Mikä on fokaalinen aivokuoren dysplasia?
- Fokaalinen aivokuoren dysplasia (FCD) on termi, jota käytetään kuvaamaan aivosolujen (”neuronien”) epänormaalin järjestäytymisen ja kehittymisen fokaalista aluetta.
- Aivosolut eli ”neuronit” muodostuvat normaalisti järjestäytyneiksi solukerroksiksi muodostaen aivojen ”aivokuoren”, joka on aivojen uloin osa.
- FCD:ssä näiden solujen järjestäytymättömyys tietyllä aivoalueella johtaa paljon suurempaan kouristuskohtausten riskiin ja mahdolliseen häiriöön aivojen toiminnassa, joka normaalisti syntyy tältä alueelta.
FCD:tä on useita eri tyyppejä, jotka perustuvat tiettyyn mikroskooppiseen ulkonäköön ja siihen liittyviin muihin aivomuutoksiin.
- FCD Tyyppi I: Aivosolujen järjestäytyminen on epänormaalia vaaka- tai pystysuuntaisissa linjoissa aivokuorella. Tätä FCD-tyyppiä epäillään usein kohtausten kliinisen anamneesin perusteella (fokaaliset kohtaukset, jotka ovat lääkkeille vastustuskykyisiä), EEG-löydösten perusteella, jotka vahvistavat fokaalisen kohtauksen alkamisen, mutta ei useinkaan näy selvästi magneettikuvauksessa. Muut tutkimukset, kuten PET-, SISCOM- tai SPECT- ja MEG-tutkimukset, voivat auttaa osoittamaan epänormaalin alueen, joka synnyttää kohtauksia, mutta tyypin I FCD varmistuu usein vasta sen jälkeen, kun kyseinen kohtauksia synnyttävä aivojen alue on leikattu ja tutkittu mikroskoopilla.
- FCD tyyppi II: kun epänormaalin organisaation lisäksi itse aivosolut näyttävät epänormaalilta, ”dysmorfisia neuroneja” tai ”pallosoluja”. FCD-tyyppi II esiintyy tyypillisesti varhaislapsuudessa ja näkyy yleensä magneettikuvauksessa.
- FCD-tyyppi III: kun jommankumman edellä mainitun löydöksen lisäksi on jokin muu siihen liittyvä poikkeavuus, kuten hippokampuksen surkastuminen, kasvaimet, aivohalvaus tai traumaattinen aivovaurio.
Millaisia kohtaustyyppejä FCD:n yhteydessä voi esiintyä?
- FCD:hen liittyy monenlaisia kohtauksia riippuen tarkasta aivoalueesta, jossa poikkeavat solut sijaitsevat, ja potilaan iästä.
- Yleisimpiä kohtaustyyppejä ovat fokaaliset kouristuskohtaukset, jotka voivat edetä yleistyneiksi toonis-kloonisiksi. Fokaalisen kohtauksen alkuoireet antavat usein vihjeen siitä, mihin aivojen alueeseen FCD vaikuttaa.
- Nuorilla lapsilla voi esiintyä myös infantiilisia kouristuksia tai harvemmin Lennox-Gastaut’n oireyhtymään liittyviä kohtauksia.
Miten FCD:tä diagnosoidaan?
FCD:n diagnoosia voidaan usein epäillä vahvasti yksityiskohtaisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella. FCD aiheuttaa usein kohtauksia, jotka alkavat 5 ensimmäisen elinvuoden aikana, ja suurimmalla osalla on kohtauksia 16 ikävuoteen mennessä. Harvemmin kohtaukset voivat alkaa aikuisiässä. FCD:n alatyyppi korreloi jossain määrin alkamisiän kanssa, sillä FCD:n tyyppi II ilmenee useimmiten hyvin varhaisessa lapsuudessa, ja joissakin tapauksissa FCD:n tyyppi III ilmenee myöhemmin elämässä. Kohtausten lisäksi FCD voi johtaa kliinisiin oireisiin, jotka johtuvat dysplasian vaurioittaman alueen aivotoiminnan fokaalisista häiriöistä, kuten kielellisistä viiveistä, heikkoudesta tai näköhäiriöistä.
Elektroenkefalogrammissa (EEG) voi näkyä tausta-aktiivisuuden hidastumista FCD:n alueella, mutta tämä löydös ei kuitenkaan ole spesifinen FCD:lle, ja se voidaan havaita muiden epilepsian syiden yhteydessä. FCD:hen viittaa enemmän epänormaali fokaalinen nopea aktiivisuus. Epileptiformisia purkauksia nähdään myös yleisesti.
Monissa FCD-tapauksissa ja erityisesti tyypin II tapauksissa magneettikuvaus on epänormaali, ja siinä näkyy T2- ja FLAIR-sekvensseissä epänormaalin kirkas fokaalinen alue, jolla on usein tyypillinen ”häntä”, joka ulottuu kammioiden reunoille. Magneettikuvaus voi kuitenkin olla normaali joissakin tapauksissa, erityisesti tyypin I FCD:ssä. Näissä tapauksissa diagnoosi voidaan tehdä vasta, kun kohtauksia aiheuttava aivoalue on poistettu ja se on tutkittu yksityiskohtaisesti mikroskoopilla.
Jos magneettikuvaus on normaali, muut testit, kuten PET-, SISCOM- tai MEG-tutkimus, voivat auttaa paikantamaan aivojen paikan, jossa kohtaukset syntyvät. Vaikka nämä testit voivat auttaa osoittamaan alueen, jossa kohtaukset syntyvät, ne eivät pysty erottamaan FCD:tä muista epilepsian fokaalisista syistä.
Kun harkitaan leikkausta, voidaan tehdä aivojen toiminnallinen magneettikuvaus (fMRI), jonka avulla voidaan arvioida, mitkä aivoalueet ohjaavat tiettyjä toimintoja. Usein FCD:ssä voidaan havaita tiettyjen toimintojen epätyypillinen lokalisaatio.
Mikä aiheuttaa FCD:tä?
Me tiedämme, että FCD johtuu solukerrosten ja aivosolujen epänormaalista muodostumisesta aivojen muodostumisen aikana, kun vauva on vielä kohdussa. Geneettisillä tekijöillä on todennäköisesti osuutta joissakin tapauksissa, ja tietyt geenit, kuten DEPDC5, voivat johtaa FCD:hen useilla perheenjäsenillä. Nämä muutokset tapahtuvat yleensä aivojen kypsymisen pitkälle edenneissä vaiheissa, mikä selittää, miksi nämä muutokset rajoittuvat usein pienelle alueelle aivoissa. Muissa tapauksissa ajatellaan, että kohdussa tapahtuvalla infektiolla voi olla osuutta FCD:hen. Useimmissa FCD-tapauksissa syytä ei kuitenkaan tiedetä.
Miten FCD:tä hoidetaan?
FCD:n optimaalinen hoito riippuu epilepsian vaikeusasteesta ja vasteesta epilepsialääkitykseen. Kohtauslääkitystä pidetään ensilinjan hoitona. Monilla FCD:tä sairastavilla on kuitenkin lääkkeille vastustuskykyisiä kohtauksia, ja vain noin joka viidennellä henkilöllä saavutetaan hyvä kohtausten hallinta pelkällä lääkityksellä.
Jos kahdella tai useammalla epilepsialääkityksellä ei saada aikaan hyvää kohtausten hallintaa, on harkittava epilepsialeikkausta, sillä mahdollisuus kohtausten hallintaan muilla lääkkeillä on hyvin pieni. Jos FCD sijaitsee fokaalisella aivoalueella, joka voidaan turvallisesti resektioida ilman aivotoiminnan heikkenemistä, resektiivinen leikkaus on hyvä vaihtoehto. Leikkauksen onnistuminen riippuu FCD:n tyypistä (paremmat tulokset tyypin II tapauksessa) ja siitä, pystytäänkö epänormaali alue resekoimaan kokonaan. Kaiken kaikkiaan leikkauksen onnistuminen voi olla jopa 50-60 prosenttia. Jos FCD:n resektio on ollut epätäydellinen, mikä voi tapahtua, jos FCD koskee eloquenttia aivokuorta (aivojen alueita, jotka vastaavat tärkeistä toiminnoista, kuten kielestä tai liikkeistä), kohtauksettomuus on epätodennäköistä.
Jos suurin osa FCD:stä koskee aivojen aluetta, jolla on kriittinen toiminto, kirurginen poisto ei välttämättä ole mahdollista – tässä tilanteessa neuromodulaatio implantoidulla laitteella, kuten RNS:llä, DBS:llä tai VNS:llä, voi vähentää kohtauskuormitusta, mutta se ei todennäköisesti johda kohtausvapauteen.
Responsiivinen neurostimulaatio (RNS) on pieni laite, joka istutetaan päähän ja jossa on FCD:n alueen päälle implantoituja piuhoja ja liuskoja. Se tallentaa aivotoimintaa jatkuvasti, ja kun se havaitsee kohtauksen, se voi antaa pienen sähköpurkauksen kohtauksen lopettamiseksi.
Syväaivostimulaatiolaitteessa (DBS) on rinnassa solisluun alle istutettu generaattori ja johdot, jotka istutetaan syvälle aivoihin talamukseksi kutsuttuun rakenteeseen, joka yhdistää eri aivoalueita ja jota kouristustoiminta usein hyödyntää levitäkseen aivojen eri osiin. Tämä DBS-laite antaa sähköpurkauksia, jotka moduloivat tätä toimintaa ja vähentävät kohtauksia.
Vagushermostimulaatio (VNS) on stimulaattorilaite, joka asetetaan ihon alle rintakehän solisluun alapuolelle ja johdot yhdistävät sen kaulan vasemmalla puolella olevaan vagushermoon. Sähköimpulsseja välitetään aivoihin vagushermon kautta kohtausaktiivisuuden muokkaamiseksi. Uudemmat laitteet voivat myös havaita sykemuutokset, jotka voivat viitata kohtauksen alkamiseen, ja laukaista ärsykkeen vastauksena tähän.
FCD:n ei-kirurgisiin vaihtoehtoihin kuuluvat ruokavaliohoidot, kuten ketogeeninen ruokavalio, muunnettu Atkinsin ruokavalio ja matalan glykeemisen indeksin ruokavalio, jotka voivat vähentää kohtauksia monissa tapauksissa, mutta eivät tyypillisesti johda kohtausvapauteen.
Mitkä ovat FCD:n tulevaisuudennäkymät?
Useimpiin FCD-tapauksiin liittyy lääkkeille vastustuskykyisiä kohtauksia. Tällaisissa tapauksissa henkilöitä olisi arvioitava resektiivisen epilepsialeikkauksen kannalta, koska se voi vähentää merkittävästi kohtausrasitusta tai mahdollisesti johtaa kohtausvapauteen.