Abraktioleesioiden esteettinen ja ennustettava hoito
Tämäntyyppiset vauriot ovat yleisiä nykypäivän potilaspopulaatiossa, ja ne avaavat uuden väylän restauroivaan hoitoon.
By Robert Marus, DDS
Väestömme eliniän kasvaessa hammashoito, jonka avulla potilaat voivat säilyttää luonnollisen hampaistonsa, on tärkeämpää kuin koskaan. Pitkäikäisyyden lisääntyessä hampaisto on huomattavasti alttiimpi vuosikymmenten käytön aiheuttamalle kulumiselle. Hampaiden kasvopinnoilla ja joskus kielipinnoilla esiintyviä abraktioleesioita, joihin viitataan myös nimellä non-carious cervical lesions, havaitaan yhä useammin väestömme ikääntyessä. Tässä artikkelissa käsitellään abraktioleesioiden tuhoutumismallin hoitoa.Abraktioleesioiden hoito erityisesti virtaavalla komposiitilla säilyttää hampaan rakenteen esteettisesti, konservatiivisesti ja ennustettavasti.
Määritelmän mukaan abraktio1 on teoria, jota käytetään selittämään kiilteen ja dentiinin katoamista taipuisien okklusaalivoimien vaikutuksesta erityisesti sementin ja kiilteen yhtymäkohdassa. Teorian mukaan okklusaalivoimat aiheuttavat kiilteen kruunun taipumisen, jolloin kuormitus keskittyy CEJ:ään ja aiheuttaa lopulta kiilesauvojen irtoamisen. Usein lääkärit jättävät nämä vauriot hoitamatta, kunnes ne muuttuvat karioituneiksi. Monille kliinikoille abraktioleesioiden hoito on ollut ongelmallista.2 Useimmiten mainittu epäonnistuminen on ollut komposiittikorjausmateriaalin retention puute (retentiohäiriö). Tämä epäonnistuminen voi aiheuttaa käytännön hoitoa koskevan ongelman, jos potilaat palaavat toistuvasti seurantakäynneille korvaamaan epäonnistuneet restauraatiot. Tämä yleinen epäonnistuminen lisää ammatinharjoittajan haluttomuutta hoitaa abfraktioita ja saattaa edistää filosofiaa, jonka mukaan abfraktioita ei kannata hoitaa. Koska lääkärit ovat luonnollisesti haluttomia tekemään aggressiivisempaa hoitoa, kuten täydellistä peittämistä, vaurio jää usein hoitamatta. Lisäksi hoitovaihtoehtoja, joissa käytetään parodontologista regeneratiivista hoitoa, olisi tutkittava heti diagnoosin yhteydessä. On huomattava, että näiden leesioiden restauraatiohoito komposiitilla ei poista parodontologisen regeneratiivisen hoidon mahdollisuutta tulevaisuudessa.
Abraktioleesion etiologia näyttää olevan luonteeltaan monitekijäinen,3 ja hampaan kautta välittyvät akselin ulkopuoliset okklusaalivoimat voivat olla myötävaikuttavia tekijöitä.4 Tätä okklusaalivoimaa voivat voimistaa hyperokkluusio, puristaminen ja bruksismi. Kun hampaat kantavat okklusaalista kuormitusta, kiilteen kuori taipuu rasituksessa. Okluusion puristusvoima keskittyy leikkaavana voimana CEJ:n alueelle. Tämä kiilteen alue on alttiimpana delaminoitumiselle alla olevasta tukevasta dentiinistä, koska kiilteen kuori muuttuu ohueksi kiilteen sauvoista tai prismoista koostuvaksi ”höyhenreunaksi”. Se, että monet tavanomaista komposiittia käyttävät luokan V restauraatiot kärsivät retentiivisestä vikaantumisesta, viittaa siihen, että okkluusiovoimat aiheuttavat kohdunkaulan taivutusrasitusta, mikä antaa uskottavuutta abraktioteorialle. Jos tämä kohdunkaulan kiilteen alue on joutunut alttiiksi ientaskun taantumasta sekä hammastahnan hankauksesta johtuvasta paksuuden vähenemisestä, abraktiovaurion kehittyminen voi kiihtyä6. On epäselvää, missä määrin hammastahnan kuluminen ja ientaskun taantuma vaikuttavat abraktioleesion syntyyn, mutta ne voivat toimia abraktioleesion käynnistäjinä ja/tai voimistajina ja siten käynnistää prosessin.7 Kun nämä kohdunkaulan kiilteen sauvat irtoavat, dentiini paljastuu, ja dentiiniin kohdistuu edelleen fokusoitunutta taipumisjännitystä, joka luo paljastavan V- tai kiilamaisen kuvion (kuva 1 ja kuva 2). Joissakin tapauksissa vaurion huipulle muodostuu erittäin terävä viivakulma. Tämä kuvio viittaa vahvasti voiman keskittymiseen, kuten taivutusmomentissa. Toisissa tapauksissa on kehittynyt sileämpi kovera vaurio, mikä viittaa siihen, että hammastahnan hankauksella on ollut merkittävämpi rooli etiologiassa.
Se, että abraktioleesiot kehittyvät pääasiassa hampaan kasvo- tai bukkaalipinnoille, viittaa siihen, että ientaskun taantuma ja hammastahnan hankaus ovat vahvasti myötävaikuttaneita tekijöitä tämän vauriokohdan kehittymisessä.10 Kirjoittaja olettaa, että gingivaalinen resessio ja hammasharjan abraasio voivat toimia abraktioleesioiden ”aloittajina” ja ”tehostajina”, jotka helpottavat näiden leesioiden kehittymistä ja etenemisnopeutta, kun taas okklusiivinen kuormitus on leesion aloittava tekijä ja liikkeellepaneva voima.9 Kirjoittajan mielestä juoksevien komposiittien suhteellisen matala kimmomoduuli (eli Youngin moduuli) tekee niistä ihanteellisen restaurointimateriaalin abraktioleesioiden hoitoon. Sen joustavampi luonne verrattuna perinteiseen komposiittiin tai kiilteeseen itsessään mahdollistaa näiden okklusaalisten taivutusvoimien absorboimisen tai vähentämisen CEJ:ssä. Juuri tämä sheerausvoiman haihduttaminen mahdollistaa sen, että virtaava komposiittiluokan V restauraatio kestää siirtymiä. Itse asiassa leesion restaurointi lievittää keskittynyttä rasitusta leesion kärjessä, mikä ehkäisee abraktiota.2 Lisäksi uusien ”alhaisen kutistumisrasituksen” omaavien juoksevien komposiittien, kuten Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), käyttö mahdollistaa tämän materiaalin asentamisen vain kahdessa-kolmessa askeleessa parantamalla marginaalista eheyttä. Venus Diamond Flow -komposiitin alhainen kutistumisjännitys yhdistettynä luokan V restauraation alhaisempaan C-kertoimeen15 voi mahdollistaa tämän luokan restauraation massatäytön. V-luokan restauraation kovettumisvalon läheisen sijainnin asettamisen aikana pitäisi varmistaa riittävä kovettumissyvyys värisävystä riippumatta (Kuva 3 ja Kuva 4).
Tapauksen esittely
46-vuotias mies saapui kirjoittajan vastaanotolle rutiininomaiselle hammashygieniakäynnille, mutta hänellä oli päävaivana kylmänyliherkkyys oikeassa alemmassa kvadrantissa. Fyysinen ja röntgentutkimus osoittivat, että herkkyyden lähteenä oli hampaiden nro 27 ja 28 abraktioleesion aiheuttama paljastunut dentiini (kuva 5). Potilas määrättiin näiden hampaiden leikkaushoitoon. Korjausmateriaaliksi valittiin Venus Diamond Flow -komposiitti.
Hoito
Valkaisu Venus® White Pro 22 %:lla (Heraeus) tehtiin 1 kuukausi ennen korjaushoitoa. Valkaisulautasen toimitusajankohtana hampaat nro 27 ja 28 käsiteltiin Gluma® Desensitizer PowerGel -geelillä (Heraeus), jotta valkaisuprosessin aikana mahdollisesti ilmenevää herkkyyttä voitaisiin vähentää. Potilasta ohjeistettiin suorittamaan valkaisuprosessi loppuun vähintään kaksi viikkoa ennen hammaslääkärikäyntiä hampaiden nro 27 ja 28 hoitoa varten, jotta hampaisto ehtisi täysin kuntoutua.
Toimintakäynnillä otettiin juuri valkaistun hampaan sävy ennen potilaan nukuttamista. Varovasti arvioitiin hampaiden kohdunkaulan kolmanneksen sävy, joka on tyypillisesti keltaisempi sävyltään. Paikallispuudutus annettiin sitten hampaisiin nro 27 ja 28, ja hoito aloitettiin. Karies kaivettiin esiin hidaskäyntisellä pyöreällä hiomakoneella, ja kaikki terävät linjakulmat tasoitettiin ja viistettiin Brasseler 8856 hienohiontaisella, pyöreäkärkisellä, 30 µm:n hiomakoneella (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (kuva 6). Mekaanisen syövytyksen käyttö on erittäin tehokasta, sillä sen avulla saadaan erittäin puhdas pinta ennen hapolla syövyttämistä ja kiinnittämistä. Koska abraktioleesion dentiini on tyypillisesti sklerosoitunut, restauraatiomateriaalien kyky kiinnittyä hyvin voi vaarantua. Päättämällä tämä restauraatio okklusaalisemmin, hyvin mikroetisoituneeseen kiilteeseen, saatiin lisää sidoslujuutta.8
Kun happoetsaus oli valmis, sidosmateriaali asetettiin iBOND® Total Etch -aineella (Heraeus), joka ohennettiin ja kuivattiin perusteellisesti (kuva 9). Sen jälkeen preparaattiin levitettiin parodontiittisondia asettamisvälineenä käyttäen Venus Diamond Flow -juoksevaa komposiittivärisävyä OM (sävyn läpinäkymätön väliaine) (kuva 10). On tärkeää luoda dentiini uudelleen läpinäkymättömämmällä komposiitilla, koska tämä vastaa hampaan kohdunkaulan alueen anatomista luonnetta.14 Kaksi lisäkerrosta Venus Diamond Flow -komposiittia (sävy A2) asetettiin vastaavalla tavalla peittämään hampaan kohdunkaulan ja hampaan keskimmäisen kolmanneksen (kuva 11). Ienrajan viimeistely suoritettiin Brasseler 8392 30 µm:n ientä viimeistelevällä hiomakoneella, koska ylimääräinen komposiitti ientä vasten edistää ientulehdusta. Kiillotus suoritettiin sekä vaaleanpunaisilla että vihreillä Venus® Supra -kiillotuskupeilla (Heraeus). Ohut kerros Palasealia® (Heraeus) asetettiin ja valokovetettiin 20 sekunnin ajan lopulliseksi ”kirkkaaksi päällysteeksi” (kuva 12). Lopuksi okklusio arvioitiin artikulaatiopaperilla ja mahdollinen liiallinen okklusaalinen kontakti vähennettiin kiinnittäen huomiota okklusaalisiin prematuriteetteihin. Potilaalle valmistettiin okklusaalinen suojus, jota hän voi käyttää öisin.
Johtopäätös
Viimeisten 16 vuoden aikana tämä kirjoittaja on hoitanut tuhansia abraktioleesioita juoksevalla komposiitilla vähäisin epäonnistumisin. Restauraatioita on tarkkailtu ja seurattu myöhempien hammashygieniakäyntien yhteydessä. Nämä virtaavat komposiittikorjaukset eivät ole ainoastaan kestäneet siirtymiä, vaan niissä ei ole myöskään näkynyt merkkejä hammastahnan aiheuttamasta hankauksesta. Onnistuminen johtuu komposiittimateriaalin valinnasta ja huolellisesta leikkaustekniikasta, johon kuului mikroetsaus ja perusteellinen valokovettuminen. Tällä hetkellä Venus Diamond Flow on kirjoittajan mielestä poikkeuksellinen materiaali tähän sovellukseen, koska sen kutistumisjännitys on alhainen, se on tiksotrooppinen, sen kimmomoduuli on pienempi ja se on erinomaisesti kiillotettavissa. Kirjoittaja uskoo, että abraktioleesion täyttö uudella ”matalan kutistumisjännityksen” virtaavalla komposiitilla voi tulla rutiininomaiseksi lähitulevaisuudessa.5,11,12 Abraktioleesiot ovat yleisiä nykypäivän potilaspopulaatiossa, ja tämäntyyppisten leesioiden hoitaminen avaa uuden väylän korjaavalle hoidolle nykypäivän käytännöissä.
1. Grippo JO. Abfraktiot: Hampaiden kovakudosvaurioiden uusi luokittelu. J Esthetic Dent 1991;3(1):14-19.
2. Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomechanics of cervical tooth structure lesions and their restoration. Quintessence Int. 2000;31(4):267-274.
3. Bernhardt O, Gesch D, Schwann C, et al. Epidemiological evaluation of the multifactorial etiology of abfractions. J Oral Rehabil. 2006;33(1):17-25.
4. Ceruti P, Menicucci G, Mariani GD, et al. Non carious cervical lesions. A review. Minerva Stomatol. 2006;55(1-2):43-57.
5. Schneider LF, Cavalcante LM, Silikis N. Resiinikomposiittisovelluksissa syntyvät kutistumisjännitykset: A review. J Dent Biomech. 2010;2010(131630). Epub 2009 Sep 30.
6. Reyes E, Hindebolt C, Langenwalter E, Miley D. Abfraktiot ja kiinnityskyvyn menetys hampaissa, joilla on ennenaikaisia kontakteja sentrisessä suhteessa: kliinisiä havaintoja. www.joponline.org/loi/jop ”J Periodontol. 2009;80(12):1955-1962.
7. Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J Dent Res. 2006;85(4):306-312.
8. van Dijken JW. Kolmen adhesiivijärjestelmän kliininen arviointi luokan V ei-karieksisissa leesioissa, Dent Mater. 2000;16(4):285-291.
9. Francisconi LF, Graeff MS, Martins Lde M, et al. Okklusaalisen kuormituksen vaikutukset kohdunkaulan restauraatioiden marginaaleihin. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1275-1282.
10. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, et al. Noncarious cervical lesions and abfractions: a re-evaluation. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):845-850.
11. Lowe R. Vähän kutistuvan suoran komposiitin etsiminen. Inside Dentistry. 2010;6(1):56-58.
12. Braga RR, Hilton TJ, Ferracane JL. Virtaavien komposiittimateriaalien supistumisjännitys ja niiden tehokkuus jännitystä vähentävinä kerroksina. J Am Dent Assoc. 2003;134(6):721-728.
13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stressin aiheuttamat kohdunkaulan vauriot. J Prosthet Dent. 1992;67(5):718-722.
14. Terry DA. Värin ulottuvuudet: korkean diffuusion kerrosten luominen komposiittihartsilla. Compend Contin Educ Dent. 2003;24(2 Suppl):3-13.
15. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Komposiittihartsin kovettumisjännitys suhteessa restauraation konfiguraatioon. J Dent Res. 1987;66(11):1636-1639.
About the Author
Robert Marus, DDS
Private Practice
Yardley, Pennsylvania
.