Exciterat deliriumsyndrom är ett vanligt men dåligt karakteriserat syndrom på akutmottagningen med en bred differentialdiagnos. Patienterna identifieras ofta initialt av brottsbekämpande myndigheter, men försök att kontrollera personer som upplever ExDS via fysiska, kemiska eller elektriska tvångsmedel är förknippade med en överdrivet hög grad av morbiditet och mortalitet.
Fall
En 25-årig man kommer till akutmottagningen och hämtas av ambulanssjukvårdspersonal för förändrat mentalt tillstånd (AMS). Före ankomsten lämnar ambulanspersonalen en radiorapportering där det anges att patienten hittades agiterad, uppträdde aggressivt och sedan klättrade upp på ambulansens motorhuv. Han noterades vara extremt stark och svår att hålla fast. Ambulanspersonalen gav 5 mg midazolam intramuskulärt och kunde fysiskt hålla fast honom, men vid ankomsten är han fortfarande extremt upprörd, skriker och slår sig själv mot bårens sidostolpar. Han svarar inte på några frågor och hans tal är meningslöst. Vid undersökningen är patienten tydligt darrig, varm vid beröring, med myokloniska ryckningar och bruxism. Omfattande ytliga skrubbsår har noterats på buken, bröstkorgen och extremiteterna. Han är för upprörd för att man ska kunna få fram de första vitala uppgifterna. Vilka är dina nästa steg?
Bakgrund
Excited delirium syndrome (ExDS) är en vanlig men dåligt karakteriserad ED-presentation med en bred differentialdiagnos. Det har beskrivits i litteraturen i mer än 100 år1 och antas innebära katekolaminergt överskott som involverar endogena stressrelaterade katekolaminer, exogena katekolaminerga läkemedel2 och/eller överstimulering av dopamin- och NMDA-glutamatreceptorer i samband med psykiatrisk eller organisk medicinsk sjukdom. Orsakerna kan grovt delas in i metaboliska/endokrina, neurologiska, infektiösa, toxikologiska och psykiatriska etiologier (tabell 1).
Mest vanligt bland dessa är samtidig förekomst av akut läkemedelsintoxikation, särskilt sympatomimetika, och anamnes på psykisk sjukdom med psykotiska drag. Förekomsten av ExDS varierar kraftigt, med ökad förekomst under 1980-talet3 kopplad till ökad användning av kokain4 , amfetamin och fencyklidin. På senare tid har syntetiska katinoner och cannabinoider varit inblandade.5,6
Patienterna identifieras ofta först av brottsbekämpande myndigheter. ExDS är inblandat i mer än 3 % av de polisiära ingripanden som innefattar användning av våld, är förknippat med mer än 10 % av dödsfallen i polishäkte, och mellan 38 % och 86 % av den ExDS-relaterade dödligheten har inträffat i polishäkte, särskilt i samband med polisens tvångsmetoder och/eller lägesbetingad asfyxi2 .
Som sådan medför ExDS en extremt hög dödlighetsrisk, där cirka 2/3 av ExDS-patienterna avlider före sjukhusvistelse7 i avsaknad av större trauma, fysisk fasthållning eller polisiärt ingripande. Dödligheten är starkast förknippad med andningsdepression, svår hypertermi, acidemi eller en kombination av dessa.8 Av dessa har djup hypertermi det starkaste sambandet med dödlighet:9 extrema kärntemperaturer kan förändra blod-hjärnbarriärens genomsläpplighet, bidra till proteinfel eller -nedbrytning och potentiera glutamatinducerad neurotoxicitet.10
Differentiell diagnos
Det finns ännu inte någon universellt erkänd definition av ExDS. Den ursprungliga beskrivningen utvecklades från post mortem-identifiering baserad på historik och var en omfattande term som användes i många medicinska och juridiska sammanhang. I en vitbok från 2009 beskrev American College of Emergency Physicians ExDS som en delmängd av AMS och rekommenderade att trots den kliniska enhetens vaghet bör framträdande drag i anamnesen kombineras med differentialdiagnosen för vanliga orsaker till AMS för att beskriva presentationen. ExDS har beskrivits som ”ett syndrom med osäker etiologi som kännetecknas av delirium, agitation och hyperadrenerg autonom dysfunktion”, med ”karakteristiska symtom på bisarrt och aggressivt beteende, skrik, paranoia, panik, våld mot andra, oväntad fysisk styrka och hypertermi”.1 ExDS-patienterna uppvisar typiskt sett någon kombination av agitation, förhöjd smärttolerans, takypné och diaforesis; dessa patienter har en benägenhet att utveckla allvarlig acidemi med utveckling till plötsligt hjärtstopp.11 Syndromets gemensamma presentationsdrag och den breda överlappningen med andra tillstånd gör det nödvändigt att utreda andra underliggande etiologier, vilket noteras i tabell 1.
Hantering
Hanteringen anpassas till patientens presentation och bör vara centrerad på fyra pelare av evidensbaserad vård: kontroll av agitation, korrigering av hypertermi, undvikande av acidos och utredning av den underliggande etiologin (tabell 1).
Eftersom positionell asfyxi, andningsdepression, allvarlig hypertermi, acidos och/eller katekolamininducerade dödliga arytmier12 kan påskynda kardiovaskulär kollaps bör dessa förebyggas och hanteras aggressivt. Dessa grundpelare gäller både i den prehospitala miljön och på akutmottagningen, eftersom snabb upptäckt och medveten, lämplig behandling av de prehospitala vårdgivarna kan minska skadorna och förhindra dåliga resultat. Många ambulanssjukvårdsmyndigheter har särskilda protokoll för att hantera ExDS, där man ofta betonar vikten av säker positionering och snabb sedering med bensodiazepiner och/eller ketamin. Om det inte är uttryckligen definierat i protokollet bör de som arbetar på sjukhus prioritera dessa tillvägagångssätt i praktiken, eftersom de är medvetna om att ExDS-patienter är, eller har potential att bli kritiskt sjuka mycket snabbt. En tidig identifiering av ambulanspersonal kan minska risken för plötslig död, varna den mottagande akutmottagningspersonalen och hjälpa rättsläkare att bättre förstå presentationen och identifiera sannolikheten för att patienten upplevde ExDS.13
Kontroll av agitation
Konsensusrekommendationerna för den farmakologiska hanteringen av AMS är att behandla den underliggande etiologin först och sedan beteendemässiga symtom. ExDS kännetecknas dock av ett farligt agiterat tillstånd som nästan alltid kräver sedering.2 Allvarlig agitation kan omöjliggöra intravenös tillgång till dropp eller laboratorier tidigt i patientmötet. De första målen för den odifferentierade ExDS-patienten bör därför vara att snabbt och effektivt ge sedering samtidigt som patienten hålls fast i ett säkert läge. Efter många dödsfall på sjukhus av patienter som placerats i fasthållningsutrustning har Joint Commission och många sjukhuspolicyer utarbetat särskilda krav på säkra fysiska fasthållningsåtgärder. Dessa krav inbegriper en frekvent omprövning av om fasthållning är nödvändig för att minimera tiden för mekanisk fasthållning. Viktiga principer vid fasthållning av en patient är att undvika tryck på ansikte, hals och bröstkorg, vilket skulle kunna leda till kvävning, respiratorisk eller metabolisk acidos och död. På samma sätt kan ExDS vara sekundär till hypoxi, och det är att föredra att placera en icke-rebreather med 100 % syre, eftersom den fungerar som en spottmask. Dessutom är det ofta nödvändigt att använda 4- eller 5-punkts fasthållningsanordningar som placerar patienten i ryggläge med sänghuvudet upphöjt till 30° samtidigt som en av patientens armar hålls fast ovanför huvudet och den andra under midjan.
Men även om de traditionella grundpelarna för farmakologisk behandling av agitation omfattar bensodiazepiner (särskilt lorazepam och midazolam), antihistaminer som difenhydramin och antipsykotika, finns det många nackdelar med dessa läkemedel hos ExDS-patienter (tabell 2). Eftersom utvecklingen mot kardiovaskulär kollaps i högsta grad är förknippad med hypertermi, andningsdepression och acidemi bör farmakologiska val vid sedering av patienter med ExDS komplettera insatserna för att motverka dessa förändringar i fysiologin, inte förvärra dem. Under de senaste åren har nationell brist på intravenöst diazepam och lorazepam15 , tillsammans med en övervikt av bevis och vårdgivarens preferenser, uppmuntrat användningen av ketamin för sedering av ExDS, med typiska doseringsintervall som anges i tabell 2. Relativt stort handlingsutrymme när det gäller både beräkning och doseringsväg, snabb verkan och enkel utveckling från sedering till fördröjd eller snabb induktion och intubation gör ketamin till ett bra primärt val för ExDS-patienter med eller utan intravenös tillgång.16 En annan fördel med ketamin är att det bevarar patientens luftvägsreflexer, vilket gör det möjligt för dem att fortsätta den spontana andningen. Även om de flesta ketaminsederade patienter inte kräver aggressiv luftvägshantering bör uppmärksamhet på patientens luftvägar, liksom övervakning av procedurell sedering, användas hos alla ExDS-patienter som behandlas med ketamin.
Korrigering av hypertermi
Hantering av hypertermi är en viktig del av ExDS-hanteringen och bör inledas omedelbart efter kontroll av agitation. Temperaturhanteringen vid ExDS liknar den vid miljöhypertermi och kan inkludera avlägsnande av kläder, passiv extern kylning, system med tvångsluftkylning i form av filtar och kalla intravenösa vätskor.
Förhindrande av acidos
Förhindrande av acidos är viktigt och kan vara sekundär till en rad olika etiologier, inklusive hypoperfusion, rabdomyolys och andningsdepression. Som en del av den inledande utredningen bör venösa eller arteriella blodgaser tas fram för att bedöma underliggande syra-/basavvikelser. Behandlingen bör inriktas på den underliggande patologin och kan omfatta intravenös vätskeåterupplivning eller andningsstöd. När det gäller en ExDS-patient som behandlas med sedering, inklusive ketamin, krävs övervakning av end-tidal CO2 (etCO2) för att övervaka andningsfrekvens, djup och adekvat andning.
Undersökning av underliggande etiologi
När patienten har stabiliserats och sederats ska utredningen styras av den fysiska undersökningen och anamnesen. En fullständig fysisk undersökning är kritisk – patienter med ExDS kan ha betydande underliggande skador, och försök att hålla fast honom kan förvärra eventuella redan existerande trauman. De inledande undersökningarna bör omfatta blodglukos, CBC, BMP och toxikologiska undersökningar för eventuella medföderskor. Överväg CPK om misstanke om rhabdomyolys föreligger, blododlingar och/eller LP om misstanke om sepsis och/eller septisk meningit föreligger. Bilddiagnostik kan användas för att utreda eventuella underliggande trauman.
Konklusion av fallet
Efter förflyttning till en bår på akutmottagningen placerades patienten i 4-punkts mjuka fasthållningsanordningar med en icke-rebreather och 100 % syrgas med hjälp av sjukhusets säkerhetspersonal. 5 mg/kg ketamin IM administrerades, vilket ledde till en signifikant minskning av agitationen. Patienten placerades på etCO2 och fördes till återupplivningsavdelningen för noggrann övervakning. Han visade sig vara takykardi med en puls på 150, hypertensiv vid 150/94, hypertermisk vid 39,6° C. End-tidal visade 38 mmHg CO2 och 20 andningar/minut. Laboratorierna visade inga avvikelser. Kallpackningar lades på axilla och ljumskar, och 2 liter kylt laktatringers gavs intravenöst med förbättrad temperatur.
Baserat på den fysiska undersökningen och anamnesen var man orolig för upphetsat delirium sekundärt till ett okänt sympatomimetiskt medel med hallucinogena egenskaper, och patienten lades in på intensivvårdsavdelningen med stödjande vård.
Patientens agiterade delirium försvann på sjukhusdag 2, och han överfördes till slutenvårdspsykiatrin för fortsatt observation. Han skrevs ut dag 4 med hänvisning till psykiatriska tjänster och stöd för läkemedelsanvändning.
1. Mash D. Upphetsat delirium och plötslig död: En syndromal störning i den extrema änden av det neuropsykiatriska kontinuumet. Front Physiol. 2016;7:435.
2. Gonin P, Beysard N, Yersin B, Carron PN. Excited delirium: en systematisk genomgång. Acad Emerg Med. 2018;25(5):552-565.
3. Vilke GM, DeBard ML, Chan TC, et al. Excited Delirium Syndrome (ExDS): definition baserad på en litteraturgenomgång. J Emerg Med. 2012;43(5):897-905.
4. Wetli CV, Fishbain DA. Kokaininducerad psykos och plötslig död hos kokainanvändare på fritiden. J Forensic Sci. 1985;30(3):873-880.
5. Atis SE, Yilmaz G, Bozan O, Cekmen B. A Terrifying Drug Threats the Streets: Flakka – en fallrapport. J Mol Imag Dynamic. 2018;8(1):142.
6. Prosser JM, Nelson LS. Toxikologin hos badsalter: en genomgång av syntetiska katinoner. J Med Toxicol. 2012;8(1):33-42.
7. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Approach to the Agitated Emergency Department Patient. J Emerg Med. 2018;54(4):447-457.
8. Otahbachi M, Cevik C, Bagdure S, Nugent K. Excited delirium, restraints and unexpected death: a review of pathogenesis. Am J Forensic Med Pathol. 2010;31(2):107-112.
9. Mash DC. Excited Delirium and Sudden Death: A Syndromal Disorder at the Extreme End of the Neuropsychiatric Continuum. Front Physiol. 2016;7:435.
10. Plush T, Shakespeare W, Jacobs D, Ladi L, Sethi S, Gasperino J. Cocaine-induced agitated delirium: a case report and review. J Intensive Care Med. 2015;30(1):49-57.
11. DeBard ML, Adler J, Bozeman W, Chan T, et al: ACEP Excited Delirium Task Force. Vitboksrapport om Excited Delirium Syndrome. 2009.
12. Death S. BET 1: Excited delirium syndrome and sudden death. Emerg Med J. 2013;30(11):958-960.
13. Vilke GM, Bozeman WP, Dawes DM, Demers G, Wilson MP. Excited delirium syndrome (ExDS): Behandlingsalternativ och överväganden. J Forensic Leg Med. 2012;19(3):117-121.
14. Staden New Orleans. Region One Protocol Effort. Staten Louisiana. 2013.
15. Tassey T. Slut på Ativan! The Drug Shortage Crisis in the U.S. EM Resident. 2016;43(1):28-29.
16. Mankowitz SL, Regenberg P, Kaldan J, Cole JB. Ketamin för snabb sedering av agiterade patienter på prehospital och akutmottagning: A Systematic Review and Proportional Meta-Analysis. J Emerg Med. 2018;55(5):670-681.