Vad är energibehovet hos människor under förlossning?
Uterus består mestadels av muskelvävnad. Musklerna använder bränsle när de arbetar och behöver tillräckligt med näring för att tillgodose dessa energibehov. Mycket lite forskning har gjorts specifikt om näringsbehovet hos kvinnor under förlossning, men forskning inom idrottsnutrition har visat att intag av kolhydrater under träning förbättrar prestationen och skyddar mot trötthet och ketos (Rodriguez et al. 2009).
Ketos innebär att det finns förhöjda nivåer av ketoner som kan mätas i blod och urin. Under tider av svält tar ketoner fett från levern och förbränner det som energi. Det är oklart om ketos under förlossningen är normalt och ofarligt eller om det kräver ett ingripande som intravenös vätska eller mat och dryck (Toohill et al. 2008).
Vilken inverkan har dessa NPO-policyer på människor som föder barn i dag?
I en Cochrane-granskning kombinerade forskarna bevis från fem studier som omfattade sammanlagt 3 103
kvinnor, där kvinnorna slumpmässigt tilldelades att äta/dricka eller inte äta/dricka under förlossningen (Singata et al. 2013). Alla kvinnor hade aktiva förlossningar och låg risk för att behöva ett kejsarsnitt. Några av studierna nådde motsatta slutsatser om utfall som kejsarsnitt, kräkningar och förlossningens längd. Tyvärr tittade ingen av forskarna på mödrarnas tillfredsställelse. De drog slutsatsen att det inte finns någon skada eller fördel med att begränsa kvinnor med låg risk från att konsumera mat och dryck under förlossningen.
Tabell 1 visar detaljer om de fem randomiserade studierna i Cochrane-granskningen.
Året 2017 gick en annan granskning ut på att utvärdera fördelarna och nackdelarna med mat och dryck under förlossningen (Ciardulli et al. 2017). Forskarna inkluderade alla fem studier från Cochrane-granskningen och lade till ytterligare fem, vilket uppgick till 3 982 deltagare. Författarna fann att de personer som arbetade under mindre restriktiva riktlinjer för mat och dryck hade kortare förlossningar med cirka 16 minuter. Det fanns inga skillnader i andra hälsoutfall. Endast en av studierna tog hänsyn till mödrarnas tillfredsställelse och fann att fler av deltagarna i matgruppen rapporterade att de var nöjda med sin näring under förlossningen jämfört med de kvinnor som endast fick ta en klunk vatten (97 % jämfört med 55 %).
Tabell 2 visar detaljer om de ytterligare fem randomiserade studier som ingick i Ciardulli et al:s genomgång.
Det förekom inga fall av aspiration i någon av studierna, men studiestorlekarna var dock inte tillräckligt stora för att avgöra hur ofta detta sällsynta utfall verkligen inträffar. Aspiration kan inträffa när en person sövs med mediciner, även känt som att gå under allmän anestesi. Om de kräks maginnehåll i munnen medan de ”sover” och detta innehåll går tillbaka ner genom luftvägarna – ”fel rör” – kan detta leda till infektion och andningsproblem (aspirationspneumonit). Före planerade operationer och ingrepp ombeds patienterna ofta att fasta i minst åtta timmar på grund av denna möjliga risk.
Författarna till Cochrane-översikten noterar att de flesta kvinnor verkar naturligt begränsa sitt intag när förlossningen blir starkare. De drog slutsatsen att kvinnor med låg risk bör ha rätt att välja om de vill äta och dricka under förlossningen eller inte (Singata et al. 2013). Ingen studie har undersökt ätande under förlossningen hos personer som löper högre risk att behöva kejsarsnitt med allmän anestesi.
Interessant nog har American Association of Anesthesiologists i en uppdatering av ett nyligen publicerat ställningstagande gått igenom en stor del av samma bevismaterial och beslutat att eftersom det inte finns några bevis för skada eller nytta bör sjukhusen begränsa fast föda under förlossningen. Mammornas tillfredsställelse vägdes inte in i deras åsikt.
Vi hittade två nyligen genomförda studier, båda gjorda av forskare i Iran, som undersökte mödrars uppfattningar om begränsningar av mat och dryck under förlossningen. I den första studien intervjuades 600 kvinnor och man fann ett samband mellan rapporterade smärtnivåer och miljökällor till stress, vilket innebar att förlossande personer som var stressade upplevde mer smärta (Manizheh & Leila, 2009). En av de största rapporterade stresskällorna var ”begränsat vätskeintag”. Ungefär hälften av mammor som födde för första gången och 78 % av mammor som hade fött barn tidigare nämnde detta som en stressfaktor.
I den andra studien genomförde forskarna djupintervjuer med 24 kvinnor med låg risk efter att de hade fött barn, men innan de lämnade sjukhuset (Iravani et al. 2015). Kvinnorna befann sig på tre olika sjukhus, var demografiskt olika och alla hade friska barn. Intervjusvaren grupperades i gemensamma teman och kodades för dataanalys. Ett av de återkommande svaren var besvikelse över restriktioner för att äta och dricka under förlossningen. Kvinnor kommenterade att de ”kände sig utan energi”, ”hade ingen styrka längre” och ”kände sig hungriga efter att ha gått så länge utan att äta.”
I slutändan har människor den mänskliga rätten att bestämma om de vill äta eller dricka under förlossningen, eller inte. Sjukhuspolicyn är inte bindande för patienter, inklusive födande personer, och sjukhusen har inte rättslig befogenhet att hindra en födande person från att äta och dricka om denne så önskar.
Varifrån kommer dessa NPO-policyer?
Policyn om ”ingenting i munnen” under förlossningen började på 1940-talet, då kvinnor fick inhalationsbedövning (eter eller kloroform i oprecisa mängder) eller Twilight Sleep (en injektion av morfin och scopolamin som orsakade medvetslöshet och inget minne av förlossningen).
På den tiden var bedövningen mycket mindre säker, och aspiration var vanligare än i dag. När aspiration erkändes som ett stort problem under en förlossning på 1940-talet använde anestesiologerna mycket primitiva verktyg för att hålla en persons luftvägar öppna under allmän anestesi, och vissa använde inte luftvägsverktyg alls. Nya versioner av ett verktyg som kallas laryngoskop utvecklades på 1940-talet, vilket gjorde det möjligt för läkare att se patientens stämband så att de kunde placera en slang i luftstrupen (intubation) och hålla en öppen och skyddad luftväg under allmän anestesi (Robinson & Toledo, 2012). Utformningen, tekniken och populariteten av laryngoskop och intubation fortsatte att förbättras under andra halvan av 1900-talet.
År 1946 publicerade dr Curtis Mendelson den banbrytande studien som ligger bakom policyn ”Nothing by Mouth”. Han fann att personer som fick allmän anestesi under förlossning kunde inhalera maginnehållet, vilket i sällsynta fall kunde leda till allvarlig lungsjukdom eller döden. Han kallade denna sjukdom för ”Mendelsons syndrom” (Mendelson, 1946).
När dr Mendelson undersökte 44 016 kvinnor som födde barn mellan 1932 och 1945 fann han att aspiration förekom hos 66 av dessa kvinnor (0,15 % eller 1 av 667). Alla som drabbades av aspiration fick en blandning av gas, eter och syre genom en mask under förlossningen. Det är oklart om någon av dessa kvinnor hade luftvägsskydd. Allmän anestesi var inte begränsad till kejsarsnittsförlossningar utan användes även för att kontrollera smärta vid vaginala förlossningar. Mer än hälften av personerna i studien hade en längre anestesitid och ett större anestesidjup än normalt. De flesta aspirationer skedde från vätskor och endast ett fåtal från fasta ämnen. Det fanns två dödsfall i studien; båda kvinnorna gick under allmän anestesi utan luftvägsskydd, aspirerade fast föda och dog av kvävning på förlossningsbordet.
Mendelson drog slutsatsen att aspirationer kan förebyggas och rekommenderade att ersätta oralt intag med intravenösa vätskor. Han rekommenderade också att byta till lokalbedövning när det är möjligt, i stället för allmän anestesi. Hans råd slog igenom och ”Nothing by Mouth” blev normen på sjukhus runt om i USA och till och med runt om i världen. Denna praxis har fortsatt och blivit en del av sjukhuskulturen, trots att den moderna befolkningen inte alls liknar de människor som födde barn på dr Mendelsons tid, som utsattes för allmän anestesi rutinmässigt och utan skydd för luftvägarna.
Hur stor är risken för dödsfall till följd av aspiration?
Låt oss hoppa fram till 1997, då forskare genomförde den första stora amerikanska studien för att titta på mödradödsfall relaterade till anestesi mellan åren 1979 och 1990. Allmän anestesi användes i 41 procent av urvalet under de tidigare åren och 16 procent av urvalet under de senare åren. Risken för dödsfall till följd av aspiration under kejsarsnitt var 0,7 per miljon förlossningar, eller 1 dödsfall per 1,4 miljoner förlossningar (Hawkins et al. 1997).
I en uppföljande studie undersöktes anestesirelaterade dödsfall bland mödrar i USA mellan 1991 och 2002 (Hawkins et al. 2011). Under denna tidsperiod användes allmän anestesi i cirka 14 % av fallen. De fann att anestesirelaterade dödsfall bland mödrar minskade med 60 % när uppgifter från 1979-1990 jämfördes med uppgifter från 1991-2002. Författarna beräknade att det fanns 6,5 mödradödsfall per miljon allmänna anestesier från de senare åren i urvalet (1997-2002). Antalet av dessa dödsfall som direkt orsakades av aspiration studerades inte eftersom det var för svårt att särskilja dem från andra dödsfall relaterade till luftvägsproblem, t.ex. intubationsproblem, otillräcklig ventilation eller andningssvikt (Personlig korrespondens, Hawkins, 2016).
Samma sak gäller för en studie av anestesirelaterade dödsfall bland mödrar i Michigan mellan 1985 och 2003 som rapporterade åtta anestesirelaterade dödsfall, varav fem med allmän anestesi; ingen av kvinnorna i studien dog av aspiration (Mhyre et al. 2007).
Vissa personer kan hävda att anledningen till att det finns färre dödsfall till följd av aspiration i dag beror på att människor inte får äta eller dricka under förlossningen. I Storbritannien uppdaterades dock de kliniska riktlinjerna 2007 för att rekommendera att drycker och en lätt måltid erbjuds lågriskpersoner under förlossning. Så det kan vara till hjälp att titta på dödsfall i aspiration i Storbritannien sedan 2007 då man började uppmuntra till att äta och dricka under förlossningen.
I Storbritannien granskas alla graviditetsrelaterade dödsfall i regelbundna ”Confidential Enquiries into Maternal Deaths Reports”. Mellan 2000 och 2008 (som omfattar tre rapporter) dog en kvinna av aspiration av mer än sex miljoner förlossningar (Cantwell et al. 2011). Dödsfallet inträffade mellan 2006 och 2008, men det är oklart om det var före eller efter ändringen av riktlinjerna. Kvinnan i det här specifika fallet hade en känd placenta previa och var inlagd på sjukhus för övervakning men hade inga förlossningar. Hon åt en hel måltid på sjukhuset, men började sedan blöda på grund av previa och fick ett akut kejsarsnitt med allmän anestesi. Hon kräktes när slangen avlägsnades i uppvakningsrummet och dog några dagar senare av den resulterande aspirationspneumoniten. I rapporten rekommenderas att när allmän anestesi ges vid en misstänkt situation med full mage ska personen helst vara fullt vaken och kunna skydda sina luftvägar när det är dags att ta bort tuben (extubation). Försök att reducera maginnehållet med en slang som förs in i magsäcken genom munnen (orogastrisk sond) bör också ske, men i det här fallet skedde det inte.
Alla som går i förlossning antas löpa risk för aspiration eftersom det inte går att förutsäga vem som i slutändan kommer att behöva kejsarsnittsoperation under allmän anestesi. Studierna ovan visar dock att aspirationsdöd är extremt sällsynt i den totala förlossningspopulationen. Detta beror på att så få kejsarsnitt kräver allmän anestesi, och när de gör det är dödsfall på grund av misslyckad luftvägshantering sällsynta.
Hur ofta inträffar sjukdom på grund av aspiration?
1989 undersökte forskare 11 814 kvinnor med låg risk som födde barn på 84 fristående förlossningscenter i USA mellan 1985 och 1987 (Rooks et al. 1989). Det fanns inga aspirationer, trots att 95 procent av kvinnorna drack eller åt under förlossningen. Kvinnorna i denna studie upplevde en kejsarsnittsfrekvens på endast 4,4 %; det är oklart hur många av dessa som var under allmän anestesi. Denna urvalspopulation hade särskilt låg risk för aspiration på grund av den låga andelen kirurgiska förlossningar.
I 2014 tittade forskare på 57 miljoner sjukhusfödslar i USA mellan 1998 och 2011 för att bättre förstå hjärtstillestånd hos personer som föder barn (Mhyre et al. 2014). Hjärtstillestånd är en nödsituation som inträffar när hjärtat plötsligt slutar slå. Forskarna fann att hjärtstillestånd inträffade hos 1 av 12 000 kvinnor och att aspirationspneumonit möjligen bidrog till 346 av 4 843 (7 %) av dessa hjärtstillestånd. Detta innebär att cirka 6 hjärtstopp per miljon födslar kan ha varit relaterade till aspiration. Forskarna förlitade sig dock på diagnoskoder och hade inte tillgång till de faktiska medicinska journalerna. Detta innebär att de inte kan avgöra vad som kom först – aspirationen eller hjärtstilleståndet. En del av de födande kvinnorna kan ha fått hjärtstillestånd av annan orsak och sedan drabbats av aspiration som en komplikation till stoppet. Det är inte heller möjligt att utifrån denna studie avgöra hur många av de 346 aspirationerna som inträffade vid högriskförlossningar. Preeklampsi/eklampsi ökar till exempel oddsen för hjärtstopp med 7 gånger. De flesta (83 %) av de kvinnor som hade drabbats av både hjärtstillestånd och aspirationspneumonit överlevde till sjukhusutskrivningen.
North America’s Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology utvecklade ett register över komplikationer vid obstetrisk anestesi mellan 2004 och 2009 (D’Angelo et al. 2014). Trettio amerikanska sjukhus lämnade information om mer än 307 000 personer som födde barn. De flesta av de födande (257 000) hade regional (epidural, spinal eller kombinerad spinal-epidural) eller allmän anestesi. Allmän anestesi stod för 5,6 % av kejsarsnitten i denna studie. Av 5 000 kvinnor som fick allmän anestesi fanns det inga fall av aspiration. Vi vet inte hur många av dessa kvinnor som åt eller drack under förlossningen.
Royal College of Anaesthetists och Difficult Airway Society genomförde en studie för att uppskatta hur ofta större luftvägshändelser (även kallade ”nära döden”) inträffar under allmän anestesi i Storbritannien 2009 (Cook et al. 2011). Av cirka 720 000 förlossningar som ägde rum under 2008-2009 dokumenterades endast ett fall av aspiration. Och aspirationen ansågs inte vara den primära orsaken till kvinnans luftvägsproblem. I stället berodde den här kvinnans huvudsakliga komplikation på att de hade svårt att placera en slang i hennes luftvägar. Vi vet inte vad moderns orala intag var under förlossningen, bara att hon förflyttades från en barnmorskemottagning för ett långt förlossningsskede, och hade ett kejsarsnitt med regionalbedövning men behövde sedan allmänbedövning under operationen. Hon födde ett levande barn och återhämtade sig helt inom en vecka.
Nyligen presenterade resultat vid Anesthesiology Annual Meeting
Under 2015 rapporterade flera forskare vid årsmötet för anestesiologer i USA om sina forskningsresultat som visar att de flesta friska människor skulle ha nytta av en lätt måltid i samband med förlossningen (Harty et al. 2015).
Forskarna sammanställde 385 forskningsstudier om sjukhusförlossningar som publicerats 1990 eller senare. De granskade också American Society of Anesthesiology’s Closed Claims Project-databas. Sammanlagt hittade de endast ett fall av aspiration i USA mellan 2005 och 2013, hos en kvinna som var överviktig och hade preeklampsi. De drog slutsatsen att fastande inte är nödvändigt hos personer med låg risk för värkarbete. Faktum är att fasta kan leda till ketos, vilket gör att magsaften blir mer farligt sur om det skulle ske en aspiration.
Redaktörerna nämnde några omständigheter som kan öka risken för aspiration – eklampsi, preeklampsi, fetma och användning av intravenösa (IV) opioider (t.ex. morfin) för att hantera förlossningssmärta (vilket ytterligare fördröjer tömningen av magsäcken). De avslutade med att säga att det behövs mer forskning med fokus på högriskförlossning, men att personer med dessa riskfaktorer eventuellt skulle kunna dra nytta av att fasta under förlossningen.
I en intervju som vi gjorde med författarna till den här studien sa de att anestesiologyrket har gjort stora framsteg sedan 1940-talet. Även om antalet kejsarsnitt har ökat så mycket som 32 procent av alla förlossningar i USA, har en allmänt ökad användning av regional anestesi under kirurgi, till exempel spinal- eller epiduralbedövning, resulterat i betydligt färre anestesirelaterade dödsfall bland mödrar. När allmänbedövning används använder läkarna nu nya strategier för att minska volymen av maginnehållet, göra magsaften mindre sur (genom att ge läkemedel) och hålla personens luftvägar säkra. Dessa framsteg fanns inte tillgängliga på dr Mendelsons tid (personlig kommunikation, M. Bautista, 2015).
Håll dig i minnet att den stora studien av Hawkins et al. 1997 (om cirka 45 miljoner födslar) tittade på födelse- och dödsattester och fann att risken för aspirationsdöd under förlossningen var 0,7 per miljon kvinnor. Den uppskattningen är från ett urval på 1980-talet, innan användningen av allmän anestesi minskade från 41 % av alla kejsarsnitt till mindre än 6 % nu (nästan alla involverade nödsituationer) (D’Angelo et al. 2014), och innan mödradödligheten minskade med ytterligare 60 % (Hawkins et al. 2011). Så risken för aspiration under operation under allmän anestesi är sannolikt ännu lägre idag än 1997, den senaste gången vi har exakta siffror publicerade om aspirationsdödsfall i den amerikanska befolkningen.
Därmed drog forskarna som presenterade vid Anesthesiology-mötet slutsatsen att ”Nothing by Mouth” är en föråldrad begränsning som inte bör tillämpas på lågriskpersoner som föder barn idag. Deras slutsatser återfanns i en debattartikel från 2016 som Sperling et al. publicerade i American Journal of Obstetrics and Gynecology.
Är magen verkligen tom när kvinnor inte får äta och dricka under förlossningen?
Den främsta anledningen till att vissa sjukhus har en ”Nothing by Mouth”-policy är för att se till att förlossande personer har en tom mage om de skulle behöva en akut operation med allmän anestesi. Men är detta effektivt? Tömningen av magen saktar ner när förlossningen börjar, så att fasta i 8, 12 eller till och med 24 timmar efter att sammandragningarna har börjat kan inte garantera att man har en tom mage vid förlossningen. Det är intressant att notera resultaten från en liten studie som publicerades 1992 där man med hjälp av ultraljudsbilder tittade på maginnehållet hos 39 friska, fullgångna kvinnor med aktiva förlossningar efter att de hade fått epiduralbehandling (Carp et al. 1992). Kvinnorna berättade för forskarna (men inte för den person som utförde ultraljudsundersökningen) när de senast hade ätit. Vid ultraljudet hittades fast föda i nästan två tredjedelar av kvinnornas magar. Av de 25 som rapporterade att de inte ätit på 8-24 timmar hade 16 fortfarande fast föda i magen vid tiden för ultraljudet. Viktigt är att förekomsten av fast föda i magen inte var relaterad till hur länge kvinnan hade varit utan att äta.
Och även om förlossningen troligen saktar ner tömningen av magen, tyder en annan liten studie på att personer med epiduralbehandling fortfarande kan tömma magen under förlossningen (Bataille et al. 2014). Forskarna gjorde ultraljudsmätningar av magen hos 60 förlossande kvinnor med epiduralbehandling för att följa förändringarna i deras maginnehåll under förlossningen. I början av förlossningen hade hälften av kvinnorna maginnehåll som ansågs kunna utgöra en risk för aspiration, trots att de flesta av dem hade varit utan vätska i mer än fem timmar och fast föda i mer än 13 timmar. Detta är ytterligare ett bevis för att tömningen av magsäcken saktar ner i början av förlossningen.
I samband med att förlossningen börjar var dock nästan 90 % av kvinnorna i den här studien inte längre i riskzonen för aspiration, vilket tyder på att magsäcken fortsätter att tömma sig under förlossningen. Forskarna drog slutsatsen att varken fastans längd eller förekomsten av maginnehåll i början av förlossningen var bra indikatorer på aspirationsrisken längre fram i förlossningen.
Professionella riktlinjer från andra organisationer
I det här sammanhanget innebär ”högrisk” morbid fetma, diabetes, större sannolikhet för att kräva kejsarsnittsförlossning på grund av ett medicinskt tillstånd eller en graviditetskomplikation, och/eller möjligheten att få svårt att hantera luftvägarna under anestesi.
Flera yrkesorganisationer rekommenderar att förlossningspersoner med låg risk äter eller dricker som de önskar under förlossningen:
- Världshälsoorganisationen (WHO) (”Care in normal birth: a practical guide. Technical Working Group,” 1997)
- The American College of Nurse-Midwives (ACNM) (”Providing Oral Nutrition to Women in Labor,” 2016)
- NICE Clinical Guidance for the United Kingdom (Delgado Nunes et al. 2014)
- The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) (Lee et al. 2016)
Och även om de kanadensiska riktlinjerna rekommenderar möjligheten att äta och dricka, undersökte forskare nyligen 118 sjukhusmödravårdscentraler i Kanada och fann att majoriteten av lågriskpersonerna inte får äta eller dricka under aktiv förlossning (Chackowicz et al. 2016). Under tidig förlossning fick 98 % av lågriskarbetande personer med förlossning fritt konsumera vätska och fast föda. Under aktiva förlossningar var dock 60 % av personerna utan epidural och 83 % av personerna med epidural begränsat till ischips och klara vätskor. Författarna avslutade med sin förhoppning att denna studie kommer att utlösa revideringar av den nuvarande sjukhuspolicyn så att den överensstämmer med kanadensiska yrkesriktlinjer och bästa praxis och uppfyller ”psykologiska och fysiologiska krav under förlossningen”.”
Andra organisationer rekommenderar att personer med låg risk undviker fast föda under förlossningen men att de fritt får dricka klara vätskor, till exempel vatten, sportdrycker, svart kaffe, te och läsk:
- The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (Committee on Obstetric Practice, 2009)
- The American Society of Anesthesiologists (ASA) (”Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia,” 2016)
I sitt ställningstagande noterade ASA att aspiration har blivit så sällsynt att randomiserade studier och till och med stora databaser inte har kunnat beräkna en förekomst:
”Det finns inte tillräckligt med bevis för att dra slutsatser om förhållandet mellan fastandetider för klara vätskor eller fasta ämnen och risken för aspiration under förlossningen.”
I avsaknad av bevis beslutade de att basera sina riktlinjer på expertutlåtanden. De genomförde en officiell undersökning av 357 medlemmar och 77 procent ansåg att klara vätskor var okej för kvinnor med låg risk. 91 % menade att fast föda bör undvikas hos alla förlossande kvinnor. Så dessa åsikter blev grunden för ASA:s riktlinjer för praxis och ACOG:s Obstetric Practice Bulletin. Observera att det inte är evidensbaserad praxis att tillåta åsikter för att begränsa människors autonomi eftersom bevisen från trovärdiga studier inte finns tillgängliga.
Varken ACOG eller ASA rekommenderar att man begränsar lågriskpersoner till ischips eller klunkar vatten under förlossningen. Vårdgivare som fortsätter att tillämpa NPO-politiken är inte i linje med sin yrkesorganisations standarder för bästa praxis. I ett nyligen avgivet uttalande bekräftar ACOG:s kommitté för obstetrisk praxis sin rekommendation att ge personer utan komplikationer fri tillgång till måttliga mängder klar vätska (”Committee Opinion No. 687: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth”, 2017). De fortsätter att avråda från att konsumera fast föda under förlossningen; de noterar dock att bevisen för denna rekommendation har ifrågasatts och håller på att ses över.
År 2009, när ACOG reviderade sina rekommendationer för att tillåta klara vätskor under förlossningen, var det en del av en bredare trend inom anestesisamhället att luckra upp reglerna om fasta före alla operationer. En metaanalys av randomiserade studier som jämförde fastetider på två till fyra timmar jämfört med mer än fyra timmar visade att de patienter som fastade längre löpte större risk för aspiration av större och surare maginnehåll (”Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Tillämpning på friska patienter som genomgår valfria ingrepp: An Updated Report” 2017). Friska patienter som genomgår elektiva operationer rekommenderas nu att konsumera klara vätskor fram till två timmar före ingreppet, i stället för ”NPO efter midnatt”
.