Esthetisk och förutsägbar behandling av abfraktionsskador
Denna typ av lesion är vanlig i dagens patientpopulation, vilket öppnar en ny väg för restaurativ behandling.
av Robert Marus, DDS
I takt med att vår befolkning får en längre livslängd är tandvård som gör det möjligt för patienterna att behålla sin naturliga tandställning viktigare än någonsin. Med ökad livslängd är tänderna betydligt mer utsatta för slitage från årtionden av användning. Abfraktionsskador, även kallade icke-kariösa cervikala skador, på tändernas ansiktsytor och ibland lingualytor ses allt oftare i takt med att vår befolkning åldras. Den här artikeln tar upp hur man behandlar destruktionsmönstret i abfraktionslesioner.Behandling av abfraktionslesioner specifikt med flytande komposit bevarar tandstrukturen på ett estetiskt, konservativt och förutsägbart sätt.
Enligt definitionen är abfraktion1 en teori som används för att förklara förlusten av emalj och dentin från böjande ocklusala krafter, särskilt vid cement-emaljövergången (CEJ). Teorin postulerar att ocklusala krafter orsakar böjning av emaljkronan, vilket fokuserar belastningen vid CEJ och i slutändan orsakar en separation av emaljstängerna. Ofta lämnar kliniker dessa lesioner obehandlade tills de blir kariösa. För många kliniker har behandlingen av abfraktionslesioner varit problematisk.2 Det vanligaste felet har varit bristen på retention av kompositmaterialet (retentivenfel). Detta misslyckande kan skapa problem i praktiken om patienterna upprepade gånger återkommer för uppföljningsbesök för att byta ut misslyckade restaurationer. Detta vanliga misslyckande ökar behandlarnas ovilja att behandla abfraktioner och kan främja filosofin att abfraktioner inte är värda att behandla. Eftersom kliniker naturligtvis är ovilliga att utföra mer aggressiv behandling, t.ex. fullständig täckning, förblir lesionen ofta obehandlad. Dessutom bör behandlingsalternativ med hjälp av parodontal regenerativ terapi undersökas vid tidpunkten för diagnosen. Observera att restaurativ behandling av dessa lesioner med komposit inte eliminerar möjligheten till periodontal regenerativ behandling i framtiden.
Etiologin för abfraktionslesionen verkar vara multifaktoriell till sin natur,3 och oaxiala ocklusala krafter som överförs genom tanden kan vara en bidragande faktor.4 Dessa ocklusala krafter kan intensifieras av hyperocklusion, klämkänsla och bruxism. När tänderna bär den ocklusala belastningen böjs emaljens skal under påfrestningen. Den komprimerande kraften från ocklusionen fokuseras som en skjuvkraft i området kring CEJ. Detta emaljområde är mest sårbart för delaminering från det underliggande stödjande dentinet eftersom emaljskalet utvecklas till en tunn ”fjäderkant” av emaljstavar eller prismor. Det faktum att många klass V-restaurationer med konventionell komposit har misslyckats med retentiven tyder på att ocklusionskrafterna utövar cervikal böjspänning, vilket ger trovärdighet åt teorin om abfraktion. Om detta cervikala emaljområde har utsatts för ytterligare exponering från gingival recession, liksom en minskning av tjockleken till följd av tandkrämsslipning, kan utvecklingen av en abfraktionslesion påskyndas.6 Det är oklart i vilken utsträckning tandkrämsslipning och gingival recession bidrar till uppkomsten av abfraktionslesionen, men de kan fungera som initiatorer och/eller förstärkare av abfraktion och på så sätt starta processen.7 När dessa cervikala emaljstänger flagnar bort exponeras dentinet och dentinet fortsätter att ta emot den fokuserade böjspänningen, vilket skapar det avslöjande V- eller kilformade mönstret (Figur 1 och Figur 2). I vissa fall bildas en extremt skarp linjevinkel vid lesionens spets. Detta mönster tyder i hög grad på en fokusering av kraften, som i ett böjningsmoment. I andra fall har en mer jämn konkav lesion utvecklats, vilket tyder på att tandkrämsslipning hade en mer framträdande roll i etiologin.
Det faktum att abfraktionslesioner utvecklas främst på tandens ansikts- eller buckala ytor tyder på att gingival recession och tandkrämsslipning är starkt bidragande faktorer i utvecklingen av denna lesion.10 Författaren antar att gingival recession och tandborstskrapning kan fungera som ”initiativtagare” till abfraktionslesioner samt ”förstärkare” som underlättar utvecklingen och progressionstakten för dessa lesioner, med ocklusal belastning som den initierande faktorn och drivkraften bakom lesionen.9 Författaren anser att flödande kompositers relativt låga elasticitetsmodul (dvs. Youngs modul) gör det till ett idealiskt restaurativt material för behandling av abfraktionslesioner. Dess mer flexibla natur, jämfört med traditionell komposit eller emalj, gör det möjligt att absorbera eller minska dessa ocklusala böjkrafter vid CEJ. Det är denna upplösning av skjuvkraften som gör att den flödande kompositrestaurationen av klass V kan motstå förskjutning. I själva verket avlastar restaureringen av lesionen den koncentrerade spänningen vid lesionens spets, vilket förhindrar ytterligare abfraktion.2 Dessutom gör användningen av nya flödande kompositer med ”låg krympningsspänning”, som Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), det möjligt för författaren att placera detta material i endast två till tre steg med förbättrad marginalintegritet. Den låga krympspänningen hos Venus Diamond Flow-kompositen, i kombination med den lägre C-faktorn hos en klass V-restauration15 , kan möjliggöra bulkfyllning av denna klass av restaurationer. Den nära närheten till härdningsljuset i en klass V-restauration under placeringen bör säkerställa ett adekvat djup av härdning oavsett färg (Figur 3 och Figur 4).
Fallpresentation
En 46-årig man presenterade sig på författarens mottagning för sitt rutinbesök hos tandhygienist, men hade ett huvudklagomål om köldkänslighet i den nedre högra kvadranten. Fysisk och röntgenundersökning visade att källan till känsligheten var förekomsten av exponerat dentin från en abfraktionslesion på tänderna nr 27 och 28 (figur 5). Patienten planerades för operativ behandling av dessa tänder. Venus Diamond Flow-komposit valdes som restaureringsmaterial.
Behandling
Blekning med Venus® White Pro 22 % (Heraeus) utfördes en månad före den restaurerande behandlingen. Vid leveranstillfället för blekningsbrickan behandlades tänderna nr 27 och 28 med Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) för att minska risken för eventuell känslighet under blekningsprocessen. Patienten instruerades att slutföra blekningsprocessen minst två veckor före tandläkarbesöket för behandling av tänderna nr 27 och 28 för att ge tänderna möjlighet att återfukta helt och hållet.
Vid det operativa besöket togs den nyblektade tandfärgen innan patienten sövdes. Man var noga med att utvärdera nyansen vid den cervikala tredjedelen av tänderna, som vanligtvis är mer gul i färgen. Lokalbedövning gavs sedan på tänderna nr 27 och 28 och behandlingen påbörjades. Karies grävdes bort med en långsam rund borr och alla skarpa linjevinklar slätades ut och fasades av med en Brasseler 8856 finkornig borr med rund ände, 30 µm (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (figur 6). Genom att ta bort dessa linjevinklar samt det V-formade mönstret i den cervikala lesionen lindrades den koncentrerade spänningen vid det apikala området av lesionen.2
Tändernas ansiktsytor etsades sedan mekaniskt med MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (Figur 7) och syraetsades med Ultra-Etch® 35 % fosforsyra (Ultradent Products, www.ultradent.com) i 15 sekunder och sköljdes sedan noggrant (Figur 8). Användningen av mekanisk etsning är mycket effektiv för att ge en noggrant ren yta före syraetsning och limning. Eftersom dentinet i en abfraktionsskada vanligtvis är skleroserat kan det vara svårt för restaureringsmaterialen att binda väl. Genom att avsluta denna restaurering mer ocklusalt, långt in i den mikroetchade emaljen, kunde ytterligare bindningsstyrka erhållas.8
När syraetsningen var klar placerades bindemedlet med hjälp av iBOND® Total Etch (Heraeus), som förtunnades och torkades noggrant (figur 9). Med hjälp av en parodontalsond som placeringsinstrument applicerades sedan Venus Diamond Flow flödande kompositfärg OM (skugga opak medium) på preparationen (figur 10). Det är viktigt att återskapa dentinet med en mer opak komposit, eftersom detta överensstämmer med den anatomiska karaktären hos tandens cervikala område.14 Ytterligare två steg av Venus Diamond Flow (nyans A2) placerades på liknande sätt och täckte den cervikala och mellersta tredjedelen av tänderna (figur 11). Efterbehandling vid gingivaranden utfördes med en Brasseler 8392 30-µm gingival efterbehandlingsfräs, eftersom överflödig komposit vid gingivaranden skulle främja gingival inflammation. Polering utfördes med både rosa och gröna Venus® Supra-polerskålar (Heraeus). Ett tunt lager Palaseal® (Heraeus) placerades och ljushärdades i 20 sekunder för att fungera som en slutlig ”clear coat”-försegling (Figur 12). Slutligen utvärderades ocklusionen med artikulationspapper och all överdriven ocklusal kontakt reducerades, med uppmärksamhet på ocklusala prematuriteter. Ett ocklusalskydd tillverkades för patienten att bära på natten.
Slutsats
Under de senaste 16 åren har denna författare behandlat tusentals abfraktionslesioner med flödande komposit med minimalt misslyckande. Restaurationerna har observerats och följts upp vid efterföljande tandvårdsbesök. Dessa flödande kompositrestaureringar har inte bara motstått förskjutning utan har inte heller visat några tecken på tandkrämsslipning. Denna framgång tillskrivs valet av kompositmaterial och den noggranna operationstekniken, som omfattade mikroetsning och noggrann ljushärdning. Venus Diamond Flow är för närvarande ett exceptionellt material för denna tillämpning enligt författarens uppfattning på grund av dess låga krympningsspänning, thixotropa natur, lägre elasticitetsmodul och utmärkta polerbarhet. Författaren tror att bulkfyllning av en abfraktionslesion med ny flödeskomposit med ”låg krympningsspänning” kan bli rutin inom en snar framtid.5,11,12 Abfraktionslesioner är vanliga i dagens patientpopulation, och behandlingen av denna typ av lesioner öppnar en ny väg för restaurativ behandling i dagens praktik.
1. Grippo JO. Abfraktioner: En ny klassificering av hårda vävnadslesioner i tänder. J Esthetic Dent 1991;3(1):14-19.
2. Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomechanics of cervical tooth structure lesions and their restoration. Quintessence Int. 2000;31(4):267-274.
3. Bernhardt O, Gesch D, Schwann C, et al. Epidemiologisk utvärdering av den multifaktoriella etiologin för abfraktioner. J Oral Rehabil. 2006;33(1):17-25.
4. Ceruti P, Menicucci G, Mariani GD, et al. Non carious cervical lesions. En översikt. Minerva Stomatol. 2006;55(1-2):43-57.
5. Schneider LF, Cavalcante LM, Silikis N. Krympningsspänningar som genereras vid användning av harts-kompositmaterial: A review. J Dent Biomech. 2010;2010(131630). Epub 2009 Sep 30.
6. Reyes E, Hindebolt C, Langenwalter E, Miley D. Abfraktioner och förlust av fäste i tänder med för tidig kontakt i centrisk relation: kliniska observationer. www.joponline.org/loi/jop ”J Periodontol. 2009;80(12):1955-1962.
7. Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J Dent Res. 2006;85(4):306-312.
8. van Dijken JW. Klinisk utvärdering av tre adhesiva system vid icke-kariösa lesioner av klass V, Dent Mater. 2000;16(4):285-291.
9. Francisconi LF, Graeff MS, Martins Lde M, et al. Effekterna av ocklusal belastning på marginalerna av cervikala restaurationer. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1275-1282.
10. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, et al. Noncarious cervical lesions and abfractions: a re-evaluation. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):845-850.
11. Lowe R. Sökandet efter en direktkomposit med låg krympning. Inside Dentistry. 2010;6(1):56-58.
12. Braga RR, Hilton TJ, Ferracane JL. Kontraktionsspänning hos flödande kompositmaterial och deras effektivitet som spänningsreducerande skikt. J Am Dent Assoc. 2003;134(6):721-728.
13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stressinducerade cervikala skador. J Prosthet Dent. 1992;67(5):718-722.
14. Terry DA. Färgens dimensioner: att skapa högdiffusionslager med kompositharts. Compend Contin Educ Dent. 2003;24(2 Suppl):3-13.
15. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Hårdgörningsspänning i kompositharts i förhållande till restaureringens konfiguration. J Dent Res. 1987;66(11):1636-1639.
Om författaren
Robert Marus, DDS
Privatpraktik
Yardley, Pennsylvania