Alopecia syphilitica-raportti potilaasta, jolla on sekundaarinen syfilis, joka esiintyy koi-syönyt hiustenlähtöisenä hiustenlähtönä, ja katsaus sen yleisiin jäljittelijöihin
Ming Yang Bi AB1, Philip R Cohen MD2,3,4, Floyd W Robinson BS2, James M Gray MD2
Dermatology Online Journal 15 (10): 6
1. Lääketieteellinen tiedekunta, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
2. University of Houston Health Center, Houstonin yliopisto, Houston, Texas
3. Dermatologian osasto, University of Texas-Houston Medical School, Houston, Texas
4. Department of Dermatology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas. [email protected]
Abstract
Alopecia syphilitica on harvinainen sekundaarisen syfiliksen ilmenemismuoto, jota esiintyy vain 4 prosentilla näistä henkilöistä. Se on ei-tulehduksellinen ja ei-rikatrinen hiustenlähtö, joka voi esiintyä diffuusiokuviona, koiperäisenä kuviona tai molempien yhdistelmänä. Kuvataan 38-vuotias, muuten oireeton homoseksuaali mies, jonka syfiliksen alkuvaiheessa esiintynyt hiustenlähtö oli epäsäännöllinen, koirahiuksinen hiustenlähtö. Lisäksi tarkastellaan alopecia syphilitican ja muiden samankaltaisilta näyttävien, ei-nikatristen hiustenlähtöisten hiustenlähtötappioiden erottavia piirteitä. Koiperäistä hiustenlähtöä jäljitteleviä sairauksia ovat muut paikalliset ja ei-nikatriset hiustenlähtötaudit, kuten alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis ja trikotillomania. Alopecia syphilitican kliinisiin ja laboratorio-ominaisuuksiin kuuluvat muut sekundaariseen syfilikseen liittyvät limakalvomuutokset, jos niitä esiintyy, ja positiivinen syfilisserologia. Potilaille, joilla ei ole heikentynyttä immuunipuolustusta, valitaan hoidoksi yksi lihaksensisäinen injektio 2,4 miljoonaa yksikköä bentsatiinipenisilliini G:tä; potilastamme hoidettiin kuitenkin kolmella viikoittaisella annoksella, koska hän oli huolissaan mahdollisesta HIV-positiivisuudesta. Hiustenlähtö häviää yleensä 3 kuukauden kuluessa hoidosta.
Esittely
Alopecia syphilitica on harvinainen sekundaarisen syfiliksen ilmentymä. Se on ei-tulehduksellinen ja ei-rikatrinen hiustenlähtö, joka voi esiintyä diffuusiokuviona, koiperäisenä kuviona tai molempien yhdistelmänä . Päänahka on yleisimmin sairastunut alue. Myös kulmakarvoja, ripsiä, kainaloita, häpyluuta, rintakehää ja jalkoja voi kuitenkin vaivata . Alopecia syphilitica liittyy usein muihin sekundaarisen syfiliksen limakalvo-oireisiin, mutta se voi olla myös ainoa oire. On kuvattu henkilöitä, joilla diffuusi alopecia syphilitica on ollut sekundaarisen syfiliksen ainoa alkuvaiheen oire; viimeaikaisia raportteja, joissa koiperäinen alopecia syphilitica on ollut ainoa alkuvaiheen oire, on kuitenkin niukasti. Raportoidaan 38-vuotiaasta homoseksuaalisesta miehestä, jolla koiperäinen hiustenlähtö oli sekundaarisen syfiliksen ainoa alkuvaiheen oire, ja tarkastellaan samankaltaisilta näyttävien ei-rikatristen hiustenlähtöoireiden erityispiirteitä.
Tapausselostus
38-vuotias, muuten terve homoseksuaalinen mies esitti hiustenlähtöä maaliskuusta 2009 lähtien. Hän kertoi etenevästä hiustenlähdöstä 1 cm:n laikkuina takimmaisessa päänahassaan. Hänen ainoa lääkityksensä oli Astelin-nenäsumute (atselastiinihydroklorihappo), jota hän alkoi käyttää muutamaa viikkoa ennen esittelyä kausiallergioiden vuoksi. Potilas ilmoitti, että hänellä on vakaa avopuoliso. Hän ei kuitenkaan kiistänyt sekstailua tämän suhteen ulkopuolella.
Päänahan takaosan tutkimuksessa näkyi koiperäistä hiustenlähtöä 1 cm:n laikkuina (kuva 1). Näillä hiustenlähtöalueilla ei ollut muita ihomuutoksia. Hiustenlähtöä ei havaittu kainaloissa, häpyluussa, kulmakarvoissa ja silmäripsissä. Genitaalitutkimus oli normaali, eikä lymfadenopatiaa tai muita limakalvomuutoksia ollut.
Täydellinen verenkuva ja verihiutaleet, seerumin peruskemiat, maksan toimintakokeet, kilpirauhasen toimintakokeet ja antinukleaariset vasta-aineet olivat normaaleissa rajoissa tai puuttuivat; hänen RPR-testinsä oli reaktiivinen, ja sen titteri oli 1:256. Testejä ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) esiintymisen tai puuttumisen määrittämiseksi suositeltiin. Potilas kuitenkin kieltäytyi lisätutkimuksista.
Potilasta hoidettiin kolmella viikoittaisella lihaksensisäisellä injektiolla, joissa annettiin 2,4 miljoonaa yksikköä bentsatiinipenisilliini G:tä. Hoidon päätyttyä potilas ilmoitti, että hänen hiustenlähtönsä ei enää edennyt.
Keskustelu
Historia
McCarthy kuvasi vuonna 1940 kahdenlaista syfilikseen liittyvää hiustenlähtöä. ”Symptomaattinen syfilitic alopecia” voi esiintyä diffuusina tai koiperäisenä hiustenlähtönä, johon liittyy muita sekundaarisen syfiliksen aiheuttamia vaurioita päänahassa tai muualla . ”Essential syphilitic alopecia” voi esiintyä diffuusi hiustenlähtöisenä hiustenlähtönä, koiperäisenä hiustenlähtönä tai näiden kahden yhdistelmänä; potilaalla ei muuten ole muita sekundaarisen syfiliksen ihomuutoksia.
Epidemiologia
Sekundaarisen syfiliksen yhteydessä raportoidun alopecia syphilitican esiintyvyys vaihtelee 4 prosentista 12,5 prosenttiin , ja se on vallitseva homoseksuaalisilla miehillä . Suurin tutkimus, jossa tutkittiin alopecia syphilitican esiintyvyyttä sekundaarisessa syfiliksessä, on takautuva katsaus 854 potilaaseen, joilla oli sekundaarinen kuppa vuosina 1965-1984 Middlesex Hospitalissa Lontoossa. Näihin potilaisiin kuului 72 (8,7 %) heteroseksuaalista miestä, 695 (84,3 %) homoseksuaalista miestä ja 57 (6,9 %) naista. Niistä, joilla oli sekundaarinen kuppa, noin 4 prosentille oli kehittynyt alopecia syphilitica. Niistä, joilla oli alopecia syphilitica, 5 (15,6 %) oli heteroseksuaalisia miehiä, 24 (75,0 %) homoseksuaalisia miehiä ja 3 (9,4 %) naisia. Näiden potilaiden HIV-tilaa ei määritetty. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 89 hoitamatonta potilasta, joilla oli sekundaarinen kuppa Lusakan yliopistollisessa opetussairaalassa Sambiassa helmikuun ja joulukuun 1984 välisenä aikana, 10 potilaalla (11,2 %) todettiin hiuspohjan hiustenlähtö. Myöskään näiden potilaiden HIV-statusta ei määritetty.
Tutkimukset ovat osoittaneet, että HIV-yhteisinfektio on yleinen syfilispotilailla. HIV-yhteisinfektiota on raportoitu olevan jopa 60 prosenttia Los Angelesissa ja San Franciscossa, 51 prosenttia Chicagossa ja 34 prosenttia Houstonissa . Nämä tiedot herättävät kysymyksen siitä, onko alopecia syphilitican esiintyvyydessä eroa HIV-positiivisten ja HIV-negatiivisten välillä.
Tutkimuksessa, johon osallistui 24 HIV-positiivista syfilispotilasta, joita hoidettiin Evandro Chagasin kliinisen tutkimusinstituutin infektiotautien ihotautipoliklinikalla vuosina 1997-2003 Rio De Janeirossa Brasiliassa, kolmella (12,5 %) potilaalla esiintyi laikuttaista hiustenlähtöisyyttä . Tämän tutkimuksen perusteella ei voitu päätellä, erosivatko alopecia syphilitican prosentuaaliset osuudet HIV-negatiivisten ja HIV-positiivisten potilaiden välillä, koska potilaiden määrä oli pieni.
Edellä mainituissa katsauksissa sekä raportoiduissa tapauksissa on todettu, että alopecia syphilitica esiintyy pääasiassa miehillä, erityisesti homoseksuaalisilla miehillä . Tämä havainto ei ole yllättävä, kun otetaan huomioon, että yli 60 prosenttia uusista syfilistapauksista esiintyy miehillä, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa .
Kliininen esitys
Alopecia syphilitica on sekundaariseen syfilikseen liittyvä ei-tulehduksellinen ja ei-rikatrinen hiustenlähtö. Se voi esiintyä joko yksinään ilman muita sekundaarisen syfiliksen limakalvo- tai ihomuutoksia ”essentiaalisena syfilikaalisena hiustenlähtöisenä hiustenlähtöisenä hiustenlähtönä” tai muiden sekundaarisen syfiliksen oireiden kanssa ”oireisena syfilikaalisena hiustenlähtönä” . Alopecia syphilitica ei esiinny primaarisessa syfiliksessä, ellei siihen liity päänahan haavaumaa .
Sekundaarisessa syfiliksessä esiintyvä hiustenlähtö voi esiintyä paikallisina laikkuina, joita kutsutaan koiperäiseksi hiustenlähtöksi, diffuusina hiustenlähtönä tai molempien yhdistelmänä . Näistä koiperäinen hiustenlähtö on yleisin ja tyypillisin alopecia syphiliticalle .
Syfilikseen liittyvän hiustenlähtöisyyden diffuusi kuvio on harvoin raportoitu nykyisessä kirjallisuudessa. Harvoin diffuusia hiustenlähtöä päänahasta ja muilta kehon alueilta on havaittu ainoana sekundaarisen syfiliksen oireena . Samoin koiperäistä hiustenlähtöä sekundaarisen syfiliksen ainoana oireena, kuten potilaallamme ilmeni, ei ole viime aikoina kuvattu.
Alopecia syphilitica voi koskea mitä tahansa aluetta, jossa on karvoja, mutta yleisimmin se koskee päänahkaa . On raportoitu myös alopecia syphilitica -potilaita, joilla hiustenlähtöä on esiintynyt kulmakarvoissa , silmäripsissä , rinnassa , säärissä , kainaloissa ja häpyluussa .
Patologia
Alopecia syphilitican erottelevia histopatologisia piirteitä ei ole vielä vahvistettu, koska aiemmat tutkimukset, jotka perustuvat rajalliseen määrään koepaloja, eivät ole olleet yksimielisiä. Alopecia syphiliticassa yleisemmin esiintyviä tai puuttuvia piirteitä voidaan kuitenkin käyttää ohjeena, kunnes suurempia tutkimuksia tehdään.
Jordaan ja Louw kuvasivat eteläafrikkalaisessa histopatologisessa tutkimuksessa 12 potilasta, joilla oli koiperäinen hiustenlähtöinen hiustenlähtö, alopecia syphiliticalle tyypilliset piirteet: ”follikkelitulppia, harvaa, perivaskulaarista ja perifollikulaarista lymfosyytti-infiltraattia sekä telogenisoitumista ja follikkeliin suuntautunutta melaniinihyytymää” .
Lee ja Hsu tekivät myös histopatologisen tutkimuksen 9 potilaasta, joilla oli alopecia syphilitica Taiwanissa. Neljällä potilaalla oli koiperäinen alopecia ja lopuilla viidellä oli diffuusi mutta lievästi koiperäinen kuvio. Heidän tärkeimpiä löydöksiään olivat normaali dermoepiderminen liitos, hiusfollikkelien vähentynyt määrä, katagenisaatio, telogenisaatio ja harvojen lymfosyyttien esiintyminen hiussolmukkeiden ja kuitukanavien ympärillä. Plasmasoluja havaittiin neljässä näytteessä yhdeksästä. Kahdessa neljästä näytteestä, joissa oli plasmasoluja, todettiin vain yksi tai kaksi plasmasolua; lopuissa kahdessa biopsiassa plasmasoluja oli hieman enemmän. Follikulaarisia muutoksia lukuun ottamatta nämä histopatologiset löydökset muistuttavat päänahan ulkopuolella esiintyviä makulaarisia/maculopapulaarisia syfilidejä. Follikulaaristen muutosten kanssa alopecia syphilitica muistutti läheisesti alopecia areataa .
Leen ja Hsun mukaan alopecia areata voidaan erottaa alopecia syphiliticasta peribulbaalisten eosinofiilien esiintymisen perusteella. Peribulbaalista eosinofiilistä infiltraattia ei havaittu kaikissa 9:ssä alopecia syphilitica -näytteessä, mutta sitä havaittiin 9:ssä (69 %) 13:sta alopecia areata -näytteestä. Nämä tulokset olivat tilastollisesti merkitseviä Fisherin tarkalla todennäköisyystestillä (p=0,00144).
Jordaan ja Louw havaitsivat kuitenkin, että 3 alopecia syphilitican 12:sta biopsiasta sisälsi eosinofiilejä, ja päättelivät, että tarvitaan laajempi tutkimus, jotta voidaan määrittää eosinofiilien hyödyllisyys alopecia syphilitican erottamisessa alopecia areatasta. Sen sijaan he päättelivät, että harva lymfosyyttinen infiltraatti ja pienten tai epänormaalien anageenisten karvatuppien puuttuminen alopecia syphiliticassa erottavat sen luotettavimmin alopecia areatasta.
Differentiaalidiagnostiikka
Diffuusi alopecia syphilitica voi jäljitellä telogen effluviumia tai mahdollisesti androgeenista hiustenlähtöä, mutta yleisiä koiperäisen alopecia syphilitican jäljittelijöitä ovat myös muut paikalliset, ei-rikatriset alopeciat. Näitä ovat alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis ja trikotillomania (taulukko 1) .
Alopecia areata. Alopecia areata ilmenee äkillisenä, hyvin rajattuna, paikallisena hiustenlähtönä, joka on yleisintä päänahassa. Se voi vaikuttaa mihin tahansa alueeseen, jossa on karvoja, kuten partaan tai kulmakarvoihin. Alopecia areatan etiologia ja patogeneesi ovat epäselviä. Sen yhteys ihmisen leukosyyttiantigeeniin sekä autovasta-aineiden ja muiden autoimmuunisairauksien lisääntynyt esiintymistiheys viittaavat elinspesifiseen autoimmuunisairauteen .
Alopekialle tyypillisiä ”huutomerkkikarvoja”, jotka kapenevat proksimaalisesti ja paksuuntuvat distaalisesti, voi löytyä hiustenlähtölaikusta tai sen periferiasta. Jälkikasvun aikana hiuksista voi aluksi puuttua pigmentti, jolloin ne ovat vaaleita tai valkoisia. Myös kynnet voivat olla kyseessä; niihin liittyviä kynsilaatumuutoksia voivat olla kuoppaantuminen, trakyonykia, Beau-viivat tai onykorrhexis .
Biopsiassa näkyisi tiheitä, CD4+ ja CD8+ T-lymfosyyttien infiltraatteja peribulbaarisella alueella, joita kuvataan ”mehiläisparvena”. Lisäksi stellaeissa voi olla lisääntynyt katageeni- ja telogeenifollikkelien määrä ja eosinofiilinen infiltraatio. Hiusfollikkelien inferiorisen osan tyvikalvoa pitkin on immunofluoresenssitutkimuksissa havaittu C3-, IgG- ja IgM-kertymiä .
Koska alopecia areata voi liittyä muihin autoimmuunisairauksiin, kuten kilpirauhasen toimintahäiriöihin ja pernisiomaiseen anemiaan, voidaan harkita laboratorioarviointia (mukaan lukien kilpirauhasen toimintakokeet, kilpirauhasen vasta-aineet sekä täydellinen verenkuva ja verihiutaleet). Kortikosteroideja (intralesiaalisia, paikallisia tai systeemisiä) on käytetty taudin aktiivisuuden pysäyttämiseksi.
Alopecia Neoplastica. Alopecia neoplastica määritellään hiustenlähtöksi, joka johtuu viskeraalisen pahanlaatuisen kasvaimen etäpesäkkeestä päänahkaan . Katsauksessa, jossa tarkasteltiin 25 potilasta, joilla oli alopecia neoplastica, 22 potilaalla esiintyi hiustenlähtöä kuukausia tai vuosia sen jälkeen, kun primaarikasvain oli diagnosoitu. Jäljelle jääneistä kolmesta potilaasta kahdella potilaalla hiustenlähtö oli syövän alkuperäinen oire, ja yhdellä potilaalla hiustenlähtö ja syöpä olivat samanaikaisia diagnooseja.
Kun hiustenlähtö on pahanlaatuisen kasvaimen ensimmäinen oire, biopsia antaisi lopullisen diagnoosin. Histologinen tutkimus osoittaisi primaarisen pahanlaatuisen kasvainsolujen infiltraation. Hoito käsittää primaarisen kasvaimen hoidon, vaikka myöhempi diffuusi hiustenlähtö onkin antineoplastisen hoidon yleinen ohimenevä sivuvaikutus.
Tinea capitis. Tinea capitis on dermatofyyttien aiheuttama infektio karvatupissa, ja se voi esiintyä tulehduksellisena tai ei-tulehduksellisena hiustenlähtönä. Pohjois-Amerikassa Trichophyton tonsurans ja Microsporum canis aiheuttavat suurimman osan tapauksista . Tämä infektio esiintyy yleisesti alle 12-vuotiailla afroamerikkalaisilla lapsilla .
Dermatofyyttien aiheuttamat infektiot voivat olla joko endothrix- tai ectothrix-infektioita. Endothrix-invaasiot ovat tyypillisesti T. tonsuransin aiheuttamia Pohjois-Amerikassa. Tälle infektiolle on ominaista sieni-invaasio hiusakseliin, kun taas hiusten kynsinauhat pysyvät ehjinä. Tällä tavoin infektoituneet hiukset katkeavat päänahan kohdalta eivätkä fluoresoi, kun niitä tutkitaan ultravioletti Wood -valolla .
Ectothrix-invaasion aiheuttaa Pohjois-Amerikassa tyypillisesti M. canis. Tälle infektiolle on ominaista hiuskudoksen tunkeutuminen, mikä johtaa hiusten haurastumiseen ja katkeamiseen distaalisesti päänahasta. Tämäntyyppinen invaasio fluoresoi vihreänä Woodin valossa.
Kun vauriot infektoituvat toissijaisesti, voi kehittyä kerion. Kerion ilmenee erytematoottisena plakkina, jossa on märkärakkuloita, mikä voi johtaa arpeutumiseen .
Tinea capitis -diagnoosi voidaan tehdä valomikroskooppitutkimuksella päänahan kaavinnoista 10-prosenttisen kaliumhydroksidin levittämisen jälkeen ja sieniviljelystä Sabouraudin väliaineella . Systeeminen sienilääkehoito on tarpeen, jotta se läpäisee karvatupet ja sitä on jatkettava 6-8 viikkoa .
Trikotillomania. Trikotillomanialle, impulssinhallintahäiriölle, on ominaista krooninen, pakonomainen omien hiusten repiminen, yleensä vastauksena stressiin tai psykiatristen häiriöiden ilmentymänä. Hiusten repiminen voi tapahtua omistautuneina aikoina (jolloin potilas omistaa kaiken huomionsa hiusten repimiselle) tai istumatyön aikana, kuten television katselun tai sängyssä makoilun aikana .
Kliinisesti trikotillomania ilmenee epäsäännöllisinä, paikallisina hiustenlähdön laikkuina, jotka esiintyvät pääasiassa kallonpohjassa, takaraivossa ja parietaalialueella. Lähempi tarkastelu, laikkuja hiustenlähtö näyttää katkennut karvoja vaihtelevan pituisia .
Histologisesti repaleiset karvatupet, joissa on eksudaattia tai verenvuotoa, ovat diagnostisia, mutta tämä näkyy vain vähemmistöllä potilaista. Trikomalasia eli täysin kehittyneen päätehiuksen täydellinen vääristyminen sipulissa on myös diagnostinen häiriö, ja sitä havaitaan myös pienellä osalla potilaista. Karvasipulin tulehdus ja atrofiset anageenikarvat puuttuvat molemmat.
Diagnoosi voidaan tehdä, kun potilaat myöntävät vetävänsä hiuksia. Päänahan biopsia on aiheellinen, kun potilaat eivät kykene kommunikoimaan. Hoitoon kuuluu vanhempien tuki ja kasvatus, käyttäytymisterapia, lääkehoito ja/tai psykiatrinen arviointi potilaan iästä, ongelman vakavuudesta ja psykiatristen liitännäissairauksien esiintymisestä riippuen .
Patogeneesi
Syfiliksen ja alopecia syphilitican patogeneesiä ei ole täysin selvitetty. Koska ihmisillä tehdyistä tutkimuksista saadut tiedot ovat rajalliset, syfiliksen postuloitu patogeneesi on suurelta osin johdettu eläinmalleista .
On oletettu, että Treponema pallidum tunkeutuu ihon pienten repeämien kautta . Singh ja Romanowski tarkastelivat patogeneesin postuloituja mekanismeja ja tekivät yhteenvedon aikaisemmista asiaa koskevista tutkimuksista. Eräässä tutkimuksessa, joka koski spirokeetan ihonsisäistä inokulaatiota kaneilla, osoitettiin, että inokulumin koko oli suorassa yhteydessä todennäköisyyteen, jolla pimeäkenttäpositiiviset leesiot syntyivät. Vaikka haavauma ilmestyy keskimäärin kolmen viikon kuluttua ensimmäisestä inokulaatiosta, eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että suuremmalla inokulaatiolla havaittiin lyhyempi inkubaatioaika siten, että 107 organismin inokulaatiolla haavauma ilmestyi 5-7 päivässä. Toisessa tutkimuksessa, jossa vapaaehtoisia ihmisiä rokotettiin näillä organismeilla, saatiin samanlaisia tuloksia. Eläinkokeet osoittivat myös, että inokulaation jälkeen organismit ilmestyivät imusolmukkeisiin muutamassa minuutissa ja levittäytyivät koko kehoon muutamassa tunnissa.
T. pallidumin on osoitettu kiinnittyvän nisäkässoluihin in vitro. Vaikka tarkkaa mekanismia, jolla spirokeetan kulkeutuminen nisäkässoluihin tapahtuu, ei tunneta, on esitetty, että organismin kulkeutuminen tapahtuu sitoutumalla spesifisiin ligandeihin. T. pallidumin on osoitettu tunkeutuvan endoteelisolujen monolayereihin ja ehjiin kalvoihin; tämä tunkeutuminen näyttää olevan kriittinen virulenssitekijä.
Primäärisissä leesioissa T. pallidum havaittiin poikkeuksetta hopeavärjäyksellä; sekundäärisissä leesioissa spirokeetat havaittiin 70 prosentilla potilaista . Näin ollen, koska spirokeetteja ei havaittu kaikissa sekundaarisissa leesioissa, on vielä selvitettävä, ovatko spirokeetit suoraan vastuussa alopecia syphiliticasta.
Alopecia syphilitican patogeneesiä ei ole selvitetty, koska spirokeettien esiintymistä karvatupissa ei ole pystytty johdonmukaisesti osoittamaan. Vuonna 1991 Lee ja Hsu arvelivat, että yhdeksässä päänahan koepalassa havaittu peribulbaalinen tulehdus viittaa siihen, että alopecia syphilitica johtuu paikallisesti esiintyvistä spirokeetoista, vaikka he eivät kyenneet havaitsemaan mitään organismia muunnetulla Steiner-värjäyksellä. He totesivat kuitenkin, että follikulaarisia muutoksia lukuun ottamatta histopatologiset löydökset olivat samankaltaisia kuin päänahan ulkopuolella esiintyvissä makulaarisissa/makulaaripapulaarisissa sphilideissä. Tämä havainto viittaa siihen, että sama patologinen prosessi, jota esiintyy limakalvosyfilideissä, voi olla vastuussa myös alopecia syphiliticasta.
Vuonna 2006 Nam-Cha ym. havaitsivat T. pallidum -bakteerin immunohistokemiallisessa tutkimuksessa 24-vuotiaan HIV-positiivisen latinalaisamerikkalaisen miehen, jolla oli alopecia syphilitica, biopsiassa. Spirokeetta havaittiin peribulbaarisella alueella ja se tunkeutui follikkelimatriisiin. Kirjoittajat käyttivät avidiini-biotiini-peroksidaasikompleksitekniikkaa, jossa käytettiin lämpöindusoitua epitoopin talteenottopuskuria ja primäärivasta-ainetta T. pallidumia vastaan. Tämä oli ensimmäinen kerta, kun organismeja havaittiin karvatupissa, mikä tukee spekulaatiota siitä, että T. pallidum voi olla vastuussa alopecia syphiliticasta.
Hoito
Hoidon valmiste, annostus ja kesto vaihtelevat riippuen syfiliksen vaiheesta, potilaan HIV-statuksesta ja neurosyfiliksen esiintymisestä . Tämän keskustelun loppuosa keskittyy alopecia syphilitican hoitoon, joka on sama kuin sekundaarisen syfiliksen hoito.
Satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrataan eri lääkkeitä tai valmisteita syfiliksen hoidossa, on vähän. Tämän vuoksi nykyiset hoitosuositukset perustuvat asiantuntijoiden mielipiteisiin, tapaussarjoissa tehtyihin havaintoihin ja satunnaistamattomien tutkimusten tuloksiin . Eri alueiden ohjeet vaihtelevat ja riippuvat alueellisista perinteistä, oraalisten ja parenteraalisten lääkkeiden suosimisesta ja resurssien saatavuudesta .
Taudintorjunta- ja ehkäisykeskuksen vuoden 2006 ohjeiden mukaan 2,4 miljoonan yksikön bentsatiinipenisilliini G:n kertaluonteinen lihaksensisäinen injektio on sekundaarisen syfiliksen ensisijainen hoitomuoto potilailla, joilla ei ole immuunipuutosta . Hiustenlähtö häviää yleensä 3 kuukauden kuluessa hoidosta . On kuitenkin raportoitu jopa 25 prosentin serologista epäonnistumista .
Penisilliiniallergisille voidaan antaa oraalista doksisykliiniä 100 mg kahdesti päivässä 2 viikon ajan tai tetrasykliiniä 500 mg 4 kertaa päivässä 2 viikon ajan tai atsitromysiiniä 500 mg päivässä 1 viikon ajan . Nämä lääkkeet läpäisevät kuitenkin huonosti veri-aivoesteen, joten niillä ei voida luotettavasti hoitaa tai ehkäistä neurosyfilistä edes muilla kuin HIV-tartunnan saaneilla potilailla . Lisäksi tutkimuksissa on raportoitu makrolidiresistentistä T. pallidum -bakteerista Yhdysvalloissa, ja Irlannissa resistenssin on raportoitu olevan jopa 88 prosenttia . Tautien valvonta- ja ehkäisykeskus kehottaa varovaisuuteen näiden vaihtoehtoisten lääkkeiden käytössä, koska niiden käyttöä varhaisen syfiliksen hoidossa ei ole riittävästi tietoa.
Hiv-positiivisille potilaille, joilla on kuppa ilman neurologisia oireita, Center for Disease Control and Prevention suosittelee kerta-annosta (tai lisähoitoja, kuten kolme viikoittaista annosta) 2,4 miljoonaa yksikköä bentsatiinipenisilliini G:tä . Koska potilaat ovat edenneet neurosyfilikseksi kerta-annoksen jälkeen, varovaisempi lähestymistapa eli kolme viikoittaista annosta voi olla tarpeen niille, jotka ovat HIV-positiivisia tai joiden HIV-status on tuntematon. On kuitenkin epäselvää, estäisivätkö toistuvat annokset tai suuremmat bentsatiinipenisilliiniannokset neurosyfilistä .
Neurosyfilistä sairastaville potilaille Center for Disease Control and Prevention suosittelee vesipitoista kiteistä penisilliini G:tä 3-4 miljoonaa yksikköä laskimoon 4 tunnin välein tai jatkuvana infuusiona yhteensä 18-24 miljoonaa yksikköä päivässä 10-14 päivän ajan .
Syfiliksen hoito-ohjeet muuttuvat vuosien mittaan, joten uusimpiin ohjeisiin tutustumista suositellaan ennen hoitoa.
Johtopäätös
Alopecia syphilitica on harvinainen sekundaarisen syfiliksen ilmentymä. Se on ei-tulehduksellinen ja ei-sitraalinen hiustenlähtö, joka voi esiintyä diffuusiokuviona, koiperäisenä kuviona tai molempien yhdistelmänä . Se vaikuttaa yleisimmin päänahkaan. Se voi kuitenkin vaikuttaa mihin tahansa alueeseen, jolla on hiuksia . Potilailla on usein muita sekundaarisen syfiliksen limakalvo-oireita.
Kliinisiä tiloja, jotka jäljittelevät diffuusi alopecia syphilitica -oireyhtymää, ovat telogen effluvium ja androgeeninen hiustenlähtö; niitä, jotka jäljittelevät koiperäistä alopecia syphilitica -oireyhtymää, ovat muun muassa alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis ja trikotillomania. Kun potilailla esiintyy ei-tulehduksellista ja ei-rikatrista hiustenlähtöä, jossa on koiperäinen kuvio, syfiliksen pitäisi kuulua erotusdiagnoosiin. Diagnoosin varmistamiseksi olisi tehtävä täydellinen ihotutkimus muiden sekundaarisen syfiliksen limakalvomuutosten varalta ja tehtävä serologiset testit, joilla arvioidaan syfilistä.
Histologisesti plasmasoluja voi esiintyä alopecia syphilitica -leesioiden perifollikulaarisessa infiltraatissa. Alopecia syphilitican muut patologiset muutokset voivat muistuttaa läheisesti alopecia areatassa havaittuja muutoksia . Alopecia syphilitica voidaan kuitenkin erottaa alopecia areatasta muun muassa siten, että eosinofiilejä ei esiinny, lymfosyyttinen infiltraatti on harva ja pieniä tai epänormaaleja anageenisia hiusfollikkeleita ei esiinny.
Valintahoitona on 2,4 miljoonan bentsatiinipenisilliini G -yksikön kertaluonteinen lihaksensisäinen injektio . HIV-positiivisille tai niille, joiden HIV-status on tuntematon, olisi kuitenkin annettava 3 viikoittaista annosta . Hiustenlähdön odotetaan häviävän 3 kuukauden kuluessa hoidosta .
1. Cuozzo, DW, Benson PM, Sperling LC, Skelton HG III. Essential syphilitic alopecia revisited. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 840-843.
2. Hira SK, Patel JS, Bhat SG, Chilikima K, Mooney N. Sekundaarisen syfiliksen kliiniset ilmentymät. International Journal of Dermatology 1987; 26: 103-107.
3. Skillrud DM, Bunch TW. Systeemistä lupus erythematosusta jäljittelevä sekundaarinen kuppa. Arthritis and Rheumatism 1983; 26: 1529-1531.
4. Glover RA, Piaquadio DJ, Kern S, Cockerell CJ. Toissijaisen kupan epätavallinen esiintyminen potilaalla, jolla on ihmisen immuunikatovirusinfektio. Arch Dermatol 1992; 128: 530-534.
5. Longstreth P, Hoke AW, McElroy C. Hepatiitti ja luun tuhoutuminen varhaisen syfiliksen harvinaisina ilmenemismuotoina. Arch Dermatol 1976; 112: 1451-1454.
6. Abdul Gaffoor PM. Syyfiliittinen hiustenlähtö. Indian J Sex Transm Dis 1990; 11: 66-67
7. Pareek SS. Epätavallinen syfilitisen hiustenlähtöisyyden sijainti: tapausraportti. Sex Transm Dis 1982; 9: 43-44.
8. Friedli A, Chavaz P, Harms M. Alopecia syphilitica: raportti kahdesta tapauksesta Genevessä. Dermatology 2001; 202: 376-377.
9. Gutierrez-Galhardo MC, do Valle GF, Sa FCS, Schuback AO, do Valle ACF. Syfiliksen kliiniset piirteet ja kehitys 24 HIV-positiivisella henkilöllä Rio de Janeirossa, Brasiliassa. Rev Inst Med trop S Paulo 2005; 47: 153-157.
10. Mindel A, Tovey SJ, Timmins DJ, Williams P. Primaarinen ja sekundaarinen kuppa, 20 vuoden kokemus. 2. Kliiniset piirteet. Genitourin Med 1989; 65: 1-3.
11. Vafaie J, Weinberg JM, Smith B, Mizuguchi RS. Alopesia yhdessä sukupuolitautien kanssa: katsaus. Cutis 2005; 76: 361-366.
12. Kent ME, Romanelli F. Syfiliksen uudelleentarkastelu: epidemiologian, kliinisten ilmenemismuotojen ja hoidon päivitys. Annals of Pharmacotherapy 2008; 42: 226-236.
13. Jordaan HF, Louw M. Sekundaarisen syfiliksen koiperäinen hiustenlähtö, 12 potilaan histopatologinen tutkimus. American Journal of Dermatopathology 1995; 17: 158-162.
14. Lee JY, Hsu M-L. Alopecia syphilitica, alopecia areatan simulaattori: histopatologia ja erotusdiagnoosi. J Cutan Pathol 1991; 18: 87-92.
15. Wasserman D, Guzman-Sanchez DA, Scott K, McMichael A. Alopeica areata. International Journal of Dermatology 2007; 46: 121-131.
16. Conner KB, Cohen PR. Rintasyövän ihon etäpesäke, joka esiintyy Alopecia Neoplastica -ilmiönä. Southern Medical Journal 2009; 102: 385-389.
17. Cohen PR. Primaarinen alopecia neoplastica vs. sekundaarinen alopecia neoplastica: uusi luokitus uusiin kasvaimiin liittyvälle päänahan hiustenlähdölle. J Cutan Pathol 2009;36:917-918.
18. Shapiro J, Wiseman M, Lui H. Hiustenlähdön käytännön hoito. Canadian Family Physician 2000; 46: 1469-1477.
19. Sarabi K, Khachemoune A. Tinea capitis: katsaus. Dermatology Nursing 2007; 19: 525-530.
20. Papadopoulos AJ, Janniger CK, Chodynicki MP, Schwartz RA. Trichotillomania. International Journal of Dermatology 2003; 42: 330-334.
21. Singh AE, Romanowski B. Syphilis: katsaus, jossa painotetaan kliinisiä, epidemiologisia ja joitakin biologisia piirteitä. Clinical Microbiology Reviews 1999; 12: 187-209.
22. Nam-Cha SH, Guhl G, Fernandez-Pena P, Fraga J. Alopecia syphilitica ja Treponema pallidum -bakteerin toteaminen karvatupesta. J Cutan Pathol 2007; 34: 37-40.
23. Sukupuolitautien hoitosuositukset 2006 . 2006. Saatavilla osoitteessa: http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/genital-ulcers.htm#genulc6. Viitattu 04. kesäkuuta 2009.
24. Lautenschlager S. Syfiliksen ihoilmiöt, tunnistaminen ja hoito. Am J Clin Dermatol 2006; 7: 291-304.
25. Baughn RE, Musher DM. Sekundaariset syfiliaaliset vauriot. Clinical Microbiology Reviews 2005; 18: 205-216.
26. Goh BT. Aikuisten kuppa. Sex Transm Infect 2005; 81: 448-452.