Askites

Askites (hydroperitoneum on harvinainen synonyymi) määritellään vatsakalvon sisäisen nesteen epänormaaliksi määräksi.

Terminologia

Askites (monikko on sama sana) varataan yleensä suhteellisen huomattaville määrille vatsakalvonestettä. Määrää ei ole määritelty virallisesti, mutta on kuitenkin todettu, että fysiologisesti vatsaontelossa on 50-75 ml nestettä. Kun nestettä on vain pieni määrä, mikä saattaa olla fysiologista, radiologit käyttävät sen sijaan yleensä termiä ”vapaa vatsakalvoneste” tai vain vapaa neste. Toisinaan saatetaan käyttää termiä jälkiaskites. On huomautettu, että termi vapaa neste ei näyttäisi sisältävän pieniä määriä lokalisoitunutta nestettä, koska ”vapaa” ja ”lokalisoitunut” ovat antonyymejä 11,12.

Kliininen oirekuva

Potilailla, joilla on paljon askitesta, voi esiintyä vatsan turvotusta (joka voi olla kivuliasta), pahoinvointia, oksentelua, hengenahdistusta ja perifeeristä turvotusta 7,9.

Patologia

Askitista nestettä luonnehditaan perinteisesti joko:

• transudaatiksi: ohut, alhainen proteiinimäärä ja alhainen ominaispaino
• eksudaatiksi: korkea proteiinimäärä ja korkea ominaispaino

Nykyisin seerumin ja askiteksen albumiinigradientin käsite on osoittautunut tarkemmaksi askiteksen syiden luokittelussa 5. Yksinkertaisuuden vuoksi säilytämme kuitenkin entisen luokituksen.

Etiologia

Transudatiivisen askitesin syyt:

• kirroosi
• alkoholihepatiitti
• sydämen vajaatoiminta (CCF)
• hypoproteinemia
• porttilaskimotromboosi
• peritoneaalidialyysihoito (CAPD)
• maligniteetti (~10 % refraktäärisestä askiteksista) 7,9
  • yleisimmin: 7

Exsudatiivisen askitesin syyt:

• peritoneaalinen karsinomatoosi
• pankreatiitti
• abskessi
• nefroottinen oireyhtymä
• peritoniitti, e.g. tuberkuloosi
• iskeeminen suolisto
• suolitukos

Radiografiset piirteet

Peritoneaalinen röntgenkuva

Peritoneaalisen nesteen havaitseminen tavallisessa röntgenkuvassa edellyttää, että nestettä on vähintään 500 ml.

Askiteksen tavallisia röntgenkuvauslöydöksiä ovat:

• vatsan epätasaisesti suurentunut tiheys
• pehmytkudosvarjostumien, kuten psoas-lihasten, huono rajaus, maksa ja perna
• suoliston ja kiinteiden sisäelinten mediaalinen siirtyminen (poispäin properitoneaalisesta rasvakaistaleesta)
• kylkiluiden pullistuminen
• ohutsuolen silmukoiden lisääntynyt erottuminen toisistaan
• koirankorvan merkki: edustaa nestettä lantion vatsakalvon syvennyksessä 10

Ultraääni

voi havaita pienempiä tilavuuksia etenkin, jos ne ovat pallean tai maksan etureunan vieressä 3. Nesteen tyypin arviointi:

• yksinkertainen askites on anechoic
• exudative, hemorraginen tai neoplastinen askiteksen sisältää kelluvia roskia
• septaatiot viittaavat tulehdukselliseen tai neoplastiseen syyhyn, ja sitä voidaan kutsua lokalisoituneeksi askitekseksi

CT

CT on herkin pienille nestemäärille vatsakalvossa, joka kerääntyy mieluiten riippuville alueille, kuten Morisonin pussiin ja lantioon. Vatsakalvon sisäisen nesteen CT-tiheys voi antaa viitteitä taustalla olevasta etiologiasta:

• transudatiivisen askiteksen tiheyden pitäisi olla suunnilleen veden tiheys (-10 – +10 HU)
• eksudatiivisen askiteksen (tiheys >15 HU)
• hemoperitoneumin tiheys on vielä korkeampi (~45 HU)

Muut vatsaontelon sisäiset tai sen ulkopuoliset CT-ominaisuudet voivat tietysti antaa lisävihjeitä askiteksen alkuperästä (esim.esim. sydämen vajaatoiminnan piirteet, kirroosin piirteet, vatsakalvokatetri in situ jne.).

Hoito ja ennuste

Lääketieteelliseen hoitoon kuuluu muun muassa muutettu ruokavalio (natriumin rajoittaminen) ja lääkkeiden, kuten diureettien, käyttö 7,9. Hoitoon käytettäviä toimenpidetekniikoita ovat sarjaparacentesia (askitekanyyli), TIPS tai peritoneovenoosinen shunttaus 8,9.

Askitekanyyli on yleisin ja sen uskotaan olevan tehokkain oireisen askiteksen hoito 9. Se voidaan suorittaa eri tekniikoilla riippuen laitoksesta ja kuvantamisresurssien saatavuudesta 8:

• sokea: ts. ei-kuvantamisohjattu
• osittain kuvantamisohjattu: sopiva kohta merkitään vatsan seinämään ultraäänellä, mutta punktio on sokea
• kuvantamisohjattu: yleensä ultraääntä käyttäen

Differentiaalidiagnostiikka

Harkitse muita vatsaontelon sisäisen nesteen syitä:

• fysiologinen: pieni määrä lantion nestettä voi olla normaalia nuorilla naisilla
• koleperitoneum: bilooma/sappitiehytvuoto, esim.esim. kolekystektomiasta
• kyloperitoneum (chylous ascites)
• hemoperitoneum
• uroperitoneum: urinooma/virtsavuoto, esim. virtsarakon traumasta
• pancreatic ascites