A Comparison of Two Home Exercises for Benign Positional Vertigo: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

Hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus (Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) toistuu usein hoidon jälkeen, joten kotiharjoitus olisi suotavaa. Suunnittelimme kotikäyttöön itse suoritettavan harjoituksen, puolikkaan kuperkeikan. Tässä satunnaistetussa yksisokkotutkimuksessa vertaamme harjoituksemme tehokkuutta itse suoritettuihin Epleyn manöövereihin BPPV-potilailla. Koehenkilöt suorittivat harjoitukset kahdesti tarkkailun aikana, testattiin uudelleen Dix Hallpikella ja raportoivat sitten harjoituksen käytöstä 6 kuukauden ajan. Tulosmittareina olivat nystagmuksen voimakkuuden väheneminen, aiheutetun huimauksen siedettävyys ja pitkän aikavälin tehokkuus. Molemmat harjoitukset vähensivät nystagmusta merkittävästi kahden itsekäytön jälkeen. Epleyn manööveri vähensi nystagmusta aluksi huomattavasti tehokkaammin, mutta aiheutti huomattavasti enemmän huimausta harjoituksen aikana kuin puolikuperkeikka. Kuuden kuukauden seurannan aikana Epley-ryhmässä oli huomattavasti enemmän hoidon epäonnistumisia kuin puolikkaan kuperkeikan ryhmässä. Uskomme, että molempia harjoituksia voidaan soveltaa itse oireiden hallitsemiseksi, mutta puolikasta kuperkeikkaa siedetään paremmin ja sillä on vähemmän sivuvaikutuksia kotiharjoituksena.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Esittely

Benigni paroksysmaalinen asentohuimaus (BPPV) on yleinen huimaushäiriö, jossa normaalisti utrikulaarisesti kiinni olevat otokoniat siirtyvät puolipyöreisiin kanaviin . Ne voidaan poistaa puoliympyräkanavista kanavien uudelleenasennuksella (CRP), jolloin huimaus lakkaa. Tämän suorittaa yleensä kliinikko tai terapeutti. 1980-luvulla kehitettiin itsenäisesti kaksi hoitoa takakanavamuunnokseen, Epleyn ja Semontin manööverit, ja molempien on todettu olevan teholtaan samanlaisia, yli 90 % . Muita manöövereitä on kuvattu horisontaalista ja anteriorista kanavamuunnosta varten, ja kaikista näistä manööveristä on raportoitu useita pieniä muunnelmia. Ihannetapauksessa manööveriä käytetään useita kertoja yhden hoitojakson aikana, kunnes oireita ei enää saada aikaan. Koska hiukkaset voivat ajan mittaan siirtyä uudelleen puoliympäryskäytäviin, on mahdollista saada uusintakäyntejä, jotka lähestyvät 50 prosenttia 1-3 vuoden aikana. Yleensä potilaat, joilla on uusiutumia, palaavat klinikalle lisäharjoituksia varten, mutta kotiharjoitusten pitäisi olla kustannustehokkaampia.

Nämä manööverit on julkaistu internetissä, niitä on kuvattu kirjallisissa lähteissä ja lääkärit jakavat niitä suoraan potilaille, jotka käyttävät niitä harjoitusten tekemiseen kotona . Jotta potilaat voisivat käyttää sitä tehokkaasti, ihanteellisen harjoituksen pitäisi olla kohtuullisen helppo oppia ja soveltaa, ja sillä pitäisi olla mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia. Harjoitus, joka onnistuu siirtämään aiheuttajahiukkasia aiheuttamatta huimausta, olisi potilaan kannalta parempi. Epleyn manööveri on suosittu HÄN-käytännöissä Yhdysvalloissa, ja sitä opetetaan usein kotikäyttöön. Sillä on kuitenkin jäljempänä lueteltuja rajoituksia, jotka saattavat vähentää sen käyttökelpoisuutta kotiharjoituksena. Semontin manööverillä on samanlaisia rajoituksia.

Epleyn manööverin ensimmäinen vaihe on Dix Hallpike (DH) -manööveri, jonka muunnelmaa käytetään myös Semontin manööverissä . Se on hyödyllinen diagnosoinnissa, koska se asettaa potilaan silmät suotuisaan asentoon lääkärin tarkasteltavaksi, ja se on suunniteltu laukaisemaan erityisen vakava nystagmuskohtaus, joka on siten helpommin havaittavissa. Takimmainen puoliympyräkanava on herkin ampullofugaalisille liikkeille (nesteen tai hiukkasten liike stimuloivaan suuntaan) ja paljon vähemmän herkkä ampullofugaalisille liikkeille (inhiboivaan suuntaan). DH aiheuttaa ampullofugaalista nesteen ja hiukkasten liikettä takimmaisessa väylässä, mikä maksimoi huimauksen tunteen ja siitä johtuvan nystagmuksen . Siitä on hyötyä operaattorille Epleyn manööverin aikana, koska nystagmus tehostuu, koska se mahdollistaa diagnoosin tekemisen manööverin alussa ja koska se liikuttaa hiukkasia kanavan ulostulon suuntaan. Ainoastaan jälkimmäisestä on hyötyä, kun potilas soveltaa sitä itse, koska ilman katsojaa ei ole hyötyä nystagmuksen maksimoinnista, joka aiheuttaa huimausta, joka voi olla niin voimakasta, että se voi aiheuttaa oksentelua.

Toinen rajoitus on horisontaalisen kanavan BPPV:n (horisontaalisen kanavan BPPV, H-BPPV) mahdollisuus. Kun CRP on suoritettu onnistuneesti, äskettäin puhdistetut hiukkaset sijaitsevat juuri puoliympyräkanavien yhteisen kuoren aukon ulkopuolella. Jos toinen DH suoritetaan yhtenä harjoitussarjan harjoituksista, on mahdollista, että nämä hiukkaset refluksoituvat horisontaaliseen puoliympyräkanavaan, jolloin syntyy H-BPPV . Tämä voi tapahtua jopa 9 %:lla potilaista nopeasti toistuvien manööverien aikana. Kun tätä käytetään erikoisklinikalla, se on helposti diagnosoitavissa ja hoidettavissa H-BPPV-maneuvoilla, mutta potilailla ei yleensä ole asiantuntemusta tunnistaa eroja nystagmuksessa, jotka viittaavat tähän häiriöön, eikä heitä ole koulutettu tämän häiriön hoitokeinoihin. Vaikka tämä komplikaatio on harvinainen, huimaus ja oksentelu ovat niin vakavia, että jotkut potilaat joutuvat hakeutumaan ensiapuun. Tämä saattaa rajoittaa Epleyn manööverin käyttökelpoisuutta kotiharjoituksena. 15 minuutin odotus manööverien välillä vähentää tämän komplikaation riskiä, ja sitä käytettiin tässä tutkimuksessa.

Ideaalisen kotiharjoituksen tulisi olla potilaan itsensä suoritettavissa ilman avustajaa. Epleyn manööveri edellyttää käyttäjää ja usein toista avustajaa ohjaamaan potilasta oikeisiin asentoihin. CRP on mahdollista suorittaa itse ilman apua , mutta järjestys voi olla hämmentävä, kun huimausta esiintyy myös.

Olemme keksineet uudenlaisen harjoituksen, puolikkaan kuperkeikan (kuva 1), joka pystyy puhdistamaan aiheuttajapartikkelit puoliympäryskäytävistä, mutta ei sisällä DH:ta eikä vaadi avustajaa. Koska se ei sisällä DH:ta, se saattaa vähentää H-BPPV:n muuntumisriskiä. Toissijaisena perusteluna oli vähentää huimausta, jota koetaan pään ollessa aluksi ylösalaisin, antamalla hiukkasten liikkua nesteen liikkeen suuntaa vastaan, minkä pitäisi hidastaa niiden siirtymisaikaa ja vähentää kuppipoikkeamaa DH:hen verrattuna. Pään asennot ja vastaavat hiukkasten asennot on esitetty kuvassa 2, ja kehon asennot, jotka suunnittelimme näiden pään asentojen saavuttamiseksi, on esitetty kuvassa 1. Kolme ensimmäistä asentoa korvaavat DH:n. Vaikka loput kaksi vartalon asentoa eroavat huomattavasti Epley-manööveristä, pään liikkeet ovat samankaltaisia kuin ne, joita käytetään palattaessa kylkiasennosta pystyasentoon Epley-manööverissä. Vaikka olimme jo pitkään määränneet Epleyn ja Semontin manöövereihin perustuvia kotiharjoitteita uusintatapausten varalta, huomasimme, että uusintatapausten vuoksi palaavien potilaiden määrä väheni otettuamme tämän kotiharjoitteen käyttöön klinikallamme vuonna 2006.

Tässä tutkimuksessa verrataan Epleyn manööveriä ja puolikkaan kuperkeikan manööveriä potilaiden suorittamana posteriorisen kanavan BPPV:n itsehoitona. Halusimme selvittää, ovatko puolittainen kuperkeikka ja Epley samanarvoisia akuutin nystagmuksen poistamisen, manööverin aikana ilmenevän epämukavuuden, uudelleensyrjäytymiskomplikaatioiden taipumuksen ja kotiharjoittelun tehokkuuden suhteen.

Potilaat ja menetelmät

Tämä oli prospektiivinen, kontrolloitu, satunnaistettu, yksisokkoutettu kliininen kokeilu, jossa verrattiin kahta harjoittelua BPPV:n hoitoon.

Tutkimus suoritettiin akateemisessa tertiäärisessä lähetekeskuksessa vuosina 2007-2010. Laitoksessamme on viikoittainen BPPV-klinikka. Näemme tässä klinikassa yli 200 BPPV-potilasta vuodessa ja suoritamme harjoitteita kaikille potilaille, joilla on joko horisontaalista tai vertikaalista kanavamuunnosta edustava BPPV. Tyypillisesti potilaita hoidetaan toistuvilla manöövereillä, kunnes he ovat oireettomia yhdellä käyntikerralla.

Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: Vähintään 18 vuoden ikä, BPPV:hen viittaavat oireet anamneesissa, nystagmus ja silmän kiertoakseli, jotka sopivat yksipuoliseen posteriorisen kanavan BPPV:hen. Diagnoosi tehtiin suoralla silmänpohjien visualisoinnilla DH-manööverin aikana.

Potilaat, joilla oli kuppuloliitti, H-BPPV, bilateraalinen BPPV tai minkä tahansa muun suuntainen tai muista perifeerisistä tai sentraalisista vestibulaarisista häiriöistä johtuva nystagmus, suljettiin pois. Potilaat, joilla oli aiemmin ollut BPPV-oireita mutta joilla ei ollut näkyvää nystagmusta DH:ssa, suljettiin pois. Poissuljettuja olivat myös potilaat, jotka eivät kyenneet taivuttamaan niskaa tai kääntämään päätä turvallisesti, istumaan, makaamaan, kääntymään ympäri tai polvistumaan käsille ja polville, koska näitä liikkeitä vaaditaan osana harjoituksia. Potilaat, jotka eivät kyenneet sietämään DH- tai CRP-harjoitusta tai jotka eivät kyenneet ottamaan puolikuperkeikka-asentoa, suljettiin pois. Kaikki koehenkilöt antoivat tietoon perustuvan suostumuksen Colorado Multiple Institutional Review Boardin hyväksymän protokollan mukaisesti (johtava tutkija C.A. Foster). Noudatetut menettelyt olivat ihmiskokeista vastaavan komitean eettisten standardien ja Helsingin julistuksen mukaisia. Tutkimukseen osallistui ja sen suoritti 68 henkilöä, 49 naista ja 19 miestä.

PI suoritti diagnostisen DH:n hoitohuoneessa, ja nystagmuksen esiintyminen ja voimakkuus kirjattiin asteikolla 1-5 (nystagmuksen voimakkuuspisteet). Sen jälkeen toinen tutkija siirsi koehenkilöt harjoitushuoneeseen ja osoitti heidät tilastotieteilijän laatiman satunnaistetun listan avulla joko Epleyn tai puolikkaan kuperkeikan manööveriin. On olemassa laaja kirjallisuus, jossa arvioidaan Epleyn manööverin (nykyinen hoitokäytäntö) tehokkuutta verrattuna käsittelemättömiin kontrolleihin. Tässä kokeessa kontrollit olivat potilaita, jotka saivat Epleyn manööverin kotiharjoituksena. Koeryhmään kuuluivat ne potilaat, joita hoidettiin itse puolikkaan kuperkeikan avulla. Epley-ryhmään kuului 35 koehenkilöä ja kuperkeikkaryhmään 33 koehenkilöä. Koehenkilö opastettiin valittuun manööveriin suullisesti ja käsikirjan ja demonstraation avulla, ja häntä tarkkailtiin suorittamassa sitä kahdesti ilman fyysistä ohjausta. Koehenkilöitä pyydettiin arvioimaan harjoituksen aikana kokemansa huimauksen voimakkuutta asteikolla 1-5 (harjoituksen aiheuttaman huimauksen pistemäärä). Koehenkilölle annettiin suljetussa kirjekuoressa käsikirja, jossa oli kirjalliset ohjeet ja kaavio harjoituksesta, myöhempää kotikäyttöä varten. Ohjeisiin sisältyi myös ohjeet odottaa 15 minuuttia jokaisen suoritetun manööverin välillä kanavan muuttumisen tai uudelleentulon riskin vähentämiseksi. Odotimme, että tämä vähentäisi horisontaalisen kanavan konversion riskiä Epley-ryhmässä.

Kaikki potilaat odottivat tämän jälkeen 15 minuuttia ennen paluuta alkuperäiseen hoitohuoneeseen. PI oli sokkoutettu sen manööverityypin suhteen, jonka potilas oli oppinut ja käyttänyt. Tämän jälkeen PI suoritti DH:n, ja jäljellä olevan nystagmuksen esiintyminen, kesto ja voimakkuus kirjattiin jälleen käyttäen asteikkoa 1-5.

Hoidon loppuunsaattamiseksi ja hoitostandardin täyttämiseksi kaikki potilaat, joilla BPPV jatkui, saivat sen jälkeen PI:n suorittamia manööverejä (Epley), kunnes he olivat vapaita nystagmuksesta ja he olivat kokeneet yhden DH:n, jossa ei esiintynyt huimausta tai nystagmusta.

Henkilöille annettiin lokilomake, johon kirjattiin uusiutumiset ja hoitotulokset, ja heitä ohjeistettiin suorittamaan heille osoitettu harjoitus jokaisen uusiutumisen yhteydessä. Määrittelimme uusiutumisen huimauksen paluuksi, johon potilas sovelsi osoitettua harjoitusta. Nämä tiedot kerättiin postitse ja puhelinseurannalla. Kaikille potilaille, joilla huimaus ei toistunut ja jotka eivät vastanneet heille määrättyyn harjoitukseen, tarjottiin mahdollisuutta palata johonkin viikoittaisista BPPV-klinikoistamme tavanomaista hoitoa varten. Määrittelimme hoidon epäonnistumisen siten, että potilaat palasivat klinikalle huimauksen vuoksi sen jälkeen, kun he olivat käyttäneet harjoitusta uusiutumisen vuoksi, ja lisäksi hoidetussa korvassa oli tutkimuksessa epänormaali DH.

Kuusi kuukautta ensimmäisen hoidon jälkeen lokilomakkeet kerättiin, ja kuhunkin koehenkilöön otettiin yhteyttä, heidän potilaskorttinsa käytiin läpi uusiutumisten varalta ja heiltä kysyttiin puhelimitse lokilomakkeen paikkansapitävyyden tarkistamiseksi. 11/68 (16 %) koehenkilöistä hävisi seurannasta, 6 puolikuperkeikkaryhmässä ja 5 Epley-ryhmässä.

Puolikuperkeikkaryhmää ja Epley-ryhmää verrattiin tilastollisesti parittelemattomalla T-testillä nystagmuksen alkuvaiheen voimakkuuden ja hoidon jälkeisen nystagmuksen voimakkuuden osalta. Parittaisia T-testejä käytettiin vertaamaan nystagmuksen voimakkuutta ennen ja jälkeen hoidon kussakin ryhmässä. Harjoituksen aiheuttaman huimauksen pistemäärät, niiden koehenkilöiden määrä, joiden huimaus oli täysin hävinnyt kahden manööverin jälkeen, uusintojen määrä ja hoidon epäonnistumiset analysoitiin Fisherin tarkalla testillä. Merkitsevyystasona käytettiin 0,05.

Tulokset

Epley-ryhmässä alkuvaiheen DH johti nystagmuksen voimakkuuteen 3,51 ± 0,88 (keskiarvo ± SD). Kahden itse suoritetun manööverin jälkeen tämä laski hoidon jälkeiseen arvoon 1,11 ± 1.17, eli nystagmuksen voimakkuus väheni 68 prosenttia. Tämä ero oli merkittävä (p < 0,0001). Koehenkilöt ilmoittivat harjoituksen aiheuttaman huimauksen pistemääräksi 2,17 ± 1,20. 13/35:llä (37 %) huimaus ja nystagmus hävisivät kokonaan kahden havaitun manööverin suorittamisen jälkeen.

Puolikuperkeikkaa harrastaneiden ryhmässä alkuvaiheen DH johti nystagmuksen voimakkuuteen 3,61 ± 0,97 (keskiarvo ± SD). Kahden itse suoritetun manööverin jälkeen tämä laski hoidon jälkeiseen arvoon 2,11 ± 1,57, eli nystagmuksen voimakkuus väheni 42 %. Tämä ero oli merkittävä (p < 0,0001). Koehenkilöt ilmoittivat harjoituksen aiheuttaman huimauksen pistemääräksi 1,61 ± 1,11. 9/33:lla (27 %) huimaus ja nystagmus hävisivät kokonaan kahden manööverin jälkeen. Kahden manööverin jälkeen tapahtuneen täydellisen korjaantumisen osuus ei eronnut merkitsevästi Epley- ja puolikkaan kuperkeikan ryhmien välillä (p = 0,271).

Ero Epley- ja puolikkaan kuperkeikan ryhmien hoitoa edeltävien nystagmuspisteiden välillä ei ollut merkitsevä (p = 0,684). Hoidon jälkeiset nystagmuspisteet Epley-ryhmässä olivat merkitsevästi pienemmät kuin puolikkaan kuperkeikan ryhmässä (p = 0,004). Harjoituksen aiheuttaman huimauksen pistemäärät olivat merkitsevästi alhaisemmat puolikkaan voltin ryhmässä (p = 0,049).

Alhaisimman mahdollisen pistemäärän 1 harjoituksen aiheuttamasta huimauksesta ilmoitti 15/35 Epley-ryhmässä (43 %) ja 23/33 (70 %) puolikkaan voltin ryhmässä, ja tämä ero oli merkitsevä (p = 0,023). Korkeimmat pisteet 4-5 harjoituksen aikana ilmenneestä huimauksesta ilmoitti 7/35 (20 %) Epley-ryhmässä ja 4/33 (12 %) puolikkaan voltin ryhmässä; tämä ero ei ollut merkitsevä (p = 0,291).

Kuusi kuukautta kestäneen seurannan aikana Epley-ryhmän koehenkilöistä 15/30:lla (50 %) ilmeni 21 uusintakohtausta ja puolikkaan voltin ryhmän koehenkilöistä 10/27:llä (37 %) 12 uusintakohtausta. Vaikka puolikkaan kuperkeikan ryhmässä uusiutumisia oli vähemmän, tämä ero ei ollut merkitsevä (p = 0,236). Epley-ryhmässä 10/15 (67 %) pystyi poistamaan toistuvat oireensa kotiharjoittelun avulla; 3 palasi klinikalle, koska he eivät pystyneet poistamaan oireitaan harjoittelun avulla, ja 2 palasi klinikalle ja lopetti harjoittelun H-BPPV:n vuoksi. Puolikuperkeikkaryhmässä 9/10 (90 %) pystyi poistamaan toistuvat oireensa kotiharjoittelun avulla; yhdellä oli edelleen lievää huimausta, mutta hän ei kokenut sitä niin vakavaksi, että olisi pitänyt palata klinikalle sen vuoksi. Kenelläkään ei ilmennyt H-BPPV:tä. Puolikuperkeikkaryhmässä hoidon epäonnistuminen oli merkitsevästi epätodennäköisempää kuin Epley-ryhmässä (p = 0,034).

Keskustelu

Epleyn manööverin teho on osoitettu toistuvasti, ja se on johtanut sen laajaan käyttöön BPPV:n kliinisessä hoidossa . Diagnostisen DH:n sisällyttäminen hoitomanauhan alkuun tekee siitä erityisen hyödyllisen diagnosoijille. Näistä syistä se on takakanavan BPPV:n ensisijainen hoitomuoto klinikallamme ja monissa muissa klinikoissa.

Tutkimuksemme osoittaa, että molemmat harjoitteet ovat tehokkaita, kun niitä käytetään potilaiden kotiharjoitteena, vaikkakaan kumpikaan ei ole yhtä tehokas kuin silloin, kun Epley-manööverin suorittaa kokenut operaattori. Ratkaisemme tyypillisesti 84 % BPPV-tapauksista kahdella manööverillä , mutta tämän tutkimuksen koehenkilöillä ratkaisuprosentti oli vain 37 % kahden Epley-manööverin jälkeen ja 27 % kahden puolikkaan kuperkeikan jälkeen. Puolikuperkeikka ei vähentänyt nystagmuksen voimakkuutta kahdella manööverillä yhtä tehokkaasti kuin Epleyn manööveri, mikä on osoitus hiukkasten määrän vähenemisestä takimmaisessa puoliympyräkanavassa, ja tämä ero oli tilastollisesti merkitsevä. Tämä viittaa siihen, että potilaiden on ehkä suoritettava enemmän puolikkaita kuperkeikkoja kuin Epley-manöövereitä BPPV-episodin korjaamiseksi.

Henkilöt ilmoittivat kuitenkin enemmän huimausta Epley-harjoituksen aikana kuin puolikkaan kuperkeikan harjoituksen aikana, ja tämä ero oli myös tilastollisesti merkitsevä. Epley-ryhmässä oli merkitsevästi todennäköisempää kokea hoidon epäonnistuminen kotiharjoitteita käytettäessä uusintatapausten vuoksi kuin puolikkaan kuperkeikan ryhmässä, ja vain Epley-ryhmän jäsenet lopettivat harjoitteiden käytön, palasivat klinikalle hoitoa varten tai kokivat H-BPPV:n.

Nämä tulokset viittaavat siihen, että potilaat suosivat tehottomampaa harjoitteita, koska he kokevat vähemmän huimausta niitä soveltaessaan ja kokevat vähemmän komplikaatioita. Tämän jälkeen he pystyvät toistamaan harjoitusta riittävästi oireiden poistamiseksi, joten heidän ei välttämättä tarvitse palata klinikalle hoitoa varten.

Puolikuperkeikka voidaan suorittaa joko lattialla tai suuren sängyn keskellä, joten se ei edellytä, että potilas pystyy nousemaan lattialta. Se edellyttää kuitenkin, että potilas pystyy ottamaan puolikuperkeikan alkuasennon, joten sitä eivät voi käyttää potilaat, jotka ovat ylipainoisia, joilla on polvi-, niska- tai selkävammoja tai joiden liikkuvuus on heikentynyt.

Liite

Tiedonantovelvollisuus

Ei taloudellisia tietoja yhdellekään kirjoittajalle.

Tekijän yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot