Fraser ym. mukaan joka seitsemäs nainen kärsii lisääntymisvuosiensa aikana epänormaalista kohdun verenvuodosta (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). Runsas kuukautisvuoto (menorragia) on yleisin malli. Kokonaisvaltaisesta kohdun limakalvon ablaatiosta on tullut erittäin suosittu leikkaustekniikka naisille, jotka valittavat menorragiasta ja jotka eivät ole kiinnostuneita lääkehoidosta tai lopullisesta hoidosta – kohdunpoistosta – tai joiden lääkehoito on epäonnistunut. Asianmukaisella potilasvalinnalla endometriumin ablaatiolla saavutetaan 80-90 prosentin onnistumisprosentti runsaan kuukautisvuodon vähentämisessä, ja siihen liittyy 90 prosentin potilastyytyväisyys (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).
Tohtori Charles E. Miller
>Menetelmien epäonnistumisprosentti nousee. On raportoitu epäonnistumisprosentteja, jotka vaihtelevat 16 %:sta 5 vuoden kohdalla lähes 26 %:iin 8 vuoden kohdalla.
Kirjallisuudessa on runsaasti tiloja, joiden uskotaan lisäävän endometriumin ablaation epäonnistumisen riskiä. Tähän luetteloon kuuluvat käsittelemätön kohdunsarveiskasvain, kohdun limakalvon uusiutuminen, submukoottisten leiomyoomien tai polyyppien esiintyminen, epänormaali kohtuontelo, suurentunut kohtuontelo (leveys ja/tai pituus), kohdun limakalvon ablaatio nuorella potilaalla, pariteetti viisi tai suurempi, epäilemätön adhesiolyysi, postablaation jälkeinen tubaalinen sterilisaatio-oireyhtymä, aiempi dysmenorrea, tupakointi, lihavuus, aiempi keisarinleikkaus, aiempi gynekologinen leikkaus ja toimenpiteen pituus. Mielenkiintoista on, että kokonaisvaltaisen endometriumin ablaatiomenetelmän tyyppi tai alkuperäinen vuoto ei vaikuta epäonnistumisprosenttiin.
Tohtori Morris Wortman käsittelee tässä naistentautien kirurgian mestarikurssin painoksessa endometriumin ablaation epäonnistumisen ennaltaehkäisyn lisäksi myös sitä, miten ongelmaa hoidetaan konservatiivisen kirurgisen hoidon avulla.
Tohtori Wortman on synnytysten ja gynekologian kliininen apulaisprofessori Rochesterin yliopistossa (N.Y.) ja johtaja Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice -yksikössä, joka sijaitsee myös Rochesterissa. Tohtori Wortman on luennoinut laajasti kohdun limakalvon ablaatiosta ja kirjoittanut useita tieteellisiä artikkeleita vertaisarvioiduissa lehdissä.
Tohtori Miller on kliininen apulaisprofessori Illinoisin yliopistossa Chicagossa, ja hän on AAGL:n ja kansainvälisen gynekologisen endoskopian yhdistyksen entinen puheenjohtaja. Hän on lisääntymisendokrinologi ja minimaalisesti invasiivinen gynekologinen kirurgi yksityisvastaanotolla Napervillessä ja Schaumburgissa, Ill:ssä; minimaalisesti invasiivisen gynekologisen kirurgian johtaja ja AAGL:n/SRS:n minimaalisesti invasiivisen gynekologisen kirurgian apurahakoulutuksen johtaja Advocate Lutheran General Hospital -sairaalassa, Park Ridgessä, Ill:ssä; ja tämän kolumnin Mestarikurssi lääketieteellinen toimittaja. Hän ilmoitti olevansa osatutkija Channel Medsystemsin sponsoroimassa tutkimuksessa. Lähetä hänelle sähköpostia osoitteeseen.
Miksi epäonnistumisia tapahtuu ja miten ne korjataan
BY MORRIS WORTMAN, MD
Sen jälkeen, kun lähes 20 vuotta sitten otettiin käyttöön ei-resektoskooppiseen – tai ”globaaliin” – kohdun limakalvon ablaatioon käytettävät laitteet, toimenpide on laajalti otettu käyttöön ensisijaisena hoitomuotona, kun kyseessä on lääkkeelliselle hoitokeinolle vastustuskykyinen epänormaali kohdun verenvuoto.
Yhdysvalloissa tehdään vuosittain 400 000-500 000 kohdun limakalvon ablaatiota naisille, jotka ovat saattaneet hedelmällisyyden päätökseen, eikä todennäköisesti kestä enää kauan, ennen kuin toimenpide ylittää kohdunpoiston yleisyydessä epänormaalin verenvuodon hoidossa.
Dr. Morris Wortman
Endometriumin ablaatio (EA) juontaa juurensa 1800-luvun loppupuoliskolta, mutta globaali kohdun limakalvon ablaatio (GEA, global endometriumin ablaatio) – sen viimeisin kehitysvaihe – on tarjonnut parantunutta turvallisuutta, hyväksyttäviä tuloksia ja teknistä yksinkertaisuutta. Menestyksen myötä on kuitenkin tiedostettu, että huomattavalla osalla naisista esiintyy lopulta komplikaatioita: jatkuvaa tai toistuvaa emätinverenvuotoa, syklistä lantion alueen kipua tai kyvyttömyyttä ottaa riittävä näyte kohdun limakalvosta vaihdevuosien jälkeisen verenvuodon yhteydessä.
Viime vuosina kirjallisuudessa on ryhdytty käsittelemään näiden viivästyneiden komplikaatioiden esiintyvyyttä ja myöhemmän hysterektomian tarvetta. American College of Obstetricians and Gynecologists -järjestön vuonna 2007 julkaisemassa käytännön tiedotteessa todetaan, että kohdunpoiston osuus neljän vuoden kuluessa endometriumin ablaatiosta on vähintään 24 prosenttia (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). Seuraavana vuonna julkaistussa tutkimuksessa raportoitiin, että 26 % 3 681 naisesta, joille tehtiin EA Kaiser Permanente -laitoksessa Pohjois-Kaliforniassa, tarvitsi hysterektomian 8 vuoden kuluessa (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).
Vaikuttaa siltä, että suurin osa EA:n myöhäisistä epäonnistumisista – eli komplikaatioista, jotka johtuvat EA:n aiheuttamista komplikaatioista, jotka ilmenevät yhden kuukauden leikkauksen jälkeisen ajanjakson jälkeen – ilmenevät viiden vuoden kuluessa. Joitakin EA:n epäonnistumisia on kuitenkin esiintynyt yli 5-10 vuoden ajan, ja omassa käytännössäni olemme nähneet myöhäisiä komplikaatioita, jotka ovat ilmenneet 17 tai useamman vuoden kuluttua alkuperäisestä ablaatiosta.
Käytännössämme hoidamme menestyksekkäästi GEA:n jälkeisiä myöhäisiä komplikaatioita käyttämällä ultraääniohjattua reoperatiivista hysteroskopiaa, jonka avulla voidaan tutkia täysin kohtuontelo ja leikata pois kohdun limakalvokasvustoa kasvattaneet alueet ja muut sairaudet. Vuonna 2014 julkaisimme retrospektiivisen katsauksen 50 naisesta, joita hoidimme viivästyneiden komplikaatioiden vuoksi erilaisten GEA-tekniikoiden jälkeen; lähes 90 % välttyi hysterektomialta 18 kuukauden keskimääräisen seurantajakson aikana (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).
Kokemukseemme on sittemmin kuulunut reoperatiivinen leikkaus yli 115:lle GEA:n epäonnistumiselle. Lisäksi olemme hoitaneet 220 potilasta, joille on tehty erilaisia hysteroskooppisia ja resektoskooppisia kohdun limakalvon ablaatioita, joista osa juontaa juurensa Nd:YAG-laserin käyttöön 1980-luvun lopulla.
Se, että EA:n myöhäisiä epäonnistumisia esiintyy, ei tarkoita sitä, että hysterektomia pitäisi rutiininomaisesti suorittaa ensimmäisenä hoitona vaikeasti hoidettavassa kohdunvuodossa. Kaiken kaikkiaan hysterektomiaan liittyy paljon enemmän sairastuvuutta kuin EA:han.
Epäonnistumiset viittaavat kuitenkin siihen, että on olemassa tiettyjä riskitekijöitä EA:n myöhäiskomplikaatioille. Kokemuksemme sellaisten naisten hoidosta, jotka ovat kokeneet EA:n myöhäisen epäonnistumisen, on antanut meille tietoa siitä, ketkä ovat suurimmassa riskissä EA:n myöhäisen epäonnistumisen suhteen ja miten potilaat voidaan parhaiten valita toimenpidettä varten. Olemme myös oppineet lisää viivästyneiden komplikaatioiden diagnosoinnista.
Ea-epäonnistumisen syyt
Ea-epäonnistumisen yleisiä syitä ovat hoitamattomat kohdun suonikalvot sekä hoitamattomat submukoottiset leiomyoomat ja endometriumin polyypit. Niistä 50 naisesta, jotka olivat mukana retrospektiivisessä katsauksessamme ultraääniohjatusta reoperatiivisesta hysteroskopiasta GEA:n epäonnistumisen jälkeen, 44 %:lla oli intraoperatiivista näyttöä käsittelemättömästä cornuasta, ja lähes neljäsosalla oli pysyviä tai laajenevia submukoottisia leiomyoomia.
Vastoin kuin jotkut luulevat, useimmat kohdun limakalvon poistot eivät tuhoa submukoottisia tai intramuraalisia leiomyoomia riittävästi. Siksi suosittelemme, että nämä fibroidit poistetaan kokonaan välittömästi ennen EA:ta.
GEA:lla ei myöskään aina saada aikaan riittävää termistä tuhoa koko kohdun limakalvon onteloon. Cornua-alueet ovat erityisen riskialttiita; niihin on vaikea päästä ihanteellisissa olosuhteissa, ja niitä on erityisen vaikea hoitaa potilailla, joilla on kohdun väliseinä tai T-muotoinen kohtu (jossa ostia ja cornua ovat syvällä syvennyksissä). Olemme myös havainneet myöhään alkavia EA:n epäonnistumisia potilailla, joiden kohdun poikkihalkaisija on laajentunut. GEA:n rajoitukset ovat suurimmat silloin, kun käytetään laitetta, jonka konfiguraatio tai geometria on kiinteä.
Historiassa esiintynyt epänormaali hysteroskopia tai muut todisteet tällaisista anatomisista vääristymistä kuuluvat siksi raportoituihin GEA:n epäonnistumisen riskitekijöihin (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Myös aiempi munanjohtimien ligaatio aiheuttaa riskin; toimenpide lisää entisestään epäonnistumisalttiutta, kun toimivaa kohdun limakalvokudosta on jäljellä tai se kasvaa uudelleen sarvivälin kohdalla, koska esiintyvää takautuvaa kuukautisverenvuotoa rajoittaa munanjohtimien tukkeutunut proksimaalinen osa.
Obesiteetti on toinen GEA:n epäonnistumisen vaaratekijä sikäli, että sairaus lisää kohdun limakalvosyövän riskiä, mikä tekee luotettavien koepalojen ottamisen tarpeellisuuden entistä tärkeämmäksi tiputteluvuotojen tai muiden merkkien tai oireiden ilmetessä. Toisaalta lihavuus voi myös huonontaa potilaan asemaa kohdunpoistokandidaattina.
Näiden potilaiden kohdalla on paljon pohdittavaa. Joillakin lihavilla potilailla GEA saattaa olla vähemmän riskialtis kuin kohdunpoisto, kun taas toisilla, kuten niillä, joilla on myös munasarjojen monirakkulatauti-oireyhtymä (joilla kohdun limakalvosyövän riski on entisestään suurentunut), vaaka saattaa kallistua kohdunpoiston hyväksi.
Ikä primaarisen GEA:n tekohetkellä saattaa olla tärkein yksittäinen GEA:n epäonnistumisen vaaratekijä, ja se on tärkeä onnistumisen ennustaja potilasvalinnassa. Lukuisat tutkijat ovat osoittaneet, että naisilla, jotka olivat alle 35-vuotiaita EA:n tekohetkellä, oli merkittävästi kohonnut riski kohdunpoistoon verrattuna naisiin, jotka olivat vähintään 45-vuotiaita. Mitä nuorempi potilas on, sitä pidempi on ”silta” vaihdevuosiin ja sitä suurempi on todennäköisyys, että silta epäonnistuu.
Vaikka ikä ei välttämättä ole vasta-aihe, se on syytä ottaa vakavasti huomioon. Emme yleensä suosittele GEA:ta alle 35-vuotiaille potilaille. Kehotamme myös varmistamaan, että jokainen potilas, jolle tehdään alkuperäinen EA, on erittäin motivoitunut tekemään kohdun säästävän toimenpiteen; jos näin ei ole, oireet, joita hän saattaa kokea myöhemmin, ajavat hänet todennäköisesti joka tapauksessa kohti kohdunpoistoa.
Lisäksi varoitamme tekemästä GEA:ta potilaille, joilla on kroonista lantion alueen kipua; näillä potilailla tulokset ovat yleensä huonommat minkä tahansa hysteroskooppisen leikkauksen yhteydessä.
Epäonnistuneen EA:n diagnosointi
Viivästyneet komplikaatiot ilmenevät monin tavoin: Uudistuva ja lisääntyvä emätinverenvuoto paranemisjakson jälkeen, syklinen lantion alueen kipu (yksipuolinen, molemminpuolinen tai suprapubinen) tai sekä verenvuoto että kipu. Joillakin naisilla – joita on todennäköisesti liian vähän – esiintyy vaihdevuosien jälkeistä verenvuotoa, jonka jälkeen endometriumin biopsiayritys epäonnistuu EA:n aiheuttaman endometriumin arpeutumisen vuoksi.
Endometriumin pysyvyyteen tai uusiutumiseen liittyvällä syklisellä lantionpohjakivulla on taipumus pahentua ajan mittaan, ja sitä kuvataan usein jyrkäksi tai synnytyksen kaltaiseksi. Kokemuksemme mukaan kuvaus ”työn kaltaisesta” kivusta ja EA:n historia ennustavat lähes täysin endometriumin kasvun toteamista. Usein hematometra voidaan osoittaa transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa, mutta näin ei aina ole.
Kipu edeltää tyypillisesti verenvuotoa potilailla, jotka osoittavat molempia. Tällaisissa tapauksissa toimivasta endometriokudoksesta tai muista lähteistä peräisin oleva veri estyy poistumasta kohtuontelosta EA:n aiheuttaman kohdunsisäisen arpeutumisen ja supistumisen vuoksi. Kipuiset kohdun supistukset pyrkivät sitten poistamaan kasautuneen veren. Muissa kiputapauksissa – lähinnä niissä, joissa ei esiinny merkittävää emätinverenvuotoa – kipu johtunee usein sarvivälin ja keskusverisuonten hematometrasta.
Vähemmistössä EA:n epäonnistumisista diagnoosi perustuu anamneesiin ja nykyisiin oireisiin. Valitettavasti perinteisillä endometriumontelon arviointimenetelmillä ei ole juurikaan hyötyä niiden naisten kohdalla, joilla esiintyy viiveellä alkavia EA-komplikaatioita. Lantion ultraäänitutkimus voi olla hyödyllinen komplikaatioiden arvioinnissa, mutta ultraäänitutkimusten tulkinta naisilla, joilla on aiempi EA, voi olla haastavaa ja ylittää usein useimpien radiologien ja gynekologien koulutuksen.
Ei ole harvinaista, että kuvat tulkitaan päivystysosastolla tai lääkärien vastaanotoilla virheellisesti ”normaaleiksi” ja että tällaiset lukemat käynnistävät tietokonetomografioiden, magneettikuvausten, laparoskopioiden, munasarjojen kystektomioiden ja muiden sellaisten toimenpiteiden ketjun, joissa kivun perimmäiset syyt jäävät huomaamatta.
Kirjallisuudessa on valitettavasti vain vähän kuvauksia, joissa kuvataan ja määritellään EA:n jälkeisiä ultraäänilöydöksiä. Tiedämme kuitenkin, että ultraäänitutkimus olisi ajoitettava kipuepisodien kanssa ja että osoitettavissa olevan hematometran puuttuminen ei sulje pois EA:n epäonnistumisen diagnoosia.
Viivästyneiden epäonnistumisten korjaaminen
Toimistossamme leikkaussalissa on vierekkäiset monitorit, jotka mahdollistavat samanaikaisen ultraäänitutkimus- ja hysteroskopianäkymän GEA:n epäonnistumisten korjaamista varten; muu asetelma on samanlainen kuin muissakin operatiivisissa hysteroskopioissa. Käytämme kuitenkin monenlaisia resektoskooppeja, joiden halkaisijat vaihtelevat 13 Fr:stä 28 Fr:ään. Halkaisijaltaan pienemmät skoopit ovat erityisen käyttökelpoisia arvioitaessa postmenopausaalista verenvuotoa naisilla, joilla on aiempi EA.
Courtesy Dr. Morris Wortman
Tässä näkymässä takimmainen kohdunkaulan endokervikaalinen kaistale on irrotettu aloittaen juuri sisemmän osin yläpuolelta. Hemosideriinilla värjäytynyttä kudosta voidaan nähdä etupuolella dissektion kärjessä.
Lähes kaikki potilaat nähdään leikkausta edeltävänä päivänä laminaarin asettamista varten. Kohdunkaula laajennetaan 3-4 mm, minkä lisäksi käytetään suonensisäistä sedaatiota ja sonografista ohjausta, jossa yhdistetään sagittaalinen ja poikittainen skannaus sen varmistamiseksi, että laminaari sijoitetaan keskiviivaan. Tämän valmistelevan työn ansiosta saadaan helposti tunnistettava kanava – seuraavana päivänä – joka ulottuu sisäisen os:n ohi.
Ultaääniohjattuun leikkaukseen kokemattomille ensimmäinen resektio on usein haastavin. Alkuvaiheen kudospoisto tehdään paksuimmasta havaitusta kohdun seinämästä – yleensä takaseinämästä tai etuseinämästä – ja se tehdään lähes täysin ultraäänikuvaan luottaen. Hysteroskooppinen visualisointi on tällä hetkellä huono, koska jatkuvatoimisen resektoskoopin ulosvirtausaukot tukkeutuvat kapeassa putkiontelossa olevan kudoksen vuoksi.
Kohteliaisuus tohtori Morris Wortman
Kuvasta nähdään, että keskimmäiseen hematometraan on tunkeuduttu sisääntuloaukkoon ja että se on kuivattu. Elinkelpoinen ja toimiva endometriumkudos on nähtävissä funduksessa.
Silmukkaa viedään eteenpäin noin 7-8 millimetriä, ja kudoskaistale ontelon yläosasta sisäiseen os:iin poistetaan, kun koko resektoskooppia ja silmukkakokoonpanoa manööveroidaan yhdessä ja vedetään pois. Täysikokoinen resektoskooppisilmukka leikkaa enintään 4 mm:n syvyydeltä, joten se ei aiheuta riskiä kohdun eheyden vaarantumisesta. Paksuimman seinämän tulisi olla vähintään 12-15 mm:n paksuinen, kunnes hallitsee tämän tekniikan.
Sen jälkeen resektoskooppi todella poistetaan ja ulosvirtausaukot puhdistetaan mahdollisesti kertyneistä hyytymistä ja roskista. Kun tähystin asetetaan takaisin paikalleen, kohtuontelossa on yleensä riittävästi tilaa jatkuvalle virtaukselle ja erinomaiselle hysteroskooppiselle visualisoinnille.
Resektioiden järjestys tästä eteenpäin vaihtelee. Jos olemme aloittaneet etuseinästä, siirrymme takaseinään ja sitten molempiin sivuseiniin ontelon palauttamiseksi edelleen. Endometriumin jälkikasvualueet tunnistetaan yleensä tässä vaiheessa ja ne leikataan. Sen jälkeen leikkaus jatkuu ylöspäin, yleensä enintään 10 mm:n etäisyydelle funduksesta keskiviivalla ultraäänellä mitattuna. Silmukkaelektrodin uudelleenkonfigurointi 135-160 asteen kulmaan voi olla hyödyllistä funduksen kohdalla vaadittavassa herkässä dissektiossa.
Kohteliaisuudesta vastaa tri. Morris Wortman
Tässä näkymässä molemmat cornua on nyt tutkittu ja aktiivinen endometriokudos voidaan havaita keskiviivalla funduksessa.
Mikäli dissekoitumisen yläraja on määritetty, me pyyhkäisemme sivuttaissuunnassa sekä ultraääni- että hysteroskooppista visualisointia käyttäen. Leikkaamme yleisesti kudosta sarveiskalvoissa ja niiden ympärillä, ja tunnistamme usein intramuraalisia fibroideja ja joskus karkeasti adenomyoosin alueita, kun tutkimme koko kohtua. Sonografia on ratkaisevan tärkeää, kun työskentelemme kohdun sarven alueella; ultraäänikuvaajamme vaihtaa usein sagittaalisen ja poikittaisen näkymän välillä.
Kun kaikki kohdun limakalvon alueet on tunnistettu ja poistettu, koaguloimme syvästi paljaan kohdun limakalvon pallopääelektrodilla. Harvoin saavutamme suurimman sallitun nesteen imeytymisrajan ennen tapauksen loppuunsaattamista, mikä tapahtuu alle 1 prosentilla potilaistamme.
Yli 330 reoperatiivisen hysteroskooppisen toimenpiteen aikana meillä on ollut vain yksi kohdun perforaatio, joka tapahtui, kun vaihdoimme ultraäänilaitetta. Hyvin todennäköisesti olimme liian aggressiivisia poistaessamme kudosta kohdunpohjasta. Potilas tarvitsi diagnostisen laparoskopian, mutta hän ei saanut viskeraalista vammaa.
Tohtori Wortman on synnytysten ja gynekologian kliininen apulaisprofessori Rochesterin yliopistossa (N.Y.) ja Rochesterissa sijaitsevan Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice -yksikön johtaja. Hän ilmoitti, ettei hänellä ole asiaankuuluvia taloudellisia tietoja.