Uppdaterad: Oktober 2020
Juni 2015
Originally Posted: juni 2005
Uppdaterad av:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Student, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Direktör, Allergy and immunology Clinic of East Bay
Berkeley, CA
Original authors:
Mark D. Scarupa, MD
Associate, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Clinical Instructor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Medicinsk direktör, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Professor i medicin, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
Rinit är ett av de vanligaste kroniska tillstånden för vilka man söker sjukvård. Allergisk rinit är en IgE-medierad sjukdom i näsan som orsakas av interaktion mellan luftburna allergener och specifika antikroppar av IgE-typ på mastcellernas yta. Interaktionen mellan IgE och allergen leder till att mastcellen frigör och syntetiserar ett antal kemikalier som sedan får de omgivande vävnaderna att bli inflammerade. Typiska symtom som uppstår är rinorré, klåda i näsan, nysningar och nästäppa, även om extranasala symtom som allergisk konjunktivit, kliande öron och gom och astma också ofta är förknippade med detta. Över 400 miljoner människor i världen lider av allergisk rinit, som i stor utsträckning fortfarande är underdiagnostiserad och underbehandlad. I USA drabbar den mellan 10-30 procent av den vuxna befolkningen och upp till 40 procent av barnen, vilket gör den till den femte vanligaste kroniska sjukdomen. Tyvärr har de hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna av allergisk rinit historiskt sett underskattats kraftigt, och det är först på senare tid som rinit har erkänts som ett allvarligt problem med epidemiska proportioner. De direkta sjukvårdskostnaderna i USA ökade från 6,1 miljarder dollar år 2000 till 11,2 miljarder dollar år 2005, med en beräknad produktivitetsminskning på 600 dollar per anställd och år. Indirekta förluster utgör en ännu tyngre börda i samhällen med tillväxtekonomier. I åtta länder i Asien och Stillahavsområdet varierade de årliga direkta kostnaderna per patient från motsvarande 108 US-dollar till 1 010 US-dollar.62 De totala kostnaderna per patient, inklusive produktivitetskostnader, varierade från 184 US-dollar till 1 189 US-dollar. Kostnaderna för allergisk rinit är alltså enorma och allmänt underskattade.
Bakgrund
Näsan och näshålorna har ett antal viktiga funktioner. Luftflödet i näsgångarna är nödvändigt för både lukt- och smaksinnet. Näsgångarna fungerar också som ett filter som skyddar lungorna från partiklar. Dessutom fungerar den relativt stora ytan på de slemhinnetäckta turbinbladen som värmer och befuktar luften innan den kommer in i lungorna. När luftflödet är kraftigt hämmat kan alla dessa funktioner påverkas negativt. Vid rinit kan en kombination av nässlemhinneinflammation, ödem och ökad slemproduktion leda till en sådan obstruktion av luftflödet.
Trots att rinit vanligen betraktas som en reaktion på nedfall av allergener på nässlemhinnan är en betydande andel av de patienter som lider av rinit inte allergiska. Från 44-87 procent av personer med rinit har ”blandad” allergisk och icke-allergisk rinit. Icke-allergisk rinit är inte ett enhetligt syndrom utan i stället en samling störningar som leder till de klassiska symtomen på rinit, inklusive rinorré och/eller nästäppa. Differentialdiagnosen av rinit sammanfattas i tabell 1
Nonallergisk rinit har 8 huvudsakliga subtyper som inkluderar 1. Nonallergisk rhinopati (tidigare känd som vasomotorisk rinit), 2. Nonallergisk rinit med eosinofili, 3. Atrofisk rinit, 4. Senil rinit, 5. gustatorisk rinit, 6. läkemedelsinducerad rinit, 7. hormoninducerad rinit och 8. läckage av cerebral ryggmärgsvätska (tabell 2).
Vid jämförelse med icke-allergisk rinit uppträder allergisk rinit vanligen i yngre åldrar och symtomen är vanligen uppenbara i unga vuxenåldrar. Symtomen kan vara rent säsongsbetonade, episodiska eller året runt (perenn) beroende på det sensibiliserande allergenet eller allergenerna och exponeringen för dem. Rhinitsymptom kan störa dagliga aktiviteter och sömnmönster och leda till ouppmärksamhet, irritabilitet och hyperaktivitet under dagen. Dessutom är barn med allergisk sensibilisering också mer benägna att drabbas av astma, öroninflammation och atopiskt eksem, de andra stora sjukdomarna i den atopiska diatesen. Mammans rökning och avsaknad av amning är starkare prediktorer för icke-allergisk rinit, medan aktuell väsande andning och eksem är starkare prediktorer för allergisk rinit. Allergisk rinit är vanligast under grundskoleåren och påverkar barnens och föräldrarnas livskvalitet. Barn som lider av allergisk rinit får också ofta diagnosen ADHD, har sämre provresultat under högsäsong för pollen, uttrycker låg självkänsla och kan ha försämrade idrottsprestationer. Allergiska sjukdomar har visat sig vara nära förknippade med föräldrastress och negativa relationer mellan mödrar och deras barn.
Bördan av rinit i USA:s vuxna befolkning uppskattas till mellan 10-30 %. Standardiserade mått på livskvalitet har visat att hos 62 % av patienterna med allergisk rinit har sjukdomen en betydande inverkan på deras dagliga liv. Studier har också visat att nästan 80 % av patienterna med allergisk rinit rapporterar sömnsvårigheter och därmed ökad trötthet under dagen. I USA bidrar allergisk rinit årligen till cirka 2 miljoner missade skoldagar, 6 miljoner förlorade arbetsdagar och 28 miljoner begränsade arbetsdagar. Nästan hälften av de direkta medicinska kostnaderna för receptbelagda läkemedel beror på rinit. Dessutom har både vuxna och barn i skolåldern med rinit visat sig ha nedsatt kognitiv förmåga.
Både allergisk och icke-allergisk rinit kan vara förknippad med sekundära komplikationer och samsjuklighet. Den näsinflammation som orsakas av rinit kan bidra till utvecklingen av både akut och kronisk bihåleinflammation. Bihåleinflammation är den tredje vanligaste sjukdomen för vilken antibiotika förskrivs i öppenvården. Rhinosinusit har också visat sig bidra till astmaexacerbationer och göra astma svårare att kontrollera. Nässlemhinneinflammation kan också leda till dysfunktion i det eustachiska röret och kronisk öroninflammation och/eller serös öroninflammation. Dessa störningar kan i sin tur leda till språkförseningar hos barn och i sällsynta fall till permanenta hörselskador. Även hos barn kan rinit bidra till kraniofaciala avvikelser på grund av kronisk munandning.
Vuxna och barn med astma och dokumenterad samtidig AR drabbas av fler astmarelaterade sjukhusinläggningar och läkarbesök och har högre kostnader för astmaläkemedel än patienter med enbart astma.
Patofysiologi
Allergisk rinit
Rinit kan framkallas av allergiska stimuli, icke-allergiska utlösare eller både och (blandad rinit) (figur 1). Den underliggande mekanismen som leder till nasala symtom varierar därför beroende på vilken typ av rinit det rör sig om. Allergisk rinit förekommer endast hos patienter med en genetisk predisposition för att utveckla allergier. Även om alla människor ständigt utsätts för miljöallergener är det bara de patienter som har en medfödd förmåga att bli sensibiliserade som utvecklar symtom. Hos dessa känsliga individer orsakar upprepad exponering för flygallergener aktivering av B-celler och mognad till plasmaceller, som producerar specifika IgE-antikroppar. IgE binder till specifika receptorer på ytan av basofiler och mastceller. När cellbundet specifikt IgE korsbinds av det sensibiliserande allergenet frigör eller genererar cellerna kemiska mediatorer som ger upphov till de allergiska symptomen. Aktiverade mastceller frigör förbildat histamin och genererar nysyntetiserade leukotriener, prostaglandiner, kininer och andra föreningar. Slutresultatet av denna mediatorfrisättning är en omedelbar överkänslighetsreaktion med klåda, nysningar och trängsel på grund av ökad kärlpermeabilitet, vasodilatation och ökad slemproduktion. Det vaskulära läckaget av plasmaproteiner bidrar till både rinorrhea och nästäppa.
Fortsatt frisättning av inflammatoriska mediatorer orsakar en reaktion i sen fas som förlänger nässymptomen efter en allergenexponering. Cytokiner och kemokiner som frigörs och genereras under denna reaktion i senfasen rekryterar ytterligare inflammatoriska celler. Dessa celler frigör i sin tur ytterligare inflammatoriska mediatorer som kan förvärra nässymptomen och förbereda nässlemhinnan så att framtida allergenexponeringar leder till snabbare uppkomst och ofta allvarligare symtom. Upp till 50 % av patienterna med astma har allergisk rinit.
Genetik
Och även om prevalensen av allergisk rinit ökar över hela världen och miljöns inverkan på sjukdomen är uppenbar, tenderar vissa befolkningsgrupper att drabbas mer och få en allvarligare klinisk presentation av den allergiska sjukdomen. Genetiska studier är därför viktiga för att förstå sjukdomens patologi. Enäggstvillingar uppvisar en samstämmighet på 45-60 % när det gäller utvecklingen av allergisk rinit, och tvåäggstvillingar har en samstämmighet på 25 %. Kromosom 3 har tre regioner som är kopplade till allergisk rinit, 3q13, 3q13.31 och 3p24. En möjlig berörd region på kromosom 4 är 4q24-q27. Enskilda nukleotidpolymorfismer har varit inblandade. GATA3- och IL-13.9-specifika HLA-haplotyper har förknippats med allergiska reaktioner mot vissa allergener. Detta kan bero på mer än bara ett samband, eftersom HLA-grupper presenterar antigener för T-celler. Det finns också bevis som pekar på genetiska associationer av T-cellsreceptorns (TCR) α-kedja och IgE-receptorn med hög affinitet FcεRI med ökad allergi.
Nonallergisk rinit
De underliggande mekanismerna som leder till icke-allergisk rinit är ganska varierande och mindre väl förstådda. Den vanligaste formen av NAR har varit känd som vasomotorisk rinit (VMR) och är ett vanligt syndrom där medelålders kvinnor utvecklar rinorrhea och nästäppa som svar på förändrade miljöförhållanden…. Nasala symtom kan utlösas av miljöirriterande ämnen som lukter och partiklar samt förändringar i väder och barometertryck. Vissa patienter reagerar på känslomässig stress, hormonella förändringar och andra oidentifierade stimuli. VMR kallas också för icke-allergisk rinopati och idiopatisk rinit.
Chronisk bihåleinflammation orsakar också en rad olika nässymtom, som måste särskiljas från rinit för att bihåleinflammation ska kunna behandlas på rätt sätt. De flesta symtom på rinit involverar de främre delarna av näsan medan bihåleinflammation tenderar att orsaka bakre symtom. De många andra utlösande faktorerna för rinit, som inte är allergiska, tenderar att antingen orsaka en blodfyllnad i slemhinnans kärl, leda till skador på nässlemhinnan eller initiera inflammatoriska kaskader. (Tabell 1)
Systemiska läkemedel
Vissa läkemedel kan orsaka nässymtom, även om rinitsymtom i allmänhet avtar inom några veckor efter utsättning. Sådana läkemedel inkluderar p-piller, antihypertensiva läkemedel, läkemedel mot erektil dysfunktion, NSAID och vissa psykiatriska läkemedel (t.ex. amitriptylin, alprazolam). Vissa immunsupprimerande läkemedel kan också orsaka nasala symtom, till exempel ciklosporin och mykofenolsyra.
Diagnos
Tyvärr är vissa läkemedel mot rinit effektiva vid behandling av både allergisk och icke-allergisk rinit, men det gynnar patienten att få en specifik diagnos. För att kunna skilja mellan allergisk, icke-allergisk och blandad rinit är det nödvändigt med en grundlig anamnes och fysisk undersökning följt av diagnostiska tester. Även om slutresultaten av nästäppa och rinorré kanske inte hjälper till att skilja mellan sjukdomarna, kan många historiska ledtrådar och subtila skillnader vid fysisk undersökning i kombination med allergentestning på huden eller specifik in vitro IgE-testning (sIgE) leda till en korrekt diagnos.
Allergisk rinit uppträder vanligen i barndomen och det finns vanligen en stark familjehistoria av atopiska sjukdomar inklusive rinit, astma och atopisk dermatit. Omvänt uppträder 70 % av patienterna med icke-allergisk rinit efter 20 års ålder och ofta finns det inga tecken på ett familjemönster. Det finns också en stark kvinnlig dominans vid icke-allergisk rinit som inte ses vid allergisk rinit. Patienter med icke-allergisk rinit klagar dessutom ofta över fleråriga symtom. Även om det är möjligt för allergiska patienter att endast vara sensibiliserade för fleråriga allergener, t.ex. katt- eller dammkvalster, är de flesta sensibiliserade för säsongspollen och har därför säsongsbetonade exacerbationer av symtomen. Medan utlösande faktorer för allergisk rinit är aeroallergenerna är listan över utlösande faktorer för icke-allergisk rinit bred. Den omfattar starka lukter och irriterande ämnen, förändringar i väder och barometertryck, hormonella fluktuationer och intag av alkohol eller mat (gustatoriskt). Ett förbehåll för den ihållande karaktären hos icke-allergisk rinit: många patienter försämras av väderförändringar som ses på våren och hösten och kan tyckas ha ”säsongsbunden” rinit.
Symtomens karaktär skiljer sig också åt mellan de två sjukdomarna. Patienter med icke-allergisk rinit klagar vanligtvis över nästäppa och rinorré och har sällan betydande pruritus eller nysningar. Patienterna kan också uppleva huvudvärk och anosmi. Patienter med allergisk rinit har mycket betydande nysningar och klåda i näsan. De flesta allergiska patienter har dessutom besvärliga okulära symtom med konjunktival injektion och tårar samt postnasalt dropp, hosta, irritabilitet och trötthet. I motsats till detta gäller icke-allergisk rinit vanligtvis endast näsan.
Det finns också subtila skillnader vid fysisk undersökning. Klassiskt sett är nässlemhinnan vid allergisk rinit ödematös, sumpig och ofta med en blåvit nyans. Näsundersökningen vid icke-allergisk rinit är mer varierande beroende på den underliggande orsaken till sjukdomen. Nässlemhinnan kan i huvudsak se normal ut med ökade klara vattniga sekret eller kan vara erytematös eller till och med atrofisk.
Allergenundvikande
Specifika allergener är den huvudsakliga utgångspunkten för patofysiologin vid allergisk rinit, och därför är det en effektiv behandling att undvika dessa utlösande faktorer. Tyvärr är det inte alltid möjligt att undvika allergier, till exempel vid pollenallergi och för personer med blandad allergisk och icke-allergisk rinit. Vissa allergener kan och bör undvikas eftersom en minskning av allergenet tydligt korrelerar med klinisk förbättring och minskar behovet av farmakologisk behandling. Försiktighetsåtgärder kan vidtas mot dammkvalster, särskilt i endemiska områden. Borttagning av mattor, användning av allergenimpermeabla sängöverdrag för madrass och kudde, dammsugning med HEPA-filter (High Efficiency Particle Air) samt tvätt och torkning av sängkläder och lakan i varmt vatten (60 ℃) med lång torkcykel med hög värme kan vara till hjälp och bör vara ett förstahandsalternativ när specifik sensibilisering är bekräftad.
Behandling
Det finns en betydande överlappning i den farmakologiska behandlingen av allergisk och icke-allergisk rinit. Medan behandlingen av icke-allergisk rinit nästan uteslutande sker med läkemedel, kan framgångsrik behandling av allergisk rinit även innefatta undvikande av allergen och immunterapi. Det finns många icke-farmakologiska åtgärder som bör övervägas vid behandling av rinit. Immunoterapi har visat sig vara mycket fördelaktigt för utvalda patienter med allergisk rinit. Behandling av allergisk rinit med immunterapi kan så småningom minska beroendet av kroniska läkemedel. Immunterapi har dock ingen nytta för patienter med icke-allergisk rinit och därför är det viktigt att skilja dessa sjukdomar åt innan man överväger att påbörja immunterapi.
Allergenspecifik immunterapi innebär progressiv administrering av allergenextraktpreparat subkutant för att inducera immunologisk och klinisk immuntolerans och långsiktig symtomlösning. Immunterapi är för närvarande den enda allergenspecifika behandling som har potential för sjukdomsmodifiering, vilket avspeglas i förebyggande av sjukdomsprogression och ny allergisk sensibilisering. Subkutan immunterapi har dokumenterad effekt vid allergisk rinit och astma, men har en liten risk för systemiska biverkningar, inklusive sällsynt anafylaxi. På senare tid har den sublinguala vägen framstått som ett effektivt och säkrare alternativ. Effekten av SLIT vid säsongsallergi, särskilt hos monosensitiserade patienter, är nu väldokumenterad hos vuxna och barn, medan fler studier behövs för perenna allergier och astma, särskilt hos barn.
Orala antihistaminer används ofta som första linjens behandling hos patienter med rinitsymtom. Användningen av dessa H1-receptorantagonister hade länge varit begränsad på grund av sederande biverkningar; de nyare andra generationens läkemedel är dock extremt säkra och effektiva med mycket mindre sedering. Dessa läkemedel blockerar effekterna av frigjort histamin som finns i höga koncentrationer vid allergiska reaktioner. Orala icke-sederande antihistaminer är mest fördelaktiga när det gäller att undertrycka pruritus i näsan, nysningar, rinorré och åtföljande okulära symtom. Dessa läkemedel har en viss, men begränsad effekt på trängsel. På grund av deras avsaknad av avsvällande egenskaper och det faktum att histamin sällan är inblandat i icke-allergisk rinit är orala antihistaminer av liten nytta vid behandling av denna sjukdom. Vissa äldre, sederande antihistaminer har mer uttorkande egenskaper som kan ge additiv nytta vid behandling av rinorré och postnasalt dropp.
Det intranasala antihistaminet azelastin är indicerat för både allergisk rinit och icke-allergisk rinit. En annan intranasal antihistamin, olopatadin, är godkänd för behandling av AR. Vid allergisk rinit fungerar intranasala antihistaminer på samma sätt som orala antihistaminer, de blockerar histaminreceptorn och minskar därmed rinorré, klåda och nysningar. Intranasala antihistaminer är också effektiva när det gäller att minska trängsel, troligen på grund av att topisk applicering placerar en mycket högre koncentration av antihistamin på nässlemhinnan än vad som är möjligt med orala antihistaminer. Vid icke-allergisk rinit verkar azelastin sannolikt genom både antiinflammatorisk aktivitet och neuropeptiddepletion. På grund av effekten av topisk behandling vid rinit finns det en utveckling mot att använda mer topiska läkemedel som azelastin och nasala kortikosteroider när det är möjligt, snarare än orala systemiska läkemedel.
Nasala kortikosteroider är den viktigaste behandlingen för både icke-allergisk och allergisk rinit. Med potenta men lokala antiinflammatoriska effekter är de effektiva vid behandling av de flesta rinitsyndrom oavsett etiologi. Genom att minska inflammationen minskar kortikosteroiderna i näsan slemhinneödem och kärlläckage, vilket förbättrar symtomen på rinorré och nästäppa. De minskar också antalet histaminhaltiga mastceller i nässlemhinnan, vilket minskar näsans klåda och nysningar. Nasala kortikosteroider är extremt säkra, tolereras väl och systemiska steroideffekter är sällsynta. De vanligaste biverkningarna är lokal irritation och epistaxis, som båda vanligen kan minskas genom att man använder sig av korrekt sprutteknik och därmed undviker nässeptum. Den kanske största svårigheten med denna klass av läkemedel är patientens följsamhet. Eftersom det vanligtvis krävs 1-2 veckors konstant användning för att uppnå maximal lindring är det nödvändigt att utbilda patienten om deras profylaktiska fördelar. Att använda både nasala kortikosteroider och topiska nasala antihistaminer i kombination är mycket troligt att effektivt behandla antingen allergiska eller icke-allergiska rinitsymtom.
Systemiska kortikosteroider ( genom munnen eller genom injektion) bör betraktas som ett sista behandlingsalternativ för svåra eller svårartade symtom. Om de används är den orala vägen att föredra. Allergiska ”månadsinjektioner” av depo steroidpreparat bör avrådas på grund av allvarliga systemiska långtidsbiverkningar och tillgången till säkrare behandlingsalternativ. Injicering av steroider i turbinaten riskerar att framkalla blindhet och är sällan indicerat. Rekommendationer om korta kurer av orala steroider varierar från 5-7 dagar till högst 3 veckor.
Nasal saltlösningsköljning (SNL)är en utmärkt icke-farmaceutisk modalitet som har mindre avsvällande fördelar och förbättrar de kliniska resultaten. I nyligen genomförda studier har man tittat på nasal saltvattensköljning som utförs regelbundet under en begränsad period på upp till 7 veckor: en positiv effekt på alla undersökta resultatparametrar hos vuxna och barn med AR observerades. SNL gav en 27,66-procentig förbättring av nasala symtom, en 62,1-procentig minskning av läkemedelsförbrukningen, en 31,19-procentig acceleration av den mukociliära clearancetiden och en 27,88-procentig förbättring av livskvaliteten. Det tolereras väl, är billigt, lätt att använda och det finns inga bevis för att regelbunden, daglig SNL påverkar patientens hälsa negativt eller orsakar oväntade biverkningar. När det används tillsammans med intranasala steroider och nasala antihistaminer kan det avsevärt lindra symtomen och förbättra näsandningen.
Intranasalt cromolynnatrium är en mastcellsstabilisator som är indicerad för allergisk rinit. Liksom nasala kortikosteroider måste detta läkemedel användas profylaktiskt och har ingen gynnsam effekt på att lindra symtom som redan är närvarande. Detta läkemedel förhindrar frisättning av histamin från mastceller och förhindrar därmed främst nysningar, klåda och rinorré. Även om det har en oöverträffad säkerhetsprofil har cromolyn fallit i onåd eftersom det, för att uppnå en betydande nytta, måste användas 3-5 gånger per dag.
Antileukotriener (LTRA) är en relativt ny klass av läkemedel. Dessa läkemedel var ursprungligen indicerade för astma men är nu också godkända i USA för behandling av allergisk rinit. Dessa läkemedel blockerar effekterna av leukotriener, inflammatoriska mediatorer som produceras genom arakidonsyravägen. LTRA har visat sig minska antalet eosinofiler och produktionen av kväveoxid från områden med allergisk inflammation. Slutresultatet är en lindring av symtom från näsan som liknar den från icke-sedierande antihistaminer med en blygsam minskning av rinorré, nysningar och pruritus. Montelukast, det mest använda LTRA, är extremt säkert för både vuxna och barn. Även om det tolereras väl är det mycket mindre effektivt effektivt jämfört med nasala kortikosteroider.
Orala avsvällande medel kan vara fördelaktiga vid kortsiktig behandling av trängsel i samband med både allergisk och icke-allergisk rinit; men kan ha betydande systemiska biverkningar som hypertoni, nervositet, sömnlöshet, irritabilitet, tveksamhet vid urinering och aptitlöshet. Oral pseudoefedrinhydroklorid som används ensam eller i kombination med antihistaminer är det vanligaste avsvällande medlet. Pseudoefedrin är ett sympatomimetiskt medel som orsakar vasokonstriktion av de ytliga blodkärlen i nässlemhinnan, liksom i andra delar av kroppen. Denna verkan minskar svullnaden av slemhinnevävnaden och minskar kärlläckaget vilket förbättrar både rinorrhea och nästäppa. Eftersom det inte är mediatorspecifikt kan avsvällande medel användas vid både allergisk och icke-allergisk rinit. Tyvärr är toleransen för pseudoefedrin varierande. Det är tillgängligt utan recept och missbrukas ofta av patienter som förlitar sig på självbehandling. Liknande problem ses med topiska avsvällande medel som kan ge snabb tillfällig lindring av nästäppa vid allergisk och icke-allergisk rinit, medan kronisk överanvändning även under relativt korta perioder (>3-7 dagar) kan leda till återkommande nästäppa. Mer långvarig användning kan leda till rhinitis medicamentosa, återkommande trängningar med grova förändringar i nässlemhinnan. De systemiska biverkningarna är desamma som de som ses med orala avsvällande medel. Både kortverkande (fenylefrinhydroklorid) och långverkande (oxymetazolin) preparat finns tillgängliga.
Nasal ipratropiumbromid är en aktuell antikolinerg spray som kan vara fördelaktig hos vissa patienter med allergisk och/eller icke-allergisk rinit. Eftersom kolinerg stimulering kan leda till rinorré kan detta läkemedel användas för att minska rinorré vid både rinit och förkylning. Ipratropium kan vara fördelaktigt hos patienter med svårbehandlad rinorré men hjälper vanligtvis inte mot postnasalt dropp.
Med så många terapeutiska alternativ är det nödvändigt med ett systematiskt tillvägagångssätt för rinitpatienten. Detta börjar med en grundlig utvärdering och en korrekt diagnos. Det allmänna tillvägagångssättet för behandling av en patient med allergisk rinit är att maximera undvikande av allergen, minimera antalet mediciner för att säkerställa följsamhet och bevaka potentiella samsjukligheter eller komplikationer. Hudtestning eller sIgE kan inte bara hjälpa till att styra allergenundvikandet utan också hjälpa till att anpassa behandlingsplanerna så att maximal behandling kan ges under patientens högallergena säsong(er). Nästan alla patienter har nytta av nasala kortikosteroider. Frekvensen av administreringen (en eller två gånger dagligen) beror till stor del på symtomens svårighetsgrad. Antihistaminer kan läggas till som en medicinering vid behov för genombrottsklåda och nysningar, eller som en del av den dagliga behandlingen. Kombinationen av nasala kortikosteroider och topiska nasala antihistaminer har visat sig vara mycket användbar vid behandling av både allergisk och icke-allergisk rinit. Orala avsvällande medel kan i första hand övervägas som ett läkemedel vid behov hos normotensiva patienter med nästäppa som inte kontrolleras tillräckligt med antihistaminer och kortikosteroider. Antileukotriener kan också ha en additiv nytta och bör övervägas i första hand hos patienter med samtidig astma. Slutligen är allergisk immunterapi värt att överväga hos alla patienter med allergisk rinit som har symtom som varar i mer än 3-4 månader per år och för vilka läkemedel används permanent. Immunterapi som ges på rätt sätt är den enda behandling som potentiellt kan påverka ett botande. För att läsa en djupgående synopsis om immunterapi, klicka här.
Det allmänna tillvägagångssättet för att hantera icke-allergisk rinit är att behandla alla underliggande tillstånd som kan bidra till rinitsymtom. Detta kan innebära att hitta alternativa mediciner hos patienter med läkemedelsinducerad rinit, behandla underliggande bihålesjukdom eller hypotyreos eller be patienterna att experimentera med olika orala preventivmedelspreparat. Om ingen underliggande orsak hittas bör nasala kortikosteroider övervägas som förstahandsbehandling. Intranasalt azelastin är också ofta fördelaktigt, särskilt i kombination med nasala kortikosteroider. Liksom vid allergisk rinit bör orala avsvällande medel övervägas, vanligen vid behov vid genombrott av nästäppa.
Slutsatser
Allergisk och icke-allergisk rinit påverkar livskvaliteten negativt hos en betydande del av befolkningen. De samsjukligheter som är förknippade med rinit kan ha ytterligare en negativ inverkan på patienternas välbefinnande. Behandling av rinit kräver att underliggande utlösande faktorer identifieras och om möjligt ändras. Ett stegvis tillvägagångssätt med farmakologiska och icke-farmakologiska terapier kan sedan genomföras, vanligtvis med ett tillfredsställande resultat för både patienter och läkare.
Figur 1: Relativ förekomst av allergisk rinit, icke-allergisk rinit och blandad rinit.
Tabell 1: Utlösande faktorer för icke-allergisk rinit
1. Kall luft
2. Förändringar i klimatet (t.ex. temperatur, luftfuktighet och barometertryck)
3. Starka lukter (t.ex. parfym, matlagningslukter, blommor och kemiska lukter)
4. Tobaksrök från omgivningen
5. Förändringar i sexuella hormonnivåer.
6. Föroreningar och kemikalier (t.ex. flyktiga organiska ämnen).
7. Motion.
8. Alkoholintag.
Tabell 2. Differentialdiagnos av rinit
Infektioner
Sinusit
Allergisk
Säsongsbunden eller perenn
Non-allergisk rinit
Eosinofil ickeallergisk rinit (NARES)
Nonallergisk rinopati (tidigare känd som vasomotorisk rinit)
Aspirinintolerans (aspirintriad)
Rhinitis medicamentosa
Dekongestiva medel
Beta-blockerare
Förlossningspiller
Antihypertensiva medel
Rhinit sekundärt till:
Graviditet
Hypotyreos
Horners syndrom
Wegeners granulomatos
Nonallergisk rinit
Eosinofilisk icke-allergisk rinit
Eosinofilisk icke-allergisk rinit
Eosinofilisk granulomatos
Eosinofilisk granulomatosallergisk rinit (NARES)
Vasomotorisk rinit
Aspirinintolerans
Anatomiska avvikelser som orsakar rinit:
Dekongestiva medel
Beta-blockerare
Förlossningspiller
Antihypertensiva medel
Rhinit sekundärt till:
Graviditet
Hypotyreos
Horners syndrom
Wegeners granulomatos
Anatomiska abnormaliteter som orsakar rinit:
Förändringskropp
Nasalpolyper
Nasaseptalavvikelse
Utvidgade tonsiller och adenoider
Tumörer
Rhinorré i cerebral ryggmärgsvätska
Atrofisk rinit
Kostnader för andra generationens antihistaminer vid behandling av allergisk rinit: USA:s perspektiv.
Hay JW, Kaliner MA. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1421-31Review
Svåra kroniska allergiska (och relaterade) sjukdomar: ett enhetligt tillvägagångssätt – ett ställningstagande från MeDALL–GA2LEN–ARIA. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31
Allergisk rinit: nuvarande alternativ och framtida perspektiv.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;14(2):168-76
Nya behandlingar för allergisk rinit.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422
Ekonomisk börda av otillräcklig hantering av allergiska sjukdomar i Europeiska unionen: en GA(2) LEN-granskning.
Zuberbier T, Lötvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK.
Allergy. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 Aug 1
Allergisk rinit och dess inverkan på astma (ARIA): resultat på 10 år och framtida behov.
J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. Epub 2012 Oct 4
Nya former av allergisk immunterapi för rinit och astma.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 Jul-Aug;35(4):271-7
Säkerheten hos astmamediciner under graviditet: en uppdatering för kliniker.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103-110
Kapitel 14: Nonallergisk rinit.
Settipane RA, Kaliner MA. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S48-51\
Kapitel 5: Pediatrisk rhinosinusit: definitioner, diagnos och behandling – en översikt.
Chandran SK, Higgins TS. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9
Allergisk rinit hos barn med uppmärksamhetsbrist/hyperaktivitetsstörning. Brawley A, Silverman B, Kearney S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 92:663- 667, 2004.
DeShazo, R.D. & Kemp, S.F. (2020). Allergisk rinit: Kliniska manifestationer, epidemiologi och diagnos. Corren, J. & Feldweg, A.M. (red.). Wolters Kluwer: UpToDate, Inc.