För mycket och för lite vård vid utvärdering av lungknutor

Lungnoduli är vanliga och många fler kommer att upptäckas i samband med införandet av screening för lungcancer. I en retrospektiv kohortstudie som rapporterades i JAMA Internal Medicine fann Wiener et al att patienter med lungknutor löper stor risk för både undervärdering och övervärdering för cancer, där det senare innefattar onödiga ingrepp med risk för skada.

Studieuppgifter

Studien omfattade 300 vuxna med ”typiska” obestämda lungknölar på vilka riktlinjer för utvärdering av knölar skulle gälla. Knölarna upptäcktes med hjälp av datortomografi (CT) eller radiografi mellan januari 2003 och december 2006 vid 15 sjukhus inom Veterans Affairs. En detaljerad genomgång av medicinska journaler genomfördes från det att knölen upptäcktes till dess att utvärderingen avslutades, cancerdiagnosen ställdes eller studien avslutades den 31 december 2012. De primära utfallsmåtten var resurser som användes för nodulutvärdering och andelen patienter som fick en utvärdering i enlighet med Fleischner Society guidelines.

Nodulstorlekarna var ≤ 4 mm hos 57 patienter, 5 till 8 mm hos 134 och > 8 mm hos 109 patienter. Bland alla patienter var medelåldern 66 år, 94 % var män, 86 % var nuvarande eller tidigare rökare, 54 % hade kronisk obstruktiv lungsjukdom, 57 % hade knölen upptäckt på röntgenbild, och knölens egenskaper var slipat glas i 13 %, spikulerad i 11 % och placering i övre loben i 36 %.

Anledningen till den första bildtagningen var symtom som tydde på lungcancer i 13 %, symtom som troligen inte hade med knölen att göra i 42 % och inga symtom (t.ex. preoperativ film) i 45 %. Patienter med större knölar hade betydligt större sannolikhet att knölen upptäcktes med röntgenbild (23 %, 59 % och 72 % för mindre till större storlekskategorier, P < .001) och att de hade spikulerade knölar (0 %, 4 % och 26 %, P < .001).

Cancerfrekvens

Totalt fick 27 patienter (9,0 %) i slutändan en diagnos av lungcancer, inklusive 1 (1,8 %) med en nodul ≤ 4 mm, 4 (3,0 %) med en nodul på 5 till 8 mm och 22 (20,2 %) med en nodul > 8 mm. Patienter med större knölar var också mer benägna att få andra cancerformer diagnostiserade (0 %, 3,7 % och 2,7 % per storlekskategori).

Förfaranden och komplikationer

Knölutvärderingen omfattade 1 044 bildundersökningar, 147 konsultationer, 76 biopsier, 13 resektioner och 21 sjukhusinläggningar. Medianantalet undersökningar för nodulutvärdering var 2 (intervall 1-32) bland patienter med godartade noduler och 8 (intervall 2-24) bland patienter med lungcancer (P < .001). Radiografisk övervakning (n = 277) varade i median 13 månader men varierade från < 0,5 månader till 8,5 år.

Invasiva ingrepp utfördes hos 46 patienter (15 %); av dessa hade 19 (41 %) ingen cancer och 8 (17 %) drabbades av komplikationer, inklusive pneumothorax hos 7 (5 som krävde sjukhusvistelse), blödning hos 2 (1 som krävde sjukhusvistelse), lunginflammation hos 2 (båda som krävde sjukhusvistelse) och dödsfall hos 1 (på grund av lunginflammation). Bland de 46 patienter som genomgick biopsi var medianantalet biopsier 1 (intervall 1-4), men 9 (20 %) genomgick minst tre biopsiprocedurer innan en diagnos fastställdes. Av de 13 patienter som genomgick kirurgisk resektion hade 4 (31 %) godartade knölar. Bland 19 patienter som genomgick invasiva ingrepp för en godartad nodul uppstod komplikationer hos 4 (21 %). Totalt 15 patienter (5,0 %) fick ingen målinriktad utvärdering och hade ingen uppenbar anledning till uppskov.

Faktorer som är förknippade med undervärdering och övervärdering

Av 197 patienter med en knöl som upptäcktes efter att Fleischner-sällskapets riktlinjer släpptes 2005, fick 45 % vård som inte stämde överens med riktlinjerna, bland annat övervärdering hos 18 % och undervärdering hos 27 %. Övervärdering var omvänt associerad med nodulstorlek vid baslinjen (44 % för noduler ≤ 4 mm, 15 % för noduler 5-8 mm och 11,4 % för noduler > 8 mm, P = .001). Radiologernas rekommendationer överensstämde vanligtvis med riktlinjerna (81 %); annars var de mer benägna att rekommendera mer intensiv (16 %) jämfört med mindre intensiv (2 %) utvärdering.

I en multivariat analys som inkluderar flera faktorer som är förknippade med mer eller mindre intensiv vård jämfört med riktlinjerna vid bivariat analys, var den starkaste prediktoren för vård som inte överensstämmer med riktlinjerna olämpliga radiologrekommendationer (relativ risk för övervärdering = 4,6, P < .001; RR för undervärdering = 4,3, P < .001). Nodulupptäckt på datortomografi jämfört med röntgenbild var också förknippat med ökad risk för övervärdering (RR = 1,7, P = .02) och vård vid mer än en anläggning (RR = 2,0, P < .001) och nodulupptäckt under ett besök i slutenvården eller ett preoperativt besök (RR = 1,6, P = .03) var också förknippade med ökad risk för undervärdering.

Undersökarna drog följande slutsats: ”Utvärdering av lungknölar är ofta inkonsekvent i förhållande till riktlinjerna, inklusive fall utan utredning och andra med långvarig övervakning eller onödiga procedurer som kan orsaka skada. System för att förbättra kvaliteten (t.ex. anpassa radiologernas rekommendationer till riktlinjerna och underlätta kommunikationen mellan vårdgivare) behövs innan screening för lungcancer genomförs i stor utsträckning.”

Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, från Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, är korresponderande författare till artikeln i JAMA Internal Medicine.

Studien stöddes av Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development och med resurser från White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital och Portland VA Medical Center.

Innehållet i detta inlägg har inte granskats av American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) och återspeglar inte nödvändigtvis ASCO®:s idéer och åsikter.