Akuutti iskeeminen aivohalvaus lapsipotilailla

17-vuotias poika, jolla oli Downin oireyhtymä, tunnettiin viimeksi normaalina kello 23.00, ja hänellä todettiin oikeanpuoleinen heikkous ja kasvojen lamaantuminen kello 1.00. Paikallisessa sairaalassa epäiltiin aivohalvausta, ja hänet lennätettiin tertiäärikeskukseen, jossa oli käytettävissä magneettikuvaus ja neurologinen asiantuntemus 24 tuntia vuorokaudessa. Saapuessaan sairaalaan hänen National Institutes of Healthin aivohalvausasteikkonsa oli 12. Hänellä oli oikeanpuoleinen osittainen hemianopia, vaikea oikeanpuoleinen hemipareesi, kohtalainen dysartria ja afasia. Hätätilanteessa tehty magneettikuvaus osoitti diffuusion rajoittumista vasemmassa lentiformisessa ytimessä ja pienellä alueella ohimolohkon etuosassa, jonka diffuusiokerroin korreloi akuuttiin iskemiaan viittaavan diffuusiokertoimen kanssa. Magneettikuvaus (MRA) osoitti vasemman keskimmäisen aivovaltimon haarautumiskohdan tukoksen, ja perfuusiokuvaus osoitti suuren perfuusio/diffuusio-eron (kuva ja ). Vanhemmilta saatiin suostumus ja laskimonsisäinen kudostyypin plasminogeeniaktivaattori (tPA) annettiin. Lisäksi potilas vietiin välittömästi endovaskulaariseen trombektomiaan. Konventionaalinen angiogrammi vahvisti distaalisen keskimmäisen aivovaltimon tukoksen, ja Solitaire-stenttikanyylin avulla rekanalisoitiin vasen keskimmäinen aivovaltimo (kuva ja ). Potilas parani huomattavasti seuraavien tuntien aikana, ja hänet kotiutettiin, ja National Institutes of Health Stroke Scale -asteikko oli 4. Potilaalla oli eteisväliseinävika, joka oli aiemmin korjattu. Ekokardiografiassa todettiin kuplatutkimuksessa oikealta vasemmalle suuntautuva shuntti, ja se suljettiin myöhemmin Amplatzer-laitteella. Muut tutkimukset olivat negatiivisia.

Huomautus: Tässä keskustelussa määrittelemme lapsipotilaat <18-vuotiaiksi, vaikka joissakin maissa tämä saatetaankin määritellä eri tavalla.

Aivohalvaus lapsipotilailla

Vaikka aivohalvaus ei ole lapsiväestössä yhtä yleinen kuin aikuisilla, se on merkittävä kuolleisuuden ja vammautumisen syy lapsilla. Se on 10 tärkeimmän kuolemansyyn joukossa 5-25-vuotiailla lapsilla. Parantunut neurokuvantaminen on lisännyt lapsuusiän iskeemisen aivohalvauksen havaitsemista, ja lapsuusiän valtimoperäisen iskeemisen aivohalvauksen tämänhetkinen arvioitu ilmaantuvuus on 1,6/100 000 lasta/vuosi.1

Aivohalvauksen syyt lapsilla

Aivohalvauksen syyt lapsilla ovat moninaisia ja poikkeavat aikuisten aivohalvauksesta. Yksi tai useampi riskitekijä voidaan tunnistaa jopa kolmella neljäsosalla iskeemisen aivohalvauksen saaneista lapsista ja vielä suuremmalla osalla hemorragisen aivohalvauksen saaneista lapsista. Vain 10-25 prosenttia lasten aivohalvauksista on kryptogeenisiä. Vaikka lapsuusiän suuri lihavuus ja siihen liittyvät perinteiset aivohalvauksen riskitekijät, kuten verenpainetauti, diabetes mellitus ja hyperlipidemia, ovat lisänneet lasten aivohalvausten määrää,1 lisätekijät, kuten synnynnäinen sydänsairaus, protromboottiset tilat, muut kuin ateroskleroottiset valtimotautitilat, pään ja kaulan alueen traumat ja infektiot, ovat merkittäviä tekijöitä.1,2

Sydänsairaus tunnistetaan melkein kolmasosalla lasten aivohalvauspotilaista. Tärkeimpiä sydänperäisiä riskitekijöitä ovat synnynnäinen sydänsairaus, hankittu sydänsairaus ja avoin foramen ovale.2 Lisäksi sydänsairauksien arviointi ja hoito leikkauksen ja katetroinnin avulla aiheuttavat neljänneksen tämän potilasryhmän iskeemisistä aivohalvauksista. Myös kehonulkoinen kalvohapetus ja vasemman kammion apuvälineiden käyttö ovat mahdollisia syitä.2 Paradoksaalinen embolia avoimen foramen ovalen tai eteisväliseinän vian kautta voi mahdollistaa oikealta vasemmalle suuntautuvan shuntin, ja ne ovat yleisin aivohalvauksen syy synnynnäisissä sydän- ja verisuonihäiriöissä. Syanoottinen sydänsairaus johtaa polysytemiaan, mikä lisää entisestään tromboosi- ja iskemiariskiä.

Iskeemisen aivohalvauksen saaneilla lapsilla protromboottisten tilojen ilmaantuvuuden on raportoitu olevan jopa 5-13 %,1,2 paljon suurempi kuin aikuispotilailla (4 %). Yleisimpiä raportoituja protromboottisia tiloja ovat proteiini C:n, proteiini S:n, plasminogeenin ja antitrombiini III:n puutokset, fosfolipidivasta-aineet, homokystinuria, tekijä V:n leiden ja protrombiini G20210A -mutaatiot.2 Useimmilla potilailla, joilla on protromboottinen tila, on yksi yksittäinen aiheuttaja, mutta 23 %:lla tapauksista todetaan useita protromboottisia riskitekijöitä.1 Toisin kuin aikuisilla, joilla valtaosa trombofiliaan liittyvistä tapahtumista on laskimoperäisiä, lapsilla arteriaalisia ja laskimoperäisiä tapahtumia näyttää esiintyvän yhtä usein.2

Sirppisolusairaus on tärkeä lasten aivohalvauksen syy. Lapsilla, erityisesti <15-vuotiailla, on yleensä suuri aivoinfarktin riski, kun taas sirppisolutautia sairastavilla aikuisilla on suurentunut verenvuotoriski. Suuri nopeus transkraniaalisessa Doppler-ultraäänitutkimuksessa (>200 cm/s) osoittaa stenoosia, ja sen avulla voidaan ennustaa, mitkä lapset ovat suuressa aivohalvausriskissä ja keiden tulisi saada ennaltaehkäiseviä verensiirtoja hemoglobiini S:n prosenttiosuuden pienentämiseksi, jolloin heidän riskinsä pienenee.3 Näillä lapsilla on myös riski sairastua arteriopatioihin, kuten Moyamoyaan.

Arteriopatiat ovat yleisimpiä aivohalvauksen lähteitä lapsilla.2 Kallonsisäisten verisuonten vaskuliitti, joka on seurausta aivokalvontulehduksesta, kollageenisesta verisuonitaudista (systeeminen lupus erythematosus, nivelreuma, Behçetin tauti), suonensisäisestä huumausaineiden väärinkäytöstä (tavallisesti kokaiini ja amfetamiini) ja primaarisista verisuonitautitiloista, kuten keltarauhasen polyarteriitista (polyarteriitti nodosa) ja Wegnerin valtimotulehduksesta (Wegnerin valtimotulehdus), voi aiheuttaa tromboottisen tukoksen, joka voi johtaa sepelvaltimoiden aivohalvaukseen. Kallonsisäisen fokaalisen arteriopatian aiheuttama iskeeminen infarkti varicella-infektion ja herpes zoster ophthalmicuksen jälkeen ovat myös tärkeitä aivohalvauksen syitä lapsilla. Lasten ja nuorten urheiluvammoista tai moottoriajoneuvo-onnettomuuksista johtuva traumaattinen valtimon dissektio ja sitä seurannut embolisaatio ovat suhteellisen yleisiä aivohalvauksen syitä tässä ikäryhmässä.1

Moyamoyan tauti on pään ja kaulan alueen verisuonten krooninen, ei-tulehduksellinen verisuonitauti, joka aiheuttaa distaalisten sisäisten kaulavaltimoiden/proksimaalisten keskimmäisten aivovaltimoiden etenevää ahtautumista ja tukkeutumista. Tämä perinnöllinen sairaus on yksi yleisimmistä verisuonisairauksista, jotka aiheuttavat aivohalvauksen lapsilla, ja se liittyy Downin oireyhtymään, tyypin I neurofibromatoosiin ja sirppisolusairauteen. Kirurgiset toimenpiteet, kuten enkefaloduroarteriosynangioosi, voivat lisätä verenkiertoa.2

Aivohalvausimitaatiot

Aivohalvauksen diagnosointi on erityisen haastavaa lapsilla, koska aivohalvausimitaatiot ovat yleisiä. Pelkällä anamneesilla ja fyysisellä tutkimuksella ei voida luotettavasti erottaa toisistaan aivohalvausta ja sen jäljitelmiä. Lasten aivohalvauksen lopulliseen diagnosointiin tarvitaan neurokuvantamista, yleensä magneettikuvausta. Prospektiivisessa, peräkkäisessä kohorttitutkimuksessa todettiin, että 143 potilaasta 30:llä (21 %) oli muita sairauksia kuin aivoverisuonisairaus. Näistä 30 potilaasta 37 prosentilla oli hyvänlaatuisia diagnooseja, kuten komplisoitunut migreeni, psykogeeninen heikkous ja tuki- ja liikuntaelimistön poikkeavuudet. Lopuilla 67 prosentilla aivohalvausta jäljittelevistä potilaista oli vakavampia sairauksia, kuten akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti, kallonsisäinen verenpainetauti, postictal-halvaus, akuutti pikkuaivotulehdus ja kallonsisäinen absessi.4 Sitä vastoin vain 4-9 prosentilla aikuispotilaista, joilla oli aivohalvausdiagnoosi, todettiin vaihtoehtoinen diagnoosi.4

Reperfuusiostrategiat lapsilla

Ainut Food and Drug Administrationin hyväksymä hoito aikuisten akuuttiin iskeemiseen aivohalvaukseen on suonensisäinen tPA. tPA:ta ei ole tutkittu perusteellisesti <18-vuotiailla lapsilla, ja mahdollisia hyötyjä ei ole osoitettu. American Heart Associationin aivohalvausneuvosto (American Heart Association Stroke Council) hahmotteli ohjeet akuutin iskeemisen aivohalvauksen saaneiden lapsipotilaiden hoidosta eikä suositellut suonensisäisen tPA:n käyttöä kliinisten tutkimusten ulkopuolella (luokka III, näytön taso C). Valitettavasti lapsipotilaiden kliiniset tutkimukset ovat osoittautuneet vaikeiksi vähäisen osallistujamäärän vuoksi, eikä niillä todennäköisesti saada lopullista näyttöä lasten reperfuusiostrategioista.

Vaikka yksittäiset tapausraportit viittaavat hyötyyn, prospektiiviset rekisterit ja kliiniset tutkimukset eivät ole vahvistaneet tätä. Tapausselostuksissa 17 lapsesta, joita hoidettiin laskimonsisäisellä trombolyysillä (n=6), valtimonsisäisellä trombolyysillä (n=10) tai mekaanisella trombolyysillä (n=1), ei todettu oireilevia kallonsisäisiä verenvuotoja. Kuusitoista lasta (94 %) selvisi hengissä ja 12:lla (71 %) oli hyvä lopputulos (modifioidun Rankinin asteikon pisteet 0 tai 1), mikä viittaa reperfuusiostrategioiden mahdolliseen hyödylliseen rooliin lasten aivohalvauksissa.5 Sitä vastoin retrospektiivisessä katsauksessa, joka koski 9257 lasta, kävi ilmi, että vain 0,7 prosenttia lasten aivohalvauspotilaista sai trombolyysia. Näillä potilailla kuolleisuus ja aivoverenvuodot olivat lisääntyneet.6 Kansallisessa tutkimuksessa, johon osallistui 2904 iskeemisen aivohalvauksen saanutta lasta, todettiin, että 1,6 prosenttia sai trombolyysihoitoa. TPA:ta saaneiden kotiutuminen oli epätodennäköisempää, ja heillä oli enemmän kuolemantapauksia ja riippuvuusongelmia.7 Näissä tutkimuksissa ei kuitenkaan otettu huomioon aivohalvauksen vaikeusastetta, joka on vahvin lopputulosta ennustavista tekijöistä. Kansainvälinen pediatrinen aivohalvaustutkimus (International Pediatric Stroke Study) oli monikeskuksinen, prospektiivinen rekisteri, johon osallistui 687 lasta, joilla oli akuutti iskeeminen aivohalvaus. Vain 2 prosenttia sai tPA:ta (9 sai suonensisäistä tPA:ta ja 6 valtimonsisäistä tPA:ta). Lapset, jotka saivat tPA:ta, olivat nuorempia, saivat tPA:ta todennäköisemmin aikuisten vakiintuneen aikataulun ulkopuolella, ja heidän neurologiset tuloksensa olivat yleensä huonommat kuin aiemmin julkaistuissa tapausraporteissa esiintyneiden lasten. On huomattava, että kansainvälisessä pediatrisessa aivohalvaustutkimuksessa oli pieni määrä potilaita, eivätkä tulokset saavuttaneet tilastollista merkitsevyyttä.8

Thrombolysis in Pediatric Stroke -tutkimuksessa pyrittiin testaamaan suonensisäisen tPA:n turvallisuutta ja toteutettavuutta akuutin iskeemisen aivohalvauksen saaneilla lapsilla. Tämän avoimen, prospektiivisen, 5-vuotisen monikeskuksisen kansainvälisen turvallisuus- ja annostutkimuksen tarkoituksena oli määrittää suonensisäisen tPA:n turvallinen enimmäisannos (0,75, 0,9 tai 1,0 mg/kg) 2-17-vuotiaille lapsille 4,5 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. Valitettavasti heikko osallistujamäärä pakotti lopettamaan tutkimuksen ennenaikaisesti.9

Vaikka tiedot laskimonsisäisen tPA:n käytöstä ovat niukkoja, endovaskulaarista hoitoa koskeva näyttö on vielä epämääräisempää. Mekaaniset reperfuusiolaitteet (Merci retrievers, Penumbra ja stenttiretrievers) ovat Food and Drug Administrationin hyväksymiä aikuisten käyttöön yhden käden tutkimuksista saatujen tietojen perusteella, joissa todettiin, että laitteet olivat turvallisia ja tehokkaita tukkeutuneiden verisuonten revaskularisoinnissa. Pediatriset potilaat jätettiin näiden tutkimusten ulkopuolelle. Lapsilla käytettäessä Ellis ja muut10 havaitsivat, että rekanalisaatioprosentti (osittainen tai täydellinen) oli 74 % ja komplikaatioprosentti suhteellisen korkea, 29 %. Korkean komplikaatioluvun syytä ei käsitelty, mutta voidaan olettaa, että lasten pienemmät verisuonet todennäköisesti vaikuttavat siihen. Suurin osa tämän katsauksen potilaista sai pelkkää valtimonsisäistä tPA:ta, kun taas vähemmistö sai mekaanisen trombektomian.10 Vaikka mekaaninen trombektomia on vaihtoehto lapsille, joilla on merkittäviä neurologisia puutteita ja valtimotukos, se on edelleen kokeellinen, ja siihen tulisi ryhtyä vain, jos perheet ovat tietoisia riskeistä.

Footnotes

.