Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Adenoma in the Netherlands: Similarities and Differences

Abstract

Background: Hepatosellulaarisen adenooman (HA) diagnoosilla on suuri vaikutus nuorten naisten elämään, ja se voi aiheuttaa kliiniselle lääkärille kliinisiä pulmia, koska noudatettavia standardoituja protokollia ei ole. Tavoitteenamme oli selvittää HA:n diagnoosia ja hoitoa koskevia asiantuntijalausuntoja keräämällä tietoja Alankomaissa toteutetun valtakunnallisen kyselylomakkeen avulla. Menetelmät: Kysely lähetettiin 20 alankomaalaiselle sairaalalle, joiden tiedettiin tarjoavan hepatologista ja kirurgista kokemusta maksakasvaimista. Tulokset: Kyselyyn vastasi 17 sairaalaa (85 %). Vuosittain keskimäärin 52 potilaalla oli kiinteä maksakasvain. 15 sairaalassa (88 %) maksan adenoomat diagnosoitiin kontrastia vahvistavalla monivaiheisella spiraali-CT:llä tai magneettikuvauksella. Kahdessa (12 %) sairaalassa vaadittiin histologista tutkimusta osana hoitoprotokollaa. Seuranta oraalisten ehkäisyvalmisteiden lopettamisen jälkeen oli alkuperäinen käytäntö kaikissa klinikoissa. Seurannassa käytettiin magneettikuvausta, tietokonetomografiaa tai ultraääntä. Kirurgisen resektion kriteerit olivat kasvaimen koko >5 cm ja vatsavaivat. Viidessä (29 %) sairaalassa potilaat jätettiin pois seurannasta leikkauksen jälkeen. Monimutkaisissa tapauksissa (esim. suuret, moninkertaiset tai keskeisesti paikallistetut leesiot, raskaustoive) hoitokäytäntö vaihteli suuresti. Raskautta ei vastustettu 15 sairaalassa, mutta 11:ssä (65 %) näistä sairaaloista noudatettiin tiukasti määriteltyjä ehtoja: tiheä seuranta, kasvaimen perifeerinen lokalisaatio, joka helpottaa leikkausta tarvittaessa, kasvaimen vakaa koko ja hyvä tietoinen suostumus. Päätelmät: HA:n hoito Alankomaissa on melko yhdenmukaista lukuun ottamatta monimutkaisia tapauksia, joissa useat tekijät voivat vaikuttaa menettelytapoihin.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Esittely

Hepatosellulaarisen adenooman (HA) diagnoosilla on suuri vaikutus nuorten naisten elämään. HA on hyvänlaatuinen kasvain, joka esiintyy yleensä yksinäisenä kyhmynä; vähemmistöllä esiintyy useita leesioita. Tämä kasvain todetaan useimmiten hedelmällisessä iässä olevilla naisilla, ja se liittyy suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden pitkäaikaiseen käyttöön. Esiintyvyys on pieni, arviolta 3-4/100 000 pitkäaikaisilla OC:n käyttäjillä. Raskauden aikana HA:n esiintymistä voi vaikeuttaa kasvu ja repeäminen, jotka johtuvat kohonneista hormonitasoista. Ruptuuraan ja verenvuotoon liittyy suuri äitiys- ja sikiökuolleisuus . HA:n pahanlaatuinen muuttuminen hepatosellulaariseksi karsinoomaksi (HCC) on harvinaista, mutta HA:ssa syntyvien pahanlaatuisten kasvainten todellista esiintyvyyttä ei tunneta . HA:ta sairastavilla potilailla voi esiintyä verenvuodon aiheuttamaa oikean yläkulman vatsakipua, kohonneita maksaentsyymejä ja hengenvaarallisen verenvuodon oireita. Useimmat potilaat ovat kuitenkin oireettomia. Erittäin kehittyneiden kuvantamismenetelmien käyttöönoton ja laajamittaisen käytön jälkeen sattumalta löydettyjen yksinäisten kyhmyjen määrä on lisääntynyt huomattavasti viimeisen vuosikymmenen aikana .

Keskustelu siitä, pitäisikö yksinäisiä adenoomia hoitaa seurannalla vai kirurgisella resektiolla, jatkuu edelleen. HA:n konservatiivinen hoito merkitsee usein OC:n käytön lopettamista, ajoittaista seurantaa radiologisella kuvantamisella ja kielteisiä neuvoja raskauden suhteen. HA:n kirurgiseen hoitoon liittyy sairastuvuus- ja kuolleisuusriski, eikä se takaa vaivojen lievittymistä. Tärkein syy leikkaukseen on leesion koko, sillä repeämää ja pahanlaatuista muutosta raportoidaan harvoin <5 cm:n leesioissa. Potilaat, joilla on <5 cm:n suuruinen adenooma ja jotka toivovat raskautta, saattavat myös hyötyä varhaisesta toimenpiteestä, jotta voidaan välttää invasiivinen hoito raskauden aikana . Käytännössä hoitostrategia ei määräydy ainoastaan HA:n koon mukaan, vaan se voi riippua myös valituksista, kyhmyjen määrästä ja sijainnista, raskaustoiveesta ja kirurgisista riskeistä. Tämän vuoksi HA:n hoitokäytäntöä olisi standardoitava, kun taas räätälöidylle lähestymistavalle on tilaa, kun nämä tekijät otetaan huomioon.

Tätä varten keräsimme tietoja valtakunnallisella kyselylomakkeella selvittääksemme yleisimmän lähestymistavan HA:n diagnosoinnissa ja hoidossa Alankomaissa.

Menetelmät

Tammikuussa 2005 lähetettiin kyselylomake 20 alankomaalaiseen yliopistolliseen keskukseen ja sairaalaan, joilla on laaja hepatobiliakirurgian ohjelma (taulukko 1). Näiden sairaaloiden hepatobiliakirurgit osallistuvat kaikki Alankomaiden maksakirurgian työryhmään, joka on Alankomaiden kirurgiyhdistyksen osasto. Sekä kirurgian että ruoansulatuskanavan sairauksien osastoja pyydettiin osallistumaan tähän kyselyyn. Toukokuussa 2005 lähetettiin muistutus niille, jotka eivät olleet vastanneet. Kysely sisälsi monivalintakysymyksiä HA:n esiintyvyydestä, diagnoosista, hoidosta ja seurannasta Alankomaissa. Kunkin kysymyksen viereen oli mahdollista lisätä kommentti. Asiantuntijoilta kysyttiin, mitä he neuvoisivat naisille, joilla on HA ja jotka toivovat raskautta. Hoitoa koskevissa kysymyksissä ehdotimme, että aluksi noudatettaisiin konservatiivista politiikkaa. Tämän jälkeen kysyttiin, millä perusteilla invasiivinen hoito olisi voitu valita. HA:ta koskevista kliinisistä pulmista keskusteltiin viiden kuvitteellisen tapauksen pohjalta. Näissä tapauksissa oli avoin vastausvaihtoehto. Tilastolliset tiedot analysoitiin SPSS for Windows Version 13.0 (SPSS, Chicago, Ill., USA) -ohjelmalla.

Tulokset

Kahdestakymmenestä 20:stä sairaalasta (kahdeksasta yliopistollisesta terveyskeskuksesta ja yhdeksästä yleissairaalasta) 17:stä (85 %:lta) saatiin vastaus. Näistä 17 sairaalasta 8:ssa (47 %) ilmaantuvuutta koskevat tiedot olivat peräisin prospektiivisista tietokannoista. Muiden sairaaloiden tiedot perustuivat retrospektiivisiin analyyseihin tai asiantuntijoiden tekemiin arvioihin.

Esiintyvyys

Sairaalassa oli vuosittain keskimäärin 52 potilasta, joilla oli kiinteä maksakasvain (vaihteluväli 3-415). Näistä potilaista 1-40 %:lla oli hyvänlaatuinen leesio, jonka erotusdiagnoosina oli adenooma, fokaalinen nodulaarinen hyperplasia ja hemangiooma.

Diagnostiikka

16 (94 %) sairaalassa yksittäisen potilaan hoitokäytäntö määriteltiin moniammatillisessa konsultaatiossa, johon kuuluivat kirurgi, hepatologi, radiologi, onkologi ja patologi. HA:n diagnoosi perustui yleensä kuvantamismenetelmiin. Monivaiheisia spiraali-CT-sarjoja tehtiin 12 (71 %) sairaalassa. Monivaiheisia kontrastivahvisteisia magneettikuvaussarjoja käytettiin myös 12 sairaalassa. Nämä tiedot osoittavat, että 15:ssä (88 %) sairaalassa HA:t diagnosoitiin kontrastia lisäävillä, monivaiheisilla spiraali-CT- tai MRI-sarjoilla. Kahdessa (12 %) sairaalassa histologista diagnoosia varten tarvittiin maksabiopsia. 13 (76 %) sairaalaa noudatti vakiokäytäntöä testata potilaat, joilla oli kiinteä kyhmy, hepatiitti B:n ja C:n varalta. Lisätesteihin kuuluivat seerumianalyysit raudan ylikuormituksen (8 (53 %) sairaalassa), α1-antitrypsiinin puutteen ja alkoholinkäytön varalta (molemmissa kahdessa (12 %) sairaalassa).

Hoito

12 (71 %) sairaalassa HA:n hoitokäytäntöä ei ollut strukturoitu pöytäkirjassa. Seuranta oli alkuperäinen strategia kaikissa sairaaloissa. Tämä politiikka koostui OC:n peruuttamisesta ja avohoidon valvonnasta kuvantamismenetelmällä vähintään kerran. Käytetty kuvantamismenetelmä vaihteli; magneettikuvaus, tietokonetomografia tai ultraäänitutkimus tehtiin seurantaa varten 7 (41 %), 10 (59 %) ja 8 (47 %) sairaalassa. Myös seurantajaksojen välinen aika vaihteli. Seuranta 6 kuukauden kuluttua mainittiin 10 (59 %) sairaalassa, mutta raportoitiin myös 3, 4 tai 12 kuukauden välein tapahtuvasta seurannasta. Toinen kysymys koski tilannetta, jossa potilas voisi aloittaa uudelleen OC:n käytön. Tämän oletettiin olevan mahdollista 8 (47 %) sairaalassa. Kuusi sairaalaa ilmoitti, että potilailla, joiden vauriot eivät ole vähentyneet vuoden kuluessa lopettamisesta, OC:n käyttö voidaan aloittaa uudelleen. Huomautuksia esitettiin siitä, että potilailla oli taipumus olla jatkamatta OC:n käyttöä ja usein he halusivat kuvantamistietoa uudesta kasvusta.

Kirurgisen resektion tärkeimpiä kriteerejä olivat kasvaimen koko >5 cm (16 (94 %) sairaalaa) ja vatsavaivat (15 klinikkaa, 88 %). Näissä tapauksissa päätös maksakasvaimen radikaalista resektiosta oli yksimielinen. Moninkertaisten adenoomien tapauksessa kirurgisen toimenpiteen motivaatio määräytyi valitusten mallin, leesioiden koon ja lokalisoinnin, kaikkien kasvainten hoitomahdollisuuksien sekä vaihtoehtoisten hoitomuotojen, kuten radiotaajuusablaation, saatavuuden ja käytön perusteella.

Muut kriteerit olivat raskaustoive, pahanlaatuisuuden merkit, kasvaimen kasvu, diagnostinen epäilys ja lokalisaatio vastaavasti 7:ssä (41 %), 10:ssä (59 %), 4:ssä (24 %), 5:ssä (29 %) ja 7:ssä (41 %) sairaalassa.

14:ssä (82 %) sairaalassa oli käynyt niin, että leikatun näytteen histologinen analyysi osoitti toisenlaista diagnoosia kuin preoperatiivinen diagnoosi. Suurin osa näistä tapauksista oli fokaalista nodulaarista hyperplasiaa. Viidessä (29 %) sairaalassa mainittiin muutama tapaus, joissa HCC diagnosoitiin resektion jälkeen.

Seuranta

Potilaita, joita hoidettiin seurannalla, seurattiin kaikissa sairaaloissa mediaanina neljä vuotta (vaihteluväli 1-10). 17 sairaalasta 14:ssä (82 %) käytettiin radiologisia välineitä kasvun ja pahanlaatuisen muutoksen seuraamiseen. Kirurgisen resektion jälkeen viidessä (29 %) sairaalassa seurantaa ei pidetty tarpeellisena. Muissa tapauksissa potilaita seurattiin keskimäärin 2 vuoden ajan (vaihteluväli 1-5). Kasvua tai jäännösleesioita seurattiin. Raskautta ei kielletty 15 sairaalassa, mutta 11:ssä (65 %) näistä sairaaloista noudatettiin tiukasti määriteltyjä ehtoja, kuten tiheää seurantaa (4 sairaalaa), kasvaimen perifeeristä lokalisaatiota, joka helpottaa leikkausta tarvittaessa (2 sairaalaa), kasvaimen koon pysymistä vakaana (2 sairaalaa) ja hyvää tietoista suostumusta riskeistä raskauden sattuessa (2 sairaalaa). Neljässä sairaalassa ei asetettu rajoituksia HA-potilaille. Vain yhdessä sairaalassa yhtä potilasta kehotettiin lykkäämään raskautta siihen asti, kunnes kirurginen resektio oli tehty. Seitsemän sairaalaa ilmoitti yhdestä tai useammasta potilaasta, jolla oli adenooma raskauden aikana; kasvain kasvoi neljässä tapauksessa. Kolmella heistä raskaus sujui ilman komplikaatioita. Yhdessä sairaalassa yhdelle potilaalle tehtiin kirurginen resektio raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ja toiselle potilaalle tehtiin ennenaikainen keisarileikkaus kolmannella raskauskolmanneksella nopeasti kasvaneen adenooman vuoksi.

Kuvitteelliset tapaukset

Kliinisiä ongelmia HA:n suhteen selvitettiin viiden kuvitteellisen tapauksen perusteella (taulukko 2). Pienet oireettomat adenoomat hoidettiin seurannalla. Kun kyseessä oli suuri adenooma, joka sijaitsi keskeisesti maksassa, valintaa seurannan ja kirurgisen resektion välillä oli vaikea tehdä, ja vastaukset vaihtelivat suuresti tässä asiassa. Kuudessa sairaalassa suositeltiin lisäbiopsian ottamista, jos kyseessä oli useita adenoomia pahanlaatuisuuden poissulkemiseksi.

Keskustelu

Tästä kyselystä saadut tiedot osoittavat, että suurin osa kyselylomakkeeseen vastanneista alankomaalaisista erikoislääkäreistä luottaa monivaiheiseen kontrastia tehostavaan tietokonetomografiaan (CT-) tai magneettikuvaussarjaan HA:n diagnoosin vahvistamiseksi. Näiden tekniikoiden avulla on yleensä mahdollista erottaa adenoomat muista hyvänlaatuisista vaurioista, kuten fokaalisesta nodulaarisesta hyperplasiasta ja hemangioomasta, sekä pahanlaatuisista kasvaimista . Maksavaurioiden optimaalisesta kuvantamistutkimuksesta ei ole löydetty tiukkaa yksimielisyyttä. Useimmiten maksavaurioiden kuvaamiseen käytettiin magneettikuvausta, jossa käytettiin monivaiheisia dynaamisia kontrastinvahvistustekniikoita. Kudospesifisten kontrastiaineiden, kuten gadobenaattidimeglumiinin, joka on yksi viime aikoina maksan kuvantamisessa käytetyistä aineista, saatavuus magneettikuvauksessa mahdollistaa vaurion luonnehdinnan sen solukoostumuksen, tehostumismallin ja morfologisten piirteiden perusteella. Käyttämällä tätä erittäin kehittynyttä kuvantamismenetelmää fokaalisen maksavaurion erotusdiagnostiikassa voidaan välttää tarpeeton maksan biopsia tai leikkaus. Ultraääniohjatun perkutaanisen maksabiopsian merkitys on kyseenalainen, sillä useat tutkimukset osoittavat, että neulabiopsian histologia ei välttämättä ole vakuuttava HA:n, fokaalisen nodulaarisen hyperplasian ja hyvin erilaistuneen HCC:n osalta . Vain kaksi sairaalaa kyselylomakkeessamme ilmoitti, että HA-diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan biopsia.

Konservatiivinen hoito, mukaan lukien kuvantamisseuranta ja OC:n käytön lopettaminen, oli alkuperäinen käytäntö kaikissa sairaaloissa (kuva 1). Tämä strategia on yhdenmukainen useiden konservatiivista lähestymistapaa puoltavien tutkimusten kanssa . Jotkut kirjoittajat korostavat pahanlaatuisen transformaation mahdollisuutta suurissa leesioissa ja pyrkivät resetoimaan HA:t >5 cm. Kasvaimen koon ja verenvuotoriskin välinen suhde on epäselvä. HA:n repeämisen tai verenvuodon jälkeen alkuperäisen kasvaimen kokoa on vaikea määrittää, koska hematooma voi häiritä kuvantamisen luotettavuutta. Vaikka useimmat potilaat, joilla on adenooma, ovat oireettomia, jopa 60 prosentilla oireilevista potilaista on merkkejä verenvuodosta. Vaikka kasvaimen koko on tärkein tekijä päätettäessä, hoidetaanko kasvainta tarkkailulla vai tehdäänkö kirurginen resektio, vatsakipu oli yhtä tärkeä tekijä. HA:n kirurginen resektio on kuvattu tehokkaaksi menetelmäksi vähentää vaivoja. Useat asiantuntijat korostavat kuitenkin, että on varmistettava, että oireet liittyvät HA:han . Vatsakipu johtuu usein hematooman äkillisestä tilavuuden kasvusta. Verenvuoto voidaan hoitaa konservatiivisesti, ja hematooman resorptiolla voidaan myös vähentää oireita. Monet asiantuntijat vastasivat, että dynaamisesti vakaassa tilassa oleville potilaille suositellaan odottelua. HA:n sijainti ja kirurgiset riskit määräävät, onko kirurginen lähestymistapa mahdollinen. Jos radiologiseen diagnoosiin liittyy epäilyksiä, asiantuntijat suosivat todennäköisemmin kirurgista resektiota eli HCC:n poissulkemista.

Kliinisiä pulmatilanteita syntyy silloin, kun on otettava huomioon useat edellä mainitut tekijät. Näissä tilanteissa sopivan hoitostrategian määrittely on monimutkaista, ja asiantuntijoiden kommentit vaihtelevat huomattavasti. Kuvantamismenetelmien käyttö on olennaista HA:n seurannassa, koska potilaiden kliinisten oireiden ja adenooman koon tai kasvun välillä on suuri ristiriita.

On huomattava, että on vaikea päätös estää raskautta muuten terveillä nuorilla naisilla. Useimmissa klinikoissa raskaudesta ei lannistettu, mutta useimmissa kuvitteellisissa tapauksissa enemmistö asiantuntijoista halusi sulkea verenvuotoriskin pois resektiolla ennen raskautta. Äskettäin julkaistussa katsauksessa, joka koski 27:ää naista, jotka olivat raskaana HA in situ -leikkauksen vuoksi, 16:lla heistä tapahtui repeämä, joka johti äidin tai lapsen kuolemaan seitsemässä tapauksessa . On kuitenkin huomattava, että kaikki nämä tapausselostukset on julkaistu 1970- tai 1980-luvulla. Tänä aikana ultraäänitutkimuksen rutiinikäyttö oli harvinaisempaa, ja diagnoosi saattoi viivästyä, koska se sekoitettiin muihin raskauteen liittyviin sairauksiin, kuten preeklampsiaan tai keuhkoemboliaan. Kun naisille kerrotaan mahdollisista riskeistä, on turvallista sallia raskaus, varsinkin jos vaurio on saavutettavissa rajoitettua kirurgista resektiota varten. Vaikuttaa perusteettomalta estää kaikkia naisia, joilla on HA, raskaudesta.

Naisten, joilla on selvä diagnoosi yksittäisestä HA:sta, jonka läpimitta on <5 cm ja jolla ei ole valituksia, useimmat asiantuntijat suosittelevat konservatiivista politiikkaa. OC:n lopettamisen jälkeen HA ei näytä kasvavan ja verenvuodon todennäköisyys vähenee . Jos HA:n diagnoosi on epävarma ja HCC-diagnoosi jää erotusdiagnoosiin, suositellaan kasvaimen radikaalia resektiota. Keskuksessamme yksinäisten adenoomien kirurginen hoito rajoittuu potilaisiin, joilla on ≥ 5 cm:n kokoinen leesio, niihin potilaisiin, joiden kohdalla pahanlaatuisuutta ei voida sulkea pois, ja leesioihin, jotka eivät taannu riittävästi OC:n lopettamisen jälkeen, erityisesti naisilla, jotka toivovat raskautta . Maksakirurgian invasiivisen luonteen ja postoperatiivisen sairastuvuuden riskin vuoksi tarvitaan kuitenkin muita hoitostrategioita. Useat kirjoittajat ovat kuvailleet onnistuneesti minimaalisesti invasiivisia strategioita, kuten transarteriaalista (kemo)embolisaatiota ja radiotaajuusablaatiota . Näiden vaihtoehtoisten hoitomuotojen merkitys HA:n tapauksessa on vielä selvitettävä kliinisissä tutkimuksissa.

Äskettäin tunnistetut geenimutaatiot, kuten mutaatiot hepatosyyttien ydintekijässä 1α ja β-kateniinissa, jotka näyttävät korreloivan HA:n fenotyypin kanssa, luovat pohjan HA:n uudelle genotyyppi/fenotyyppiluokitukselle. Tämä kehitys mahdollistaa toivottavasti merkittävät parannukset maksabiopsian tulkintaan, mikä antaa mahdollisuuden ennustaa verenvuodon ja pahanlaatuisen transformaation riskiä sekä mahdollisuuden ehdottaa parempia ohjeita seurantaa ja hoitoa varten.

Johtopäätöksenä toteamme, että HA:n hoito Alankomaissa on melko yhdenmukaista. Kuitenkin monimutkaisissa tilanteissa, joissa useilla tekijöillä voi olla merkitystä hoitostrategian määrittämisessä, kuten raskauden tai moninkertaisten adenoomien yhteydessä, vastaajien mielipiteet hoidosta ja seurannasta vaihtelevat suuresti.

Koska näyttöön perustuvia tietoja on kirjallisuudessa vähän, suositellaan, että alankomaalaiset erikoislääkärit vaihtaisivat HA-potilaita koskevaa tietämystä ja tietoja, jotta monimutkaisissa tilanteissa voitaisiin laatia tarkoituksenmukaisimmat ohjeistukset, mikä oikeuttaa räätälöityyn lähestymistapaan. Näin vältytään tarpeettomilta leikkauksilta ja voidaan tarjota tasapainoisia neuvoja raskautta varten monimutkaisemmissa tapauksissa.

Kiitokset

Kiitämme seuraavia sairaaloita kyselyyn vastaamisesta: VU Medical Centre, Amsterdam; University Medical Centre, Groningen; Academic Hospital, Maastricht; Academic Medical Centre, Amsterdam; University Medical Centre St. Radboud, Nijmegen; University Medical Centre, Leiden; University Medical Centre, Utrecht; Erasmus Medical Centre, Rotterdam; Maasland Hospital, Sittard; Reinier de Graaf Groep, Delft; Medical Centre, Leeuwarden; Gelre Hospital, Apeldoorn; Maxima Medical Centre, Veldhoven; Medical Spectrum Twente, Enschede; Rijnstate Hospital, Arnhem; Amphia Hospital, Breda; Haaglanden Medical Centre, Haag.

Yhteydenotot kirjoittajiin

Artikkeli / Julkaisun tiedot