Keitä ovat terveydenhuoltojärjestelmän sidosryhmät? Keskustelussamme määrittelemme sidosryhmät sellaisiksi tahoiksi, jotka ovat kiinteästi mukana terveydenhuoltojärjestelmässä ja joihin järjestelmään tehtävät uudistukset vaikuttaisivat olennaisesti. Terveydenhuoltojärjestelmän tärkeimmät sidosryhmät ovat potilaat, lääkärit, työnantajat, vakuutusyhtiöt, lääkeyritykset ja hallitus. Vakuutusyhtiöt myyvät terveydenhuoltosuunnitelmia suoraan potilaille tai epäsuorasti työnantajien tai valtion välittäjien kautta. Lääkeyritykset kehittävät ja markkinoivat lääkkeitä, joita lääkärit määräävät potilaiden hoitoon. Tyypillisesti ne saavat korvauksen vakuutusten tai valtion lääke-etuusjärjestelmien kautta. Monet työnantajat tarjoavat työntekijöilleen sairausvakuutusturvaa, jonka omavastuuosuudet ja omavastuumaksut vaihtelevat. Lääkärit ovat sairaanhoidon tarjoajia, potilaat ovat vastaanottajia. Valtio tukee vanhusten, vammaisten ja köyhien terveydenhuoltoa. Kaikilla sidosryhmillä on velvollisuuksia ja vastuita.
Yksiselitteisesti terveydenhuoltojärjestelmän sidosryhmien väliset suhteet ovat melko monimutkaisia. Kaksi sidosryhmistä, lääkeyritykset ja vakuutusyhtiöt, ovat julkisessa omistuksessa olevia, pörssissä noteerattuja yhtiöitä. Niiden ensisijaisena tehtävänä on maksimoida osakkeenomistajien varallisuus. Vastaavasti työnantajien ensisijainen tavoite on ansaita rahaa; niiden tarjoama sairausvakuutus työntekijöille on kuitenkin etu, ei voitonlähde. Toisin kuin muilla sidosryhmillä, lääkäreillä on suora luottamustehtävä ja vastuu potilaitaan kohtaan. Vaikka he saavat korvauksen palveluistaan, lääkärin ja potilaan välinen suhde on pyhä luottamussuhde, joka ylittää rahallisen korvauksen. Potilailla on oikeuksia, velvollisuuksia ja vastuita. Lopuksi, demokraattisella hallituksella on velvollisuuksia ja vastuita kansalaisiaan kohtaan, mutta se, miten ne määritellään terveydenhuollon tarjoamisen osalta, on kehittyvä amerikkalainen tarina.
Vakuutusala
Tämänhetkiset nousevat vakuutusmaksut ja tiukat vaatimukset estävät monia ihmisiä hankkimasta sairausvakuutusta. Vakuutusyhtiöt ovat edelleen voittoa tavoittelevia, mutta niiden palvelun luonteen ei pitäisi olla voittokeskeistä. Riittävää terveydenhuoltoa on yhä vaikeampi saada taloudellisten vaikeuksien vuoksi. Vakuutusyhtiöiden on löydettävä sopiva tasapaino sekä osakkeenomistajia että potilaita koskevan vastuunsa välillä. Neljännesvuosittaiset raportit osakkeenomistajille kannustavat yhtiöitä keskittymään enemmän voittoihin kuin kohtuuhintaisuuteen. Tämä aiheuttaa sen, että vakuutusyhtiöillä on tiukkoja säännöksiä, jotka koskevat jo olemassa olevia sairauksia, jotta niiden vakuutussuunnitelmiin valitaan enimmäkseen terveitä henkilöitä. Tällaiset potilaat eivät käytä kalliita toimenpiteitä yhtä usein kuin kroonisesti sairaat henkilöt. Tämä on kuitenkin vakuutusyhtiöiltä epäeettistä, koska se pelkistää terveydenhuollon voittokeskeiseksi teollisuudenalaksi ja estää sitä tarvitsevia saamasta hoitoa.
Lääkeyhtiöt
Lääkeyhtiöillä on myös keskeinen rooli terveydenhuoltojärjestelmässä, koska monet potilaat ovat riippuvaisia niiden tuotteista. Lääkkeiden hinnat nousevat, eikä ole olemassa kattoja, jotka estäisivät niitä nousemasta kohtuuttomiin hintoihin. Väite, jonka mukaan lääkeyhtiöiden on perittävä yhä korkeampia hintoja kattaakseen tutkimuskustannukset, ei yksinkertaisesti pidä paikkaansa. Vaikka PHARMA käytti 43 miljardia dollaria tutkimukseen ja kehitykseen vuonna 2006, se käytti lähes kaksi kertaa enemmän myynninedistämiseen, ja sen voittomarginaalit ovat jatkuvasti paljon korkeammat kuin useimmilla Fortune 500 -yrityksillä.
Väititpä sitten tai et, että lääkeyrityksillä on moraalinen vastuu varmistaa, että ihmisillä on varaa heidän tuotteisiinsa, niillä on ainakin velvollisuus olla rehellisiä ja harjoittaa rehellistä markkinointia. Marcia Angell, aiemmin New England Journal of Medicine -lehden päätoimittaja, on kirjoittanut laajasti lääkeyhtiöiden epäeettisestä käytöksestä. Mainitsen yhden esimerkin. Omakohtaisen kokemuksen kautta kirjoittaja, jolla oli toimistovastaanotto 1980-luvun alkupuolelta lähtien, todisti pahaenteistä muutosta tavassa, jolla lääkeyhtiöt markkinoivat tuotteitaan lääkäreille. Aiemmin ne lähettivät apteekkareita, joilla oli syvällinen tietämys tuotteistaan, valistamaan lääkäriä objektiivisesti tietyn merkkilääkkeen hyödyistä ja riskeistä. Kuitenkin 1980-luvun lopusta lähtien lääkeyritykset ovat lähettäneet nuoria houkuttelevia edustajia, joilla ei ole muodollista koulutusta, markkinoimaan lääkkeitään luomalla sosiaalisen suhteen lääkäriin ja tarjoamalla kannustimia tuotteen määräämiseksi. Monet lääkärit, joiden lääkkeiden määräämiskäytäntöihin lääkealan edustajat vaikuttavat aiheettomasti, ovat osasyyllisiä. Heillä on taipumus reagoida tiettyjä lääkkeitä koskevaan keskusteluun sen sijaan, että he lukisivat biolääketieteellistä kirjallisuutta.
Lääkärit
Lääkärit ovat avainasemassa sen varmistamisessa, että heidän potilaansa saavat asianmukaista terveydenhuoltoa, mutta myös terveydenhuollon kasvavien kustannusten hallinnassa. Heidän on löydettävä tasapaino vakuutusyhtiöiden portinvartijan roolin ja potilaan puolestapuhujan roolin välillä. Kun perusterveydenhuollon lääkäreille annettiin portinvartijan rooli, tarkoituksena oli alentaa terveydenhuollon kustannuksia, koska testejä ja lähetteitä tehtäisiin vähemmän. Tämä ei kuitenkaan toimi, ja saattaa olla parasta arvioida uudelleen perusterveydenhuollon lääkärin rooli potilaiden lähettämisessä. Koordinaattorin rooli voi olla hyödyllisempi kuin portinvartijan asema. Koska perusterveydenhuoltolääkärit ovat lisänneet päivässä hoidettavien potilaiden määrää kompensoidakseen tulojensa vähenemistä, tämä johtaa myös diagnostisten testien lisääntymiseen. Lääkäreillä ei ole riittävästi aikaa käydä läpi potilaskertomusta tai viettää aikaa potilaan kanssa, joten he tilaavat enemmän testejä vähentääkseen vastuuriskejään. Nämä toimet aiheuttavat myös terveydenhuoltomenojen kasvua. Kun lääkäri asetetaan näiden kahden roolin väliin, syntyy eturistiriita. Eettisesti lääkäri on velvollinen suojelemaan potilaansa etua, mutta nykyisessä hallinnoidun hoidon ympäristössä vakuutusyhtiöt kannustavat lääkäreitä tilaamaan vähemmän lähetteitä ja ahtaamaan enemmän potilaita jokaiseen työpäivään. Edmund Pellegrino totesi, että ”se, mitä terveyspolitiikkamme tekee yksittäiselle potilaalle, on todellisuuden tarkistus siitä, mitkä arvot ovat meille kaikkein tärkeimpiä ja mikä on kehittämiemme ja määräämiemme politiikkojen eettinen perusta”. Näyttää siltä, että raha on arvojemme keskiössä.
Lääkäreillä on myös vakuutusyhtiöistä riippumattomia velvoitteita potilaita kohtaan. Lääkärillä on hyväntekeväisyysvelvollisuus tehdä kaikki tarpeellinen potilaansa hyväksi. Jos hän kuitenkin toimii itsenäisesti (”lääkäri tietää parhaiten”) ottamatta huomioon potilaansa toiveita, hän harjoittaa paternalismia. Näin ollen hyväntekeväisyysvelvollisuutta on tasapainotettava potilaan itsemääräämisoikeuden periaatteella. Jokainen potilas on ainutlaatuinen, ja hänellä on oikeus osallistua täysin omaa terveyttään koskeviin päätöksiin.
Potilaat
Potilailla on myös eettinen vastuu omasta terveydestään ja kustannusten hallinnasta. Vaikka olisi mahdotonta toteuttaa ohjelmaa, joka pakottaisi ihmiset terveellisiin elämäntapoihin, on kohtuullista olettaa, että terveellisempi elämäntapa johtaisi pienempiin terveydenhuoltokustannuksiin. Jotkut yritykset, kuten Wal-Mart ja WHO, ovat lopettaneet tupakoivien työntekijöiden palkkaamisen vähentääkseen terveydenhuoltoon liittyviä kustannuksia. Lääkäreitä syytetään usein siitä, että he määräävät liikaa diagnostisia testejä, mutta tämä käytäntö voi johtua siitä, että potilaat vaativat useita testejä, vaikka jotkut niistä olisivat tarpeettomia. Teknologian lisääntyessä vakuutetut potilaat haluavat uusimpia, kehittyneimpiä ja kalliimpia hoitoja, jotka heidän vakuutuksensa kattaa, ja usein lääkärit alistuvat heidän vaatimuksiinsa. Kalleimmat hoidot eivät välttämättä ole parhaita, ja potilaalla on velvollisuus osallistua lääkärin kanssa järkevien ja kustannustehokkaiden valintojen tekemiseen.
Hallitus
”Pidämme näitä totuuksia itsestään selvinä, että kaikki ihmiset on luotu yhdenvertaisiksi, että Luoja on antanut heille tietyt luovuttamattomat oikeudet, joihin kuuluvat muun muassa elämä, vapaus ja onnellisuuden tavoittelu”. Itsenäisyysjulistuksessa näyttää olevan vastakkain kaksi oikeutta: oikeus tasa-arvoon ja oikeus vapauteen. Tasa-arvon kannattajat korostavat edellistä, vapauden kannattajat jälkimmäistä. Tasa-arvon kannattajat ovat sitä mieltä, että terveydenhuolto on ihmisoikeus, ja vapaamieliset sitä mieltä, että terveydenhuolto on hyödyke. Equalitarianismi korostaa hallituksen roolia ja vetoaa enemmän demokraatteihin; libertarianismi korostaa vapaiden markkinoiden roolia ja vetoaa enemmän republikaaneihin. Näiden kahden amerikkalaisessa kulttuurissa toimivan vastakkaisen ideologian välinen perustavanlaatuinen kahtiajako on edelleen esteenä terveydenhuollon uudistamiselle Yhdysvalloissa.
———————————–
PHARMA lehdistötiedote (12.2.2007) http://www.phrma.org/news_room/press_releases/r&d_spending_by_u.s._biopharmaceutical_companies_reaches_a_record_.2_billion_in_2006/
Gargon M, Lexchin J. The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States, PLoS Med 2008 5(1) http://www.dddmag.com/news-marketing-expenses-twice-research-investment.aspx
Angell M.
The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It, NY: Random House, 1985Prosser H, Soloman A, Walley T. Influences on GP’s Decisions to Prescription New Drugs-The Importance of Who Says What. Family Practice 2003 Feb 20 (1):61-8.
Bodenheimer T, Bernard L, Casalino L. Primary Care Physicians Should Be Coordinators, Not Gatekeepers (Perusterveydenhuollon lääkäreiden tulisi olla koordinaattoreita, ei portinvartijoita), JAMA 1999 June 2; (281):2045-2049.
DeKay ML, Asch DA. Onko diagnostisten testien defensiivinen käyttö hyvä vai huono asia potilaille? Medical Decision Making 1998 (18):19-28.
Marcinko, D. The Business of Medical Practice: Advanced Profit Maximization Techniques for Savvy Doctors. Springer, 2004.