Continuidad de los cuidados: hacia una definición basada en las experiencias de los médicos de familia en ejercicio

Abstract

Antecedentes. El concepto tradicional de continuidad asistencial, es decir, la atención desde la cuna hasta la tumba, ya no es sostenible en la sociedad moderna.

Objetivo. El objetivo de este estudio fue proponer una definición de «continuidad asistencial» basada en las experiencias de un grupo de médicos de cabecera australianos en activo.

Método. Se llevaron a cabo cinco discusiones de grupos focales para explorar la comprensión y la práctica de la continuidad de la atención, la medición individual de haber logrado la continuidad de la atención en su práctica y las ventajas / desventajas de proporcionar la continuidad de la atención.

Resultados y conclusiones. Las experiencias de este grupo de médicos de cabecera apuntan a tres aspectos esenciales para ayudar a definir la continuidad asistencial. En primer lugar se requiere un entorno asistencial estable, en segundo lugar una buena comunicación para construir una relación médico-paciente responsable y en tercer lugar el objetivo de conseguir una mejora de la salud global del paciente.

Sturmberg JP. Continuidad de la atención: hacia una definición basada en las experiencias de los médicos de familia en ejercicio. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Introducción

Tradicionalmente se ha asociado la continuidad asistencial con la atención por parte de un único facultativo desde la cuna hasta la tumba, situación que probablemente no experimentan ni los pacientes ni los médicos en la sociedad moderna.1

Una revisión de la literatura muestra una serie de descripciones diferentes de la continuidad de la atención que se centran en varios aspectos del proceso de atención.

En 1974, Becker et al.2 proclamaron que «la necesidad de proporcionar «continuidad de la atención» es un principio básico de la salud pública y la atención médica … y una condición sine qua non para lo que actualmente se considera una «buena» atención médica». La descripción de Hjortdahl en 19903 operacionalizó la continuidad de la atención en el contexto de la práctica general, afirmando que «Un elemento central en esta nueva especialidad (es decir La continuidad de la atención es una orientación que se aleja de la fragmentación de la atención al paciente y se acerca a un modelo de atención médica integrada…»

Banahan y Benahan (1981)4 consideran la continuidad de la atención como una relación interpersonal entre el médico y el paciente, y afirman que «la continuidad de la atención (es) un fenómeno que se produce entre el paciente y el médico, que puede describirse mejor como un contrato. Dado que es un contrato que implica actitudes, se denominará contrato actitudinal. El análisis de las buenas relaciones médico-paciente existentes revela tres características esenciales del contrato actitudinal: (1) un punto inicial, (2) un punto final y (3) la calidad». En 1989, McWhinney1 señaló que «la continuidad no es sólo una cuestión de duración…. La continuidad en la medicina de familia es una responsabilidad ininterrumpida de estar disponible para cualquier problema de salud hasta el final, sea cual sea el curso que tome». En opinión de Hjortdahl,3 el proceso de atención debe coordinar e integrar todas las necesidades de atención que surjan del paciente.

Gonella y Herman (1980)5 sugirieron que la continuidad de la atención es un medio para llegar a un fin- la continuidad de la atención «tiene valor sólo en la medida en que tiene un impacto en los resultados de la atención, la prevención o reducción de las discapacidades físicas, mentales o sociales, la satisfacción de los pacientes y los costes de la atención.»

A la luz de estas descripciones centradas en la continuidad asistencial, este estudio pretendía buscar la comprensión de la «continuidad asistencial» por parte de los médicos de cabecera en activo. Se esperaba que sus experiencias condujeran a una definición exhaustiva de la continuidad de la atención.

Método

Llevamos a cabo cinco discusiones de grupos focales con seis médicos de cabecera rurales y 22 urbanos en las regiones de la Costa Central y Hunter de Nueva Gales del Sur, Australia. Los médicos rurales que asistieron a una reunión de médicos de cabecera se ofrecieron como voluntarios para participar en este estudio. Los médicos de cabecera urbanos se agruparon en función del tamaño de su consulta: médico de cabecera individual; consulta de grupo con ≤4 médicos de cabecera; o una consulta de grupo más grande. Se contactó por teléfono con un número aleatorio de médicos de cabecera de cada una de las tres listas para solicitar su participación en el estudio. Las características de la muestra final se muestran en la Tabla 1. Pedimos a los grupos que debatieran sobre cuatro grandes áreas: la comprensión de cada participante sobre la continuidad asistencial; cómo practicar la continuidad asistencial; cómo saber que se consigue la continuidad asistencial; y cuáles son las ventajas/desventajas de proporcionar continuidad asistencial. Las entrevistas se grabaron en audio, se transcribieron y se analizaron en busca de temas comunes utilizando el paquete de software NUDIST 3.046 para la investigación cualitativa.

Resultados

Todos los médicos de cabecera estuvieron de acuerdo en que la «continuidad de la atención» no puede lograrse sin la atención continuada, y que su atención continuada debe tener como objetivo mantener y/o lograr una mejora de la salud del paciente.

«… si el paciente va siempre a la misma consulta, significa que está recibiendo lo que se llama continuidad de la atención, es decir, si está recibiendo un tratamiento episódico, sólo viene y recibe un tratamiento episódico en esa consulta, cuando se hace daño o tiene un dolor aquí, o un resfriado, o por la razón que sea viene, eso es lo que se podría llamar, creo que atención episódica, … la continuidad de la atención, tal vez, creo que es más una especie de gestión de los pacientes el bienestar o la salud en el conjunto, tipo de cosa, durante un período de tiempo.» (Cita 1: RM)

«Lo que yo entiendo por continuidad, por supuesto, es cuidar de alguien, no sólo en la enfermedad sino también en la salud, y tienes un enfoque completamente coordinado .» (Cita 2: PSP)

«Hay mucha gente que va a ver a su médico cada dos semanas y le proporcionan pocos cuidados, pero son continuos, así que eso no significa nada. Tiene que haber algo sobre el tipo de resultados, y para mí la continuidad de la atención tiene que ver con los resultados. No puede limitarse a mirar si sigo viéndolos o no, porque puedo hacerlo, puedo hacer que mis pacientes vuelvan una vez al mes». (Cita 3: PC)

«En pocas palabras, la atención continuada sería el mantenimiento de un entorno estable tanto desde el punto de vista del bienestar físico y mental del paciente como de las aportaciones necesarias para mantenerlo.» (Cita 4: JC)

El mayor reto a la hora de proporcionar continuidad en la atención es la limitación de tiempo,

«Bueno, tenemos problemas, como estás diciendo, la limitación de tiempo, tenemos demasiada gente a la que tenemos que atender en general, y, creo que quizás nos quedamos cortos en cuanto a lo deseado, la gente puede irse a otras consultas porque no pueden venir a vernos, y entonces la continuidad se interrumpe, los temas se pierden.» (Cita 5: IS)

Pero un reto más importante es la lucha por satisfacer las expectativas tanto personales como de los pacientes. De varias maneras, los médicos de cabecera se preguntaron si es posible alcanzar los elevados objetivos que se han proclamado como características definitorias de la medicina general…»… estás tratando con una emoción humana, es una forma de arte, no una ciencia lo que estamos practicando (murmullo), nuestra profesión es, y cuanto más tiempo estamos en ella más nos damos cuenta, que es una forma de arte, pero se espera que nos comportemos con un enfoque muy científico, y eso, me parece, es la mayor restricción con la que tengo que lidiar. El equilibrio de los dos, los dos brazos como tal, de la profesión». (Cita 6: LG)

Los médicos de cabecera consideran que la atención continuada es un aspecto importante para el cuidado del paciente, pero no necesariamente lo es para los pacientes. Había una fuerte creencia de que parte del papel del GP es fomentar una relación médico-paciente estable pero realista.

«También creo que tenemos que dar a los pacientes un poco de educación para que actúen responsablemente con la continuación de la atención.» (Cita 7: HY)

Varios médicos de cabecera citaron ejemplos que mostraban que, de hecho, no todos los grupos de pacientes parecen sentir la necesidad o apreciar los beneficios de la atención continuada, lo que deja a los médicos de cabecera con una sensación de frustración.

«… mucha gente a la que, básicamente, sigues viendo de forma episódica, la cosa es que los jóvenes y los que están en forma dicen ‘no me ves realmente durante un periodo prolongado’.» (Cita 8: JC1)

» por mucho que les eduquemos, creo que también depende del paciente, … algunos de ellos tienen asma, los más jóvenes, simplemente no cumplen, es muy muy difícil, se sienten bien, luego dejan la medicación y no te ven hasta que están realmente mal …» (Cita 9: HY)

En un mundo ideal, un médico vería a todos los pacientes en cada consulta, pero esto es claramente una expectativa poco realista. Los médicos de cabecera destacaron que es más importante crear un entorno de continuidad asistencial dentro de la consulta y comunicarlo a los pacientes.

«La atención continuada no tiene que ser proporcionada necesariamente por una sola persona. Puede ser proporcionada por diferentes proveedores, la coordinación es lo importante. Y eso requiere dentro de la consulta una buena relación de trabajo con tus colegas, un enfoque común.» (Cita 10: IS)

«… el concepto de atención continuada que no tiene por qué ser atendida por una sola persona todo el tiempo es algo muy práctico que tenemos que abordar, y siempre les digo a mis pacientes ‘por favor, conozcan a uno de mis compañeros, porque no voy a estar aquí todo el tiempo’. podemos proporcionar atención continuada, con suerte, desde dentro de la consulta sin que sea necesariamente el mismo proveedor todo el tiempo.» (Cita 11: EB1)

Sin embargo, se consideró que una dificultad en este tipo de entorno asistencial era la probabilidad de que diferentes médicos tuvieran opiniones divergentes sobre el tratamiento de un paciente. Se consideró importante tener la oportunidad de discutir estas diferencias en una fase posterior.

«… no hace ningún bien a la consulta, por mucha razón que se tenga, … no hace ningún bien a la consulta, al paciente, cambiar el tratamiento de alguien a mitad de camino.» (Cita 12: IS)

Una relación continuada con el paciente proporciona al médico de cabecera un amplio conocimiento y comprensión del paciente, su familia y su comunidad. Se considera que este conocimiento y comprensión influyen en el enfoque del paciente y ayudan en el proceso de toma de decisiones en la consulta.

«… dejar la puerta abierta, ‘bueno, estos son algunos problemas que preveo que podrías tener en los próximos 6 meses, si ocurren házmelo saber y haremos algo al respecto’. Así sentirán que les has dado un marco desde el que pueden trabajar, … creo que ser proactivo dentro de la consulta, … y entonces se sienten mucho más cómodos sacando el tema». (Cita 13: IS)

«… es mucho más fácil cuando ves a un paciente que lleva tiempo acudiendo a ti y conoces todos los problemas y probablemente mucho sobre la familia y todas las demás cosas externas que no conocerías con un paciente nuevo, por ejemplo. A menudo tiene mucha relación con su enfermedad y su tratamiento, también». (Cita 14: DS)

Los médicos de cabecera se ven a sí mismos, y sienten que sus pacientes los ven, como el elemento estable en un entorno sanitario divergente. Definen su papel como el coordinador de las necesidades de atención del paciente. Esto puede permitirles hacer aportaciones a la atención de un paciente proporcionada por otros proveedores de atención sanitaria o que se produzca en otro entorno de atención sanitaria.

«… desde el punto de vista del paciente, el médico de cabecera es la cara del sistema sanitario…. Mi sensación es que, como conoces al paciente desde hace mucho tiempo, probablemente 10 o 15 años, estás en una posición excelente para dirigirlo a donde sea necesario, y probablemente ponen mucho énfasis en nuestras recomendaciones…. Los médicos de cabecera son probablemente más propensos a seguir…» (Cita 15: CH)

«… el paciente va a algún sitio y tú puedes intervenir en lo que ocurre con él o al menos sigues lo que ocurre con él… puede que quieras venir y tienes la opción de intervenir, ya sea en el hospital, en la derivación a psicología, fisioterapia o lo que sea…» (Cita 16: JB)

Como se ha dicho anteriormente, los médicos de cabecera determinaron claramente que veían una distinción entre la atención continua (o permanente) y la continuidad de la atención. El objetivo de intentar proporcionar una continuidad asistencial radica en la consecución de mejores resultados en materia de salud.

«Mi sensación es que consigo la continuidad asistencial si puedo mantener a los pacientes funcionando de la mejor manera posible, como si se recuperaran de varias enfermedades y fueran capaces de vivir lo más normalmente posible mental, física y médicamente.» (Cita 17: HY)

Discusión

Estas discusiones de los grupos focales muestran una confusión con el uso de los términos «continuación» y «continuidad». En sentido estricto, el primero se refiere a una relación continua en términos de lugar, función y acción, el segundo, en cambio, se refiere al estado o resultado de lo anterior.7 Sin embargo, viendo el uso de los términos en su contexto, estos médicos de cabecera utilizan la atención continuada y la continuidad de la atención indistintamente (citas 10 y 11).

La revisión de la literatura no proporciona una definición aceptada de lo que constituye la «continuidad de la atención».8,9 Sin embargo, estas discusiones de los grupos focales apoyan trabajos publicados anteriormente que han descrito varios elementos del constructo «continuidad de la atención».

En términos generales, este grupo de médicos de cabecera tiene la firme sensación de que la expresión «continuidad asistencial» describe su forma de practicar la medicina y que es la base de una buena práctica clínica2 (citas 2 y 4).

Sin embargo, la prestación de asistencia por parte de un médico no equivale necesariamente a la continuidad asistencial (citas 1 y 4). Los médicos de cabecera distinguen la atención episódica continuada de la continuidad asistencial, y la continuidad asistencial implica la noción de proporcionar atención a todas las demás necesidades asistenciales del paciente (citas 1, 3, 8 y 9) además de las específicas de la enfermedad que presenta.3,4

Hay acuerdo en que una relación médico-paciente continuada4,8 es un prerrequisito estructural para lograr la continuidad asistencial (citas 3-5 y 7). La relación continuada entre el paciente y su médico de cabecera crea el entorno en el que cada uno puede asumir y compartir las responsabilidades de la atención.1,4 Dicha relación constituye la base sobre la que puede producirse la adecuada coordinación e integración de las necesidades asistenciales del paciente3 (Citas 13-16).

Sin embargo, la mayoría de los médicos de cabecera trabajan en consultas de grupo. Estos médicos reconocen que el entorno de su consulta requiere que el concepto de relación continua se amplíe para implicar activamente a todos los miembros de la consulta (Citas 10-12).

Estos médicos de cabecera consideran que la interacción médico-paciente es un elemento clave en el proceso de proporcionar continuidad asistencial.4 Hay algunas pruebas en la literatura de que una relación médico-paciente estable tiene un efecto positivo en la atención general al paciente.10 El mayor conocimiento resultante de una relación médico-paciente estable tiene un impacto medible en las acciones del médico y del paciente durante y después de la consulta.11-14 Desafortunadamente, la dirección de estos impactos varía para diferentes parámetros.

La comunicación, un elemento vital de la relación médico-paciente,1,15 ha sido identificada como un importante predictor para la atención continua. Una experiencia negativa en la última consulta hace más probable que el paciente acuda a más de un médico. A su vez, los pacientes que describen la buena comunicación como la razón de su satisfacción con la última consulta son menos propensos a ver a más de un médico de cabecera.16

Este grupo de médicos de cabecera considera la continuidad de la atención como la prestación de una «atención holística». La aceptación de este punto de vista hace que la salud funcional sea una medida sustitutiva aceptable de la continuidad asistencial (Cita 17).

Las experiencias de este grupo de médicos de cabecera apuntan a tres aspectos esenciales para ayudar a definir la continuidad asistencial. En primer lugar, se requiere un entorno asistencial estable, en segundo lugar una buena comunicación para construir una relación médico-paciente responsable y en tercer lugar el objetivo de conseguir una mejora de la salud general del paciente.

Agradezco a todos mis colegas que se ofrecieron a participar en este estudio.

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