Uusi ja erittäin lupaava tekniikka paikallisen eturauhassyövän hoitoon
Täydentävän IMRT/IGRT:n lisäksi olemme iloisia voidessamme olla kansallisesti johtavassa asemassa CyberKnife Stereotaktisen kehon sädehoidon (SBRT) käytössä valikoiduille eturauhassyöpäpotilaille. Tätä prosessia havainnollistetaan korostetuissa kuvissa ja kuvataan jäljempänä.
Tausta
CyberKnife SBRT -tekniikassa käytetään samoja peruskäsitteitä kuin IMRT/IGRT:ssä, jossa kattoon kiinnitetyt stereotaktiset röntgenkuvantimet lukkiutuvat samoihin eturauhasen sisälle istutettuihin kultaisiin kiintopisteisiin, joita kuvailimme IMRT/IGRT-osiossa, mutta terapeuttinen säteily annetaan monimutkaisemmalla, työläämmällä ja tarkemmalla tavalla. CyberKnife-laitteen ainutlaatuisin piirre on sen kyky seurata jatkuvasti eturauhasta (tai mitä tahansa määriteltyä kohdevauriota kehossa) automatisoidun ”tekoälyn” röntgensäteilypalautesilmukan avulla, joka päivittää jatkuvasti eturauhasen kiintopistemerkkien sijaintia koko hoidon ajan. Tämä mahdollistaa säteen kohdistamisen alle millimetrin tarkkuudella alusta loppuun. CyberKnife-laitteella hoidetaan useista eri sädekulmista, jotka syötetään kevyestä lineaarikiihdyttimestä, joka on asennettu kehittyneeseen ja joustavaan nivellettävään robottivarteen. CyberKnife-laite ja sen geometria on esitetty kuvassa 1.
Toisin kuin ”perinteiset” eturauhasen sädehoitomenetelmät, kuten IGRT/IMRT, jotka kestävät tyypillisesti 6-9 viikkoa, CyberKnife SBRT:llä on joitakin hyvin merkittäviä eroja:
- Paljon lyhyempi hoitojakso (1-5 hoitoa yhteensä), jossa käytetään paljon suurempia päivittäisiä annoksia.
- Pitemmät yksittäiset hoidot
- ~ 1 tunti per CK-hoito verrattuna ~ 10 minuuttiin per IGRT/IMRT-hoito
- Karkeammat (”kirurgisemmat”) hoitorajat.
- Relatiivisesti enemmän ”biologisesti ablatiivinen” kohdennettuihin kudoksiin
- Sovelletaan tarkoituksenmukaisimmin hyvin määriteltyihin, terävästi rajattuihin tilavuuksiin.
- Re: eturauhassyöpä:
- CyberKnife SBRT monoterapiana soveltuu parhaiten potilaille, joilla on varhaisvaiheen leesioita, joiden taudin todennäköisyys eturauhasen välittömän alueen ulkopuolella on hyvin pieni.
- CyberKnife SBRT:tä voidaan käyttää myös eturauhasen ”tehosteena” yhdessä lantion laajakenttäisen IMRT:n kanssa pidemmälle edenneissä leesioissa (verrattuna pidempään räätälöityyn IMRT:n/IGRT:n kuuriin, jossa ei käytetä CyberKnifea). Pitkälle edenneet tapaukset vaativat yleensä ”yksilöllisiä” ratkaisuja.
- CyberKnife SBRT:tä voidaan käyttää myös paikallisena ”pelastusmenetelmänä” potilaille, joiden eturauhassyöpä on biopsiassa todettu uusiutuneeksi ”tavanomaisen” sädehoidon jälkeen (Mahdollisesti riskialttiimpi sovellus, joka on tällä hetkellä rajoitettu kliinisiin tutkimuksiin, joita tarjoamme).
- CyberKnife tuottaa tehokkaampaa säteilyä kuin tavanomainen IMRT/IGRT. Vaikka tämä on edullista syövän hallinnan kannalta, on myös potentiaalisesti suurempi eturauhasen turvotuksen ja virtsan ulosvirtauksen tukkeutumisen riski potilailla, joilla on ennestään eturauhasen obstruktiivisia ongelmia. Näitä potilaita voidaan hoitaa turvallisemmin ja tehokkaammin ”tavanomaisella” pidempikestoisella IMRT/IGRT-menetelmällä, joka on verrattain biologisesti ”hellävaraisempi” patentille, jolla on tämä mahdollinen komplikaatio. Tämä on yksilöllinen harkinta, joka on osa arviointi- ja hoitosuositusprosessia – paljon suurempi huolenaihe potilaille, joilla on merkittäviä mahdollisia virtsatieobstruktio-ongelmia, kuin potilaille, joilla ei ole tätä ongelmaa.
Prosessi
CyberKnife SBRT-prosessissa on useita vaiheita, mukaan lukien seuraavat:
1. Sädehoidon onkologin konsultaatio: Prosessin alkuperäinen vaihe on potilastietojen, laboratoriotulosten, kuvantamistutkimusten ja fyysisen tutkimuksen perusteellinen tarkastelu konsultaatiossa, joka kestää yleensä noin tunnin. Jos CyberKnife osoittautuu parhaaksi vaihtoehdoksi, seuraa jäljempänä kuvattu hoitoprosessi, joka alkaa vaiheesta 2 ”fiducials.”
HUOMAUTUS: CyberKnife SBRT on uudempi tekniikka verrattuna IMRT/IGRT:hen, ja vaikka tulokset vaikuttavat lupaavilta 3-5 vuoden seuranta-aikana, pidemmän aikavälin tehon vahvistamista IMRT:n (10 vuotta), brakyterapian (10 vuotta) tai radikaalin eturauhasen poistoleikkauksen (10 vuotta) rinnalla ei ole dokumentoitu. Tämä tarkoittaa, että jotkin vakuutusyhtiöt eivät kata CyberKnife SBRT -hoitoa eturauhassyövän hoidossa pitäen menettelyä ”kokeellisena”, vaikka eturauhasen CyberKnife-vakuutuskattavuus on parantunut merkittävästi viime vuosina. Kalifornian Medicare-järjestelmä kattaa tällä hetkellä eturauhasen CyberKnife-menetelmän, kunhan potilas osallistuu www.clinicaltrials.gov -luettelossa olevaan kliiniseen tutkimukseen. Tämä ei ole ongelma meidän käytännössämme, sillä olemme päätutkijana kolmessa tällaisessa tutkimuksessa.1,2,3 Kuvassa 2 on esitetty tuore päivitys alkuperäisestä CyberKnife-kliinisestä tutkimuksestamme.
2. Fiducials: CyberKnife-hoidon suunnitteluprosessin ensimmäinen vaihe on useiden pienten kultaisten merkkiaineiden, niin sanottujen fiducialien, istuttaminen eturauhaseen.
HUOMAUTUS: Toisin kuin IMRT/IGRT-hoidossa, jossa fiducialia voidaan tarvita tai sitä ei tarvita, fiducialit ovat pakollisia KAIKILLE CyberKnife-eturauhaspotilaille. Tämä on minimaalisesti invasiivinen toimenpide, joka tehdään paikallispuudutuksessa. Istutetut fiducialit toimivat CyberKnife SBRT -prosessin kolmiulotteisena kohdistusreferenssirakenteena.
3. Simulointi: Seuraava vaihe on eturauhasen CT- ja MRI-kuvien hankkiminen – prosessi, jota kutsutaan simuloinniksi. Nämä kuvat tuodaan CyberKnife-hoidonsuunnittelutietokoneeseen, jossa säteilyonkologi suorittaa yksityiskohtaisen anatomisen analyysin ja ääriviivojen määrityksen, minkä jälkeen fysiikka-/dosimetriahenkilöstömme suorittaa kolmiulotteisen hoidon suunnittelun. Tämä prosessi edustaa potilaskohtaista ”lääketieteellistä insinöörityötä” ja muodostaa perustan, jonka pohjalta päivittäiset hoidot suunnitellaan. Kuvassa 3 on valmis CyberKnife SBRT-suunnitelma, joka on laadittu päällekkäisistä CT- ja MRI-kuvista.
HUOMAUTUS: Eturauhasen CyberKnife-potilaiden simulointiprosessiin kuuluu Foley-katetrin asettaminen virtsaputkeen, jotta sen kulku eturauhasen läpi voidaan visualisoida radiologisesti ja jotta virtsaputki voidaan säästää tarkasti suurten annosten alueilta. Tämä vaatimus koskee ainoastaan CyberKnife-potilaita, koska sen annosgradientit eturauhasen sisällä ovat voimakkaampia ja jyrkempiä, eikä sitä tällä hetkellä käytetä IMRT/IGRT-potilaiden kohdalla, joiden eturauhasen sisäiset säteilyannosgradientit ovat verrattain lievempiä. Toisin sanoen on tärkeämpää kartoittaa virtsaputken tarkka sijainti CyberKnife-potilailla, jotta se voidaan mahdollisimman tarkasti säästää suurilta annosalueilta.
4. CyberKnife-hoito: Simulaatioprosessin päätyttyä alkaa noin viikkoa myöhemmin suunniteltu päivittäinen CyberKnife-hoitojakso, joka kestää yleensä 4-5 päivää. Kukin CyberKnife-hoitojakso kestää 45-60 minuuttia, ja se koostuu useista automaattisista vaiheista – mukaan lukien stereotaktinen eturauhasen fiducial-röntgenkuvan otto, tietokoneistettu säteen kohdistuksen säätö ja säteen kytkeminen päälle – jotka toistuvat kymmeniä tai satoja kertoja istuntoa kohti, riippuen CyberKnife-hoitosuunnitelman monimutkaisuudesta, kunnes koko hoito on suoritettu. Prosessi on kivuton, ja potilaat pysyvät täysin aktiivisina ja voivat jatkaa työskentelyä koko hoitojakson ajan.
5. Lääketieteellinen hoito ja seuranta: Hoitojakson aikana säteilyonkologi tarkastaa potilasta hoitojakson aikana ensisijaisesti sivuvaikutusten arvioimiseksi ja hoitamiseksi sekä potilaan tai hänen perheensä mahdollisiin kysymyksiin vastaamiseksi. Kun CyberKnife SBRT -hoitojakso on päättynyt, potilaalle annetaan seuranta-aika, ja tämä on osa jokaisen potilaan viimeisen päivän uloskirjautumisprosessia. Yleensä ensimmäinen seuranta-aika sädehoitolääkärille on 1-2 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen, ja useita seuranta-arviointeja tehdään ensimmäisen vuoden aikana hoidon jälkeen ja sen jälkeen yleensä kaksi kertaa vuodessa. CyberKnife-seuranta-aikataulumme on hieman tiheämpi kuin tyypillinen IMRT/IGRT-seuranta-aikataulumme, mikä johtuu siitä, että paljon useammat CyberKnife-potilaamme osallistuvat kliinisiin tutkimuksiin. Hyvin pitkällä aikavälillä (> 5 vuotta) me seuraamme joitakin potilaita loputtomiin, kun taas toiset potilaat kotiutetaan lopulta takaisin lähettävälle lääkärille tai perusterveydenhuollon lääkärille, ja tämä päätös on yksilöllinen kunkin potilaan erityistilanteen ja -toiveen mukaan. Jälleen kerran CyberKnife-klinikkatutkimuksen vuoksi pitkäaikaisseuranta on yleisempää CyberKnife-potilaillamme pitkäaikaisten tulosten dokumentoimiseksi, jotta ne voidaan julkaista vertaisarvioidussa lääketieteellisessä kirjallisuudessa. Viime kädessä pyrimme tekemään hoito- ja seurantaprosessista mahdollisimman tehokkaan potilaan ja perheen kannalta ja samalla säilyttämään tarvittavan täydellisyyden ja yksityiskohtiin kiinnitetyn huomion, kunnes hoidon lopputulos on määritetty.