El acceso intravenoso (IV) es una habilidad básica e inestimable para los médicos de urgencias. Para los pacientes que requieren una rápida reanimación con fluidos, el manejo de la vía aérea o la administración de medicamentos, la colocación de una o más líneas intravenosas es absolutamente esencial. La mayoría de los pacientes se desenvuelven bien con una colocación sencilla, basada en puntos de referencia y a ciegas, de una vía intravenosa periférica superficial. Sin embargo, a menudo nos encontramos con situaciones en las que esto puede ser difícil o imposible de lograr, por lo que todos debemos tener un repertorio de otros sitios y técnicas para emplear.
La colocación de una vía intravenosa guiada por ultrasonido (US) ha demostrado ser segura, rápida y amigable para el paciente en adultos y niños . En al menos el 10% de los pacientes que encontramos en el servicio de urgencias, la inserción ciega de una vía intravenosa periférica puede complicarse por la obesidad, el edema, el uso de fármacos intravenosos, las cicatrices quirúrgicas, la diálisis, las quemaduras, etc. La obtención rápida de un acceso IV periférico puede evitar el tiempo y el riesgo asociados al cateterismo venoso central o las molestias del acceso intraóseo.
Las venas profundas de la parte superior del brazo suelen ser más grandes y son los mejores objetivos, especialmente las venas basílica y cefálica.
Ideal en estas situaciones: Candidatos de acceso intravenoso periférico complicados por la obesidad, el uso de fármacos intravenosos o la incapacidad para tumbarse para los procedimientos
No es ideal en estas situaciones: Necesidad de acceso central, parada cardíaca
Posición óptima: Lo ideal es colocar al paciente con el hombro ligeramente abducido, el codo completamente extendido y el antebrazo completamente supinado. El ecógrafo debe colocarse junto a la cabeza del paciente o en el lado opuesto de la cama, de modo que gire el cuello lo menos posible.
Método:
- Utilizar un catéter largo (1,8 o 2,5 pulgadas) porque normalmente necesita atravesar más tejido hasta llegar a una vena profunda.
- Limpie el transductor de ultrasonidos y aplique lubricante estéril.
- Aplique un torniquete proximal al lugar.
- Use las precauciones universales.
- Limpie la piel justo distal a la sonda con un hisopo antiséptico.
- Utilice el transductor lineal de ultrasonidos y ajuste la posición/profundidad para que el vaso esté en el centro de la imagen.Las venas serán de paredes finas y fácilmente comprimibles, en comparación con las arterias que serán de paredes gruesas y no comprimibles.
- Inserte la aguja en un ángulo de 30 a 45 grados, justo distal a la sonda de ultrasonidos.
- Barre la sonda lentamente en sentido proximal a medida que la punta de la aguja se mueve en sentido proximal.
- Una vez que se ve un destello en la cámara intravenosa, el resto del procedimiento procede de forma similar a la técnica a ciegas.
- Se baja el ángulo de la aguja unos 15 grados y se avanza otros 1-2 mm para asegurarse de que tanto la punta del catéter como la aguja están en la vena.
- Se mantiene la aguja en su sitio mientras se avanza completamente el catéter.
Complicaciones: Parestesias, punción de la arteria braquial, formación de hematomas, decanulación intravenosa
Perlas:
- El mejor objetivo será la vena que sea más grande y superficial.
- Para las venas profundas, incline el catéter en un ángulo más pronunciado de lo que lo haría para una vena superficial (35-45 grados).
- Puede utilizar la ecografía para confirmar la colocación del catéter después, visualizando pequeñas burbujas dentro del vaso durante el lavado con solución salina. El líquido anecoico en el tejido blando sugiere la colocación extraluminal.
Recursos:
- Podcast de ultrasonidos de Mike y Matt sobre vías periféricas guiadas por ultrasonidos
- Serie de conferencias narradas de la SAEM sobre vías periféricas guiadas por ultrasonidos
- Catéteres venosos centrales pediátricos de ALiEM para vías periféricas profundas
La vena EJ es un gran sitio para el acceso rápido a las vías. A menudo se puede acceder a ella sin guía ecográfica y es una vena grande que a menudo puede utilizarse para la administración de medicamentos/fluidos y la flebotomía. Los medicamentos vasoactivos y el contraste radiográfico no deben administrarse debido a posibles complicaciones como la extravasación y el compromiso de las vías respiratorias. La vena EJ discurre sobre el esternocleidomastoideo (MEC) antes de unirse a la vena subclavia bajo la cabeza clavicular del MEC.
Ideal en estas situaciones: La ecografía no está fácilmente disponible, la vena EJ se ve fácilmente en el examen
No es ideal en estas situaciones: Imposibilidad de visualizar puntos de referencia en el cuello, el paciente no tolera estar tumbado
Posición óptima: Colocar al paciente en Trendelenburg unos 10-15 grados. Girar la cabeza ligeramente en dirección contraria al lado de la canulación de la JE.
Método:
- Con el paciente colocado correctamente, limpiar el sitio y utilizar un dedo para proporcionar una ligera tracción junto a la vena para anclarla.
- Acérquese a la vena con un ángulo de 5 a 10 grados, aproximadamente a medio camino entre el ángulo de la mandíbula y la clavícula.
- Después de un retorno de la sangre en el catéter intravenoso, avance el catéter hasta que el cubo esté asegurado contra la piel.
Complicaciones: Hematoma, laceración de la vena yugular interna más profunda, embolia aérea, infección, compromiso de las vías respiratorias
Perlas:
- Reducir el enrollamiento de la vena puncionando la vena desde el lado o seleccionando un sitio de bifurcación.
- Asegurar la vía alrededor de la oreja para evitar que se desplace.
- Truco del oficio: Se puede utilizar el estetoscopio como «torniquete» para la colocación de la vía intravenosa EJ
- Truco del oficio: Se puede doblar el ángulo del angiocatéter si la mandíbula estorba
- Truco del oficio: Haz que el paciente tararee si no tolera el Trendelenberg para aumentar la distensión venosa
Recursos:
Comienza en la marca de 1 minuto para el procedimiento real.
Vía intraósea (IO)
Una vía intraósea se utiliza para el acceso vascular emergente cuando no se puede obtener un acceso venoso periférico. Permite extraer casi cualquier laboratorio, incluidos los cultivos de sangre y el lactato, así como administrar grandes volúmenes de líquido, sangre, inótropos y vasopresores. Aunque históricamente se ha utilizado en paradas cardíacas pediátricas, el acceso IO también se utiliza en la reanimación de adultos para un acceso vascular rápido. El sitio más común para el acceso IO en la tibia anteromedial, 1-2 cm distal a la tuberosidad tibial. Otros lugares alternativos son la cabeza del húmero y el fémur distal en la línea media anterior por encima de los epicóndilos externos, de 1 a 3 cm proximales a la meseta femoral.
Ideal en estas situaciones: Paro cardíaco o shock cardiogénico profundo, cuando el acceso periférico o central ha fracasado o es difícil
No es ideal en estas situaciones: Intentos previos de OI en el mismo hueso, osteogénesis imperfecta, osteoporosis, fracturas proximales, infección suprayacente o daño cutáneo
Método: Esto supone el uso de un dispositivo motorizado, como el EZ-IO.
- Esterilice el lugar de inserción con povidona yodada, clorhexidina o alcohol.
- Utilice la mano no dominante para estabilizar el brazo o la pierna.
- Introduzca la aguja IO perpendicular al hueso. La resistencia disminuye repentinamente una vez que se entra en la cavidad de la médula.
- Retire el trócar.
- Utilice una jeringa de 5 a 10 ml para aspirar sangre para la confirmación.
- Instilar lentamente lidocaína en el espacio intraóseo para anestesiar las fibras viscerales del dolor.
- Observar la zona en busca de signos de extravasación.
- Asegurar la aguja e inmovilizar la extremidad.
Perlas:
- Para la inserción de la OI humeral, asegúrese de que el hombro del paciente está rotado internamente (la mano del paciente sobre su abdomen).
- Monitoree la extremidad continuamente para detectar el síndrome compartimental.
- Las IO deben retirarse en un plazo de 24 horas.
- Para la retirada, conecte una jeringa Luer lock al centro del catéter y gire en el sentido de las agujas del reloj mientras tira de la aguja hacia fuera. No se balancee hacia adelante y hacia atrás, ya que podría causar grietas en el hueso.
- La infusión seguirá siendo dolorosa a pesar de la lidocaína.
- Los taladrosEZ-IO no deben utilizarse para el esternón como lo hacen en el ejército. Utilizan un aparato diferente.
Complicaciones: Extravasación
Recursos:
- Post de ALiEM sobre acceso IO
- Post del blog de MDAware sobre perlas IO
Acceso venoso central
El acceso venoso central está indicado para infusiones que requieren venas más grandes y menos frágiles, como vasopresores, soluciones hiperosmolares e hiperalimentación (Nota: los vasopresores pueden infundirse por vía periférica en determinadas circunstancias por EMCrit.) El acceso central también podría considerarse cuando el acceso intravenoso periférico es muy difícil, como en el caso de quemaduras extensas en el cuerpo, o si es necesario infundir múltiples medicamentos, o las extracciones de sangre deben ser frecuentes. Una revisión sistemática de 2012 de Critical Care Medicine sugiere que no hay diferencia en las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter entre los tres sitios típicos: venas yugulares internas, subclavias y femorales. El mejor sitio para colocar una vía central puede depender de varios factores que se detallan a continuación. En última instancia, la selección de la vía es un juicio clínico complejo más que una estrategia de «talla única». Se rige por el entorno (nivel de inestabilidad hemodinámica, riesgos de colapso abrupto), factores del paciente (ansiedad, cooperación, niveles de sedación o seguridad para la sedación, sostenibilidad/adecuación/patencia de la vía aérea), experiencia y flexibilidad del operador, y probable necesidad de múltiples infusiones y terapias farmacológicas.
Perlas:
- Truco del oficio: Utilizar la vaina de plástico de la guía metálica como transductor de presión rápido para diferenciar la canulación arterial de la venosa.
- Trucos del oficio de MDaware sobre las vías centrales
- Discusión de Life In The Fast Lane sobre la colocación de la vía central
La vena IJ es a menudo el sitio ideal para colocar una vía central. Una vía central IJ permitirá la colocación de un catéter de la arteria pulmonar o un cable de estimulación transvenosa, así como la medición de la CVP. La vena IJ suele estar situada anterolateralmente a la arteria carótida en el vértice del triángulo formado por la clavícula y las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo.
Ideal en estas situaciones: La mayoría de las necesidades de acceso venoso central
No es ideal en estas situaciones: Pacientes que no pueden estar tumbados o tienen dificultad respiratoria, anatomía distorsionada o traumatismo en el lugar, sospecha de fractura de la columna cervical
Posicionamiento óptimo: Colocar al paciente en posición de Trendelenburg de 15 grados y girar la cabeza del paciente frente al lugar de la canulación.
Método: La técnica básica estándar sobre la colocación de una vía central no se revisará aquí. Por favor, consulte su libro de texto preferido o vea los vídeos que aparecen a continuación para repasar el procedimiento.
Perlas:
- La AI izquierda tiene un recorrido más tortuoso que la AI derecha, lo que puede dificultar el enhebrado de la guía. Además, la cúpula del pulmón izquierdo es más alta que la del derecho, lo que teóricamente puede aumentar el riesgo de neumotórax.
- Truco del oficio: Considerar el uso del angiocatéter a través del cual enhebrar la guía para colocar una IJ, para reducir el desprendimiento de la aguja introductora
- Truco del oficio: Considerar el uso de la vista de eje largo del transductor lineal de ultrasonido para colocar y/o confirmar la colocación de la línea
Complicaciones: Compromiso de la vía aérea por hematoma, neumotórax, punción de la arteria carótida, trombosis, infección
Recursos:
La vena femoral es un sitio útil para situaciones de código/accidente, donde el cuello es inaccesible debido al manejo activo de la vía aérea y/o el pecho está ocupado con la RCP en curso. A menudo es el lugar más fácil para realizar la canulación de la vena central a ciegas basándose únicamente en los puntos de referencia y, por lo tanto, es el más rápido si se debe lograr un acceso central muy rápido, por ejemplo, en pacientes in extremis. También es el lugar que hay que utilizar si los pacientes no pueden tumbarse para una vía central subclavia o IJ. La vena femoral se sitúa clásicamente medial a la arteria femoral, lo que se recuerda mejor con la nemotecnia NAVEL (de lateral a medial- Nervio, Arteria, Vena, Espacio vacío, Linfáticos).
Ideal en estas situaciones: Pacientes in extremis, situaciones de código, pacientes coagulopáticos, pacientes que no pueden estar en posición horizontal
No es ideal en estas situaciones: Anatomía distorsionada o traumatismo en la región, sospecha de lesión vascular proximal (por ejemplo, la VCI)
Posición óptima: El paciente puede estar sentado a unos 45 grados a supino. Rotar externamente la pierna y doblar la rodilla para exponer la ingle.
Método: No se revisará aquí la técnica básica sobre la colocación de una vía central. Consulte su libro de texto preferido o vea los vídeos que aparecen a continuación para repasar el procedimiento.
Pulsos:
- Durante las compresiones torácicas, los pulsos pueden sentirse en la arteria o en la vena. Algunos sostienen que es más seguro elegir siempre el acceso intraóseo en la parada cardíaca.
- Si se comienza inadvertidamente demasiado inferior, la aguja puede estar canulando la vena safena mayor, en la que es difícil introducir la guía debido a sus válvulas y a su menor diámetro.
Complicaciones: Hematoma retroperitoneal, trombosis, infección
Recursos:
Colocación de una vía central femoral en un paciente sin pulso:
Vídeo de la NEJM sobre la colocación de una vía central femoral
La vena subclavia es otro lugar habitual, especialmente cuando no se dispone de una ecografía. La vena subclavia se localiza clásicamente justo encima de la primera costilla. Se encuentra inmediatamente posterior al 1/3 medial de la clavícula. Está separada de la arteria subclavia más profunda por el músculo escaleno anterior, y tiene un diámetro de 1-2 cm.
Ideal en estas situaciones: Para cualquier necesidad de acceso venoso central, ecografía no disponible fácilmente
No es ideal en estas situaciones: Pacientes coagulopáticos, anatomía distorsionada o traumatismos, neumotórax en el lugar opuesto a la canulación, fractura de clavícula o costillas proximales
Posicionamiento óptimo: Colocar al paciente en posición de Trendelenburg. La vena se mantiene permeable gracias a los ligamentos costoclaviculares circundantes, pero la posición de Trendelenburg ayudará a prevenir la embolia de aire. Colocar una pequeña toalla entre las escápulas para reducir el abultamiento del músculo deltoides. Abducir ligeramente el brazo.
Método: No se revisará aquí la técnica básica sobre la colocación de una vía central. Consulte su libro de texto preferido o vea los vídeos que aparecen a continuación para repasar el procedimiento.
Perlas:
- La mayoría de los pacientes con un catéter mal posicionado estaban en la IJ. Aplique presión externa sobre la base de la vena IJ utilizando un dedo estéril durante la inserción de la guía para evitar que la guía entre en la IJ.
- Los pacientes con dolor de oído o sensación de cosquilleo en la garganta durante la inserción de la guía suelen significar que la guía está en la IJ.
- Evitar colocar una vía subclavia frente a un neumotórax conocido o sospechado, debido al riesgo de crear neumotórax bilaterales.
- Intentar utilizar la ecografía para guiar su colocación si la anatomía es difícil o con pacientes que tienen un alto riesgo de neumotórax.
Complicaciones: Neumotórax, trombosis, infección
Recursos:
- Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Acceso intravenoso periférico guiado por ultrasonografía frente a los enfoques tradicionales en pacientes con acceso intravenoso difícil. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
- Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
- Shah, Kaushal, y Chilembwe Mason, eds. Essential emergency procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Lectura adicional: Lin, M. (2012). Difficult Vascular Access: Enfoques alternativos & Consejos para la resolución de problemas . Recuperado del Departamento de CME de la UCSF.
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