Millones de estadounidenses se han sometido a cirugía refractiva de la córnea. A medida que estas personas envejecen, empiezan a desarrollar cataratas. Se trata de pacientes que previamente tomaron medidas para reducir el uso de dispositivos ópticos, por lo que sus expectativas postoperatorias de la cirugía de cataratas suelen ser mucho mayores que las del paciente medio.
Hay varios factores que hacen que sea mucho más difícil conseguir un resultado refractivo preciso para los pacientes con refracción corneal postoperatoria. El principal problema: la medición de la potencia corneal es difícil después de la cirugía refractiva, por lo que el cálculo de la potencia de la lente intraocular es mucho más complejo en estos casos.
Los optometristas deben entender qué es lo que dificulta estos cálculos tras la cirugía refractiva para poder tomar medidas que ayuden a los pacientes refractivos postoperatorios a obtener la información que necesitarán cuando desarrollen cataratas. Disponer de esta información facilitará que el cirujano de cataratas de los pacientes logre un cálculo más preciso de la potencia de la LIO de los pacientes.
Este mapa muestra la topografía preoperatoria de los pacientes con K simulado, que se aproxima mucho al K manual.
Un problema creciente
Desde que la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó el LASIK a finales de 1995, más de 7,1 millones de estadounidenses se han sometido al procedimiento, según la empresa de investigación Market Scope LLC. La edad media del paciente que se somete al láser se ha mantenido constantemente en torno a los 39 años.1 Esto significa que la edad media de los pacientes que se sometieron a la cirugía refractiva en 1996 es ahora de 51 años, y muchos de ellos tienen más de 60 años.
En un número pequeño pero cada vez mayor, estos pacientes llegan para operarse de cataratas. Obviamente, un mayor número de estos pacientes necesitará la cirugía de cataratas en el futuro, por lo que todos tendremos más de estos pacientes en nuestras consultas.
Cálculo de la potencia de la LIO
El cálculo de la potencia de la LIO para la cirugía de cataratas requiere la medición precisa de la potencia corneal, la longitud axial, la profundidad de la cámara anterior y el diámetro corneal del ojo. Estas mediciones se introducen en fórmulas que calculan la potencia de la LIO necesaria para lograr el resultado refractivo deseado. Estas fórmulas se han desarrollado a lo largo del tiempo y han alcanzado tal nivel de sofisticación que ahora incluso son capaces de estimar la posición del implante en el ojo para calcular con mayor precisión la potencia de la LIO.2
En un paciente refractivo postoperatorio, las mediciones tradicionales de la potencia corneal ya no son correctas. Esta inexactitud en la medición de la potencia corneal también desvía la estimación de la posición de la LIO en el ojo, lo que agrava el error de potencia de la LIO. Si no se realizan ajustes para este error corneal, el cálculo de la potencia de la LIO será inexacto en una cantidad directamente proporcional al nivel de corrección de la cirugía refractiva.
Los instrumentos estándar que miden la potencia corneal en realidad miden el radio de curvatura de la superficie anterior, y luego asumen un índice de refracción del tejido corneal y una relación de la superficie anterior con la superficie posterior. Esta es la información utilizada para determinar la potencia de refracción de la córnea.
La cirugía refractiva con láser no cambia el índice de refracción, pero sí la relación de la superficie corneal anterior con la posterior. Para conseguir una dioptría de corrección refractiva de la miopía con la cirugía láser, la superficie anterior se aplana aproximadamente 1,4 mm. Medido por queratometría, esto equivaldría a aproximadamente 0,75D menos de potencia. Así pues, por cada dioptría de corrección conseguida con la cirugía láser, la potencia corneal medida sólo cambia en tres cuartos de dioptría. Por lo tanto, las mediciones de la potencia corneal realizadas con instrumentos estándar tras la cirugía refractiva con láser de miopía se miden con mayor intensidad que la potencia corneal real. Si este error en la potencia corneal se introduce en las fórmulas estándar, la LIO elegida dará lugar a un resultado hipermetrópico.
Por ejemplo, si un paciente con una potencia corneal de 44,00D antes de la operación tiene 4,00D de tratamiento de miopía en el plano corneal; la verdadera potencia corneal será entonces de 40,00D. Sin embargo, la potencia medida será de 41,00D. Si se utiliza la potencia medida no ajustada para calcular la potencia de la LIO para un paciente con cataratas, el resultado será 1,00D de hipermetropía. Esto ocurre porque la fórmula utiliza una potencia corneal medida que es 1,00D mayor que la potencia real. Del mismo modo, si un paciente con la misma potencia corneal tiene 8,00D de tratamiento en el plano corneal, entonces la potencia corneal real será de 36,00D pero la potencia medida será de 38,00D, provocando un error de hipermetropía de 2,00D.
Las lecturas correctas de K
Como sugiere la discusión anterior, debemos ajustar la potencia corneal medida para llegar a una estimación más precisa de la verdadera potencia corneal utilizando la medición de la potencia corneal preoperatoria más la corrección refractiva conseguida en el plano corneal o la medición de la potencia corneal postoperatoria menos aproximadamente el 25% de la corrección refractiva conseguida.
En el método preoperatorio, la corrección refractiva conseguida se resta de los Ks preoperatorios. Esto requiere lecturas de K preoperatorias precisas y una refracción postoperatoria estable y precisa.
Método K preoperatorio
Medida del K preoperatorio: 44,00D
Corrección refractiva alcanzada en el plano corneal: -8,00D
Poder refractivo corneal verdadero = K preoperatorio + corrección refractiva alcanzada
36.00D = 44,00D + (-8,00D)
En el método postoperatorio, se resta una cuarta parte de la corrección refractiva alcanzada de la lectura de K postoperatoria medida.
Método K postoperatorio
K medido postoperatorio: 38,00D
Corrección refractiva alcanzada en el plano corneal: -8.00D
Poder refractivo corneal verdadero = K postoperatorio + (0,25 x -8,00D)
36,00D = 38,00D + (0,25 x -8,00D)
Ambos métodos tienen problemas inherentes que pueden causar inexactitudes:
A menudo no se realiza una lectura cuidadosa de K en el preoperatorio porque no influye en la corrección de la cirugía refractiva.
A menudo no se realiza una refracción postoperatoria precisa, especialmente si el paciente tiene una agudeza no corregida razonablemente buena y no tiene problemas de visión.
La medición precisa de la curvatura corneal postoperatoria con muchos de los instrumentos disponibles es difícil. Por esa razón, utilizamos varios instrumentos que incluyen el queratómetro manual, el topógrafo, el Orbscan (Bausch & Lomb) y el IOLMaster (Carl Zeiss Meditec) para medir la curvatura postoperatoria de la córnea y evaluar todos los hallazgos, dando normalmente más peso a la lectura de la K manual.
Otro factor de confusión para estos dos métodos es que la curvatura de la córnea puede cambiar con el tiempo después de la cirugía refractiva. Esto no es un problema frecuente, pero una ectasia menor después del LASIK o una hiperplasia epitelial después de la PRK desviarán estos cálculos.
Ambos métodos requieren registros históricos. Sin embargo, a menudo es difícil, incluso hoy en día, localizar los registros de los pacientes. Hemos tenido médicos buscando registros en los sótanos de sus oficinas y pacientes rebuscando en sus cajones de basura para encontrar gafas o lentes de contacto viejas en busca de cualquier dato que pueda ayudar en el cálculo.
Hace algunos años, vimos a un paciente que se sometió a la técnica LASIK en África y no pudo localizar ninguno de sus registros. Así pues, le hicimos demostrar hasta dónde podía desplazar la letra de imprenta antes de que comenzara a difuminarse. Determinamos que su miopía preoperatoria era de aproximadamente 4,00D y utilizamos el método postoperatorio para conseguir un resultado refractivo excelente.
En este caso, fue una suerte que el paciente pudiera ayudar con precisión a estimar su error refractivo preoperatorio, pero muchos pacientes no pueden hacerlo. Esta situación va a empeorar. ¿Se imagina tratar de encontrar un registro de 20 ó 25 años, cuando localizar incluso un registro de 10 años nos está causando problemas?
Este mapa muestra la topografía postoperatoria del paciente K simulada que es diferente de la K manual (38,62 x 38,87=SE38,75).
Establecer una potencia corneal precisa es la tarea más importante para llegar a un buen resultado refractivo para estos pacientes. Sin embargo, hay que dar otro paso importante. Las fórmulas modernas de cálculo de la LIO predicen la posición postoperatoria de la LIO en el ojo. Esto ajusta el efecto de la distancia del vértice. En el ojo postoperatorio de la cirugía refractiva, la forma de la córnea cambia, pero las estructuras internas del ojo no. Como resultado, estas fórmulas calculan una posición inexacta de la lente, lo que introduce otro factor de error.
Se han desarrollado fórmulas de cirugía refractiva postoperatoria para ajustar este error.3-6 Estas fórmulas se utilizan para calcular las potencias de las LIO en estos pacientes. La Sociedad Americana de Cirujanos de Cataratas y Refracción (ASCRS) ha creado una calculadora en su sitio web que contiene fórmulas de cirugía refractiva postoperatoria. Los médicos pueden introducir los datos de cada fórmula para calcular las potencias de las LIO (http://iol.ascrs.org). Todavía se necesitan datos históricos precisos.
Usted puede marcar la diferencia
Hasta que se desarrollen instrumentos que puedan medir con precisión la curvatura corneal anterior y posterior postoperatoria y calcular la verdadera potencia corneal, necesitaremos información histórica. Se han desarrollado instrumentos, como la Pentacam (Oculus), que están mejorando la medición de la potencia corneal real en los pacientes de cirugía refractiva. Incluso cuando alcancemos este objetivo, seguiremos necesitando la corrección refractiva alcanzada para estimar con precisión la posición adecuada de la LIO en el ojo.
La vista numérica del mismo paciente muestra una media de las valoraciones de 0 mm a 4 mm de 38,83, que está mucho más cerca de la K manual. La potencia corneal efectiva se calcula en ~37,37 dioptrías para los métodos pre y post K para este tratamiento refractivo de -6,37.
Es importante informar a cualquier paciente refractivo corneal de la importancia de esta información pre y postoperatoria. El segundo paso es poner la información a su disposición.
Con este fin, hace varios años en mi consulta privada, diseñamos una tarjeta que contiene la información pre y postoperatoria necesaria. Entregamos a todos nuestros pacientes refractivos de córnea una copia completa de esta tarjeta en su visita de tres meses. Esta tarjeta está hecha de papel grueso, e instruimos a los pacientes para que la pongan junto a su certificado de nacimiento y otros papeles importantes para que esté disponible si y cuando la necesiten. La tarjeta incluye las refracciones pre y postoperatorias de los pacientes, las lecturas de queratometría y la PIO.
La lectura de K preoperatoria tiene que ser precisa e, idealmente, debe ser una lectura de K manual. Esta lectura de K debe tomarse después de la estabilización corneal si el paciente lleva lentes de contacto. Una refracción preoperatoria precisa se encuentra en la mayoría de los registros porque es importante para un resultado preciso de la cirugía refractiva. La lectura de K postoperatoria y la refracción se miden y registran con la mayor precisión posible en la visita de los tres meses.
Los resultados pre y postoperatorios son fáciles de recoger si el paciente empieza con usted. Es más difícil ayudar a un paciente que acude a usted después de haberse realizado la cirugía refractiva. Es más probable que el paciente pueda encontrar la información preoperatoria ahora que en el futuro. Entregue al paciente la tarjeta de cirugía refractiva o un recetario con la información necesaria y dígale que se ponga en contacto con su médico anterior inmediatamente para adquirir la información. O bien, puede pedir al paciente que firme una autorización de registros para que usted pueda obtener la información por él.
La otra información que es valiosa para los futuros profesionales es la presión intraocular pre y postoperatoria. No es necesaria para el cálculo de la lente, pero cuando la córnea se adelgaza por la cirugía refractiva, la PIO medida cambia. Dependiendo de cuánto se haya adelgazado la córnea, la presión intraocular medida postoperatoria puede reducirse en varios milímetros de mercurio (mm Hg).
El uso de esta tarjeta demuestra a sus pacientes que usted se preocupa por sus futuras necesidades de visión. Esto es especialmente cierto si los busca para darles esta información. Muchos pacientes refractivos postoperatorios no regresan para recibir atención rutinaria. Si puede identificar a los antiguos pacientes de cirugía refractiva en su consulta a través de su sistema informático, puede enviarles una tarjeta de cirugía refractiva cumplimentada junto con un recordatorio de su necesidad de atención continuada. Este gesto de buena voluntad puede ayudar a retener a los pacientes y estimular las remisiones.
Sin embargo, lo más importante es que hacer que esta información esté disponible ayudará a sus pacientes en el futuro.
Cuando la historia es la historia
Se han desarrollado varias fórmulas de regresión para calcular la potencia de la LIO para los pacientes cuando no se dispone de información histórica.7 Estas fórmulas utilizan la medición K postoperatoria y un ajuste basado en los datos recopilados de los pacientes de cirugía refractiva. Estas fórmulas siguen siendo una forma menos precisa de calcular la potencia de la LIO tras la cirugía refractiva que las fórmulas que utilizan los datos históricos.
Suministrar esta información a los pacientes no es una tarea fácil y, en algunos casos, será imposible. Sin embargo, es lo suficientemente importante como para justificar el importante esfuerzo que supondrá. Si empieza a poner esta información a disposición de sus antiguos y nuevos pacientes refractivos con láser ahora, estará prestando un servicio que será valioso para ellos en los años venideros.
El Dr. Phillips es presidente del SightLine Laser Eye Center, LLC & SightLine Ophthalmic Associates, cerca de Pittsburgh, Pensilvania, y ex presidente del Optometric Council on Refractive Technology.
1. Correspondencia personal con Dave Harmon, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Precisión de la predicción de la potencia de la lente intraocular utilizando las fórmulas Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2 y SRK/T. J Cataract Refract Surg 2006 Dec;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Cálculo preciso de la potencia de la lente intraocular después de la queratomileusis in situ con láser para miopía, omitiendo la potencia corneal. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
4. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11):2063-8.
5. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, et al. Cálculos de la lente intraocular tras la cirugía refractiva. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):562-70.
6. Fam HB, Lim KL. A comparative analysis of intraocular lens power calculation methods after myopic excimer laser surgery. J Refract Surg 2008 Apr;24(4):355-60.
7. Shammas HJ, Shammas MC. No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007 Jan;33(1):31-6.