Diabetes ja ääreisverisuonisairaudet

Oletko varma, että potilaalla on ääreisverisuonisairaus?

Oireet

Perifeerinen verisuonisairaus johtaa raajojen iskemiaan. Tämä voi ilmetä alikriittisenä iskemiana, jolloin perfuusio on riittävä tukemaan kudoksen aineenvaihduntaa levossa, mutta riittämätön tukemaan lisääntynyttä aineenvaihduntaa rasituksessa; tai kriittisenä iskemiana, jolloin kudosiskemiaa esiintyy kaikissa olosuhteissa. Klassinen oirekolmikko kipu, kalpeus ja pulssittomuus (3 Ps) kuvastaa äärimmäistä sairautta, mutta sitä esiintyy silti yleisesti. Useimmiten potilaat valittavat kipua kävellessä (klaudikaatio), reiden tai vasikan lihaksissa.

Erittäin vaikeassa iskemiassa heillä voi olla kipua levossa. Kylmät jalat ovat epäspesifisiä oireita, mutta voivat edustaa huonoa perifeeristä perfuusiota. Potilaat voivat valittaa digitaalisia haavaumia tai heikkoa haavan paranemista, mukaan lukien klassiset diabeettiset jalkahaavat. Jalkojen iho voi olla kuiva ja altistaa halkeamille tai muille haavoille. Perifeerinen verisuonitauti on usein myös oireeton, ja American Diabetes Association suosittelee, että kaikki yli 50-vuotiaat diabetesta sairastavat potilaat käyvät rutiiniseulonnassa.

Tuntomerkit (esiintymistiheyden mukaisessa järjestyksessä)

Tuntopulssin puuttuminen jalkapohjan selkävaltimosta (dorsalis pedis arteria), säären takimmaisesta valtimosta (posterior tibialis arteria), mahdollisesti myös säären polvilumpion (popliteal Arteria poplitea), viittaavat vahvasti tukkeutuvaan perifeeriseen verisuonitautiin. Merkkejä heikentyneestä perifeerisestä perfuusiosta, mukaan lukien vähentynyt kapillaarinen reperfuusio, voi esiintyä suurten verisuonten tukkeutumissairauden merkkien kanssa tai ilman niitä. Äärimmäisessä taudissa lääkäri voi havaita raajan objektiivisen kalpeuden. Jalassa voi esiintyä haavoja ja haavaumia, jotka voivat johtua verisuonitautien ja neuropaattisten sairauksien yhteisvaikutuksista, mutta yleensä niillä on merkittävä verisuonikomponentti. Jopa haava, joka ei ole haavaantunut, on arvioitava huolellisesti ja hoidettava sen etenemisen estämiseksi; haavaantuneet jalkahaavat on arvioitava huolellisesti, jotta voidaan ottaa huomioon taustalla olevien luisten rakenteiden sekundäärisen infektion mahdollisuus. Mikroverisuonitauti johtaa hienojen karvojen katoamiseen jalkaterän selkäpinnalla.

Keskeiset laboratoriolöydökset

Diabeteksen perifeerisen valtimotaudin (PAD) diagnostiikka perustuu pikemminkin kuvantamismenetelmiin kuin laboratorioarviointiin. Liittyviä laboratoriolöydöksiä voivat olla leukosytoosi ja/tai glykemian paheneminen aktiivisen jalkatulehduksen yhteydessä; kohonnut C-reaktiivinen proteiini ja muut systeemisen tulehduksen merkkiaineet. Koska ilmeinen ateroskleroosi perifeerisessä verenkierrossa viittaa todennäköiseen ateroskleroosiin muissa verenkierroissa, sepelvaltimot mukaan lukien, on syytä arvioida rutiininomaisesti sydän- ja verisuonitautien riskitekijät, mukaan lukien veren rasva-arvot.

Mitä muuta potilaalla voisi olla?

Differentiaalinen diagnoosi

Perifeerinen diabeettinen neuropatia voi esiintyä samanaikaisesti ja vaikuttaa merkittävästi ihon ja mikrovaskulaarisen säätelyn muutoksiin siten, että jalkahaavoja syntyy ilman muita perifeerisen verisuonitaudin ilmentymiä. Neuropatiaan ei yleensä liity klaudikaatiota, ja jos siihen liittyy kipua, se on yleensä sijainniltaan perifeeristä ja luonteeltaan polttavaa tai epämiellyttävää eikä liity erityisesti kävelyyn. Neurologinen arviointi voi olla tarpeen samanaikaisesti verisuonitutkimuksen kanssa, jotta voidaan tarkastella verisuonitekijöiden ja neuropaattisten tekijöiden suhteellista osuutta diabeettisten jalkahaavojen patogeneesissä.

Sciatica (radikulopatia) on kävelyyn liittyvän kivun vaihtoehtoisten syiden luettelossa, ja se voidaan erottaa verisuonisairaudesta sen perusteella, että verisuoniston kliininen ja radiologinen arviointi ei tue sitä, ja lisäksi on olemassa perinteisiä hermojuurisairauden merkkejä ja oireita (paheneminen yskän, ulosteen ponnistamisen ja muiden ei-kävelevien liikkeiden yhteydessä; positiivinen suoran jalan nostotesti).

Diabeettinen amyotrofia on diabeettisen neuropatian muunnosmuoto, ja siinä voi esiintyä merkittävää lihaskipua ja liikuntakyvyttömyyttä, joka voi jäljitellä klaudikaatiota. Verisuonitautien arvioinnissa voi paljastua vaatimaton perifeerinen verisuonitauti, mutta sen vaikeusaste ei yleensä vastaa oireiden astetta. Tämän mahdollisuuden arvioimiseksi saatetaan tarvita neurologista arviointia

Ei-klusiivista verisuonitautia voi esiintyä (perifeerinen valtimokalsinoosi), mutta se ei ole riittävän okklusiivinen iskeemisten oireiden tuottamiseksi. Poikkeavuudet paljastuvat kuitenkin kuvantamisarvioinnissa, ja ne heijastavat verisuonitautia. Toisin kuin dokumentoitu okklusiivinen sairaus, ei-okklusiivisen verisuonisairauden ja oireiden välinen yhteys ei ole yhtä ilmeinen, eikä se välttämättä vaadi toimenpiteitä. Toisaalta merkittävän verisuonen seinämäsairauden esiintyminen lisää okklusiivisen sairauden riskiä, ja sen vuoksi sitä olisi seurattava tiiviisti, mukaan lukien kliiniset ja kuvantamistutkimusten sarjatutkimukset.

Kihti on yleinen diabetesta sairastavien potilaiden keskuudessa, ja se voi aiheuttaa tulehtuneen ja kivuliaan jalkaterävaurion. Nykyaikaisessa lääketieteellisessä hoidossa näitä ei juuri koskaan esiinny avohaavoina, joista erittyy kihtikiteitä, mutta ne voivat jäljitellä riittävästi ei-ulseroivaa diabeettista vauriota, joten tätä diagnoosia on harkittava, jos jalkahaava havaitaan ilman ilmeistä verisuonitautia tai neuropaattista sairautta.

Keskeiset laboratorio- ja kuvantamistutkimukset

Kuvantamismenetelmät ovat perifeeristen verisuonitautien diagnosoinnin peruspilari.

Duplex-ultraäänitutkimus (B-mode- ja Doppler-arviointi) on edelleen kliinisesti käyttökelpoinen ja laajalti saatavilla, ja siihen liittyy vain vähän riskejä. Valtimokalsinoosin esiintyminen voi rajoittaa tämän menetelmän käyttökelpoisuutta, koska se muuttaa paineaaltomuotoja ja koska kalkkivauriot heikentävät verisuonen seinämän arviointia. Tämän moodin herkkyys ja spesifisyys ovat ehkä pienemmät kuin mitä CT- tai MR-menetelmillä on mahdollista saavuttaa, mutta sen laaja saatavuus ja alhaiset kustannukset sekä kontrastiaineiden tarpeen puuttuminen tekevät siitä rutiininomaisen ensimmäisen vaihtoehdon erityisesti diabetesta sairastavilla henkilöillä.

Arteriografia CT- tai MR-menetelmillä on erittäin herkkä ja spesifinen ja diagnostisesti hyödyllinen (ja sitä tarvitaan yleensä, jos revaskularisaatiomenetelmä on tarpeen). Perinteiset röntgenkuvausmenetelmät edellyttävät jodipitoisten kontrastiaineiden käyttöä, mikä voi olla huolenaihe diabeteksen ja munuaistaudin yhteydessä. Kuvien tietokonemanipulaatiomenetelmät, erityisesti digitaalinen subtraktioangiografia, voivat merkittävästi parantaa näiden kuvien laatua, ja niitä käytetään yhä enemmän.

Vaihtoehtoisia menetelmiä ovat muun muassa magneettiresonanssiangiografia (MRA) ja muut kokeelliset lähestymistavat. Viimeaikaiset huolenaiheet magneettikuvauskontrastin haittavaikutuksista (systeeminen fibroosi gadoliniumpohjaisilla kontrastiaineilla) munuaisten toimintahäiriöiden yhteydessä saattavat saada tutkijaryhmän luopumaan MRA:sta diabetesta sairastavilla potilailla.

Laboratoriokokeet eivät ole mielekäs osa diagnostista arviointia, mutta munuaisten toimintaolisi arvioitava ennen kontrastialtistusta ja sen jälkeen, jos tällaisia menetelmiä käytetään.

Muut testit, jotka voivat osoittautua hyödyllisiksi diagnostiikan kannalta

Perifeeristä oksimetriaa voidaan soveltaa varpaisiin, ja se tarjoaa verisuonista riippumattoman mittarin perifeerisen perfuusion riittävyydestä. Nämä mittaukset eivät ole hyvin standardoituja, mutta ne voivat olla hyödyllisiä, ja niillä on ennustearvoa.

Sairauden hoito ja hoito

Perifeerinen verisuonitauti ilmenee harvoin kiireellisenä tilana, mutta näin voi tapahtua kriittisessä raajaiskemiassa. Hoito keskittyy näissä tilanteissa välttämättä verisuoniston arviointiin kriittisten tukosten sijainnin tai sijaintien määrittämiseksi silmällä pitäen myöhempää ohitusleikkausta tai mahdollisesti endovaskulaarista toimenpidettä perifeerisen perfuusion palauttamiseksi.

Puutteellisesti paranevat diabeettiset jalkahaavat voivat myös vaatia revaskularisaatiomenetelmää, mutta tämä ei yleensä ole kiireellinen päätös.

Yleisesti hoito jakautuu lääketieteelliseen hoitoon ja revaskularisaatioon.

Lääketieteellinen hoito

Lääketieteellinen hoito koostuu

Agressiivisesta hoidosta taustalla oleviin riskitekijöihin, mukaan lukien glukoosin optimaalinen säätö, HMG-CoA:n reduktaasin estäjien käyttäminen LDL-kolesterolin alentamiseksi, tupakoinnin lopettaminen ja verenpaineen hallinta. Tiedot, jotka osoittavat, että kukin näistä toimenpiteistä hyödyttää perifeeristä verisuonistoa, ovat parhaimmillaankin vaatimattomia, ja ne koostuvat yleensä aivohalvauksen tai sydämen hyötyjä arvioivien kliinisten tutkimusten retrospektiivisistä alaryhmäanalyyseistä. Glukoosin hallinnan ei ole lopullisesti osoitettu vähentävän perifeeristen verisuonitautien esiintymistä tai vakavuutta, mutta se on edelleen tavoite, koska siitä on osoitettu olevan hyötyä perinteisesti herkissä mikroverisuonissa. Aivoverenkierron ja sepelvaltimoiden verisuonten osalta osoitettujen hyötyjen lisäksi statiineista on hyötyä klaudikaatio-oireiden ja kävelymatkan osalta. Tupakoinnin lopettaminen vähentää yleistä sydän- ja verisuonitautiriskiä sekä erityisesti perifeerisen verisuonitaudin etenemistä, mutta sen ei ole osoitettu vähentävän oireista klaudikaatiota. On näyttöä siitä, että verenpaineen hallinta angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjillä vähentää perifeeristä valtimotautia tutkimuksissa, joissa oli mukana merkittäviä diabeetikkojen alaryhmiä. Huolimatta aiemmista huolenaiheista, joiden mukaan beetasalpaajat saattaisivat pahentaa klaudikaatio-oireita, meta-analyysit eivät ole tukeneet tätä havaintoa. Diabetesta sairastavien potilaiden kolesteroli- ja verenpainetavoitteet eivät muutu perifeerisen verisuonitaudin vuoksi.
Trombosyyttihoito on tärkeä osa perifeerisen verisuonitaudin lääkehoitoa diabetesta sairastavilla ja sitä sairastamattomilla potilailla. Aspiriinin hyödyt sepelvaltimo- ja aivoverisuonitautien yhteydessä on osoitettu hyvin, mutta näitä hyötyjä ei ole erityisesti osoitettu perifeerisessä verisuonistossa. Klopidogreeli vähensi muita kuin raajojen verisuonitapahtumia paremmin kuin aspiriini CAPRIE-hankkeessa (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) mukana olleiden perifeeristä verisuonitautia sairastavien potilaiden suuressa alaryhmässä, mutta raajojen iskemiassa ei havaittu erityistä erilaista hyötyä. Yhdistelmähoidon ei ole osoitettu olevan parempi kuin kummankaan aineen yksinään. Antikoagulaatio varfariinilla ei ole indikoitua, jos tämän aineen käytölle ei ole erillistä syytä (esim. eteisvärinä, laskimotukos, tekoläpät).
Raajojen perfuusion parantamiseen tähtäävään hoitoon kuuluvat liikunta (valvotuilla juoksumattoharjoitusohjelmilla on ylivoimaisia vaikutuksia jalkojen kestävyysharjoitteluun verrattuna, mikä viittaisi siihen, että kokovartaloharjoittelun systeemiset vaikutukset voivat vaikuttaa merkittävästi hyötyyn) ja painonlasku. Farmakologisia vaihtoehtoja ovat perinteisesti käytetty metyyliksantiinijohdannainen pentoksifylleeni ja fosfodiesteratse 3 -inhibiittori cilostatsoli. Pentoksifylleenillä tehdyistä kliinisistä tutkimuksista saadut tiedot ovat parhaimmillaankin epäjohdonmukaisia, eivätkä ne todennäköisesti tue objektiivista kliinistä hyötyä. Käsitys hyödystä on kuitenkin edelleen olemassa, ja tätä ainetta suositellaan toisen linjan hoitona. Silostatsolilla on osoitettu olevan vaikutuksia klaudikaatioon ja kävelymatkaan, ja se on myös parempi kuin pentoksifylleeni. Cilostatsoli on rakenteellisesti samanlainen kuin milrinoni, joka lisäsi kuolleisuutta sydämen vajaatoimintapotilailla, ja tämän perusteella cilostatsolin käyttö on vasta-aiheista sydämen vajaatoiminnassa. Kuolleisuuden lisääntymistä ei ole osoitettu silostatsolilla hoidettujen potilaiden pitkäaikaisseurannassa, mutta kaiken kaikkiaan tiedot ovat riittämättömiä tämän huolen kumoamiseksi tällä hetkellä. Muita lääkehoitoja ovat 5-hydroksitryptamiinin tyypin 2 antagonisti naftidrofuryyli, jota ei ole tällä hetkellä hyväksytty käytettäväksi Yhdysvalloissa, mutta jonka tehoa tukevat kohtuulliset tiedot ovat riittäviä, sekä suonensisäiset prostaglandiinit, joita on ehkä parasta käyttää liitännäishoitona jalkahaavojen tai lepokivun yhteydessä.
Vaskulaariseen neogeneesiin kohdistuva hoito. Proangiogeneesihoitoja tutkitaan aktiivisesti käytettäväksi raajojen iskemiassa (ei erityisesti diabeetikoille), mutta ne ovat edelleen kokeellisia. Eläinmalleissa tehdyt periaatekokeet ovat osoittaneet, että verisuonten endoteelin kasvutekijät ja fibroblastien kasvutekijät ovat lupaavia, mutta tähän mennessä tehdyissä pienissä kliinisissä tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan hyötyjä. Muita aktiivisesti tutkittavia hoitomuotoja tällä alalla ovat luuytimestä peräisin olevat kantasoluhoidot ja suunnatut geeniterapiahoidot. Nämä ovat tällä hetkellä vielä kaukana kliinisistä sovelluksista.

Revaskularisaatio

Revaskularisaatiomenetelmiin kuuluvat perinteinen ohitusleikkaus ja endovaskulaariset lähestymistavat, mukaan lukien stenttaus ja angioplastia. Huolimatta epidemiologian perusteella suuremmasta raajojen menetysriskistä diabetesta sairastavat potilaat selviytyvät vähintään yhtä hyvin raajojen pelastamisesta ohitusleikkauksilla. Käytettävissä olevat tiedot viittaavat siihen, että sepelvaltimoiden tapaan diabetesta sairastavilla potilailla on enemmän restenoosia pallolaajennuksen tai stenttauksen jälkeen. Tämä näyttää pitävän paikkansa erityisesti polvitaipeen valtimossa ja ehkä vähemmän sääriluun valtimossa. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on useita raportteja kohorttituloksista, mutta yhdessäkään tutkimuksessa ei ole pyritty systemaattisesti vertailemaan lähestymistapoja tai tekniikoita.

What’s the Evidence?/References

Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR. ”Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Transatlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation”. Circulation. vol. 113. 2006. s. e463-e654. (Tämä on viimeisin yhteenveto verisuonilääketieteen tärkeimpien hallintoelinten hoitosuosituksista.)

Gandhi, S, Weinberg, I, Margey, R, Jaff, MR. ”Comprehensive medical management of peripheral arterial disease”. Prog Cardiovasc Dis. vol. 54. 2011. pp. 2(Hyödyllinen ja laaja yhteenveto lääketieteellisistä lähestymistavoista perifeerisen verisuonitaudin hoitoon. Ei koske erityisesti diabetesta, mutta tuo usein esiin, missä diabetespotilaat olivat erityisen hyvin edustettuina.)

Jude, EB, Eleftheriadou, I, Tentolouris, N. ”Peripheral arterial disease in diabetes-A review”. Diab Med. vol. 27. 2010. pp. 4(Diabeteskohtainen katsaus PAD:n epidemiologiaan, diagnostiseen lähestymistapaan ja hoitoon diabeteksessa.)

Ihnat, D, Mills, JL. ”Diabetesta sairastavien potilaiden infrainguinaalisen valtimon tukkeutumissairauden endovaskulaarisen hoidon nykytilan arviointi”. J Vasc Surg. vol. 52. 2010. pp. 92S(Katsaus revaskularisaatiomenetelmiin, joita tällä hetkellä sovelletaan diabetesta ja perifeeristä verisuonitautia sairastaviin potilaisiin)

Owen, AR, Roditi, GH. ”Perifeerinen valtimosairaus: The evolving role of non-invasive imaging”. Postgrad Med J. vol. 87. 2011. s. 189(Ajantasainen katsaus perifeeristen verisuonitautien kuvantamismenetelmistä ja suosituksia lähestymistapojen välisestä valinnasta.)

Ruiter, MS, Golde, JM, Schaper, MC, Stehouwer, CD, Huijberts, MS. ”Diabetes heikentää arteriogeneesiä perifeerisessä verenkierrossa: Review of molecular mechanisms”. Clin Sci. vol. 119. 2010. s. 225(Edellä olevassa tekstissä ei käsitelty molekulaarisia yksityiskohtia siitä, miten diabetes vaikuttaa erityisesti verisuonten patogeneesiin. Tässä käsikirjoituksessa esitetään perusteellinen ja päivitetty yhteenveto tämänhetkisestä tietämyksestä aiheesta.)

Chapman, TM, Goa, KL. ”Cilostazol: A review of its use in intermittent claudication”. Am J Cardiovasc Drugs. vol. 3. 2003. pp. 117(Yhteenveto tiedoista, jotka tukevat cilostatsolin tehoa klaudikaatiossa.)

Reiter, M, Bucek, RA, Sumpflen, A. ”Prostanoids for intermittent claudication”. Cochrane Database Syst Rev. 2004. pp. CD000986(Systemaattinen katsaus prostanoidien käyttöä ajoittaisen klaudikaation hoidossa tukevista tiedoista)

Sneider, EB, Nowicki, PT, Messina, LM. ”Regeneratiivinen lääketiede perifeerisen valtimotaudin hoidossa”. J Cell Biochem. vol. 108. 2009. s. 753(Katsaus nykyisiin edistysaskeliin ja lähestymistapoihin PVD:n hoidossa, jossa on kokeellisia lähestymistapoja regeneraatioon, mukaan lukien liukoiset, vektorilähetteiset ja solupohjaiset menetelmät, joita tutkitaan.)

Seuraavat lähteet edustavat niitä kliinisiä tutkimustietoja, jotka ovat nykyisten hoitosuositusten perustana, kuten aiemmin käsiteltiin:

Belch, J, MacCuish, A, Campbell, I. ”The Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes” (”Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes” (POPADAD) -tutkimus: Factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease”. BMJ. vol. 337. 2008. pp. a1840

”A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)”. Lancet. vol. 348. 1996. pp. 1329

Belch, JJ, Cormandy, J. ”Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial”. J Vasc Surg. vol. 25. 2010. pp. 825

McDermott, MM, Ades, P, Guralnik, JM. ”Juoksumattoharjoittelu ja kestävyysharjoittelu potilailla, joilla on perifeerinen valtimosairaus ja joilla on tai ei ole ajoittaista klaudikaatiota: A randomized controlled trial”. JAMA. vol. 301. 2009. pp. 165