Epäonnistuminen San Franciscon synkopeesäännön ulkoisessa validoinnissa
Hakustrategia: Käyttämällä yhdistettyjä hakusanoja ”syncope AND Emergency Department” teet PUBMED-kyselyn, joka tuottaa 319 osumaa. Vierittämällä listaa alaspäin silmääsi osuu Adrienne Birnbaum, MD – Failure to Validate the San Francisco Syncope Rule in an Independent Emergency Department Population -artikkeli. Klikkaamalla ”related articles” saat vielä 110 osumaa. Haun rajaamiseksi suoritetaan toinen haku käyttäen ”San Francisco Syncope Rule”, joka tuottaa 14 osumaa, joista löytyy neljä erittäin relevanttia artikkelia, mukaan lukien yllä oleva.
Neiti Jones on 65-vuotias afroamerikkalainen nainen, jolla on aiemmin ollut korkea verenpaine ja tyypin II DM ja joka saapuu päivystykseen synkooppitapahtuman jälkeen, joka tapahtui 30 minuuttia ennen saapumista. Tapahtuman todisti potilaan aviomies, joka totesi, että potilas oli romahtanut pian sen jälkeen, kun hän oli noussut nojatuolistaan käydäkseen vessassa. Hän toteaa, että nainen kaatui seinää vasten ja laskeutui pakaroilleen. Hän ei lyönyt päätään eikä hänellä ollut kouristuksia. Potilas palasi tajuihinsa muutamassa sekunnissa ja hänen mielentilansa palautui normaaliksi. Potilas ei muista tapahtumaa ja kiistää kaikki edeltävät oireet, erityisesti rintakivun, hengenahdistuksen, sydämentykytyksen, päänsäryn, huimauksen tai näönmuutosten puuttumisen. Hän kiistää kaikki viimeaikaiset sairaudet, ja hänen ROS-arvonsa on negatiivinen. Hän ei ole sairastanut aivoverenkiertohäiriötä, vajaatoimintaa tai sydän- ja verisuonitautia. Hän saa Toprol XL:ää ja glyburidia.
Tutkimuksessa potilas on hereillä, tarkkaavainen ja orientoitunut x 3. Hän on kuumeeton, hänen verenpaineensa on 145/89, sydämen sykkeen ollessa 68, verenpaineen ollessa 14 ja SaO2:n ollessa 98 % huoneilmassa. D-puikon arvo on 122. Muut fyysiset tutkimukset ovat normaalit. Hänen EKG:nsä ja laboratoriotulokset ovat merkitsemättömiä, mukaan lukien Hct 38 %, negatiivinen D-dimeeri ja alkutroponiini.
San Franciscon synkopeesäännön (SFSR) perusteella päätät, että potilaan vakavan lopputuloksen riski on vähäinen seuraavien 7 päivän aikana, ja päätät kotiuttaa potilaan ja antaa hänelle perusterveydenhuoltolääkärin seurannan seuraavan viikon aikana. Noin tuntia myöhemmin lääkärikollegasi tulee päivystykseen tiedustelemaan potilaasta, joka osoittautuu hänen naapurikseen. Kun hänelle kerrotaan, että hänet on kotiutettu päivystyksestä, hän kysyy sinulta SFSR:stä ja toteaa: ”Onko tutkimukset vahvistaneet, että tätä sääntöä on turvallista ja tehokasta käyttää meidän väestössämme?”. Tietäen, että lääkärikollegoiden esittämät kysymykset koskevat ainoastaan potilaan hoidon parantamista, käännyt lääketieteellisen kirjallisuuden puoleen.
PICO-kysymys
Populaatio: Potilaat: ED Synkopee-potilaat
Interventio: Riskistratifiointivälineiden käyttö korkean riskin synkopeepotilaiden tunnistamiseksi
Vertailu: Avustamaton kliininen intuitio (lääkärin gestalt)
Tulokset: Vakava haittatapahtuma 7 päivän kuluessa (kuolema, MI, PE, rytmihäiriö, CVA, merkittävä verenvuoto tai mikä tahansa tila, joka aiheuttaa paluukäynnin päivystyspoliklinikalla ja sairaalahoidon asiaan liittyvän tapahtuman vuoksi.
Vuodet
Ensimmäiset vuodet: Prospective Validation of the San Francisco Syncope Rule to Predict Patients With Serious Outcomes, Ann Emerg Med 2006; 47: 448-454 (http://pmid.us/16631985)
Second years: Epäonnistuminen San Franciscon synkopeesäännön validoinnissa riippumattomassa päivystysosaston väestössä, Ann Emerg Med 2008; In Press. (http://pmid.us/18282636)
Kolmas vuosi: Ann Emerg Med 2007; 49: 420-427. (http://pmid.us/18023761)
Neljäs vuosi: San Franciscon synkopeesäännön ulkoinen validointi Australian kontekstissa, CJEM 2007; 9(3): 157-161. (http://pmid.us/17488574)
Artikkelit
Artikkeli 1: San Franciscon synkopeesäännön prospektiivinen validointi vakavaa lopputulosta saavien potilaiden ennustamiseksi, Annals of Emergency Medicine 2006; 47: 448-454
ANSWER KEY
Artikkeli 2: Epäonnistuminen San Franciscon synkopeesäännön validoinnissa riippumattomassa päivystysosastopopopulaatiossa, Annals of EM 2008
ANSWER KEY
Artikkeli 3: San Franciscon synkopeesäännön ulkoinen validointi Annals of Emergency Medicine 2007; 49:420-427
ANSWER KEY
Artikkeli 4: San Franciscon synkopeesäännön ulkoinen validointi Australian kontekstissa CJEM 2007; 9: 157-161
ANSWER KEY
Bottom Line
San Franciscossa SFSR on validoitu tunnistamaan synkopeen tai lähes synkopeen kaltaisten päivystyspotilaiden alhaisen riskin alaryhmä rytmihäiriön tai sydäninfarktin suhteen (LR- = 0.03, 95 % CI 0-0,2), mikä vähentää testin jälkeistä todennäköisyyttä 6,8 prosentista 0,2 prosenttiin (95 % CI 0-1,4 %). Valitettavasti SFSR:ää ei validoitu New Yorkissa tai Australiassa, eikä sitä pitäisi käyttää San Franciscon ulkopuolella. Mahdollisia syitä siihen, miksi sääntö ei validoitunut yhdessä asetelmassa verrattuna toiseen (http://pmid.us/14747813), ovat muun muassa mallin epävakaus, vaihteleva taudin esiintyvyys tai erot säännön soveltamisessa.