American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Pneumonian vaikeusasteindeksin (PSI) (1 ) menestyksestä lähtien yhdyskuntaperäisen keuhkokuumeen (CAP) tutkijoiden suosikkiharrastus on ollut lajitella tietokantojaan ja yrittää todistaa, että yksi pistemäärä on toista parempi tärkeän lopputuloksen, tyypillisesti kuolleisuuden, ennustamisessa. Viimeisten 20 vuoden aikana PSI:n julkaisemisen jälkeen on julkistettu yli tusina pistemäärää, joista osa on spesifisiä keuhkokuumeelle ja osa yleisempiä kaikille sepsispotilaille. Vaikka vakavuuspisteytyksen lisäämisen kliiniseen arviointiin on osoitettu olevan yhteydessä parempiin potilastuloksiin, selkeää yksimielisyyttä eri pisteytyksiä koskevista kymmenistä vertailevista analyyseistä tai jopa meta-analyyseistä (2, 3) on vaikea löytää.

Tässä Journalin numerossa Ranzani ja kollegat (pp. 1287-1297) vertailevat systeemisen tulehdusreaktio-oireyhtymän (SIRS), nopean sepsiksen elimellisen vajaatoiminnan arvioinnin (quick sepsis organ failure assessment, qSOFA), sekavuuden, hengitystaajuuden ja verenpaineen (CRB), modifioidun sepsiksen elimellisen vajaatoiminnan arvioinnin (modifioitu sepsiksen elimellisen vajaatoiminnan arvioinnin (modified sepsis organ failure assessment, mSOFA, mSOFA), sekavuuden, virtsa-aineen (urea), hengitystaajuuden, verenpaineen, iän > 65 vuotta (CURB-65) ja PSI:n kriteerien toimivuutta suuressa retrospektiivisessä kohortissa, johon sisältyi 6874 CAP:ää sairastanutta potilasta, jotka olivat Espanjasta (4). Ei ole yllättävää, että paras kuolleisuuden ennustaja oli indeksi, jossa oli eniten muuttujia, eli PSI. Edes PSI ei toiminut yhtä hyvin iäkkäillä potilailla, joilla oli liitännäissairauksia, mikä johtui luultavasti rajoituksista, jotka johtuvat siitä, että PSI:ssä käytetään jatkuvien muuttujien sijasta dikotomisia muuttujia (esimerkiksi 10 prosentin ja 40 prosentin vasemman kammion ejektiofraktiolla on suuri ero, mutta PSI:ssä molempia käsitellään yhtä lailla 10 pisteenä). Jatkuvia muuttujia käyttämällä saavutettava parempi ennustuskyky on dokumentoitu hyvin CURB-65:n yhteydessä (5).

Kaikkien näiden pisteytysten perustavanlaatuisempi ongelma on se, että keuhkokuumeeseen kuolevien potilaiden ennustaminen ei ole sama asia kuin sellaisten potilaiden tunnistaminen, jotka tarvitsevat tavanomaista hoitoa enemmän. Suurin osa keuhkokuumeeseen kuolevista potilaista on iäkkäitä, joilla on useita liitännäissairauksia ja huomattavia rajoituksia hoidossa, joka on toteutettu hoitoon tulon yhteydessä tai sen aikana. Potilaat, jotka tarvitsevat hengitys- tai inotrooppista tukea, on helppo tunnistaa ja luokitella nopeaan elvytyshoitoon. Paljon ongelmallisempaa on tunnistaa potilaat, joiden terveydentila heikkenee myöhemmin, ja siksi tarvitaan tarkkoja välineitä kliinisen arvioinnin tueksi. Huononemisvaarassa olevan potilaan tunnistaminen ei välttämättä heti osoita tarvetta erilaisiin hoitoihin, mutta se osoittaa varmasti tarpeen intensiivisempään seurantaan sen varmistamiseksi, että huononeminen tunnistetaan, jotta asianmukainen tuki voidaan aloittaa mahdollisimman nopeasti.

Kokonaiskuolleisuuden jatkuva käyttö loppupisteenä suorituskyvyn määrittelyssä on syynä siihen, miksi useimmat ”tämä pistemäärä on parempi kuin tuo pistemäärä” -tutkimukset eivät ole erityisen hyödyllisiä. SMART-COP (6) on yksi merkittävä poikkeus, vaikka siinä ei suljettu pois potilaita, joilla oli ilmeinen tarve tehohoidon tukeen hoitoon tullessaan, ja rajoitettiin toimenpiteet inotrooppiseen tukeen ja mekaaniseen ventilaatioon. National Early Warning Score -hankkeessa käytettiin samanlaista lähestymistapaa, mutta se ei ollut erityisen onnistunut (7). Myös American Thoracic Societyn minor-kriteerit (8) kehitettiin ennustamaan potilaita, joilla on suuri riski sepsiksen aiheuttamiin haittavaikutuksiin, ja niillä on kohtuullinen herkkyys mutta heikko positiivinen ennustearvo (9).

Vaikka Ranzani ja kollegat (4) eivät myöskään analysoineet tietojaan tarkastelemalla nimenomaan niiden potilaiden osajoukkoa, joilla ei ollut merkittäviä hoidon rajoitteita ja joiden tila huonontui alkuesittelyn jälkeen (eli poistamalla pois ”ilmiselvät” tehohoitotoimenpidetapaukset), heidän aineistoissaan on joitain keskeisiä havaintoja. Se, että SIRS suoriutui huonommin kuin qSOFA ja CURB-65, osoittaa, että muuttunut psyykkinen tila on erittäin tärkeä kliininen merkki, joka on tunnistettava CAP-potilailla. Delirium voi olla hienovarainen, ja sitä ei useinkaan tunnisteta päivystyspoliklinikoilla (10, 11), mutta sillä on vakiintuneesti todettu olevan merkittäviä epäedullisia ennustearvoja useissa akuuteissa sairauksissa, luultavasti siksi, että se heijastaa sekä isännän haavoittuvuutta että aineenvaihduntahäiriön astetta. Deliriumin seulontaan CAP-potilailla on kiinnitettävä paljon enemmän huomiota. Se, että qSOFA ei toiminut aivan yhtä hyvin kuin CRB, viittaa siihen, että korkeampi raja-arvo 30 hengitystaajuutta minuutissa (22 hengitystaajuuden sijasta) saattaa olla sopivampi punainen lippu CAP-potilailla. Ranzani ja kollegat (4) käyttivät myös yhdistettyä päätetapahtumapistettä, joka oli kuolleisuus ja/tai kolme tai useampia päiviä tehohoidossa, mutta eivät valitettavasti esittäneet erillistä analyysia pelkän tehohoitoon ottamisen osalta, mikä olisi saattanut olla valaisevampaa.

Mitä lääkäreiden sitten pitäisi tehdä? Ensinnäkin on varmistettava, että kaikki potilaat saavat parhaisiin tuloksiin liittyvän vähimmäishoidon, mukaan lukien (1) antibioottihoito antibioottiohjeiden mukaisesti, (2) antibioottien antaminen mieluiten kolmen tunnin kuluessa tai yhden tunnin kuluessa, kun kyseessä on sokki, (3) riittävä nestehengitys, (4) happeutumisen arviointi, (5) aineenvaihduntahäiriöiden, kuten hyperglykemian ja elektrolyyttihäiriöiden, nopea huomioiminen ja (6) muiden liitännäissairauksien, kuten sydämen vajaatoiminnan, ilmavirran rajoittumisen ja rytmihäiriöiden, huomioiminen. Kliinistä pisteytystyökalua olisi käytettävä kliinisen arvioinnin lisänä (mutta ei sen korvikkeena), ja sitä olisi käytettävä pääasiassa sellaisten potilaiden merkitsemiseen, jotka ovat vaarassa huonontua. PSI on edelleen paras kuolleisuuden ennustaja, mutta ei ole selvää, että se on paras ennustaja intensiivisemmän hoitotyön tai lääketieteellisen tuen tarpeelle. Vähintäänkin mielentila, hengitystaajuus, verenpaine ja hapetus on arvioitava nopeasti CURB-65:n ja PSI:n standardihälytysarvoja käyttäen. Tämä olisi yhdenmukaista Sepsis-3-suosituksen kanssa, jonka mukaan olisi käytettävä alustavaa seulontatyökalua korkean riskin potilaiden tunnistamiseksi (4). Kun akuuttihoito on aloitettu, lääkärin olisi harkittava laskimotromboosiprofylaksian käyttöä, varhaista liikkumista (12, 13) ja luultavasti sydän- ja verisuonitautien suojaamista, kun otetaan huomioon akuuttien sydänlihasiskemiatapahtumien suuri määrä CAP-potilailla (14-16), vaikka jälkimmäisen tarpeellisuutta ei ole vielä selvitetty.

Toivon, että CAP-tutkijat lakkaavat keksimästä uusia pistemääriä, joilla voidaan ennustaa kuolevuutta, tai vertailemasta niitä pistemääriin, jotka meillä jo on. Nämä eivät ole hyödyllisiä tietoja. Tarvitsemme välineitä, jotka kertovat meille sen, mikä ei ole ilmeistä yksinkertaisen kliinisen arvioinnin perusteella. Tarvitsemme välineitä, jotka kertovat meille, että meidän on käytettävä toimenpidettä, jota emme rutiininomaisesti käyttäisi, tai pidättäydyttävä toimenpiteestä, jota käyttäisimme. Olemme tehneet samoja logistisen regression ja vastaanottimen toimintakäyrän analyysejä kahden vuosikymmenen ajan; on aika siirtyä eteenpäin.