicerad för både rotationsaterektomi och trombektomi (Jetstream, Boston Scientific), som gör det möjligt för operatören att utföra skärning och aspiration samtidigt. Den är endast godkänd för användning i perifera kärl.

”Det är en tunn anordning som avanceras över en 0,014-tums styrtråd med en maximal avancemangshastighet på cirka 1 mm/sekund”, säger Banerjee. ”Den har en främre skärande spets som gör det möjligt att passera genom trånga lesioner. Aspirationen är kontinuerlig när plack utplånas.”

Antagandet av tekniken började efter offentliggörandet 2009 av Pathway PVD-studien, där 172 patienter (medelålder 72 år, 88 kvinnor, 210 lesioner) med ischemi i nedre extremiteter, långa lesioner och allvarlig stenos behandlades med en tidig version av anordningen. Thomas Zeller, MD, från avdelningen för angiologi vid Heart-Centre Bad Krozingen, Tyskland, och hans kollegor rapporterade att anordningen var framgångsrik till 99 %, att de allvarliga negativa händelserna efter 30 dagar var 1 %, att TLR-frekvensen efter 6 månader var 15 %, att TLR-frekvensen efter 12 månader var 26 % och att restenosfrekvensen efter 12 månader var 38,2 %, samt att det skedde en signifikant förbättring av Rutherford-klassen och av fotledens bröstkorgsindex efter 12 månader.

Shammas noterade att Jetstream G3 Calcium-studien visade att anordningen var mycket effektiv när det gäller att avlägsna kalcium, vilket verifierades genom IVUS-analys.

Aspirationsfunktionen kan minska risken för distal embolisering, men det pågår forskning om huruvida det är genomförbart att använda en distal filteranordning under ingreppet, vilket är vanligt förekommande vid riktad aterektomi, sade Banerjee.

Excimer laseraterektomi

Excimer laseraterektomi, som använder en ljusstråle med hög energi för att lösa upp plack utan att skada närliggande frisk vävnad, är godkänd för kranskärls- och perifera tillämpningar.

I CELLO-studien som publicerades 2009 undersöktes användningen av den nyaste versionen av tekniken (Turbo-Booster, Spectranetics) i 65 de novo-lesioner hos patienter med perifer artärsjukdom.

Rajesh M. Dave, MD, från Harrisburg Hospital, Pennsylvania, och kollegor fann att excimerlaseraterektomi minskade den procentuella diameterstenosen från 77 % till 34,7 % i sig självt och till 21 % i kombination med ballongangioplastik med eller utan stent. Genomgångsfrekvensen var 59 % vid 6 månader och 54 % vid 12 månader, friheten från TLR var 76,9 % vid 12 månader och inga större biverkningar rapporterades.

Laseraterektomi har också nyligen godkänts i USA för behandling av femoropopliteal in-stent restenos, sade Shammas.

Orbital aterektomi

Den nyaste aterektomitekniken är orbital aterektomi, som har vissa likheter med roterande aterektomi, men som i stället för en fräs har en diamantbelagd krona som roterar med en hastighet på 60 000 rpm till 200 000 rpm. Den är godkänd för koronära och perifera interventionella ingrepp.

”Ju snabbare man snurrar, desto större är rotationsbågen”, säger Banerjee. ”På grund av detta kan man behandla olika storlekar av kärl med samma apparat.”

Orbit II-studien med 443 patienter med kraftigt förkalkade kranskärlslesioner spelade en roll för upptagningen av apparaten, berättade experterna för Cardiology Today’s Intervention. Jeffrey W. Chambers, MD, från Metropolitan Heart and Vascular Institute, Mercy Hospital, Minneapolis, och kollegor rapporterade att den genomsnittliga lumendiametern ökade från 0,5 mm före ingreppet till 2,9 mm efteråt, att friheten från MACE efter 30 dagar var 89,6 %, vilket var bättre än prestationsmålet på 83 %, och att kvarvarande stenos på mindre än 50 % efter stentning utan MACE på sjukhus var 88 %.9%, vilket slog prestationsmålet på 82%; och andelen MI, hjärtdöd och målkärlsrevaskularisering var mindre än 1% vardera.

”Datan är mycket stark och uppmuntrande, eftersom den visar på en mycket låg andel ischemiska biverkningar, med lesioner 1- och 2-åriga TLR- och TVR-frekvenser som liknar dem som visats i icke-kalkade lesioner”, sa Généreux. ”Men det fanns inga jämförelsepersoner och det fanns ingen angiografisk core lab-analys, vilket var fallet med ROTAXUS. Utan någon prospektiv head-to-head-jämförelse i en randomiserad studie är det omöjligt att vara definitiv om vad som utgör det bästa alternativet för lesionpreparering av allvarligt förkalkade lesioner.”

I CALCIUM 360-studien förknippades dessutom orbital aterektomi plus ballongangioplastik, jämfört med enbart ballongangioplastik, med en icke-signifikant högre andel procedurella framgångar (93.1 % jämfört med 82,4 %; P = 0,27), en icke-signifikant lägre frekvens av stentning av räddningspaketet (6,9 % jämfört med 14,3 %; P = 0,44), icke-signifikant större frihet från TVR efter ett år (93,3 % jämfört med 80 %; P = 0,14) och större frihet från dödlighet av alla orsaker efter ett år (100 % jämfört med 68,4 %; P = 0,01) hos 50 patienter med ischemi i en lem och förkalkad popliteal och infrapopliteal sjukdom. Den här studien var dock inte inriktad på mortalitet. Dessutom visade data från CONFIRM-registret med mer än 3 000 patienter att orbital aterektomi är lika säkert och effektivt hos patienter med PAD med eller utan diabetes.

Priset är dock fortfarande ett bekymmer, enligt Généreux. ”Vissa operatörer har utmanats av priset på apparaten. Det råder ingen tvekan om att Orbit II-studien visade fantastiska resultat med orbital aterektomi före stentimplantation, men i brist på head-to-head-data eller bildstudier som visar olika och gynnsamma verkningsmekanismer kan det vara svårt att rättfärdiga användningen av denna anordning jämfört med andra mindre kostsamma strategier. Det behövs fler data för kostnadsanalys.”

Michael S. Lee, MD, FSCAI, docent i medicin vid David Geffen School of Medicine vid UCLA, sade i en intervju att kostnadsfrågan ”inte har påverkat behandlingsparadigmet”. Han sade dock att ”operatörer som har kirurgiska centrum för öppenvård kan välja att behandla lesioner med en billigare aterektomiutrustning, t.ex. laseratherektomi.”

Marknadspenetration

Koronar aterektomi användes i endast 1,8 % av de interventionella kranskärlsprocedurerna 2013, men det ökade till 3,2 % 2014 och förväntas landa någonstans mellan 4 % och 5 % 2015, sade Sharma. Han noterade att en faktor är att atherektomi nu har en egen ersättningskod i stället för att vara kombinerad med stentning.

”På grund av data, på grund av enkelheten, på grund av ersättningen, finns det nu en push”, sade han. ”Nästan varje månad håller jag utbildning i atherektomi. Många brukade komma fram till 2005 eller 2006, eftersom folk slutade tro på atherektomi när DES kom. Men nu, under de senaste två åren, kommer ungefär tre läkare varje månad för att få utbildning.”

Det finns fortfarande utrymme för tillväxt när det gäller kranskärlstillämpningar eftersom ungefär 8-10 % av kranskärlslesionerna är kraftigt förkalkade, enligt Sharma. ”Det finns en chans för tillväxt till maximal potential, 10 %, när data kommer in som visar bättre resultat”, sade han.

Förtida data tyder också på att atherektomi kan vara ett värdefullt verktyg för kärlförberedelse före utplacering av bioabsorberbara kranskärlsstents och scaffolds, vilket skulle kunna vara en drivkraft för tillväxt i framtiden, sade experterna.

Baserat på data från XLPAD-registret används atherektomi nu i 36-40 procent av de perifera ingreppen, sade Banerjee.

”Det finns en tydlig trend. Penetrationen av atherektomi var historiskt sett under 10 %”, sade han. ”Den fick en rejäl knuff till 15-20 % efter DEFINITIVE LE. Vad vi ser är ytterligare tillväxt efter införandet av läkemedelsbelagda ballonger på grund av den kompletterande karaktären hos dessa tekniker, operatörerna har börjat använda dem, inte baserat på stora studier utan på antagandet att detta skulle fungera.”

Mer data behövs

Och hur uppmuntrande de senaste uppgifterna än har varit och hur populär atherektomi än är på väg att bli, behövs fler uppgifter – särskilt från randomiserade kontrollerade studier som direkt jämför atherektomiutrustningar med varandra och med andra typer av ingrepp – innan tekniken kan nå sin fulla potential i den kliniska praktiken.

”I takt med att uppgifterna om fördelarna med atherektomi fortsätter att öka kommer operatörerna att se säkerheten och effektiviteten i den här tekniken, och användningen kommer att öka med tiden”, sa Lee. ”Studier som jämför aterektomi jämfört med konventionell stentning bör utföras för att titta på högriskpatienter, inklusive de med allvarlig koronar förkalkning, särskilt vid lång, diffus sjukdom.”

Bättre data skulle också möjliggöra tydligare riktlinjer och en mer enhetlig användning av tekniken, sade Shammas.

”På grund av bristen på bra data ute på marknaden ger det här ett större utrymme för operatörerna att utföra på ett heterogent sätt”, sade han. ”Det behövs data från väl utformade och välstyrda prövningar för att skapa en tydlig algoritm för att formulera den bästa strategin för patienter med lesioner vid PAD. Med evidensbaserade riktlinjer är operatörerna mer benägna att följa dem, oavsett ersättning. När vi i framtiden utvecklar fler evidensbaserade algoritmer kommer situationen att bli mer datadriven och mindre beroende av kostnader och ersättning”. – av Erik Swain

• Abdel-Wahab M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012;doi:10.1016/j.jcin.2012.07.017.
• Généreux P, et al. Am J Cardiol. 2015;doi:10.1016/j.amjcard.2015.03.009
• Dave RM, et al. J Endovasc Ther. 2009;doi:10.1583/09-2781.1.
• Lee MS, et al. J Endovasc Ther. 2014;doi:10.1583/13-4449MR.1.
• McKinsey JF, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014;doi:10.1016/j.jcin.2014.05.006.
• Reifart M, et al. Circulation. 1997;doi:10.1161/01.CIR.96.1.91.
• Shammas NW, et al. J Endovasc Ther. 2012;doi:10.1583/JEVT-12-3815MR.1.
• Zeller T, et al. J Endovasc Ther. 2009;doi:10.1583/09-2826.1.

• För mer information:
• Subhash Banerjee, MD, FACC, FSCAI, kan nås på 4500 S. Lancaster Road, Dallas, TX 72216; e-post: [email protected].
• Philippe Généreux, MD, kan nås på Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Université de Montréal, 5400 Boul. Gouin Ouest, Montréal, QC, H4J1C5 Canada; e-post: [email protected].
• Michael S. Lee, MD, FSCAI, kan nås på 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095; e-post: [email protected].
• Nicolas W. Shammas, MD, MS, EJD, FACC, FSCAI, kan nås på Midwest Cardiovascular Research Foundation, 1622 E. Lombard St, Davenport, IA 52803; e-post: [email protected].
• Samin K. Sharma, MD, FACC, FSCAI, kan nås på The Mount Sinai Hospital, One Gustave L. Levy Place, Box 1030, New York, NY 10029; e-post: [email protected].

Oppgifter: Banerjee rapporterar att han erhåller forskningsanslag från Boston Scientific, konsultarvoden och talararvoden från Medtronic och Merck samt att han sitter i talarstyrelsen för Cardiovascular Systems Inc. Généreux rapporterar att han erhåller ett forskningsbidrag från Boston Scientific och att han erhåller konsult- och talararvoden samt forskningsbidrag från Cardiovascular Systems Inc. Lee rapporterar att han är konsult för Cardiovascular Systems Inc. Shammas rapporterar att han får forsknings- och utbildningsbidrag från Boston Scientific, Cardiovascular Systems Inc. och Medtronic. Sharma rapporterar att han har talat och utbildat för Boston Scientific och Cardiovascular Systems Inc.