Informe de un caso
Una mujer de 58 años se presentó con una historia de 4 meses de debilidad progresiva de los hombros y los muslos. En ese momento, refirió incapacidad para subir escaleras o levantar objetos pesados. Tenía que levantar las piernas para salir del coche. La paciente aún podía abrir frascos y utilizar utensilios. Negó tener fiebre, escalofríos, pérdida de peso, anorexia, dolor articular, disfagia, fenómeno de Raynaud, erupción cutánea e intolerancia al calor o al frío.
La historia clínica de la paciente era significativa por hiperlipidemia que fue tratada inicialmente con atorvastatina 40 mg diarios durante más de un año. Se sustituyó por simvastatina 20 mg diarios debido al dolor muscular. Estuvo en tratamiento con simvastatina durante 8 meses, cuando se interrumpió debido a la reaparición del dolor y la debilidad muscular. Sus antecedentes médicos también incluían diabetes mellitus tipo 2, hipertensión e hipertiroidismo. Este último fue tratado con ablación radiactiva hace más de 30 años. Su medicación domiciliaria en el momento de la presentación era alprazolam, aspirina, glipizida, metformina, hidroclorotiazida, lisinopril y levotiroxina. Tenía un historial de tabaquismo de 43 años, pero negaba haber consumido alcohol o drogas. La paciente no tenía antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o neuromusculares.
En la exploración física, tenía una debilidad muscular simétrica con una puntuación de 2 sobre 5 en las caderas y de 4 sobre 5 en los hombros. Era incapaz de sentarse o ponerse de pie sin apoyo. La fuerza muscular del cuello, los codos, las muñecas, las manos, las rodillas y los tobillos era normal. Los reflejos tendinosos profundos estaban intactos sin pérdida sensorial. No había atrofia muscular ni fasciculación. No tenía erupción cutánea ni artritis activa.
Los estudios de laboratorio mostraron una creatina fosfocinasa (CPK) significativamente elevada de 7.562 unidades/L (rango normal 26-192 unidades/L) con una hormona estimulante de la tiroides normal de 1,9 µIU/mL (rango normal 0,5-5,0 µIU/mL) y una velocidad de sedimentación de 19 (normal<20). Se realizó una electromiografía de las extremidades superiores e inferiores derechas que mostró cambios miopáticos en el deltoides, los flexores de la cadera y los extensores.
Posteriormente se realizó una biopsia del cuádriceps izquierdo. La patología mostró una variación anormal en el tamaño de las miofibras (Fig. 1a) con un patrón de fibras en degeneración y regeneración (Fig. 1b). No había vacuolas en el borde ni infiltrados inflamatorios. La tinción inmunohistoquímica mostró reactividad para el complejo mayor de histocompatibilidad 1 (MHC-1) en el 3-5% de las miofibras. El complejo de ataque de membrana (C5b-9) era positivo en los capilares endomisiales en un patrón moteado (Fig. 1c). El cuadro general de marcada necrosis de las miofibras sin infiltrado inflamatorio favorecía fuertemente la miopatía autoinmune necrotizante. Las pruebas de autoanticuerpos fueron negativas, incluyendo el anticuerpo antinuclear, el factor reumatoide, el anti-Ro/SSA, el anti-La/SSB y el anti-Jo-1. El panel de miositis fue negativo para los anticuerpos PL-7, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab y Ku Ab. El paciente también era seronegativo para las infecciones de hepatitis A, B y C. Una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis no presentaba signos de malignidad. El diagnóstico clínico de la miopatía necrotizante asociada a las estatinas se hizo dada su historia de exposición a las estatinas y la falta de evidencia de enfermedad del tejido conectivo, la infección viral activa, o malignidad.
Biopsia muscular del cuádriceps izquierdo. (a) Evidencia de atrofia de las fibras musculares con variación anormal del tamaño de las miofibras. Nótese la ausencia de infiltrados inflamatorios. (b) Fibras musculares en regeneración (flecha). (c) Tinción positiva del complejo de ataque de la membrana (flecha) en los capilares endomisiales.
La paciente comenzó a recibir prednisona 60 mg diarios que se redujo a 10 mg en 4 meses. También se le administró metotrexato hasta 25 mg semanales. Sin embargo, la debilidad de la paciente fue refractaria al tratamiento con un nivel de CPK de 3.553 U/L a los 4 meses. El tratamiento inmunosupresor se intensificó con azatioprina 100 mg al día y luego con micofenolato mofetilo hasta 3.000 mg, también sin mejora significativa a los 8 meses. Por último, la paciente recibió rituximab 1.000 mg en dos dosis, lo que dio lugar a una mejora espectacular de su fuerza muscular, su estado funcional y sus niveles de CPK. Esta última bajó a un nivel de 751 unidades/L en los 2 meses posteriores al rituximab. Tras el tratamiento con rituximab, la fuerza de las extremidades superiores de la paciente volvió a ser la misma que en el primer mes y fue capaz de subir escaleras a los 3 meses. Mantuvo su remisión con prednisona 10 mg y micofenolato mofetilo 3.000 mg.