Deskamatiivinen tulehduksellinen vaginiitti ja muu persistentti vaginiitti: A Case Report | ClinMed International Library | International Journal of Women’s Health and Wellness

International Journal of Women’s Health and Wellness

1Madrid’s Public Health Services, Espanja
2Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA) University, Espanja

Abstract

75 %:lla naisista on vähintään yksi emätintulehdusjakso, joka voi muuttua pysyväksi yli puolella heistä. Sen oireet ovat häiritseviä ja aiheuttavat potilaille psykologisen latauksen. Vaikka se johtuu usein bakteerivaginoosista, emättimen kandidiaasista tai trikomoniaasista, on olemassa muitakin etiologioita, jotka on otettava huomioon, kuten ei-infektiivinen vaginiitti ja atrofinen vaginiitti. Deskamatiivinen tulehduksellinen emätintulehdus on tuntematonta alkuperää oleva sairaus, johon liittyy voimakasta emättimen eryteemaa ja keltaista paksua vuotoa, joka on helposti hoidettavissa. Lääkäreiden on oltava tietoisia tästä tilasta. Lopullinen diagnoosi edellyttää mikroskooppisia menetelmiä, jotka eivät ole saatavilla perusterveydenhuollossa, jossa naiset yleensä kuulevat ensin. Tämän rajoituksen vuoksi on tärkeää tuntea deskamatiivisen tulehduksellisen emätintulehduksen ja muiden pysyvän emätintulehduksen muotojen ominaispiirteet ja niihin liittyvät tekijät, jotta hoito voidaan määrätä kliinisen epäilyn, fyysisen tutkimuksen ja hoitokokeilujen käytön perusteella.

Keywords

Vaginiitti, erotusdiagnoosi, tulehdus, perusterveydenhuolto

Introduction

Vaginiitti on yleinen sairaus kaikenikäisten naisten keskuudessa . Tämä termi käsittää erilaisia sairauksia, joilla on yhteiset oireet, ja siitä tulee krooninen, kun se kestää yli vuoden, mitä esiintyy jopa 62 prosentilla naisista, joilla on tämän taudin oireita, kuten kutinaa tai vuotoa . Se johtuu yleensä emättimen kasviston tasapainon heikkenemisestä, jolloin jotkut mykoottiset muodot tai tietyt bakteerilajit tulevat hallitseviksi (kuten Candida, Mycoplasma tai Trichomonas) . Vaikka se on useimmissa tapauksissa hyvin hallinnassa oleva patologia, oireet jatkuvat joskus pitkään (jopa yli vuoden), jolloin siitä tulee krooninen sairaus, joka heikentää merkittävästi naisten elämänlaatua sen fyysisten ja psykologisten vaikutusten vuoksi. Joitakin pysyvän emätintulehduksen yleisimpiä syitä ovat muun muassa kosketusihottuma (21 %), toistuva vulvovaginaalinen kandidiaasi (21 %), atrofia (15 %), provosoitu vestibulodynia (13 %) ja fysiologinen vuoto (9 %).

Pysyvän emätintulehduksen voivat aiheuttaa myös jotkut sairaudet, joita lääkärit eivät tunne. Yksi näistä on deskamatiivinen tulehduksellinen emätintulehdus, jonka etiologia on edelleen tuntematon ja johon voi liittyä emätinvuotoa, kutinaa, dyspareuniaa ja eryteemaa .

Koska perusterveydenhuolto on paikka, jossa naiset kuulevat ensin, on tärkeää analysoida kroonisen emätintulehduksen hoitoa tällä avustustasolla ja analysoida sen puutteita. Espanjassa neljäsosa naisista, jotka käyvät vuosittain perusterveydenhuollon klinikalla, väittää emätintulehduksen oireita, ja on arvioitu, että puolet siitä voi olla toistuvia oireita vuoden aikana (jatkuva emätintulehdus), joka on yksikkö, joka vaatii asianmukaista erotusdiagnoosia . Siksi on välttämätöntä ymmärtää, miten tehdä oikea diagnostinen ja terapeuttinen lähestymistapa siihen.

Tapaus jatkuva emätintulehdus on kuvattu analysoimiseksi tärkeimmät syyt ja hoito jatkuva emätintulehdus, korostaen desquamative tulehduksellinen emätintulehdus, joka on sairaus tuntematon monille lääkäreille .

27-vuotias nainen valitti emättimen kutinaa, dyspareuniaa ja lisääntynyttä emätinvuotoa, jota kuvattiin keltaiseksi ja paksuksi. Hänen valituksensa oli päivätty kaksi viikkoa sitten, ja hän myönsi, että hänellä oli ollut samanlaisia jaksoja kolme kertaa vuodessa viimeisten kolmenkymmenenkuuden kuukauden aikana. Hän viittasi siihen, että hänellä on ollut sama miespuolinen kumppani viimeisen vuosikymmenen ajan, hän käytti säännöllisesti ehkäisypillereitä, eikä hänellä ollut muuta kiinnostavaa sairaushistoriaa. Virallisessa anamneesissa ei ole muita oireita.

Fyysinen tutkimus tehtiin anamneesin jälkeen, ja siinä todettiin paksua, kellertävää emätinvuotoa, lievää eryteemaa ja turvotusta molemmissa häpyhuulissa. Potilaan sairauskertomusta tarkasteltaessa löytyi yksi positiivinen viljely Candida Albicansille, ja muut olivat epäselviä. Tilattiin uusi pyyhkäisynäyte, eikä mikro-organismia havaittu. Pikaliuskalla mitattu pH oli 5. Potilasta hoidettiin metronidatsolilla 400 mg/12 h viikon ajan, ja hänen vointinsa parani jonkin verran, mutta hän ei toipunut täysin.

Kuukautta myöhemmin hän tuli uudelleen perusterveydenhuoltokeskukseen samojen vaivojen vuoksi. Psykologisesti potilaalla oli häpeän tunteita, koska hän ei voi solmia intiimejä suhteita huonosta hajusta kärsivän itsetuntemuksen puutteen ja siihen liittyvän dyspareunian vuoksi. Hänen fyysinen tutkimuksensa oli samanlainen kuin edellisessä kuvauksessa.

Diagnoosi krooninen emätintulehdus tehtiin, ja potilas sai useita kertoja hoitoa emättimen klotrimatsolilla ja metronidatsolilla ajatellen bakteerivaginoosia, koska se on yleisempi emätintulehduksen etiologia. Koska potilas ei toipunut jatkuvasti ja täydellisesti, harkittiin muita pysyvän emätintulehduksen syitä.

Fyysisen tutkimuksen ominaispiirteet (voimakas emättimen eryteema) ja ehkäisypillereiden pitkäaikainen käyttö saivat meidät ajattelemaan oletusdiagnoosiksi deskamatiivista tulehduksellista emätintulehdusta. Hän sai 2-prosenttista klindamysiini-emätinvoidetta (Dalacin®). Kolme viikkoa myöhemmin emätintulehduksen oireita ei ollut, ja potilas on edelleen oireeton kaksi kuukautta sen jälkeen.

Kliininen epäily ennen klindamysiinivoidehoitoa oli deskamatiivinen tulehduksellinen vaginiitti. Vaikka tämä diagnoosi on vahvistettava märkävärjäyksellä (valkosolut näkyvät suolaliuosmikroskoopilla), koska tätä tekniikkaa ei ole saatavilla perusterveydenhuollossa ja gynekologiaan johtamiseen kuluva aika on pitkä, hoito päätettiin antaa naisen oireiden lievittämiseksi.

Keskustelu

Naisilla on erilaisia emätintulehduksen ilmenemismuotoja, kuten eryteemoja, vuotoa tai eroosioita, jotka tavallisesti oireilevat emättimen kutinana, unihäiriönä (dyspaurenia), kipuna tai häpyhuulten turvotuksena. Näiden oireiden ja merkkien alkuperä on emätintulehdus, ja se on krooninen, kun sitä esiintyy hoidon aikana, sen jälkeen tai hoidosta huolimatta tai toistuvasti vuoden ajan.

Krooninen emätintulehdus ei ole yhtä yleinen kuin akuutti emätintulehdus, jonka etiologia on yleensä kandidiaasi, trikomoniaasi tai bakteerivaginoosi. Muita harvinaisempia syitä ovat allergiset reaktiot tai vulvan dermatoosit . Ei kuitenkaan ole epätavallista, että joillakin naisilla esiintyy tätä oireilua viikkojen tai kuukausien ajan. Tähän on useita syitä: toistuva tarttuva vulvovaginiitti, huono hoitomyöntyvyys, lääkeresistenssi, epiteelin surkastuminen tai muut harvinaisemmat tulehduksen syyt (kuten deskamatiivinen tulehduksellinen vaginiitti) . Kroonisen emätintulehduksen hoitoa jatketaan kuvassa 1.

Kuinka yleisin syy pysyvään emätintulehduksen syntyyn on infektion esiintyminen, on hylättävä. Useimmiten siihen liittyvät mikro-organismit ovat akuutissa emätintulehduksessa esiintyviä mikro-organismeja . On tärkeää ymmärtää tärkeimmät syyt, jotka saavat nämä infektiot muuttumaan kroonisiksi.

Trichomoniasis on usein pysyvää lääkeresistenssin ja/tai väärän diagnoosin vuoksi. Se jää usein diagnosoimatta, koska taudinaiheuttajan tunnistamista helpottavia nopeita keinoja ei ole, jolloin infektiota hoidetaan sopimattomilla lääkkeillä .

Toisissa tapauksissa Candida albicans on kroonisen vulvovaginaalisen tulehduksen takana, ei kolonisaation vaan geneettisesti määritellyn yliherkkyysreaktion vuoksi. Tätä tulehdusmekanismia suosii estrogeenin läsnäolo, joten se on yleisempi nuorilla naisilla . Muut candida-lajit voivat aiheuttaa emätintulehduksen, jolla on korkeampi vastustuskyky, kuten Candida glabrata tai Candida parapsilosis. Näissä tapauksissa joudumme joskus käyttämään manteinhoitoa kuuden kuukauden ajan .

Bakteerivaginoosi on toinen yleinen tila hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Ei ole selvästi osoitettu, onko sillä seksuaalinen tartunta vai ei. Uusiutumissuhde on korkea hoidoista huolimatta, joten itsetehtyjä korjaustoimenpiteitä käytetään usein lääkkeiden huonon vasteen seurauksena . Viimeaikaisissa tutkimuksissa ja katsauksissa korostetaan, että Gardnerella Vaginalis -bakteerin muodostamat biofilmit voivat olla syy pysyvään bakteerivaginoosiin, ja korostetaan, että on tärkeää palauttaa normaali kasvisto, jossa laktobasillit ovat vallitsevia. Metronidatsoligeelin käyttö kahdesti viikossa neljän kuukauden ajan voi ratkaista tämän infektion. Kondomin käyttöä hoidon aikana suositellaan normaaliflooran säilyttämiseksi.

Pysyvä tai krooninen emätintulehdus voi kuitenkin johtua tulehduksesta ilman selvää yhteyttä mihinkään infektioprosessiin .

Toisaalta vulvovaginaalinen atrofia on yleistä postmenopausaalisilla naisilla, ja kuivuus on oireena tärkeämpi kuin vuoto. Fyysisessä tutkimuksessa voidaan havaita ulkoisten sukupuolielinten atrofiaa, petekioita ja keltaista vuotoa . Se voidaan ratkaista useimmissa tapauksissa ei-hormonaalisilla voiteluaineilla ja jatketulla seksuaalisella aktiivisuudella, mutta joskus on tarpeen lisätä estrioli-emätingeeliä. Jos on olemassa vasta-aiheita, jotkut tutkimukset tukevat androgeenien tai hyaluronihapon intravaginaalisen geelin käyttöä .

Toisaalta deskamatiivinen tulehduksellinen vaginiitti on krooninen sairaus, jonka etiologiaa ei tunneta . Se on vastuussa 8 prosentista kroonisista emätintulehduksista, ja se on liitetty bakteerien liikakasvuun, immuunivälitteiseen reaktioon tai Staphylococcus Aureuksen aiheuttamaan toksiinireaktioon. Sitä esiintyy yleensä naisilla, joilla on alhainen estrogeenitaso (kuten ehkäisyvälineiden käytön yhteydessä), jotka imettävät tai ovat vaihdevuosien jälkeen. Intraitaalinen ja emättimen eryteema on merkittävä, mikä erottaa tämän kokonaisuuden surkastumisesta. Valkosoluja voidaan nähdä suolaliuosmikroskopiassa, mutta niitä ei löydy, jos kyseessä on atrofia .

Koska mikroskopointi ei ole perusterveydenhuollon ammattilaisten käytettävissä oleva tekniikka, on tarpeen luoda strategia tämän taudin diagnosoimiseksi tällä avustustasolla. Ensimmäiseen vaiheeseen kuuluu potilaan täydellisen henkilöhistorian ottaminen, aikaisempien hoitojen (lääkärin määräämät tai itse annetut), seksuaalihistorian, gynekologisen historian ja kuukautiskierron ominaisuuksien kysyminen . On tärkeää tietää kaikista emätinleikkauksista, jos potilas on saanut usein antibiootteja tai jos hän käyttää ehkäisyvälineitä, jotka aiheuttavat alhaisen estrogeenipitoisuuden veressä. Nämä olosuhteet liittyvät deskamatiiviseen tulehdukselliseen emätintulehdukseen . Yleisimpiä laukaisevia tekijöitä ovat ripuli ja antibioottihoito .

Fyysisessä tutkimuksessa havaitaan todella voimakas eryteema häpyhuulissa, johon liittyy joskus turvotusta ja pieniä eroosioita. Introduktiossa voi esiintyä konfluenttista eryteemaa ja petekiaalisia vaurioita . Toinen tyypillinen löydös on märkivä vuoto, joka on useimmiten keltaista tai vihreää ja paksua. On tärkeää tutkia muut limakalvopinnat, jotta voidaan sulkea pois systeemiset sairaudet, kuten lichen planus . Spekulumin avulla tehdyssä tutkimuksessa tulehdus on epäsäännöllinen, ja emättimen sisäisten vieraiden kappaleiden esiintyminen on hylättävä. Emättimen tutkimisen erotusominaisuudet on esitetty taulukossa 1.

Meidän on tehtävä emättimen pyyhkäisynäyte, koska trikomonasin, sieni-infektion tai bakteerivaginoosin esiintyminen on suljettava pois, koska muut infektiot on suljettava pois. emättimen pH on aina yli 4,5 . Aerobisten bakteerien viljely voi osoittaa niiden liikakasvua . Voi olla hyödyllistä testata Staphylococcus Aureus -bakteerin esiintyminen spesifisellä viljelyllä tai PCR:llä, koska se on liitetty deskamatiiviseen tulehdukselliseen emätintulehdukseen .

Ei ole tavanomaista tarvetta käyttää mikroskooppisia tekniikoita ja/tai C-reaktiivista proteiinia (PCR) diagnoosin tekoon, ottaen huomioon, että nämä välineet eivät ole helposti saatavissa perusterveydenhuollosta . Mikroskopiassa havaitaan tulehdussolujen ja parabasaalisten epiteelisolujen lisääntyminen .

Johtuen tärkeästä oirekuvasta ja vaikeuksista joidenkin diagnostisten välineiden saatavuudessa, perusterveydenhuollon lääkäreiden on epäiltävä deskamatiivisen tulehduksellisen emätintulehduksen esiintymistä anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Emättimen pH:n tutkiminen liuskalla on yksinkertainen testi, jonka tulos on välitön, ja näytteiden ottaminen viljelyä varten ja eksudaatin ottaminen ovat myös helppokäyttöisiä tekniikoita. Useimmat tapaukset on tunnistettava näiden tekniikoiden avulla huolellisen kliinisen arvioinnin jälkeen, ja niitä auttavat hoitokokeilut .

Clindamysiini intravaginaalinen voide 2 % tai 10 % Hydrokortisoni intravaginaalinen voide päivittäin 4-6 viikon ajan on tehokas oireiden hallinnassa, mutta yli 50 % potilaista tarvitsee ylläpitohoitoa. Jos alkuvaste on suotuisa, on paremmat mahdollisuudet olla oireeton akuutin hoidon jälkeen .

Potilas on ohjattava gynekologin vastaanotolle, jos hänellä esiintyy hoitoresistenssiä, mukaan lukien ne pitkäaikaishoidot, joilla hoidetaan pysyvää vaginiittia. Potilas on myös ohjattava hoitoon, jos epäillään mahdollisesti vakavaa tilannetta, kuten immunosuppressiota, sen jälkeen, kun on tehty diagnostiset testit taudin perusominaisuuksien selvittämiseksi .

Johtopäätös

Yleisimpiä syitä jatkuvaan emätintulehdukseen perusterveydenhuollossa ovat infektiot, kuten Trichomonas vaginalis, Candida tai Gardnerella. Perusterveydenhuollon lääkäreiden on kuitenkin epäiltävä muita syitä, kuten atrofiaa tai tulehdusta.

Vaikka kroonisen emätintulehduksen eri syiden tunnistamiseen tarkoitettujen diagnostisten välineiden saatavuuden parantaminen voi auttaa tämän kokonaisuuden hoidossa, nykyään perhelääkäreiden olisi perustettava käytäntönsä riittävään anamneesiin, fyysiseen tutkimukseen, jossa voidaan erottaa erilaisten emätintulehdustyyppien väliset erot, ja täydentävien menetelmien, kuten viljelmien tai eksudaattien, käyttämiseen.

Emättimen tulehduksellinen emätintulehdus voi olla tunnistettavissa oleva sairaus perusterveydenhuollon piirissä, jos lääkärit katsovat, että se on diagnoosin vaihtoehto. Se voidaan helposti diagnosoida ja hoitaa tältä avustustasolta, kun tunnetaan sen erityinen kliininen esitys ja sitä tuetaan hoitokokeiluilla.

1. Hainer BL, Gibson MV (2011) Vaginitis. Am Fam Physician 83: 807-815.
2. Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF (2006) Kroonisen emätintulehduksen syyt: sairastuneiden naisten prospektiivisen tietokannan analyysi. Obstet Gynecol 108: 1185-1191.
3. Fischer G, Bradford J (2011) Persistent vaginitis. BMJ 343: d7314.
4. Nyirjesy P (2014) Management of persistent vaginitis. Obstet Gynecol 124: 1135-1146.
5. Mason MJ, Winter AJ (2016) How to diagnose and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex Transm Infect.
6. López-Álvarez Muiño XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L (2014) Guía clínica de vulvovaginitis. Fisterra.
7. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS, European IUSTI (2011) European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 22: 421-429.
8. Seña AC, Bachmann LH, Hobbs MM (2014) Persistent and recurrent Trichomonas vaginalis infections: epidemiology, treatment and management considerations. Expert Rev Anti Infect Ther 12: 673-685.
9. Fischer G (2012) Krooninen vulvovaginaalinen kandidiaasi: mitä tiedämme ja mitä meidän on vielä opittava. Australas J Dermatol 53: 247-254.
10. Bilardi J, Walker S, McNair R, Mooney-Somers J, Temple-Smith M ym. (2016) Women’s Management of Recurrent Bacterial Vaginosis and Experiences of Clinical Care: A Qualitative Study. PLoS One 11: e0151794.
11. Nappi RE, Biglia N, Cagnacci A, Di Carlo C, Luisi S, et al. (2016) Diagnosis and management of symptoms associated with vulvovaginal atrophy: Expert opinion on behalf of the Italian VVA study group. Gynecol Endocrinol 17: 1-5.
12. (2013) Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 20: 888-902.
13. Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, ym. (2016) Intravaginaalisen dehydroepiandrosteronin (DHEA) teho keskivaikeaan tai vaikeaan dyspareuniaan ja emättimen kuivuuteen, vulvovaginaalisen atrofian oireisiin ja vaihdevuosien genitourinääriseen oireyhtymään. Menopause 23: 243-256.
14. Bradford J, Fischer G (2010) Desquamatiivinen tulehduksellinen vaginiitti: erotusdiagnostiikka ja vaihtoehtoiset diagnostiset kriteerit. J Low Genit Tract Dis 14: 306-310.
15. Simonetta C, Burns EK, Guo MA (2015) Vulvar Dermatoses: A Review and Update. Mo Med 112: 301-307.
16. Reichman O, Sobel J (2014) Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28: 1042-1050.
17. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W (2011) Prognosis and treatment of desquamative inflammatory vaginitis. Obstet Gynecol 117: 850-855.