Jerry D. Vloka, Admir Hadzic ja Philippe Gautier
TOIMENPITEET
Femoraalihermon blokki on yksi kliinisesti käyttökelpoisimmista hermoblokki-tekniikoista, sillä se on suhteellisen yksinkertainen suorittaa, siihen liittyy pieni komplikaatioriski ja se johtaa korkeaan onnistumisprosenttiin.
INDIKAATIOT
Yksittäinen injektiotekniikka
Femoraalihermon salpa soveltuu hyvin reiden etuosan leikkauksiin ja polven alapuolella olevan säären mediaalisen osan pinnallisiin leikkauksiin. Esimerkkeinä voidaan mainita nelipäisen jänteen korjaus tai nelipäisen lihaksen biopsia, pitkän vena sapenosuksen poisto ja postoperatiivinen kivunhoito reisiluu- ja polvileikkauksen jälkeen.
Perineuraalinen katetri voidaan asettaa pitkäaikaisen analgesian aikaansaamiseksi potilaille, joilla on reisiluun kaulan tai varren murtuma. Femoraalihermon salpauksella saadaan aikaan tehokasta analgesiaa polven totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen. Femoraalihermon salpausta voidaan käyttää myös täydentämään iskias- tai popliteaalista salpausta, jotta saadaan aikaan täydellinen säären ja nilkan anestesia.
Jatkuva tekniikka
Jatkuvan femoraalihermon salpauksen ensisijainen käyttöaihe on kivunhoito suuren reisiluu- tai polvileikkauksen jälkeen. Lisäksi verrattuna kerta-annostelutekniikkaan tai lumelääkkeeseen jatkuva reisihermoblokki vähentää merkittävästi postoperatiivista morfiinin kulutusta potilailla, joille tehdään lonkan totaalinen tekonivelleikkaus.
Jatkuva reisihermoblokki tarjoaa erinomaista analgesiaa potilailla, joilla on reisiluun varren tai reisiluun kaulan murtuma. Sen suhteellinen yksinkertaisuus tekee siitä ainutlaatuisen sopivan käytettäväksi analgesian antamiseen päivystyspoliklinikalla ja helpottamaan fyysisiä ja radiologisia tutkimuksia sekä murtuneen reisiluun tai lonkan manipulaatioita. Suuren polvileikkauksen jälkeen jatkuva reisihermon salpaaminen lievittää kipua paremmin kuin opioidien parenteraalinen anto (IV PCA, intramuskulaarinen) tai nivelensisäinen analgesia. Polvileikkauksessa jatkuva reisilihaksen salpaus on yhtä tehokas kuin jatkuva lannerangan plexuksen salpaus tai jatkuva epiduraalinen analgesia, mutta aiheuttaa vähemmän komplikaatioita.
VASTA-AIHEET
Relatiivisia vasta-aiheita femoraalihermon salpaukselle ovat aiemmat ilioinguinaaliset leikkaukset (femoraalinen verisuonitransplantaatio, munuaisensiirto), suuret inguinaaliset imusolmukkeet tai kasvain, paikallinen infektio, vatsakalvoinfektio ja jo olemassa oleva femoraalinen neuropatia.
ANATOMIA
Femoraalihermon hermo on lannerangan plexus plexiksen suurin haara. Se muodostuu L2-, L3- ja L4-selkäydinhermojen anterioristen ramien dorsaalijakautumista. Se lähtee psoas-lihaksen lateraalireunasta, suunnilleen kyseisen lihaksen keskimmäisen ja alemman kolmanneksen yhtymäkohdasta. Se kulkee reiteen päin ja jää syvälle fascia iliacaan. Se tulee reiteen nivelsiteen takana, jossa se sijaitsee välittömästi reisivaltimon lateraalipuolella ja hieman sen takana (kuva 1). Tällä tasolla se sijaitsee syvällä sekä fascia lataan että fascia iliacaan nähden (kuva 2). Kun hermo kulkee reiteen, se jakautuu anterioriseen ja posterioriseen haaraan (kuva 3). Fascia iliacan yläpuolella sijaitsevat etuhaarat hermottavat sartorius- ja pectineus-lihaksia (kuva 4) sekä reiden etu- ja mediaalipuolen ihoa.
NYSORA-vihjeitä
Ylipainoisilla potilailla nivustaipeen tunnistamista voidaan helpottaa pyytämällä avustajaa vetämään alavatsan sivusuunnassa taaksepäin (ks. kuva 7).
VARUSTEET
Vakiomallinen aluepuudutusalusta valmistellaan seuraavilla välineillä:
- Steriilit pyyhkeet ja sideharsopakkaukset
- 20 ml:n ruisku paikallispuudutteella
- Steriilit hanskat, merkintäkynä
- Yhden 25-ulokkeisen 1.5 tuuman neula ihoinfiltraatiota varten
- 5 cm:n pituinen, lyhytkulmainen, eristetty stimulointineula
- Perifeerisen hermon stimulaattori ja pintaelektrodi
- Injektiopaineen mittauslaite
Learn more about Välineet perifeeristen hermojen blokkeja varten
BLOKKITEKNIIKKA
Potilaan asento. Potilas makaa selinmakuulla. Ipsilateraalinen raaja on abduktiossa 10-20 astetta ja hieman ulkokiertyneenä siten, että jalkaterän lateraalinen puoli lepää pöydällä.
Neulan pistokohta (kuva 5) sijaitsee reisiluun poimun kohdalla, mutta nivustaipeen poimun alapuolella ja välittömästi lateraalisesti (1 cm:n etäisyydellä) reisivaltimon pulssista. Fascia iliacan alla sijaitsevat takimmaiset haarat hermottavat quadriceps-lihasta ja polviniveltä ja luovuttavat sapenous-hermon. N. saphenus syöttää polven alapuolella olevan säären mediaalipuolen ihoa (kuva 6).
Merkkipisteet
Neulan pistokohdan määrittämisessä käytetään seuraavia merkkipisteitä: nivus ligamentti, nivelside, nivelsidehalkio, reisivaltimo (ks. kuva 6).
NYSORA-vihjeitä
- On hyödyllistä ajatella muistisääntöä VAN (vein, artery, nerve), joka kulkee mediaalisesta lateraaliseen, kun muistetaan femoraalihermon suhdetta verisuoniin nivustaipeessa.
- Femoraalihermoa lähestytään femoraalihalkiosta eikä nivelsiteestä.
Single-Injection Technique
Ylipainoisilla potilailla alavatsa vedetään sivusuunnassa taaksepäin, jotta päästään käsiksi nivusalueelle (kuva 7). Neula kytketään hermostimulaattoriin, jonka virran voimakkuus on 1 mA (0,1 msec/2 Hz), ja se työnnetään 30-45 asteen kulmassa ihoon kefaladin suuntaan (kuva 8).
Neula viedään eteenpäin fascia lata- ja iliaca-alueiden läpi, mikä usein liittyy tiettyyn ”poksahduksen” tunteeseen neulan lävistäessä faskiaa. Kun quadriceps-lihaksen supistukset (eli patellan nykiminen) saadaan aikaan, virtaa vähennetään asteittain neulan edetessä. Neulan asento on sopiva, kun patellalihaksen nykiminen saadaan aikaan 0,3-0,5 mA:n virran avulla. Negatiivisen aspiraation jälkeen ruiskutetaan 15-20 ml paikallispuudutetta. Taulukossa 1 on esitetty joitakin yleisiä vasteita hermostimulaatioon ja asianmukaiset toimenpiteet vianetsintään.
TAULUKKO 1. Yleiset vasteet hermostimulaatioon ja toimenpiteet reisihermon nykimisen aikaansaamiseksi.
| Saatu vaste | Tulkinta | Obgelma | Toimenpide |
|---|---|---|---|
| Ei vastetta | Pistetään neula joko liian mediaalisesti tai liian lateraalisesti | Femoraalivaltimoa ei ole paikannettu kunnolla | Seuraa systemaattista lateraalista kulmausta ja neulan uudelleen asettamista tekniikassa kuvatulla tavalla |
| Luukosketus | Neula koskettaa lonkkaa tai häpyluun ylempää ramus ramusta | Neula on työnnetty liian syvälle | Vetäyty ihon tasolle ja työnnä uudelleen sisään. toiseen suuntaan |
| Paikallinen nykiminen | Suora stimulaatio illiopsoas- tai pectineus-lihakseen | Liian syvälle työnnetty | Vedä takaisin ihon tasolle ja aseta neula uudelleen.aseta uudelleen toiseen suuntaan |
| Sartoriuslihaksen nykiminen | Sartoriuslihaksen nykiminen | Neulan kärki on hieman anteriorisesti ja mediaalisesti päärunkoon nähden. femoraalihermon | Ojenna neula sivusuunnassa ja etene syvemmälle 1-3 mm |
| Vaskulaarinen punktio | Neulan sijoittaminen reisivaltimoon tai reisivaltimon circumfleksivaltimoon, harvemmin – reisilaskimoon | Neulan sijoittaminen liian mediaalisesti | Poistetaan ja asetetaan uudelleen sivusuunnassa 1 cm |
| Patellan nykiminen | Päävaltimon stimulaatio. femoraalihermon päävirtauksen stimulointi | Ei mitään | Vastaanottaa ja ruiskuttaa paikallispuudutetta |
Moninkertaisia injektiotekniikoita on myös kuvattu, joissa vastus lateralis, intermedius ja medialis -nykäykset tunnistetaan erikseen ja kuhunkin hermohaaraan pistetään erikseen paikallispuudutetta. Verrattuna yhteen injektioon tarvittava paikallispuudutteen kokonaismäärä ja blokin alkamisaika lyhenivät merkittävästi. Kuitenkin 14 prosenttia potilaista raportoi parestesiaa ja 28 prosenttia epämukavuutta blokin aikana. Tämän vuoksi tästä tekniikasta on suurelta osin luovuttu tarpeettomana.
NYSORA-vihjeitä
- Neulan kärki on asetettava fascia iliacan alapuolelle täydellisen reisihermon blokin saamiseksi.
- Suurempi kuin 15-20 ml:n tilavuus ei ole välttämätön, koska siihen ei liity parempaa onnistumisprosenttia.
Jatkuva femoraalihermon blokki
Jatkuva tekniikka on samankaltainen kuin yhden injektion tekniikka. Kun neula on läpäissyt sekä fascia lata että iliaca, sitä viedään eteenpäin patellan nykimisen aikaansaamiseksi käyttäen 0,3-0,5 mA:n (0,1 msec) välille jäävää virtaa (kuva 9).
Katetri työnnetään sen jälkeen 5 cm neulan kärjen ulkopuolelle ja kiinnitetään paikalleen. Sen jälkeen, kun veren aspiraatiotesti on ollut negatiivinen, ruiskutetaan 10 ml:n bolusannos paikallispuudutetta, jota seuraa jatkuva infuusio laimeaa paikallispuudutetta ja/tai 5 ml:n ajoittaiset bolukset tunneittain. (Kuva 10).
- Katetrin asettamisen fascia iliacan alle on tapahduttava ilman vastusta. Kun näin ei tapahdu, neula ei todennäköisesti ole fascia iliacan alla. Neula on vedettävä takaisin iholle ja asetettava uudelleen.
Blokin arviointi
Aistiblokadia arvioidaan kylmä- tai nuppineulakokeella reiden etupuolelta ja mediaaliselta puolelta (femoraalihermo) ja säären mediaaliselta puolelta (n. saphenus). Motorinen blokkaus arvioidaan pyytämällä potilasta ojentamaan polvea (esim. nostamaan jalkaa pöydältä).
LOKAALIPANESTESIAN KÄYTTÖÖNOTTO
Kertainjektiotekniikka
Kirurgiseen anestesiaan käytetään usein mepivakaiinia tai lidokaiinia 1,5-2,0 %:n pitoisuuksina tai ropivakaiinia 0,5 % – 0,75 %:n pitoisuuksina leikkauksen arvioidun keston mukaan. Pelkkään postoperatiiviseen analgesiaan soveltuu laimeampi pitoisuus pitkävaikutteista paikallispuudutetta (esim. ropivakaiini tai bupivakaiini 0,2-0,25 %). Sekä anestesian että analgesian alkamisajat ja keskimääräinen kesto erityyppisillä ja -pitoisuuksisilla paikallispuudutusliuoksilla on esitetty taulukossa 2.
TAULUKKO 2. 20 ml:n paikallispuudutteen alkamisajat ja kesto reisiluunsalpauksessa.
| Käynnistyminen (min) | Anestesia (h) | Analgesia (h) | |
|---|---|---|---|
| 3 % 2-alk.Klooriprokaiini | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-klooriprokaiini (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1.5% Mepivakaiini | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5 % mepivakaiini (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2 % lidokaiini | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5 % ropivakaiini | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75 % Ropivakaiini | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivakaiini | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Jatkuva tekniikka
Alkuperäistä 10-15 ml:n bolusta seuraa laimean konsentraation infuusio (esim, ropivakaiini 0,2 %). Tyypillinen infuusiohoito on 5 ml/h perusinfuusio ja 5 ml/q60min potilasohjattu bolus.
Lisätietoa on kohdassa Jatkuvat perifeeriset perifeeriset hermosulut: Local Anesthetic Solutions and Infusion Strategies.
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF FEMORAL NERVE BLOCKS
Femoraalihermon salpauksen suorittamiseen liittyy vähäistä potilaan epämukavuutta, koska neula kulkee vain ihon ja rasvakudoksen läpi lantion alueella. Femoraalihermon salpaukseen liittyy quadriceps-lihaksen heikkous, minkä vuoksi sen käyttöä on vähennetty joissakin vastaanotoilla erityisesti silloin, kun ultraääni on käytettävissä adduktiokanavan salpaukseen. Tämä johtuu siitä, että polven ojennus ja painon kantaminen estetyn puolen kohdalla on heikentynyt reisihermon salpauksessa, mikä on selitettävä potilaalle selkeästi kaatumisriskin vähentämiseksi. Polven immobilisaattorin käytön on osoitettu vähentävän kaatumisriskiä erityisesti polven tekonivelleikkauksen jälkeen.
Komplikaatiot ja niiden välttäminen
Femoraalihermon salpauksen komplikaatioita ovat verisuonipunktio, hematooman aiheuttama femoraalihermon puristuminen, paikallispuudutusliuoksen diffuusio epiduraalitilaan ja siitä johtuva epiduraaliblokki, katetrin leikkautuminen ja femoraalihermon vammautuminen (ilmaantuvuus 0,25 %). Jatkuvatoimisten katetrien bakteerikontaminaatio tapahtuu yleensä 48 tunnin kuluttua. Paikallinen tai systeeminen infektio on kuitenkin edelleen harvinainen, ja sen arvioitu riski on 0,13 %, Taulukko 3.
TAULUKKO 3. Femoraalihermon salpa: komplikaatiot.
| Hematooma | – Kun reisivaltimo tai -laskimo on puhkaistu, toimenpide on keskeytettävä ja punktiokohdan päälle on kohdistettava painetta 2-3 minuutin ajaksi |
| Vaskulaarinen punktio | – Pidä tunnusteleva sormi reisipulssin kohdalla ja työnnä neula juuri lateraalisesti ja pulssin suuntaisesti. – Neulaa ei saa koskaan suunnata mediaalisesti. |
| Hermovaurio | – Käytä hermostimulaattoria Vältä injektiota, kun motorinen vaste on läsnä klo – Älä pyri parestesiaan FN:n lokalisointimenetelmänä, koska parestesiaa saadaan harvoin aikaan femoraalihermon salpauksen yhteydessä, eikä sitä pidä hakea tai siihen pidä vedota intraneuraalisen injektion osoituksena. Jos kuitenkin ilmoitetaan voimakasta kipua injektion yhteydessä, keskeytä injektio. – Älä anna injektiota, kun injektion yhteydessä esiintyy suuria paineita. – Käytä minimaalista tehokasta paikallispuudutteen määrää ja pitoisuutta (15-20 ml). |
| Katetri-infektio | – Käytä tiukkaa aseptista tekniikkaa katetria asetettaessa. – Jatkuvissa tekniikoissa on käytettävä steriilejä verhoja. – Poista katetri 48-72 tunnin kuluttua (infektioriski kasvaa ajan myötä). |
| Putoamisten ehkäisy | – Ohjeista potilasta siitä, ettei estettyyn raajaan saa kohdistua painoa. |
YHTEENVETO
Reisijännehermon esto on helppo toteuttaa, ja siihen liittyy pieni komplikaatioriski. Se soveltuu katetrin asettamiseen. Yksin käytettynä se on tehokas reiden etuosan leikkauksissa ja postoperatiivisessa kivunhoidossa reisiluu- ja polvileikkauksen jälkeen. Kun se yhdistetään iskias- ja/tai obturaattorihermon salpaukseen, voidaan saavuttaa lähes koko alaraajan anestesia reiden puolivälistä alkaen.
Tämän salpaukseen liittyvää lisämateriaalia löytyy osoitteista Femoraalihermon salpauksen video ja Ultraääniohjattu femoraalihermon salpaus
Oppaa Femoraalihermon salpaus ultraäänellä NYSORA SIMULATORS™ -ohjelmalla.
- Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et al: The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk: a blinded, randomized trial of volunteers. Reg Anesth Pain Med 2013;38:321-325.
- Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2013;38:526-532.
- Shah NA, Jain NP: Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty? effect on ambulation ability, early functional recovery and pain control: a randomized controlled trial. J Arthroplasty 2014 Jun 19. pii: S0883-540
- Perlas A, Kirkham KR, Billing R, et al: The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2013;38:334-339.
- Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl J, ym: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery: A comparison of the plasma concentrations and analgesic effect of bupivacaine 0.250% and 0.125%. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:468-472.
- Ganapathy S, Wasserman R, Watson J, et al: Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg 1999;89:1197-1202.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Laajennettu ”3-in-1”-blokki polven totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen: jatkuva vs. potilasohjattu tekniikka. Anesth Analg 2000;91:176-180.
- Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al: Postoperative analgesia by femoraalihermon salpauksella ropivakaiinilla 0,2 % suuren polvileikkauksen jälkeen: jatkuva vs. potilasohjatut tekniikat. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-611.
- Singelyn F, Vanderelst P, Gouverneur JM: Laajennettu reisihermon tuppeen kohdistuva salpa lonkan totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen: jatkuva vs. potilasohjatut tekniikat. Anesth Analg 2001;92:455-459.
- Tetzlaff J, Andrish J, O’Hara J, et al: Effectiveness of bupivacaine administered via femoral nerve catheter for pain control after anterior cruciate ligament repair. J Clin Anesth 1997;9:542-545.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8-15.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Postoperatiivinen analgesia lonkan totaalitekonivelleikkauksen jälkeen: IV PCA morfiinilla, potilasohjattu epiduraalianalgesia vai jatkuva ”3-in-1”-blokki? Akuuttikipupalvelumme prospektiivinen arviointi yli 1300 potilaalla. J Clin Anesth 1999;11:550-554.
- Ben-David B, Croituru M: Psoas-blokki lonkkamurtuman kirurgista korjausta varten: tapausraportti ja katetritekniikan kuvaus. Anesth Analg 1990;71:298-301.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Bilateraalinen jatkuva 3-in-1-hermoblokkaus postoperatiiviseen kivunlievitykseen molemminpuolisen reisiluun varren leikkauksen jälkeen. J Clin Anesth 1998;10:606-609.
- Serpell M, Millar F, Thomson M: Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anaesthesia 1991;46:275-277.
- Dahl J, Christiansen C, Daugaard J, et al: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery-postoperative analgesia and bupivacaine plasma concentrations. Anaesthesia 1988;43:1015-1018.
- De Andrés J, Bellver J, Barrera L, et al: A comparative study of analgesia after knee surgery with intraarticular bupivacaine, intraarticular morphine, and lumbar plexus block. Anesth Analg 1993;77:727-730.
- Schultz P, Christensen E, Anker-Møller E, et al: Postoperatiivinen kivunhoito avoimen polvileikkauksen jälkeen: jatkuva lannerangan plexusblokki bupivakaiinilla versus epiduraalinen morfiini. Reg Anesth Pain Med 1991;16:34-37.
- Singelyn F, Deyaert M, Joris D, ym: Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous ”3-in-1” block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg 1998;87:88-92.
- Johnson C: Continuous femoral nerve blockade for analgesia in children with femoral fractures. Anaesth Intensive Care 1994;22:281-283.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Comparison of the three- in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86:1039-1044.
- Singelyn FJ, Ebongo F, Symens B, et al: Influence of the analgesic technique on postoperative rehabilitation after total hip replacement. Reg Anesth Pain Med 2001;26-39.
- Boujlel S, Delbos A, Singelyn F: Continuous but not single-dose femoral nerve sheath block provides efficient pain relief after total hip replacement (THR). Reg Anesth Pain Med 2001;26-135.
- Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M ym: Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.
- Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, et al: Comparison of epidural, continu- ous femoral block and intraarticular analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20-25.
- Kaloul I, Guay J, Côtré C, et al: The posterior lumbar plexus (psoas compartment) block and the three-in-one femoral nerve block provide similar postoperative analgesia after total knee replacement. Can J Anaesth 2004;51:45-51.
- Chelly J, Greger J, Gebhard R, ym: Continuous femoraaliblokit parantavat polven totaaliproteesipotilaiden toipumista ja lopputulosta. J Arthroplasty 2001;16:436-445.
- Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia. ”3-in-1-blokki”. Anesth Analg 1973;52:989-996.
- Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al Anatomical landmarks for femoraalihermon salpauksen anatomiset maamerkit: Neljän neulanpistopaikan vertailu. Anesth Analg 1999;89:1467-1470.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of single or multiple injections on the volume of 0.5% ropivacaine required for femoral nerve blockade. Anesth Analg 2001;93:183-186.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of the single or multiple injection technique on the onset time of femoraalihermon salpauksen alkamisaikaan 0,75 % ropivakaiinilla. Anesth Analg 2000;91:181-184.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al: Hermostimulaattori- ja multiple-injektiotekniikka ylä- ja alaraajojen salpauksessa: Failure rate, patient acceptance and neurologic complications. Anesth Analg 1999;88:847-852.
- Seeberger M, Urwyler A: Paravascular lumbar plexus block: Blokin laajeneminen reisihermon stimulaation ja 20 vs. 40 ml mepivakaiinin 10 mg/ml injektion jälkeen. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39: 769-773.
- Beebe MJ, Allen R, Anderson MB, et al: Continuous femoraalihermon blokki käyttäen 0,125 % bupivakaiinia ei estä varhaista liikkumista polven totaaliproteesin jälkeen. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1394-1399.
- Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, et al: Reducing costly falls of total knee replacement patients. Am J Med Qual. 2013;28:335-338. Epub 2013 Jan 15.
- Jôhr M: A complication of continuous femoral nerve block. Reg Anaesth 1987;10:37-38.
- Singelyn F, Contreras V, Gouverneur JM: Epiduraalipuudutuksen komplikaatio jatkuvan 3-in-1 lannerangan plexusblokkauksen yhteydessä. Anesthesiolgy 1995;83: 217-220.
- Lee B, Goucke C: Perifeerisen hermokatetrin leikkautuminen. Anesth Analg 2002;95:760-761.
- Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al: The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 2001;93:1045-1049.
- Pirat P, Branchereau S, Bernard N, et al: Prospective descriptive follow-up of non-infectious adverse effects related to continuous peripheral nerve blocks: about 1416 patients. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21:R010.
- Bernard N, Pirat P, Branchereau S, et al: Prospective multicentre follow-up of infectious adverse events in 1416 continuous peripheral nerve blocks. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:R076.