Dysembryoplastiset neuroepiteelikasvaimet (DNET) ovat hyvänlaatuisia (WHO:n aste I), hitaasti kasvavia glioneuronaalisia kasvaimia, jotka syntyvät joko kortikaalisesta tai syvästä harmaasta aineesta. Valtaosa niistä keskittyy kortikaaliseen harmaaseen aineeseen, ne syntyvät sekundaarisista itiökerroksista, ja niihin liittyy usein kortikaalinen dysplasia (jopa 80 prosentissa tapauksista). Ne aiheuttavat tyypillisesti vaikeahoitoisia osittaiskohtauksia (ks. ohimolohkoepilepsia).
Epidemiologia
Tyypillisesti nämä kasvaimet diagnosoidaan lapsilla tai nuorilla aikuisilla, kun tutkitaan kohtauksia, jotka ovat yleensä alkaneet lapsuudessa. Vain lievää miespuolista taipumusta esiintyy 8. Yhteyttä Noonanin oireyhtymään on ehdotettu 9,10.
Kliininen esitys
DNET-potilailla esiintyy tyypillisesti pitkäaikaisia hoitoresistenttejä osittaisia kouristuskohtauksia (90 %:lla tapauksista ensimmäinen kouristuskohtaus ilmaantui ennen 20 ikävuotta 8), joihin ei liity tai joihin ei liity etenevää neurologista vajavuutta 5.
Patologia
Lokaatio
DNET:t sijaitsevat useimmiten ohimolohkossa, vaikka kaikki harmaata ainetta sisältävät keskushermoston osat ovat mahdollisia sijainteja.
Makroskooppinen ulkonäkö
Makroskooppisesti DNET:t näkyvät aivojen pinnalla, joskus eksofyyttinen osa. Leikattuna ne osoittavat heterogeenista, usein hyytelömäistä leikkauspintaa, jossa on kiinteämmän kudoksen kyhmyjä 8.
Mikroskooppinen ulkonäkö
DNET:t ovat sekamuotoisia glioneuronaalisia kasvaimia, joilla on multinodulaarinen arkkitehtuuri ja heterogeeninen solukoostumus. ”Spesifinen glioneuronaalinen elementti (SGNE)” on tyypillinen, ja se viittaa oligodendrosyyttien kaltaisten solujen ympäröimiin pylväsmäisiin aksonikimppuihin, jotka ovat suuntautuneet suorassa kulmassa ylempänä olevaan aivokuoren pintaan nähden. Näiden pylväiden välissä on ”kelluvia neuroneja” sekä tähtimäisiä astrosyyttejä 8.
Tunnistetaan kolme histologista muotoa 5:
- yksinkertainen
- vain
- kompleksinen
- SGNE, jossa…
- gliakyhmyjä ja multinodulaarinen arkkitehtuuri
- ei-spesifinen
- samat kliiniset ja neurokuvantamisen piirteet kuin kompleksisella DNET:llä, mutta…
- ei SGNE
Fokaalista kortikaalista dysplasiaa nähdään yleisesti DNET:ien yhteydessä, ja ellei komponenttia voida tunnistaa selvästi erillään kasvainsoluista, se ei anna aihetta samanaikaiseen erilliseen diagnoosiin. Jos tällainen erillinen komponentti kuitenkin esiintyy, se edustaa Blumcken luokituksen IIIb mukaista fokaalista kortikaalista dysplasiaa) 8.
Immunofenotyyppi
SGNE:n sisällä olevat tähtimäiset astrosyytit ovat positiivisia GFAP 8:n suhteen.
Oligodendrosyyttien kaltaiset solut ovat tyypillisesti S100- ja OLIG2-positiivisia, ja ne voivat myös ilmentää NOGO-A:ta ja myeliini-oligodendrosyyttiglykoproteiinia 8.
Leijuvat neuronit ovat positiivisia NeuN 8:n suhteen.
Tärkeää on, että DNET:t ovat negatiivisia IDH-mutaatioiden ja TP53-mutaatioiden suhteen, eivätkä ne osoita 1p19q:n ko-deleetiota 8. Nämä piirteet auttavat erottamaan DNET:t matala-asteisista astrosytoomista (yleensä IDH-mutaatioita) ja oligodendroglioomista (IDH-mutaatioita ja 1p19q-ko-deleetio).
Radiografiset piirteet
DNET:t ovat tyypillisesti pääasiassa kortikaalisia ja hyvin ympyröityjä kasvaimia.
CT
DNET:t näkyvät matalatiheyksisinä kasvaimina, joissa ei yleensä esiinny lainkaan tai niissä on vain minimaalinen tehostuminen. Kun ne ovat kortikaalisia, kuten tavallisesti tapahtuu, ne voivat kuorikerrostua/uudelleenmuotoilla kallon holvin sisäpöytää, mutta ilman eroosiota. Joissakin tapauksissa kallonpohja voi toisinaan olla minimaalisesti laajentunut.
Kalsifikaatio on näkyvissä ~30 %:lla (histologisesti yleisempi), ja se näkyy tyypillisesti kasvaimen syvimmissä osissa, erityisesti tehostuvien tai verenvuotoa aiheuttavien alueiden vieressä 8.
MRI
Tyypillisesti nähdään kortikaalisena leesiona, jota ympäröivää vasogeenistä turvotusta ei juuri ole.
- T1
- yleensä hypointensiivinen verrattuna viereisiin aivoihin
- T1 C+ (Gd)
- voi esiintyä tehostumista ~20-30 %:ssa tapauksista 5
- pienentymä voi olla heterogeeninen tai muraalinen kyhmy
- T2
- yleensä korkea signaali
- korkea signaali ”kupliva ulkonäkö”
- FLAIR
- sekoittunut-signaalin voimakkuus ja kirkas reunamerkki
- joidenkin ”kuplien” osittainen suppressio
- FLAIR auttaa tunnistamaan pienet perifeeriset leesiot, joiden voimakkuus on samankaltainen kuin CSF:ssä
- T2*
- kalkkiutuminen suhteellisen yleistä
- hemosideriinivärjäytyminen harvinaista, koska verenvuoto DNET:iin on vain satunnaista
- DWI
- ei rajoittunutta diffuusiota
- magneettispektroskopia
- ei-spesifinen, vaikka laktaattia voi esiintyä
Hoito ja ennuste
Näissä ei ole havaittavissa mitään kasvua ajan kuluessa, vaikka hyvin asteittaista koon kasvua on kuvattu. Vain yhdessä tapauksessa on raportoitu pahanlaatuinen transformaatio 5.
Ennuste on erinomainen, mutta koska kohtauksia on vaikea hallita lääkkeellisesti, potilaille tehdään yleensä resektio, ja epätäydellisessäkin resektiossa kohtaukset usein loppuvat.
Differentiaalidiagnostiikka
Pääasiallinen erotusdiagnoosi on muiden kortikaalisten kasvainten erotusdiagnostiikka, ja hyödyllisiä erottavia piirteitä ovat muun muassa 1-6:
- gangliogliooma
- kontrastin voimistuminen yleisempää
- kalkkiutuminen ~50 %:ssa tapauksista
- ei ”kuplivaa” ulkonäköä
.
- pleomorfinen ksanthoastrosytooma (PXA)
- kontrastin voimistuminen huomattavaa
- duraalinen pyrstömerkki usein nähtävissä
- diffuusi vähäinen-asteinen astrosytooma
- IDH mutaatio
- puuttuu histologinen spesifinen glioneuronaalinen elementti (SGNE)
- oligodendrogliooma
- IDH mutaatio
- ja 1p19q co-deletoitu
- puuttuu histologinen spesifinen glioneuronaalinen elementti (SGNE)
- desmoplastiset lapsuusiän astrosytoomat ja gangliogliooma
- nuoret lapset
- duraalinen osallistuminen näkyvä
- suuret usein moninkertaiset leesiot
Tärkeää on, että ”kupliva” ulkonäkö voidaan nähdä myös multinodulaarisissa ja vacuoloivissa neuronikasvaimissa (MVNT), jotka ovat kuitenkin juxtacortical white matter, kuin aivokuoressa 7.
Differentiaalidiagnoosi riippuu myös kasvaimen sijainnista.
Temporaalilohko harkitsee:
- kasvaimet (vähenevässä järjestyksessä)
- gangliogliooma
- DNET
- pilosyyttinen astrosytooma
- diffuusi astrosytooma
- oligodendrogliooma
- pleomorfinen xanthoastrosytooma (PXA)
.
- kystat
- neuroepiteelikysta
- choroidi fissural cysta
- muu
- herpes simplex encephalitis:
- limbinen enkefaliitti: yleensä molemminpuolisia muutoksia ja erilainen esitys
- mesiaalinen temporaaliskleroosi (MTS)
Seuraavasti: Temporaalilohkon kasvaimet
Jos kortikaalinen muualla harkitse:
- matala-asteinen astrosytooma
- gangliogliooma
- pleomorfinen ksanthoastrosytooma (PXA)
- oligoastrosytooma/oligodendrogliooma
- Taylorin dysplasia
.