Jerry D. Vloka, Admir Hadzic och Philippe Gautier
INLEDNING
Femorala nervblockaden är en av de mest kliniskt tillämpbara nervblockadteknikerna eftersom den är relativt enkel att utföra, medför en låg risk för komplikationer och resulterar i en hög framgångsfrekvens.
INDIKATIONER
Enstaka injektionsteknik
En femorala nervblockad är väl lämpad för kirurgi på lårets främre sida och för ytlig kirurgi på benets mediala sida under knäet. Några exempel är reparation av quadriceps senan eller biopsi av quadricepsmuskeln, strippning av den långa venus saphena och postoperativ smärtlindring efter lårbens- och knäoperation.
En perineural kateter kan placeras för att ge långvarig analgesi för patienter med frakturer på lårbenshalsen eller lårbensskaftet. Femoralnervblock ger effektiv analgesi efter total knäartroplastik. Ett femorala nervblock kan också användas för att komplettera ett ischias- eller popliteablock för att ge fullständig anestesi av underben och fotled.
Kontinuerlig teknik
Den primära indikationen för kontinuerligt femoralt nervblock är smärtlindring efter större lårbens- eller knäoperation. Dessutom minskar kontinuerligt femorala nervblock, jämfört med en singeldosteknik eller placebo, signifikant den postoperativa morfinförbrukningen hos patienter som genomgår en total höftledsplastik.
Kontinuerligt femoralt nervblock ger utmärkt analgesi hos patienter med frakturer på lårbensskaftet eller lårbenshalsen. Dess relativa enkelhet gör det unikt lämpligt för användning för att ge analgesi på akutmottagningen och underlätta fysiska och radiologiska undersökningar samt manipulationer av det frakturerade lårbenet eller höften. Efter större knäoperationer ger kontinuerlig femorala nervblockad bättre smärtlindring än parenteral administrering av opioider (IV PCA, intramuskulär) eller intraartikulär analgesi. Vid knäoperation är kontinuerlig femoral blockering lika effektiv som kontinuerlig lumboplexusblockering eller kontinuerlig epidural analgesi men orsakar färre komplikationer.
Kontraindikationer
Relativa kontraindikationer för femorala nervblock inkluderar tidigare ilioinguinal kirurgi (femoralt kärltransplantat, njurtransplantation), stora inguinala lymfkörtlar eller tumör, lokal infektion, peritoneal infektion och preexisterande femorala neuropati.
ANATOMI
Femorala nerven är den största grenen av lumbalplexus. Den bildas av de dorsala delningarna av de främre grenarna av ryggmärgsnerverna L2, L3 och L4. Den utgår från psoasmuskelns sidokant, ungefär vid korsningen mellan den mellersta och nedre tredjedelen av denna muskel. Den går till låret och ligger djupt ner i fascia iliaca. Den går in i låret bakom ligamentet inguinal, där den är placerad omedelbart lateralt och något posteriort till arteria femoralis (figur 1). På denna nivå ligger den djupt i både fascia lata och fascia iliaca (figur 2). När nerven passerar in i låret delar den sig i främre och bakre grenar (figur 3). De främre grenarna, som ligger ovanför fascia iliaca, innerverar musklerna sartorius och pectineus (figur 4) och huden på lårets främre och mediala sidor.
NYSORA Tips
För överviktiga patienter kan identifieringen av ljumskvecket underlättas genom att be en assistent dra in underlivet i sidled (se figur 7).
UTBILDNING
En standardbricka för regional anestesi förbereds med följande utrustning:
- Sterila handdukar och gasvävspåsar
- 20-mL-spruta med lokalbedövningsmedel
- Sterila handskar, markeringspenna
- En 25-gauge, 1.5-tums nål för hudinfiltration
- En 5 cm lång, kortböjd, isolerad stimuleringsnål
- En perifer nervstimulator och en ytelektrod
- Injektionstryckmätare
Lär dig mer om Utrustning för perifera nervblockader
BLOCKNINGSTEKNIK
Patientens position. Patienten ligger i ryggläge. Den ipsilaterala extremiteten är abducerad 10-20 grader och lätt externt roterad med den laterala sidan av foten vilande på bordet.
Nålens insticksställe (figur 5) är beläget vid femoralvecket men under inguinalvecket och omedelbart lateralt (1 cm) till pulsen på femoralartären. De bakre grenarna, som ligger under fascia iliaca, innerverar muskeln quadriceps och knäleden och avger nervus saphenus. Nervus saphenus försörjer huden på den mediala sidan av benet under knäet (figur 6).
Landmärken
Följande landmärken används för att bestämma platsen för nålens instick: ligament inguinal, inguinallinje, arteria femoralis (se figur 6).
NYSORA Tips
- Det är användbart att tänka på mnemoniken VAN (ven, artär, nerv) som går från medial till lateral när man erinrar sig förhållandet mellan femoralisnerven och kärlen vid inguinalsvecket.
- Femoralisnerven närmar man sig vid femoralfalsen, snarare än vid ligamentum inguinum.
Teknik med en enda injektion
Hos överviktiga patienter dras underlivet in i sidled för att möjliggöra åtkomst till inguinalområdet (figur 7). Nålen ansluts till en nervstimulator som är inställd på en strömstyrka på 1 mA (0,1 msek/2 Hz) och förs in i en 30- till 45-graders vinkel mot huden i cefalad riktning (Figur 8).
Nålen förs fram genom fascia lata och iliaca, vilket ofta förknippas med en viss känsla av ett ”pop” när nålen genomborrar fasciae. När kontraktionerna i quadricepsmuskeln (dvs. patellar twitch) erhålls, minskas strömmen gradvis medan nålen avancerar. Nålens position är lämplig när patellarryckningar framkallas med en strömstyrka på mellan 0,3 och 0,5 mA. Efter negativ aspiration injiceras 15-20 ml lokalbedövningsmedel. Några vanliga reaktioner på nervstimulering och lämpliga åtgärder för att lösa problemen visas i tabell 1.
TABELL 1.Vanliga reaktioner på nervstimulering och åtgärder för att få fram en femorala nervryckning.
| Svar erhållet | Tolkning | Problem | Åtgärd | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Inget svar | Nålen förs in antingen för medialt eller för lateralt | Femoralartären är inte korrekt lokaliserad | Följ den systematiska laterala vinklingen och återinförandet av nålen enligt beskrivningen i tekniken | ||
| Kontakt med benet | Nålen kommer i kontakt med höftbenet eller övre delen av blygdbenet | Nålen har förts in för djupt | Träd tillbaka till hudnivå och för in den igen. en annan riktning | ||
| Lokal ryckning | Direkt stimulering av illiopsoas- eller pectineusmuskeln | För djupt instick | Tag tillbaka till hudnivå och återställinfoga i en annan riktning | ||
| Krympning av sartoriusmuskeln | Krympning av sartoriusmuskeln | Nålspetsen är något anterior och medial till huvudstammen av sartoriusmuskeln | . Femoralisnerven | Redirigera nålen lateralt och avancera djupare 1-3 mm | |
| Kärlpunktion | Nålen placeras i arteria femoralis eller femoralis circumflexa, mer sällan – femoralvenen | Trottning och återinsättning lateralt 1 cm | |||
| Patella twitch | Stimulering av huvudfåran | Stimulering av huvudfåran | . stam av lårbensnerven | Inte | Acceptera och injicera lokalbedövningsmedel |
Tekniker med flera injektioner har också beskrivits, där ryckningar i vastus lateralis, intermedius och medialis identifieras individuellt och separata injektioner av lokalbedövningsmedel görs vid varje nervgren. Jämfört med en enda injektion har den totala volymen lokalbedövningsmedel som krävs och blockets starttid reducerats betydligt jämfört med en enda injektion. 14 % av patienterna rapporterade dock parestesi och 28 % rapporterade obehag under blockutförandet. Följaktligen har denna teknik till stor del övergivits som onödig.
NYSORA Tips
- Nålspetsen måste placeras under fascia iliaca för att erhålla ett fullständigt femorala nervblock.
- En större volym än 15-20 ml är inte nödvändig eftersom den inte är förknippad med en bättre framgångsfrekvens.
Kontinuerlig femorala nervblockad
Den kontinuerliga tekniken liknar tekniken med enstaka injektion. Efter passage genom både fascia lata och iliaca förs nålen fram för att framkalla en patellar twitch med hjälp av en strömavgivning mellan 0,3 och 0,5 mA (0,1 msek) (Figur 9).
Katetern förs sedan in 5 cm bortom nålens spets och säkras på plats. Efter ett negativt aspirationstest för blod injiceras en bolusdos på 10 mL lokalbedövningsmedel som följs av en kontinuerlig infusion av utspätt lokalbedövningsmedel och/eller intermittenta bolus på 5 mL per timme. (Figur 10).
- Katetern ska föras in under fascia iliaca utan motstånd. När detta inte är fallet är nålen troligen inte under fascia iliaca. Nålen ska dras tillbaka till huden och sättas in igen.
Blockadbedömning
Sensorisk blockad bedöms genom kall- eller nålstickstest på den främre och mediala sidan av låret (femoralisnerven) och på den mediala sidan av underbenet (nervus saphenus). Motorisk blockad utvärderas genom att be patienten att sträcka ut knäet (t.ex. lyfta foten från bordet).
KÖKNING AV LOKAL ANESTHETIKA
Enskilda injektionstekniken
För kirurgisk anestesi används ofta mepivacain eller lidokain 1,5-2,0 % eller ropivacain 0,5 %-0,75 %, beroende på hur lång tid operationen förväntas pågå. För enbart postoperativ analgesi är en mer utspädd koncentration av långtidsverkande lokalanestetika (t.ex. ropivakain eller bupivakain 0,2 %-0,25 %) lämplig. Starttider och genomsnittlig varaktighet för både anestesi och analgesi med olika typer och koncentrationer av lokalbedövningslösning presenteras i tabell 2.
TABELL 2.Starttid och varaktighet för 20 ml lokalbedövningsmedel vid femoralblock.
| Begynnande (min) | Anestesi (h) | Analgesi (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-Kloroprokain | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Kloroprokain (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepivacain | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mepivacain (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidokain | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacain | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacain | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivakain | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Kontinuerlig teknik
Den initiala bolusen på 10-15 ml följs upp av en infusion med utspädd koncentration (t.ex, ropivacain 0,2 %). En typisk infusionsregim är 5 mL/h basal infusion med en 5 mL/q60min patientkontrollerad bolus.
För ytterligare information se Kontinuerliga perifera nervblockeringar:
PERIOPERATIV HANTERING AV FEMORALA NERVBOCKER
Uppförandet av femorala nervblockaden är förknippat med mindre obehag för patienten eftersom nålen endast passerar genom huden och fettet i inguinalregionen. Femorala nervblockaden är förknippad med svaghet i quadricepsmuskeln, vilket leder till att användningen av den minskar i vissa mottagningar, särskilt där ultraljud finns tillgängligt för blockering av adduktorkanalen. Detta beror på att knästräckning och viktbäring på den blockerade sidan försämras vid femorala nervblockaden, vilket måste förklaras tydligt för patienten för att minska risken för fallolyckor. Användningen av en knäimmobilisator för att röra sig efter femorala nervblockaden har visat sig minska risken för fall, särskilt efter total knäledsartroplastik.
Komplikationer och hur man undviker dem
Komplikationer av femorala nervblockaden inkluderar vaskulär punktering, kompression av femorala nerver genom ett hematom, diffusion av den lokalanestetiska lösningen till epiduralrummet med resulterande epiduralblockad, kateterskärning och skada på femorala nerver (incidens 0,25 %). När det gäller kontinuerliga katetrar sker bakteriell kontaminering av katetrarna vanligen efter 48 timmar. Lokal eller systemisk infektion förblir dock sällsynt, med en uppskattad risk på 0,13 %, tabell 3.
TABELL 3.Femoralnervblockad: komplikationer.
| Hematom | – När den femorala artären eller venen punkteras ska ingreppet avbrytas och tryck appliceras på punktionsstället i 2-3 min |
| Kärlpunktion | – Håll ett palpationsfinger på den femorala pulsen och för in nålen precis lateralt och parallellt med pulsen. – Nålen ska aldrig riktas medialt. |
| Nervskada | – Använd en nervstimulator undvik injektion när motorisk respons finns vid – Sök inte efter parestesi som metod för lokalisering av FN eftersom parestesi sällan framkallas med femoralisnervblockad och inte ska sökas eller förlitas på att indikera en intraneural injektion. Om dock allvarlig smärta vid injektion rapporteras, avbryt injektionen. – Injicera inte när högt tryck vid injektion uppstår. – Använd den minsta effektiva volymen och koncentrationen av lokalbedövningsmedel (15-20 ml). |
| Kateterinfektion | – Använd strikt aseptisk teknik vid kateterinsättning. – Sterila draperier ska användas med kontinuerliga tekniker. – Ta bort katetern efter 48-72 h (risken för infektion ökar med tiden). |
| Förebyggande av fall | – Informera patienten om oförmågan att bära vikt på den blockerade extremiteten. |
SAMMANFATTNING
En femoralisnervsblockad är lätt att utföra och är förknippad med en låg risk för komplikationer. Den är lämplig för kateterinsättning. När det används ensamt är det effektivt vid kirurgi på främre låret och för postoperativ smärtbehandling efter lårbens- och knäoperation. När den kombineras med ischias- och/eller obturatornervblockering kan anestesi av nästan hela nedre extremiteten från mitten av låret uppnås.
Supplementärt material relaterat till denna blockering finns på Femoral nervblockering Video och Ultraljudsstyrd femorala nervblockering
Lär dig ultraljudsanatomi för Femorala nervblockering på NYSORA SIMULATORS™.
- Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et al: The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk: a blinded, randomized trial of volunteers. Reg Anesth Pain Med 2013;38:321-325.
- Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal block versus femoral nervblock for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013;38:526-532.
- Shah NA, Jain NP: Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty? effect on ambulation ability, early functional recovery and pain control: a randomized controlled trial. J Arthroplasty 2014 Jun 19. pii: S0883-540
- Perlas A, Kirkham KR, Billing R, et al: The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2013;38:334-339.
- Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl J, et al: Kontinuerlig blockad av plexus lumbalis efter knäoperation: en jämförelse av plasmakoncentrationer och analgetisk effekt av bupivakain 0,250 % och 0,125 %. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:468-472.
- Ganapathy S, Wasserman R, Watson J, et al: Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg 1999;89:1197-1202.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Extended ”3-in-1” block after total knee arthroplasty: continuous versus patient-controlled techniques. Anesth Analg 2000;91:176-180.
- Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al: Postoperativ analgesi genom blockering av femoralisnerven med ropivacain 0,2 % efter större knäoperationer: kontinuerlig kontra patientkontrollerad teknik. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-611.
- Singelyn F, Vanderelst P, Gouverneur JM: Extended femoral nerve sheath block after total hip arthroplasty: continuous vs patient-controlled techniques. Anesth Analg 2001;92:455-459.
- Tetzlaff J, Andrish J, O’Hara J, et al: Effectiveness of bupivacaine administered via femoral nerve catheter for pain control after anterior cruciate ligament repair. J Clin Anesth 1997;9:542-545.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: Effekter av perioperativ analgetikateknik på det kirurgiska resultatet och rehabiliteringens längd efter större knäoperationer. Anesthesiology 1999;91:8-15.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Postoperativ analgesi efter total höftplastik: IV PCA med morfin, patientkontrollerad epiduralanalgesi eller kontinuerligt ”3-i-1”-block? En prospektiv utvärdering av vår tjänst för akut smärta på mer än 1 300 patienter. J Clin Anesth 1999;11:550-554.
- Ben-David B, Croituru M: Psoas block for surgical repair of hip fracture: a case report and description of a catheter technique. Anesth Analg 1990;71:298-301.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Bilateral continuous 3-in-1 nerve blockade for postoperative pain relief after bilateral femoral shaft surgery. J Clin Anesth 1998;10:606-609.
- Serpell M, Millar F, Thomson M: Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 1991;46:275-277.
- Dahl J, Christiansen C, Daugaard J, et al: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery-postoperative analgesia and bupivacaine plasma concentrations. Anaesthesia 1988;43:1015-1018.
- De Andrés J, Bellver J, Barrera L, et al: A comparative study of analgesia after knee surgery with intraarticular bupivacaine, intraarticular morphine, and lumbar plexus block. Anesth Analg 1993;77:727-730.
- Schultz P, Christensen E, Anker-Møller E, et al: Postoperativ smärtbehandling efter öppen knäoperation: Kontinuerligt lumbal plexusblock med bupivacain jämfört med epidural morfin. Reg Anesth Pain Med 1991;16:34-37.
- Singelyn F, Deyaert M, Joris D, et al: Effekter av intravenös patientkontrollerad analgesi med morfin, kontinuerlig epidural analgesi och kontinuerlig ”3-i-1”-blockering på postoperativ smärta och knärehabilitering efter unilateral total knäplastik. Anesth Analg 1998;87:88-92.
- Johnson C: Continuous femoral nerve blockade for analgesia in children with femoral fractures. Anaesth Intensive Care 1994;22:281-283.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Comparison of the three- in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86:1039-1044.
- Singelyn FJ, Ebongo F, Symens B, et al: Influence of the analgesic technique on postoperative rehabilitation after total hip replacement. Reg Anesth Pain Med 2001;26-39.
- Boujlel S, Delbos A, Singelyn F: Continuous but not single-dose femoral nerve sheath block gives efficient pain relief after total hip replacement (THR). Reg Anesth Pain Med 2001;26-135.
- Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, et al: Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.
- Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, et al: Comparison of epidural, continu- ous femoral block and intraarticular analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20-25.
- Kaloul I, Guay J, Côtré C, et al: The posterior lumbar plexus (psoas compartment) block and the three-in-one femoral nerve block give similar postoperative analgesia after total knee replacement. Can J Anaesth 2004;51:45-51.
- Chelly J, Greger J, Gebhard R, et al: Kontinuerliga femorala blockeringar förbättrar återhämtningen och resultatet hos patienter som genomgår total knäplastik. J Arthroplasty 2001;16:436-445.
- Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia. ”3-i-1-blocket”. Anesth Analg 1973;52:989-996.
- Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al Anatomiska landmärken för femorala nervblock: en jämförelse av fyra nålinsticksställen. Anesth Analg 1999;89:1467-1470.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: Effekterna av enstaka eller flera injektioner på volymen 0,5 % ropivacain som krävs för femoralnervblockad. Anesth Analg 2001;93:183-186.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: Effekterna av tekniken med en eller flera injektioner på starttiden för femorala nervblockaden med 0,75 % ropivacain. Anesth Analg 2000;91:181-184.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al: Nervstimulator och multipel injektionsteknik för blockad av övre och nedre extremiteter: Det är en mycket viktig fråga om att det finns en stor mängd misslyckanden, patientens acceptans och neurologiska komplikationer. Anesth Analg 1999;88:847-852.
- Seeberger M, Urwyler A: Paravascular lumbar plexus block: Blockförlängning efter femorala nervstimulering och injektion av 20 vs 40 mL mepivacain 10 mg/mL. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39: 769-773.
- Beebe MJ, Allen R, Anderson MB, et al: Continuous femoral nerve block using 0.125% bupivacaine does not prevent early ambulation after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1394-1399.
- Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, et al: Reducing costly falls of total knee replacement patients. Am J Med Qual. 2013;28:335-338. Epub 2013 Jan 15.
- Jôhr M: A complication of continuous femoral nerve block. Reg Anaesth 1987;10:37-38.
- Singelyn F, Contreras V, Gouverneur JM: Epidural anestesi som komplikation till kontinuerlig 3-i-1 lumbaplexusblockad. Anesthesiolgy 1995;83: 217-220.
- Lee B, Goucke C: Shearing of a peripheral nerve catheter. Anesth Analg 2002;95:760-761.
- Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al: The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 2001;93:1045-1049.
- Pirat P, Branchereau S, Bernard N, et al: Prospektiv deskriptiv uppföljning av icke-infektiösa biverkningar i samband med kontinuerliga perifera nervblockeringar: ca 1416 patienter. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21:R010.
- Bernard N, Pirat P, Branchereau S, et al: Prospektiv multicenteruppföljning av infektiösa biverkningar vid 1416 kontinuerliga perifera nervblockeringar. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:R076.