Excited delirium syndrome is a common but poorly characterized ED presentation with a wide differential diagnosis. Potilaat tunnistetaan usein aluksi lainvalvontaviranomaisten toimesta, mutta yrityksiin hallita ExDS:stä kärsiviä henkilöitä fyysisin, kemiallisin tai sähköisin rajoituksin liittyy erittäin korkea sairastuvuus- ja kuolleisuusprosentti.
Tapaus
25-vuotias mies saapuu päivystyspoliklinikalle ensihoitopalvelun tuomana, koska hänen mielenterveytensä on muuttunut (AMS). Ennen saapumista ensihoitajat toimittavat radioraportin, jossa todetaan, että potilas todettiin kiihtyneeksi, käyttäytyi aggressiivisesti ja kiipesi sitten ambulanssin konepellille. Hänen todettiin olevan erittäin voimakas ja vaikeasti hillittävissä. Ensihoitajat antoivat 5 mg midatsolaamia lihaksensisäisesti ja pystyivät fyysisesti hillitsemään hänet, mutta saapuessaan paikalle hän oli edelleen erittäin kiihtynyt, huusi ja löi itseään paareiden sivupalkkeihin. Hän ei vastaa kysymyksiin ja hänen puheensa on järjetöntä. Tutkittaessa potilas on selvästi vapiseva, kosketuskuuma, ja hänellä on myoklonisia nykäyksiä ja bruksismia. Vatsassa, rintakehässä ja raajoissa on laajoja pinnallisia hiertymiä. Hän on liian kiihtynyt saadakseen ensimmäiset elintoiminnot. Mitkä ovat seuraavat askeleesi?
Tausta
Herätyksen aiheuttama deliriumoireyhtymä (ExDS) on yleinen mutta huonosti luonnehdittu päivystysoireyhtymä, jolla on laaja erotusdiagnoosi. Sitä on kuvattu kirjallisuudessa yli 100 vuoden ajan1 , ja sen oletetaan liittyvän katekolaminergiseen liiallisuuteen, johon liittyy endogeenisia stressiin liittyviä katekolamiineja, eksogeenisia katekolaminergisiä lääkkeitä2 ja/tai dopamiini- ja NMDA-glutamaattireseptorien ylistimulaatiota psykiatrisen tai orgaanisen lääketieteellisen sairauden yhteydessä. Syyt voidaan ryhmitellä karkeasti metaboliseen/endokriiniseen, neurologiseen, infektioperäiseen, toksikologiseen ja psykiatriseen etiologiaan (taulukko 1).
Yleisimpiä näistä ovat samanaikainen akuutti huumausainemyrkytys, erityisesti sympatomimeettiset lääkkeet, ja psykoottisia piirteitä sisältävä mielenterveyden häiriö. ExDS:n esiintyvyys vaihtelee suuresti, ja sen lisääntyminen 1980-luvulla3 liittyy kokaiinin,4 amfetamiinien ja fenyklidiinin käytön lisääntymiseen. Viime aikoina synteettiset katinonit ja kannabinoidit ovat olleet osallisina.5,6
Potilaat tunnistetaan usein aluksi lainvalvontaviranomaisten toimesta. Lainvalvontaviranomaiset pyrkivät hallitsemaan ExDS:stä kärsiviä henkilöitä fyysisten, kemiallisten tai sähköisten rajoitusten avulla, ja niihin liittyy erittäin korkea sairastuvuus- ja kuolleisuusaste; ExDS on osallisena yli 3 prosentissa poliisin voimakeinojen käyttöä sisältävistä poliisitoimenpiteistä, se on osallisena yli 10 prosentissa poliisivankiloissa tapahtuneista kuolemantapauksista, ja 38-86 prosenttia ExDS:ään liittyvästä kuolemantapauksista on sattunut poliisivankiloissa, ja se on liittynyt erityisesti poliisien suorittamiin pakottamismenetelmiin ja / tai asentoon liittyviin asentoon perustuvaan asfyksioihin.2.
ExDS:ään liittyy itsessään erittäin suuri kuolleisuusriski, sillä noin kaksi kolmasosaa ExDS-potilaista kuolee sairaalahoitoa edeltävässä tilanteessa7 , vaikka mitään vakavaa traumaa, fyysistä rajoittamista tai poliisin väliintuloa ei ole tapahtunut. Kuolleisuus liittyy voimakkaimmin hengityslamaan, vakavaan hypertermiaan, asidemiaan tai näiden yhdistelmään.8 Näistä voimakkain yhteys kuolleisuuteen on syvällä hypertermialla:9 äärimmäinen ydinlämpötila voi muuttaa veri-aivoesteen läpäisevyyttä, edistää proteiinien toimintahäiriöitä tai hajoamista ja voimistaa glutamaatin aiheuttamaa hermomyrkyllisyyttä.10
Differentiaalinen diagnoosi
Toistaiseksi ExDS:n määritelmää ei ole yleisesti tunnustettu. Alkuperäinen kuvaus kehittyi kuolemanjälkeisestä tunnistamisesta historian perusteella, ja se oli kattava termi, jota käytettiin monissa lääketieteellisissä ja oikeudellisissa yhteyksissä. Vuonna 2009 julkaistussa valkoisessa kirjassa American College of Emergency Physicians kuvasi ExDS:n AMS:n alaryhmäksi ja suositteli, että kliinisen kokonaisuuden epämääräisyydestä huolimatta anamneesin keskeiset piirteet olisi yhdistettävä AMS:n yleisten syiden erotusdiagnostiikkaan, jotta voidaan kuvata taudinkuva. ExDS on kuvattu ”oireyhtymäksi, jonka etiologia on epävarma ja jolle on ominaista delirium, kiihtymys ja hyperadrenerginen autonominen toimintahäiriö” ja jonka ”tyypillisiä oireita ovat omituinen ja aggressiivinen käyttäytyminen, huutaminen, vainoharhaisuus, paniikki, väkivaltaisuus muita kohtaan, odottamaton fyysinen voimakkuus ja hypertermia”.1 ExDS-potilaat esiintyvät tyypillisesti millä tahansa yhdistelmällä kiihtymystä, kohonnutta kivunsietokykyä, takypneaa ja diaforeesia; näillä potilailla on taipumus kehittyä vakava happamuusasteinen happomyrkytys, jonka seurauksena on äkillinen sydänpysähdys.11 Oireyhtymän yleiset oireet ja laaja päällekkäisyys muiden sairauksien kanssa edellyttävät muiden taustalla olevien etiologioiden tutkimista, kuten taulukossa 1 todetaan.
Hoito
Hoito räätälöidään potilaan esittelyn mukaan, ja sen tulisi perustua näyttöön perustuvan hoidon neljään pilariin: kiihtyneisyyden hallintaan, hypertermian korjaamiseen, asidoosin välttämiseen ja taustalla olevan etiologian tutkimiseen (taulukko 1).
Koska asento-asfyksia, hengityslama, vakava hypertermia, asidoosi ja/tai katekoliamiinin aiheuttamat kuolemaan johtavat rytmihäiriöt12 voivat johtaa sydän- ja verenkiertoelimistön luhistumiseen, niitä on ehkäistävä ja hoidettava aggressiivisesti. Nämä pilarit pätevät sekä sairaalahoitoa edeltävässä ympäristössä että päivystyspoliklinikalla, sillä nopea tunnistaminen ja sairaalahoitoa edeltävien palvelujen tarjoajien harkittu ja asianmukainen hoito voivat vähentää haittoja ja estää huonoja tuloksia. Monilla ensihoitolaitoksilla on erityisiä protokollia ExDS:n käsittelemiseksi, ja niissä korostetaan usein turvallista asentoa ja nopeaa rauhoittamista bentsodiatsepiineilla ja/tai ketamiinilla. Jos näitä lähestymistapoja ei ole nimenomaisesti määritelty protokollassa, sairaalahoitoa edeltävien palveluntarjoajien olisi käytännössä asetettava ne etusijalle ja otettava huomioon, että ExDS-potilaat ovat kriittisesti sairaita tai voivat tulla kriittisesti sairaiksi hyvin nopeasti. EMS-henkilöstön varhainen tunnistaminen voi vähentää äkkikuoleman riskiä, hälyttää vastaanottava päivystyspoliklinikan henkilökuntaa ja auttaa oikeuslääkäreitä ymmärtämään paremmin esitystä ja tunnistamaan todennäköisyyden, että potilaalla oli ExDS.13
Kiihottuneisuuden hallinta
Konsensussuositukset AMS:n farmakologisesta hoidosta ovat, että ensin on hoidettava perimmäinen aiheuttaja ja sen jälkeen puututtava käytösoireisiin. ExDS:lle on kuitenkin tyypillistä vaarallisen kiihtynyt tila, joka lähes aina edellyttää rauhoittavaa lääkitystä.2 Vaikea kiihtyneisyys voi estää laskimoon pääsyn tai laboratoriotutkimukset potilaan kohtaamisen alkuvaiheessa. Näin ollen eriytymättömän ExDS-potilaan alkuvaiheen tavoitteena olisi oltava nopea ja tehokas rauhoittaminen ja samalla potilaan pitäminen turvallisessa asennossa. Lukuisien sairaalassa tapahtuneiden kuolemantapausten jälkeen, joissa potilaita oli rajoitettu, Joint Commission ja monet sairaaloiden käytännöt ovat laatineet erityisvaatimuksia turvallisia fyysisiä rajoituksia varten. Näihin kuuluu muun muassa se, että hoitohenkilökunta arvioi usein uudelleen rajoittamisen tarpeellisuuden mekaanisen rajoittamisajan minimoimiseksi. Tärkeitä periaatteita potilaan sitomisessa ovat muun muassa kasvojen, kaulan ja rintakehän painamisen välttäminen, sillä se johtaisi tukehtumiseen, hengitys- tai metaboliseen asidoosiin ja kuolemaan. Samoin ExDS voi johtua hypoksiasta, ja 100-prosenttista happea sisältävän hengittämättömän hengityssuojaimen asettaminen on suositeltavampaa, koska se toimii myös sylkysuojaimena. Lisäksi on usein tarpeen käyttää 4- tai 5-pisteen turvalaitteita, jolloin potilas asetetaan selinmakuulle siten, että sängyn päätä nostetaan 30°:n kulmaan ja toinen potilaan käsivarsi kiinnitetään pään yläpuolelle ja toinen vyötärön alapuolelle.
Vaikka levottomuuden farmakologisen hoidon perinteisiin tukipilareihin kuuluvat bentsodiatsepiinit (erityisesti loratsepaami ja midatsolaami), antihistamiinit, kuten difenhydramiini, ja psykoosilääkkeet, näihin lääkkeisiin liittyy ExDS-potilaiden kohdalla monia haittoja (taulukko 2). Koska kardiovaskulaariseen kollapsiin eteneminen liittyy voimakkaimmin hypertermiaan, hengityslamaantumiseen ja asidemiaan, ExDS-potilaiden rauhoittamisessa käytettävien farmakologisten valintojen olisi täydennettävä ponnisteluja näiden fysiologisten muutosten torjumiseksi, ei pahennettava niitä. Viime vuosina IV-diatsepaamin ja loratsepaamin kansallinen puute15 sekä todistusaineiston ylivoimainen määrä ja palveluntarjoajien mieltymykset ovat kannustaneet käyttämään ketamiinia ExDS:n rauhoittamiseen, ja taulukossa 2 on esitetty tyypilliset annostusalueet. Suhteellinen liikkumavara sekä annostuksen laskennassa että annostelureitissä, nopea vaikutuksen alkaminen ja helppo siirtyminen sedaatiosta viivästettyyn tai nopeaan induktioon ja intubaatioon tekevät ketamiinista hyvän ensisijaisen vaihtoehdon ExDS-potilaille, joilla on tai ei ole suonensisäistä hoitoa.16 Ketamiinin etuna on myös se, että se säilyttää potilaan hengitystierefleksit, minkä ansiosta potilas pystyy jatkamaan spontaania hengitystä. Vaikka useimmat ketamiinilla sedatoidut potilaat eivät tarvitse aggressiivista hengitysteiden hoitoa, kaikkien ketamiinilla hoidettujen ExDS-potilaiden tulisi kiinnittää huomiota potilaan hengitysteihin ja seurata prosessuaalista sedaatiota.
Hypertermian korjaaminen
Hypertermian hallinta on tärkeä osa ExDS:n hoitoa, ja se on aloitettava välittömästi levottomuuden hallinnan jälkeen. Lämpötilan hallinta ExDS:ssä on samanlaista kuin ympäristön hypertermian yhteydessä, ja siihen voi kuulua vaatteiden riisuminen, passiivinen ulkoinen jäähdytys, pakkoilman jäähdytyspeittojärjestelmät ja kylmät suonensisäiset nesteet.
Asidoosin välttäminen
Asidoosin välttäminen on tärkeää, ja se voi olla sekundaarinen eri syistä, kuten hypoperfuusiosta, rabdomyolyysistä ja hengityslamasta. Osana alkuvaiheen tutkimusta on otettava laskimo- tai valtimoverikaasuja, jotta voidaan arvioida taustalla olevia happo- ja emäksisyyshäiriöitä. Hoidon tulisi kohdistua taustalla olevaan patologiaan, ja siihen voi kuulua suonensisäistä nesteytystä tai hengityksen tukemista. Jos ExDS-potilasta hoidetaan sedaatiolla, mukaan lukien ketamiinilla, hengitysteiden loppupään hiilidioksidipitoisuuden (etCO2) seurantaa tarvitaan hengityksen nopeuden, syvyyden ja riittävyyden seuraamiseksi.
Tutkimus taustalla olevasta etiologiasta
Potilaan vakauttamisen ja rauhoittamisen jälkeen työstämisen tulisi perustua fyysiseen tutkimukseen ja anamneesiin. Täydellinen fyysinen tutkimus on kriittinen – potilailla, joilla on ExDS, voi olla merkittäviä perusvammoja, ja rajoittamispyrkimykset voivat pahentaa jo olemassa olevia vammoja. Alkuvaiheen tutkimuksiin olisi kuuluttava verensokeri, verenkuva, BMP ja toksikologiset seulonnat mahdollisten vierasesiintymien osalta. Harkitaan CPK:ta, jos epäillään rabdomyolyysiä, veriviljelyä ja/tai LP:tä, jos epäillään sepsistä ja/tai septistä meningiittiä. Kuvantamista voidaan jatkaa mahdollisen taustalla olevan trauman tutkimiseksi.
Tapauksen johtopäätökset
Potilaan siirryttyä päivystyspaareille potilas asetettiin sairaalan turvamiesten avustuksella 4-pisteisiin pehmeisiin turvalaitteisiin, joissa oli hengittämätön hengityssuoja ja 100-prosenttista happea; potilaalle annettiin 5 mg/kg ketamiinia IM, jonka ansiosta levottomuus väheni merkittävästi. Potilas asetettiin etCO2:een ja vietiin elvytysosastolle tarkkaa seurantaa varten. Potilaan todettiin olevan takykardinen, pulssi 150, verenpaine 150/94 ja hyperterminen, lämpötila 39,6 °C. Hengitysilman hiilidioksidipitoisuus oli 38 mmHg ja hengitys 20 hengitystä minuutissa. Laboratoriotutkimuksissa ei havaittu poikkeavuuksia. Kylmäpakkauksia laitettiin kainaloihin ja nivusiin, ja 2 litraa jäähdytettyä laktatoitua rengasnestettä annettiin suonensisäisesti, ja lämpötila nousi.
Fyysisen tutkimuksen ja anamneesin perusteella oli syytä epäillä, että kyseessä oli tuntemattoman hallusinogeenisen sympatomimeettisen aineen aiheuttama kiihtynyt delirium, ja potilas otettiin teho-osastolle tukihoitoon.
Potilaan kiihtynyt delirium hävisi sairaalapäivänä 2, ja hänet siirrettiin sairaalapsykiatriaan jatkotarkkailua varten. Hänet kotiutettiin 4. päivänä ja hänet ohjattiin psykiatrisiin palveluihin ja häntä tuettiin huumeidenkäytössä.
1. Mash D. Jännitysdelirium ja äkillinen kuolema: A Syndromal Disorder at the Extreme End of the Neuropsychiatric Continuum. Front Physiol. 2016;7:435.
2. Gonin P, Beysard N, Yersin B, Carron PN. Jännitysdelirium: systemaattinen katsaus. Acad Emerg Med. 2018;25(5):552-565.
3. Vilke GM, DeBard ML, Chan TC, et al. Excited Delirium Syndrome (ExDS): määrittely kirjallisuuskatsauksen perusteella. J Emerg Med. 2012;43(5):897-905.
4. Wetli CV, Fishbain DA. Kokaiinin aiheuttama psykoosi ja äkkikuolema kokaiinin virkistyskäyttäjillä. J Forensic Sci. 1985;30(3):873-880.
5. Atis SE, Yilmaz G, Bozan O, Cekmen B. Pelottava huume uhkaa katuja: Flakka – tapausselostus. J Mol Imag Dynamic. 2018;8(1):142.
6. Prosser JM, Nelson LS. Kylpysuolojen toksikologia: katsaus synteettisiin katinoneihin. J Med Toxicol. 2012;8(1):33-42.
7. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Approach to the Agitated Emergency Department Patient. J Emerg Med. 2018;54(4):447-457.
8. Otahbachi M, Cevik C, Bagdure S, Nugent K. Excited delirium, restraints, and unexpected death: a review of pathogenesis. Am J Forensic Med Pathol. 2010;31(2):107-112.
9. Mash DC. Excited Delirium and Sudden Death: A Syndromal Disorder at the Extreme End of the Neuropsychiatric Continuum. Front Physiol. 2016;7:435.
10. Plush T, Shakespeare W, Jacobs D, Ladi L, Sethi S, Gasperino J. Kokaiinin aiheuttama kiihtynyt delirium: tapausselostus ja katsaus. J Intensive Care Med. 2015;30(1):49-57.
11. DeBard ML, Adler J, Bozeman W, Chan T, et al: ACEP Excited Delirium Task Force. White Paper Report on Excited Delirium Syndrome. 2009.
12. Death S. BET 1: Excited delirium syndrome and sudden death. Emerg Med J. 2013;30(11):958-960.
13. Vilke GM, Bozeman WP, Dawes DM, Demers G, Wilson MP. Jännittyneen deliriumin oireyhtymä (ExDS): Hoitovaihtoehdot ja näkökohtia. J Forensic Leg Med. 2012;19(3):117-121.
14. New Orleansin kaupunki. Region One Protocol Effort. Louisianan osavaltio. 2013.
15. Tassey T. Ativan loppu?! Lääkepulakriisi Yhdysvalloissa EM Resident. 2016;43(1):28-29.
16. Mankowitz SL, Regenberg P, Kaldan J, Cole JB. Ketamiini levottomien potilaiden nopeaan rauhoittamiseen sairaalaa edeltävissä ja hätäosaston asetuksissa: A Systematic Review and Proportional Meta-Analysis. J Emerg Med. 2018;55(5):670-681.