Mitkä ovat synnyttäjien energiantarpeet?
Kohdussa on enimmäkseen lihaskudosta. Lihakset käyttävät toimiessaan polttoainetta ja tarvitsevat riittävästi ravintoa näiden energiantarpeiden tyydyttämiseksi. Synnyttävien naisten ravitsemustarpeista on tehty hyvin vähän erityistutkimuksia, mutta urheiluravitsemuksen alalla tehdyissä tutkimuksissa on havaittu, että hiilihydraattien nauttiminen liikunnan aikana parantaa suorituskykyä ja suojaa väsymykseltä ja ketoosilta (Rodriguez ym. 2009).
Ketoosi tarkoittaa kohonneita ketoainepitoisuuksia, jotka voidaan mitata verestä ja virtsasta. Nälän aikana ketoaineet ottavat rasvaa maksasta ja polttavat sitä energiaksi. Ei ole selvää, onko synnytyksen aikainen ketoosi normaalia ja vaaratonta vai vaatiiko se toimenpiteitä, kuten tiputettua nestettä tai ruokaa ja juomaa (Toohill ym. 2008).
Millainen vaikutus näillä NPO-käytännöillä on nykyisin synnyttäviin ihmisiin?
Cochrane-katsauksessa tutkijat yhdistivät todistusaineiston viidestä tutkimuksesta, joihin osallistui yhteensä 3103
naista, ja joissa naisille annettiin satunnaisotannalla tehtäväksi, että he saivat syödä/juoda tai eivät syöneet/joutuneet juomaan synnytyksen aikana (Singata ym. 2013). Kaikki naiset olivat aktiivisessa synnytyksessä ja heillä oli pieni riski tarvita keisarinleikkaus. Muutamissa tutkimuksissa päädyttiin päinvastaisiin johtopäätöksiin lopputuloksista, kuten keisarinleikkauksista, oksentelusta ja synnytyksen kestosta. Valitettavasti yksikään tutkijoista ei tarkastellut äidin tyytyväisyyttä. He päättelivät, että ei ole haittaa tai hyötyä siitä, että matalan riskin naisille rajoitetaan ruoan ja juoman nauttiminen synnytyksen aikana.
Taulukossa 1 on tietoja Cochrane-katsauksen viidestä satunnaistetusta tutkimuksesta.
Vuonna 2017 eräässä toisessa katsauksessa ryhdyttiin arvioimaan ruoan ja juoman nauttimisen hyötyjä ja haittoja synnytyksen aikana (Ciardulli ym. 2017). Tutkijat ottivat mukaan kaikki viisi Cochrane-katsauksen tutkimusta ja lisäsivät viisi muuta, yhteensä 3 982 osallistujaa. Kirjoittajat havaitsivat, että vähemmän rajoittavien syömis- ja juomiskäytäntöjen mukaisesti synnyttäneiden synnytykset olivat noin 16 minuuttia lyhyempiä. Muissa terveystuloksissa ei ollut eroja. Vain yhdessä tutkimuksessa tarkasteltiin äidin tyytyväisyyttä, ja siinä todettiin, että useammat syömisryhmän osallistujista ilmoittivat olevansa tyytyväisiä ravitsemukseensa synnytyksen aikana verrattuna naisiin, joille annettiin vain kulauksia vettä (97 % verrattuna 55 %:iin).
Taulukossa 2 esitetään yksityiskohtaisia tietoja viidestä muusta satunnaistetusta tutkimuksesta, jotka otettiin mukaan Ciardullin ym. katsaukseen.
Aspiraatiotapauksia ei esiintynyt yhdessäkään näistä tutkimuksista; tutkimuskoko ei kuitenkaan ollut riittävän suuri, jotta olisi voitu määritellä, kuinka usein tätä harvinaista lopputulosta todella esiintyy. Aspiraatio voi tapahtua, kun henkilö nukutetaan lääkkeillä, toisin sanoen nukutetaan yleisanestesiassa. Jos hän oksentaa mahansisältöä suuhunsa ”nukkuessaan” ja tämä sisältö kulkeutuu takaisin hengitysteiden – ”väärän putken” – kautta, tämä voi johtaa infektioon ja hengitysvaikeuksiin (aspiraatiopneumoniitti). Ennen suunniteltuja leikkauksia ja toimenpiteitä potilaita pyydetään usein paastoamaan vähintään kahdeksan tuntia tämän mahdollisen riskin vuoksi.
Cochrane-katsauksen kirjoittajat huomauttavat, että useimmat naiset näyttävät luonnostaan rajoittavan ravinnonsaantia synnytyksen voimistuessa. He päättelivät, että matalan riskin naisilla tulisi olla oikeus valita, haluavatko he syödä ja juoda synnytyksen aikana vai eivät (Singata ym. 2013). Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole tutkittu syömistä synnytyksen aikana henkilöillä, joilla on suurempi riski joutua keisarinleikkaukseen yleisanestesiassa.
Interenkiintoista on, että hiljattain julkaistussa kannanoton päivityksessä American Association of Anesthesiologists tarkasteli suurta osaa samoista todisteista ja päätti, että koska näyttöä haitoista tai hyödyistä ei ole, sairaaloiden tulisi rajoittaa kiinteää ruokaa synnytyksen aikana. Äitien tyytyväisyyttä ei otettu huomioon heidän lausunnossaan.
Löysimme kaksi hiljattain tehtyä tutkimusta, jotka molemmat olivat iranilaisten tutkijoiden tekemiä ja joissa kysyttiin äideiltä heidän käsityksiään ruoan ja juoman rajoittamisesta synnytyksen aikana. Ensimmäisessä tutkimuksessa haastateltiin 600 naista, ja siinä havaittiin yhteys raportoitujen kiputilojen ja ympäristön stressilähteiden välillä, mikä tarkoitti, että stressaantuneet synnyttäjät kokivat enemmän kipua (Manizheh & Leila, 2009). Yksi suurimmista raportoiduista stressilähteistä oli ”rajoitettu nesteen saanti”. Noin puolet ensisynnyttäjistä ja 78 % aiemmin synnyttäneistä äideistä mainitsi tämän stressitekijänä.
Toisessa tutkimuksessa tutkijat tekivät syvähaastatteluja 24:lle matalan riskin synnyttäjälle sen jälkeen, kun he olivat synnyttäneet, mutta ennen sairaalasta lähtöä (Iravani ym. 2015). Naiset olivat kolmessa eri sairaalassa, demografisesti erilaisia, ja kaikilla oli terveet imeväiset. Haastatteluvastaukset ryhmiteltiin yhteisiksi teemoiksi ja koodattiin aineiston analysointia varten. Yksi toistuvista vastauksista oli pettymys syömistä ja juomista koskeviin rajoituksiin synnytyksen aikana. Naiset kommentoivat, että he ”tunsivat olonsa voimattomaksi”, ”heillä ei ollut enää voimia” ja ”he tunsivat nälkää oltuaan niin kauan syömättä.”
Viime kädessä ihmisillä on ihmisoikeus päättää, haluavatko he syödä tai juoda synnytyksen aikana vai eivät. Sairaalan politiikka ei sido potilaita, ei myöskään synnyttäjiä, eikä sairaaloilla ole laillista toimivaltaa estää synnyttäjää syömästä ja juomasta, jos hän niin haluaa.
Miten nämä NPO-käytännöt ovat syntyneet?
”Ei mitään suuhun” -käytäntö synnytyksen aikana sai alkunsa 1940-luvulla, jolloin naisille annettiin inhalaatioanesteetteja (eetteriä tai kloroformia epätarkkoina määrinä) tai hämäräunia (morfiinia ja skopolamiinia sisältävä injektio, joka aiheutti tajuttomuuden ja sen, ettei synnytyksestä jäänyt mitään muistikuvaa).
Siinä aikoina anestesiat eivät olleet kovinkaan turvallisia ja aspiraatio oli yleisempää kuin nykyään. Kun aspiraatio tunnustettiin suureksi ongelmaksi synnytyksen aikana 1940-luvulla, anestesiologit käyttivät hyvin alkeellisia välineitä pitääkseen henkilön hengitystiet auki yleisanestesiassa, ja jotkut eivät käyttäneet hengitystievälineitä lainkaan. Laryngoskoopiksi kutsutusta työkalusta kehitettiin 1940-luvulla uusia versioita, joiden avulla lääkärit pystyivät näkemään potilaan äänihuulet, jotta he pystyivät asettamaan putken henkitorveen (intubaatio) ja pitämään hengitystiet avoimina ja suojattuina yleisanestesian aikana (Robinson & Toledo, 2012). Laryngoskooppien ja intubaation suunnittelu, tekniikka ja suosio paranivat jatkuvasti 1900-luvun jälkipuoliskolla.
Vuonna 1946 tohtori Curtis Mendelson julkaisi maamerkkitutkimuksen, joka oli vastuussa ”Ei mitään suun kautta” -käytännöistä. Hän havaitsi, että ihmiset, jotka olivat synnytyksen aikana yleisanestesiassa, saattoivat hengittää vatsan sisältöä, mikä harvinaisissa tapauksissa saattoi johtaa vakavaan keuhkosairauteen tai kuolemaan. Hän kutsui tätä sairautta ”Mendelsonin oireyhtymäksi” (Mendelson, 1946).
Kun tohtori Mendelson tutki 44 016 naista, jotka olivat synnyttäneet vuosina 1932-1945, hän havaitsi, että aspiraatiota esiintyi 66:lla näistä naisista (0,15 % eli 1 667:stä). Kaikille aspiraatiota kokeneille oli annettu kaasun, eetterin ja hapen seosta maskin kautta synnytyksen aikana. Ei ole selvää, oliko kenelläkään näistä naisista hengitysteiden suojaus. Yleisanestesia ei rajoittunut vain keisarileikkaussynnytyksiin, vaan sitä käytettiin myös kivun hallintaan vaginaalisynnytysten aikana. Yli puolella tutkimukseen osallistuneista anestesia-aika oli tavallista pidempi ja anestesian syvyys suurempi. Suurin osa aspiraatioista oli peräisin nesteistä, ja vain muutama oli peräisin kiinteistä aineista. Tutkimuksessa oli kaksi kuolemantapausta; molemmat naiset joutuivat yleisanestesiaan ilman hengitysteiden suojausta, imivät kiinteää ruokaa ja kuolivat tukehtumiseen synnytyspöydällä.
Mendelson päätteli, että aspiraatiot ovat ehkäistävissä, ja suositteli oraalisen ravinnonsaannin korvaamista suonensisäisillä nesteillä. Hän suositteli myös siirtymistä paikallispuudutukseen mahdollisuuksien mukaan yleisanestesian sijaan. Hänen neuvonsa menivät perille, ja ”ei mitään suun kautta” -periaatteesta tuli normi sairaaloissa eri puolilla Yhdysvaltoja ja jopa ympäri maailmaa. Käytäntö on säilynyt ja siitä on tullut osa sairaalakulttuuria, vaikka nykyväestö ei ole lainkaan samanlainen kuin tohtori Mendelsonin aikaiset synnyttäjät, jotka altistuivat yleisanestesialle rutiininomaisesti ja ilman hengitysteiden suojausta.
Mikä on aspiraatiokuoleman riski?
Hyppäämme vuoteen 1997, jolloin tutkijat tekivät ensimmäisen laajan yhdysvaltalaisen tutkimuksen, jossa tarkasteltiin anestesiaan liittyviä äitiyskuolemia vuosina 1979-1990. Yleisanestesiaa käytettiin 41 %:ssa otoksesta aikaisempina vuosina ja 16 %:ssa otoksesta myöhempinä vuosina. Keisarileikkauksen aikana tapahtuneen aspiraation aiheuttaman kuoleman riski oli 0,7 miljoonaa synnytystä kohti eli yksi kuolema jokaista 1,4 miljoonaa synnytystä kohti (Hawkins ym. 1997).
Jatkotutkimuksessa tarkasteltiin anestesiaan liittyviä äitiyskuolemia Yhdysvalloissa vuosina 1991-2002 (Hawkins ym. 2011). Tänä ajanjaksona yleisanestesiaa käytettiin noin 14 prosentissa tapauksista. He havaitsivat, että anestesiaan liittyvät äitiyskuolemat vähenivät 60 prosenttia, kun vuosien 1979-1990 tietoja verrattiin vuosien 1991-2002 tietoihin. Kirjoittajat laskivat, että otoksen myöhempinä vuosina (1997-2002) oli 6,5 äitiyskuolemaa miljoonaa yleisanestesiaa kohden. Näiden suoraan aspiraation aiheuttamien kuolemantapausten määrää ei tutkittu, koska niitä oli liian vaikea erottaa muista hengitystieongelmiin, kuten intubaatio-ongelmiin, riittämättömään ventilaatioon tai hengitysvajaukseen, liittyvistä kuolemantapauksista (henkilökohtainen kirjeenvaihto, Hawkins, 2016).
Vastaavasti Michiganissa vuosina 1985-2003 tehdyssä tutkimuksessa, joka koski anestesiaan liittyviä äitiyskuolemia, raportoitiin kahdeksasta anestesiaan liittyvästä kuolemantapauksesta, joista viisi liittyi yleisanestesiaan; yksikään tutkimukseen osallistuneista naisista ei kuollut aspiraatioon (Mhyre ym. 2007).
Jotkut ihmiset saattavat väittää, että aspiraatiosta johtuvia kuolemantapauksia on nykyään vähemmän sen vuoksi, että synnytyksen aikana ei saa syödä tai juoda. Yhdistyneessä kuningaskunnassa päivitettiin kuitenkin vuonna 2007 kliiniset ohjeet, joissa suositellaan juomien ja kevyen aterian tarjoamista synnyttäville pienen riskin ihmisille. Saattaa siis olla hyödyllistä tarkastella Yhdistyneessä kuningaskunnassa tapahtuneita aspiraatiokuolemia vuodesta 2007 lähtien, jolloin alettiin kannustaa syömään ja juomaan synnytyksen aikana.
Yhdistynyt kuningaskunta tarkastelee jokaista raskauteen liittyvää kuolemantapausta säännöllisissä ”Confidential Enquiries into Maternal Deaths Reports” -raporteissa. Vuosina 2000-2008 (kolmen raportin aikana) yksi nainen kuoli aspiraatioon yli kuudesta miljoonasta synnytyksestä (Cantwell ym. 2011). Kuolema tapahtui vuosien 2006 ja 2008 välillä, mutta ei ole selvää, tapahtuiko se ennen vai jälkeen ohjeiden muutoksen. Kyseisessä tapauksessa naisella oli tiedossa istukan previa, ja hän oli sairaalahoidossa seurannan vuoksi, mutta synnytys ei ollut käynnissä. Hän söi sairaalassa täyden aterian, mutta sitten hän alkoi vuotaa verta previan vuoksi ja hänelle tehtiin hätäkeisarileikkaus yleisanestesiassa. Hän oksensi, kun putkea poistettiin heräämössä, ja kuoli muutamaa päivää myöhemmin siitä aiheutuneeseen aspiraatiopneumoniittiin. Raportissa suositellaan, että kun yleisanestesiaa annetaan epäiltynä täydestä vatsasta, henkilön olisi mieluiten oltava täysin hereillä ja pystyttävä suojelemaan hengitystietään, kun putki poistetaan (ekstubaatio). Mahansisältöä pitäisi myös yrittää vähentää suun kautta mahalaukkuun työnnettävällä putkella (orogastrinen putki), mutta tässä tapauksessa sitä ei tehty.
Jokaista synnyttäjää pidetään aspiraatioriskin alaisena, koska ei voida ennustaa, kuka päätyy keisarinleikkauksen tarpeeseen yleisanestesiassa. Edellä mainitut tutkimukset osoittavat kuitenkin, että aspiraatiokuolema on erittäin harvinainen koko synnyttävässä väestössä. Tämä johtuu siitä, että niin harvat keisarileikkaukset edellyttävät yleisanestesiaa, ja kun niitä tehdään, epäonnistunut hengitysteiden hallinta on harvinaista.
Miten usein aspiraatiosta johtuvaa sairautta esiintyy?
Tutkijat tutkivat vuonna 1989 11 814 matalan riskin naista, jotka synnyttivät 84:ssä vapaassa yhdysvaltalaisessa synnytyskeskuksessa vuosina 1985-1987 (Rooks ym. 1989). Pyrkimyksiä ei ollut, vaikka 95 % naisista joi tai söi synnytyksen aikana. Tutkimukseen osallistuneilla naisilla keisarinleikkausten osuus oli vain 4,4 %; ei ole selvää, kuinka moni näistä oli yleisanestesiassa. Tässä otospopulaatiossa aspiraatioriski oli erityisen pieni, koska kirurgisten synnytysten osuus oli pieni.
Vuonna 2014 tutkijat tarkastelivat 57 miljoonaa sairaalasynnytystä Yhdysvalloissa vuosina 1998-2011 ymmärtääkseen paremmin synnyttäjien sydänpysähdyksiä (Mhyre ym. 2014). Sydänpysähdys on hätätilanne, joka tapahtuu, kun sydän lakkaa yhtäkkiä lyömästä. Tutkijat havaitsivat, että sydänpysähdys tapahtui yhdellä naisella 12 000:sta ja että aspiraatiopneumoniitti mahdollisesti vaikutti 346:een näistä 4 843:sta (7 %) sydänpysähdyksestä. Tämä tarkoittaa, että noin 6 sydänpysähdystä miljoonaa synnytystä kohti saattoi liittyä aspiraatioon. Tutkijat tukeutuivat kuitenkin diagnoosikoodeihin, eikä heillä ollut pääsyä varsinaisiin sairauskertomuksiin. Tämä tarkoittaa, että he eivät voi sanoa, kumpi oli ensin – aspiraatio vai sydänpysähdys. Joillakin synnyttäjillä sydänpysähdys saattoi johtua jostain muusta syystä, ja aspiraatio oli sitten sydänpysähdyksen komplikaatio. Tämän tutkimuksen perusteella ei myöskään voida sanoa, kuinka moni 346:sta aspiraatiosta tapahtui korkean riskin synnytyksissä. Esimerkiksi pre-eklampsia/eklampsia lisää sydänpysähdyksen todennäköisyyttä 7-kertaiseksi. Suurin osa (83 %) sekä sydänpysähdyksen että aspiraatiopneumoniitin kokeneista naisista selvisi sairaalasta kotiutumiseen asti.
Pohjois-Amerikan synnytysanestesia- ja perinatologiyhdistys (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology) kehitti vuosina 2004-2009 rekisterin synnytysanestesiakomplikaatioista (D’Angelo ym. 2014). Kolmekymmentä yhdysvaltalaista sairaalaa toimitti tietoja yli 307 000 synnyttäjästä. Suurimmalle osalle synnyttäjistä (257 000) tehtiin alueellinen (epiduraali-, spinaali- tai yhdistetty spinaali-epiduraali-) tai yleisanestesia. Yleisanestesian osuus tämän tutkimuksen keisarileikkauksista oli 5,6 prosenttia. Niistä 5 000 naisesta, jotka saivat yleisanestesian, ei ollut yhtään aspiraatiotapausta. Emme tiedä, kuinka moni näistä naisista söi tai joi synnytyksen aikana.
Royal College of Anaesthetists ja Difficult Airway Society tekivät tutkimuksen arvioidakseen, kuinka usein vakavia hengitystietapahtumia (joita kutsutaan myös ”läheltä piti -tilanteiksi”) esiintyy yleisanestesian aikana Yhdistyneessä kuningaskunnassa vuonna 2009 (Cook ym. 2011). Vuosina 2008-2009 tapahtuneista noin 720 000 synnytyksestä dokumentoitiin vain yksi aspiraatiotapaus. Eikä aspiraatiota pidetty ensisijaisena syynä naisen hengitystieongelmiin. Sen sijaan tämän naisen pääasiallinen komplikaatio johtui siitä, että heillä oli vaikeuksia asettaa putki hänen hengitysteihinsa. Emme tiedä, mikä oli äidin suun kautta nauttima ravinnonsaanti synnytyksen aikana, tiedämme vain, että hän siirtyi kätilöyksiköstä pitkän ponnistusvaiheen ajaksi, ja hänelle tehtiin keisarinleikkaus aluepuudutuksessa, mutta sitten hän tarvitsi yleisanestesian leikkauksen aikana. Hän synnytti elävän lapsen ja toipui täysin viikon kuluessa.
Uudemmat tulokset esiteltiin anestesiologian vuosikokouksessa
Vuonna 2015 useat tutkijat kertoivat Yhdysvaltain anestesiologien vuosikokouksessa tutkimustuloksistaan, joiden mukaan suurin osa terveistä ihmisistä hyötyisi kevyestä ateriasta synnytyksen aikana (Harty ym. 2015).
Tutkijat yhdistivät yhteen 385 sairaalasynnytyksiä koskevaa tutkimustulosta, jotka oli julkaistu vuonna 1990 tai myöhemmin. He tarkastelivat myös American Society of Anesthesiologyn Closed Claims Project -tietokantaa. Kaiken kaikkiaan he löysivät vain yhden aspiraatiotapauksen Yhdysvalloissa vuosien 2005 ja 2013 välillä, naisella, joka oli lihava ja jolla oli pre-eklampsia. He päättelivät, että paastoaminen ei ole tarpeen matalan riskin synnyttäjillä. Itse asiassa paastoaminen voi johtaa ketoosiin, mikä tekee mahanesteistä vaarallisen happamia, jos aspiraatio tapahtuisi.
Katsauksen tekijät mainitsivat muutamia olosuhteita, jotka voivat lisätä aspiraatioriskiä – eklampsia, pre-eklampsia, liikalihavuus ja suonensisäisten opioidien (kuten morfiinin) käyttö synnytyskivun hallitsemiseksi (jotka hidastavat mahan tyhjenemistä edelleen). He päätyivät toteamaan, että tarvitaan lisää tutkimusta, jossa keskitytään korkean riskin synnytyksiin, mutta ihmiset, joilla on nämä riskitekijät, voisivat mahdollisesti hyötyä paastosta synnytyksen aikana.
Haastattelussa, jonka teimme tämän tutkimuksen tekijöiden kanssa, he sanoivat, että anestesiologian ammattikunta on edistynyt suuresti 1940-luvulta lähtien. Vaikka keisarinleikkausten määrä on noussut jopa 32 prosenttiin kaikista Yhdysvaltain synnytyksistä, laajalti lisääntynyt alueellisen anestesian, kuten spinaalipuudutuksen tai epiduraalipuudutuksen, käyttö leikkauksen aikana on johtanut paljon harvempiin anestesiaan liittyviin äitiyskuolemiin. Kun käytetään yleisanestesiaa, lääkärit käyttävät nykyään uusia strategioita vatsan sisällön määrän vähentämiseksi, mahanesteen happamuuden vähentämiseksi (antamalla lääkkeitä) ja hengitysteiden pitämiseksi turvallisena. Näitä edistysaskeleita ei ollut käytettävissä tohtori Mendelsonin aikaan (Henkilökohtainen tiedonanto, M. Bautista, 2015).
Muistutettakoon, että vuoden 1997 laajassa Hawkinsin ym. tutkimuksessa (noin 45 miljoonaa synnytystä) tarkasteltiin syntymä- ja kuolintodistuksia ja todettiin, että synnytyksen aikaisen aspiraatiokuolemaan sairastumisen riski oli 0,7 naista miljoonaa naista kohden. Tämä arvio on peräisin 1980-luvun otoksesta, ennen kuin yleisanestesian käyttö väheni 41 prosentista kaikista keisarileikkauksista alle 6 prosenttiin nykyään (lähes kaikki liittyvät hätätilanteisiin) (D’Angelo ym. 2014) ja ennen kuin äitiyskuolemat vähenivät vielä 60 prosenttia (Hawkins ym. 2011). Aspiraatioriski yleisanestesiassa tehtävän leikkauksen aikana on siis nykyään todennäköisesti vieläkin pienempi kuin vuonna 1997, jolloin on viimeksi julkaistu tarkkoja lukuja aspiraatiokuolemista Yhdysvaltain väestössä.
Anesthesiologian kokouksessa esitelleet tutkijat päättelivät siis, että ”ei mitään suun kautta” on vanhentunut rajoitus, jota ei pitäisi soveltaa nykyään synnyttäviin matalan riskin ihmisiin. Heidän havaintonsa toistettiin Sperlingin ym. vuonna 2016 American Journal of Obstetrics and Gynecology -lehdessä julkaisemassa mielipidekirjoituksessa.
Onko vatsa todella tyhjä, kun naiset eivät saa syödä ja juoda synnytyksen aikana?
Huippusyy siihen, että joissakin sairaaloissa on käytössä ”ei mitään suuhun” -käytäntö, on varmistaa, että synnyttäjillä on tyhjä vatsa, jos he tarvitsevat hätätilanteessa leikkauksen, jossa käytetään yleisanestesiaa. Mutta onko tämä tehokasta? Vatsan tyhjeneminen hidastuu, kun synnytys alkaa, joten 8, 12 tai jopa 24 tunnin paastoaminen supistusten alkamisen jälkeen ei välttämättä takaa tyhjää vatsaa synnytyshetkellä. On mielenkiintoista huomata vuonna 1992 julkaistun pienen tutkimuksen tulokset, joissa tarkasteltiin ultraäänikuvantamisen avulla 39 terveen, täysiaikaisen naisen vatsansisältöä aktiivisessa synnytyksessä sen jälkeen, kun he olivat saaneet epiduraalin (Carp ym. 1992). Naiset kertoivat tutkijoille (mutta eivät ultraäänitutkimuksen tekijälle), milloin he olivat viimeksi syöneet. Ultraäänitutkimuksessa löytyi kiinteää ruokaa lähes kahdesta kolmasosasta naisten vatsoista. Niistä 25:stä, jotka ilmoittivat olleensa syömättä 8-24 tuntiin, 16:lla oli edelleen kiinteää ruokaa vatsassaan ultraäänitutkimuksen aikaan. Tärkeää on, että kiinteän ruoan läsnäolo vatsassa ei ollut yhteydessä siihen, kuinka kauan nainen oli ollut syömättä.
Vaikka synnytys todennäköisesti hidastaa vatsan tyhjenemistä, eräs toinen pieni tutkimus viittaa siihen, että epiduraalipuudutuksen saaneet henkilöt saattavat silti pystyä tyhjentämään vatsansa synnytyksen aikana (Bataille ym. 2014). Tutkijat tekivät vatsan ultraäänimittauksia 60 synnyttävälle naiselle, joilla oli epiduraali, seuratakseen vatsan sisällön muutoksia synnytyksen aikana. Synnytyksen alkuvaiheessa puolella naisista oli mahansisältöä, jota pidettiin todennäköisenä aspiraatioriskinä, vaikka suurin osa heistä oli ollut ilman nesteitä yli viisi tuntia ja kiinteitä ruokia yli 13 tuntia. Tämä on lisänäyttöä siitä, että mahalaukun tyhjeneminen hidastuu synnytyksen alkaessa.
Ponnistusvaiheessa lähes 90 %:lla tämän tutkimuksen naisista ei kuitenkaan enää ollut aspiraatioriskiä, mikä viittaa siihen, että mahalaukun tyhjeneminen jatkuu synnytyksen aikana. Tutkijat päättelivät, ettei paaston pituus eikä vatsan sisällön esiintyminen synnytyksen alkaessa olleet hyviä indikaattoreita aspiraatioriskistä synnytyksen myöhemmässä vaiheessa.
Muiden organisaatioiden ammatilliset ohjeet
Tässä yhteydessä ”suurella riskillä” tarkoitetaan sairaalloista liikalihavuutta, diabetesta, todennäköisempää keisarinleikkauksen tarvetta jonkin sairauden tai raskausajan komplikaation vuoksi ja/tai mahdollisuutta vaikeuksiin hengitysteiden hallitsemisessa anestesian aikana.
Monet ammattijärjestöt suosittelevat, että matalan riskin synnyttäjät syövät tai juovat haluamallaan tavalla synnytyksen aikana:
- Maailman terveysjärjestö (WHO) (”Care in normal birth: a practical guide. Technical Working Group,” 1997)
- The American College of Nurse-Midwives (ACNM) (”Providing Oral Nutrition to Women in Labor,” 2016)
- NICE Clinical Guidance for the United Kingdom (Delgado Nunes ym. 2014)
- The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) (Lee ym. 2016)
Vaikka kanadalaisissa ohjeissa suositellaan ruokailun ja juomisen mahdollisuutta, tutkijat tekivät hiljattain kyselytutkimuksen 118 sairaalan synnytyskeskuksista Kanadassa ja havaitsivat, että suurin osa matalan riskin synnyttäjistä ei saa syödä tai juoda aktiivisen synnytyksen aikana (Chackowicz ym. 2016). Synnytyksen alkuvaiheessa 98 % matalan riskin synnyttäjistä sai vapaasti nauttia nesteitä ja kiinteitä ruoka-aineita. Kuitenkin aktiivisen synnytyksen aikana 60 % ihmisistä, joilla ei ollut epiduraalipuudutusta, ja 83 % epiduraalipuudutuksen saaneista oli rajoitettu jääpaloihin ja kirkkaisiin nesteisiin. Kirjoittajat esittivät lopuksi toiveen, että tämä tutkimus herättää tarkistuksia nykyiseen sairaaloiden käytäntöön, jotta se olisi yhdenmukainen kanadalaisten ammatillisten ohjeiden ja parhaiden käytäntöjen kanssa ja vastaisi ”synnytyksen psykologisia ja fysiologisia vaatimuksia”.”
Muut organisaatiot suosittelevat, että matalan riskin henkilöt välttäisivät kiinteää ruokaa synnytyksen aikana, mutta saisivat vapaasti juoda kirkkaita nesteitä, kuten vettä, urheilujuomia, mustaa kahvia, teetä ja limsaa:
- Amerikkalaisen synnytyslääkärikollegion (ACOG) (Committee on Obstetric Practice, 2009)
- Amerikkalaisen anestesiologiyhdistyksen (ASA) (”Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia,” 2016)
Kannanotossaan ASA totesi, että aspiraatiosta on tullut sen verran harvinaista, että satunnaistetuissa tutkimuksissa ja suurissa tietokannoissa ei ole pystytty laskemaan ilmaantuvuutta:
”Ei ole riittävästi näyttöä johtopäätösten tekemiseksi selvien nesteiden tai kiinteiden ruokien paastoajan ja synnytyksen aikaisen aspiraatioriskin välisestä suhteesta.”
Näytön puuttuessa he päättivät perustaa ohjeensa asiantuntijalausuntoihin. He tekivät virallisen kyselyn 357 jäsenelle, ja 77 % oli sitä mieltä, että kirkkaat nesteet ovat ok matalan riskin naisilla. 91 % sanoi, että kiinteää ruokaa tulisi välttää kaikilla synnyttävillä naisilla. Näistä mielipiteistä tuli siis ASA:n käytännön ohjeiden ja ACOG:n obstetrisen käytännön tiedotteen perusta. Huomaa, että ei ole näyttöön perustuvaa käytäntöä sallia mielipiteiden rajoittaa ihmisten itsemääräämisoikeutta, koska uskottavista tutkimuksista ei ole saatavissa näyttöä.
Kumpikaan ACOG tai ASA ei suosittele rajoittamaan matalan riskin henkilöitä jäälastuihin tai kulauksiin vettä synnytyksen aikana. Palveluntarjoajat, jotka jatkavat NPO-käytäntöjen noudattamista, eivät ole ammattijärjestönsä parhaita käytäntöjä koskevien standardien mukaisia. Äskettäin antamassaan lausunnossa ACOG:n synnytyskäytäntöjä käsittelevä komitea vahvistaa suosituksensa, jonka mukaan ihmisille, joilla ei ole komplikaatioita, tulisi sallia vapaa pääsy kohtuullisiin määriin kirkkaita nesteitä (”Committee Opinion No. 687: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth,” 2017). Ne neuvovat edelleen olemaan nauttimatta kiinteitä ruokia synnytyksen aikana; ne kuitenkin huomauttavat, että tämän suosituksen näyttöä on kyseenalaistettu ja sitä tarkastellaan parhaillaan uudelleen.
Vuonna 2009, kun ACOG tarkisti suosituksiaan sallimalla kirkkaat nesteet synnytyksen aikana, se oli osa laajempaa anestesiayhteisön suuntausta höllentää sääntöjä, jotka koskevat paastoa ennen kaikkia leikkauksia. Satunnaistettujen tutkimusten metaanalyysissä, jossa verrattiin kahdesta neljään tuntia kestävää paastoaikaa yli neljään tuntiin, todettiin, että pidempään paastoavilla potilailla oli suurempi riski aspiraatioon, joka johtui suuremmasta ja happamammasta mahansisällöstä (”Käytännön ohjeet preoperatiivisesta paastosta ja farmakologisten aineiden käytöstä keuhkoaspiraatioriskin vähentämiseksi: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report” 2017). Terveille potilaille, joille tehdään elektiivisiä leikkauksia, suositellaan nyt kirkkaiden nesteiden nauttimista kahteen tuntiin ennen toimenpidettä, eikä ”NPO keskiyön jälkeen”
.