Hienovaraisen cavusjalkaan liittyvien erilaisten sairauksien vuoksi on tärkeää pystyä tunnistamaan epämuodostuma, jotta voidaan estää siihen liittyvien oireiden uusiutuminen ja kirurgisten toimenpiteiden mahdollinen epäonnistuminen. Näin ollen nämä kirjoittajat esittävät oppaan arvioinnista sekä konservatiivisista ja kirurgisista hoitovaihtoehdoista.
Aikuisten litteäjalkaisesta epämuodostumasta on kirjoitettu paljon sekä jalkojenhoidon että ortopedian kirjallisuudessa. Toisessa ääripäässä cavusjalka eli ”korkeakaarinen” jalka on saanut paljon vähemmän huomiota.1 Yleinen käsitys on, että cavovarusjalka esiintyy useammin lapsilla.2
Cavusjalka näyttää olevan synonyymi neurologisille sairauksille. Neurologiset sairaustilat, kuten poliomyeliitti, Charcot-Marie-Toothin tauti, Friedreichin ataksia ja aivohalvaus, ovat yleisiä sairauksia, jotka yhdistetään cavusjalan epämuodostumaan.3 Tämä uskomus on johtanut siihen, että aikuisilla esiintyvää hienovaraisempaa cavusjalan tyyppiä, joka ei ole luonteeltaan neurologinen, ei ole kyetty tunnistamaan.
Hienovaraisempi cavusjalkaterä on luultavasti perinnöllinen eikä näytä olevan suvullisesti esiintyvä.4 Aikuisilla esiintyessään se on paljon vaikeampi diagnosoida. Hienovarainen cavusjalka on ei-neurologinen, ja kirjoittajat uskovat sen olevan biomekaanisesti aiheutettu.5 Tämä cavus-muodon epämuodostuma johtuu ensimmäisen metatarsaaliluun asennosta ja peroneus longus -lihaksen hyperaktiivisuudesta.
Hienovarainen cavovarusjalkaterä on viime aikoina liitetty lateraalisiin ylikuormitusoireisiin. Yleisimmin niihin liittyviä tiloja ovat nilkan/ takajalan instabiliteetti, peroneusjänteen vamma, lateraalisen pylvään kipu ja lateraalisten neljännen ja viidennen metatarsaaliluun, sääriluun ja sääriluun rasitusmurtumat.6,7 Nämä ovat yleisiä kliinisiä ongelmia, joita harjoittava jalkaterapeutti kohtaa. Tämän epämuodostuman tunnistamatta jättäminen ilman korjausta johtaa mahdollisesti suurempaan riskiin oireiden uusiutumiselle ja operatiivisten toimenpiteiden epäonnistumiselle.4
Key Tests to Evaluate The Subtle Cavus Foot
Johnson popularisoi ”too-many-toes” -merkin ja teki aiemmin tunnistamattomasta sääriluun takimmaisen vajaatoiminnan tilasta arkipäiväisen.8 Tämä suosittu merkki oli suuressa määrin vastuussa monista tämän tilan hoidon nykyisistä edistysaskelista.9
Kantapään ”peek-a-boo”-merkki nousi alun perin esiin vuonna 1993 artikkelissa, joka käsitteli jalan alaraajojen kontraktuuria.9 Tässä julkaisussa Manoli ja kollegat kuvasivat, kuinka tämä oli erittäin herkkä testi hienovaraisen cavus-jalkaterän epämuodostuman tunnistamiseen.
Potilaat suorittavat testin jalat suorassa linjassa eteenpäin. Tavallisesti kaaren korkeutta on vaikea arvioida objektiivisesti jalkatutkimuksen aikana. Usein potilailla on akillesjänteen kontraktuura, joka voi aiheuttaa ulkokiertoa. Potilaan on katsottava alaspäin varmistaakseen, että jalat ovat suoraan eteenpäin. Kun jalkoja tarkastellaan edestäpäin, varuskanta näkyy. Kantapää ”työntyy ulos” mediaalisesti tai ”kurkistaa ulos” nilkan ympäriltä, mistä käytetään usein nimitystä peek-a-boo-kantapään merkki. Vääriä positiivisia tuloksia voi syntyä kahdessa tilanteessa: kun potilaalla on hyvin suuri kantapää ja kun metatarsus adductus -deformiteetti on merkittävä.10
Kantavaruksen tunnistamisen jälkeen käytetään Colemanin palikkatestiä subtalaarinivelen joustavuuden tai notkeuden määrittämiseksi.11 Testi tehdään siten, että potilas seisoo 1 tai 2 tuuman puupalikan päällä. Ensimmäinen metatarsaaliluu putoaa aina pölkystä mediaalisesti. Jos kantapää ”korjautuu” neutraaliin asentoon, takajalan varus on joustava ja ensimmäisen metatarsaaliluun aiheuttama tai ohjaama. Tätä kutsutaan etujalkaterän yliajoksi. Jos kantapää kuitenkin pysyy varusasennossa, jossa ensimmäinen metatarsaaliluu putoaa mediaalisesti, subtalaarinivel on kiinnittynyt varusasentoon.
Myös peroneus longus voi vaikuttaa ensimmäisen säteen asentoon. Sen vaikutuksen erottamiseksi aseta peukalo ensimmäisen metatarsaalin pään alle ja toinen peukalo metatarsaalien 2-5 alle. Potilas asettaa sitten jalkaterän plantaarifleksin. Jos ensimmäisen metatarsaaliluun alla on enemmän voimaa, kyseessä on peroneus longus -lihaksen liikerajoitus.11 Akillesmekanismin arviointi on olennainen osa cavusjalan arviointia. Suorita Silfverskioldin testi eristääksesi gastrocnemiuksen kireyden soleuksesta.12
A Closer Look At Biomechanical Considerations
Yleisen käsityksen vastaisesti gastrocnemius soleus -lihasryhmän pidentyminen teoriassa korostaa cavus deformiteettia. Kireä gastrocnemius yhdessä plantaarifleksoituneen ensimmäisen säteen kanssa ovat keskeisiä hienovaraisen cavus-deformiteetin taustalla.5 Ensimmäisen metatarsaaliluun ollessa plantaarifleksoituneessa asennossa mediaalinen etujalkaterä iskeytyy ensimmäisenä etujalkaterän kuormituksessa 10 prosentissa asentovaihetta, mikä pakottaa subtalaarinivelen supinaatioon, minkä jälkeen kantapää menee varukseen. Tätä kutsutaan kolmijalkaefektiksi. Jalka ei tällöin pysty kääntymään subtalaarinivelessä ja purkamaan energiaa. Aluksi joustava epämuodostuma muuttuu ensin jäykäksi ja sitten jäykäksi. Tämän tapahtuessa etujalkaterä kiinnittyy pronaatioasentoon (valgus) ja takajalkaterä supinaatioasentoon (varus).
Kireä gastocneumius vaikuttaa myös merkittävästi cavusasentoon. Pronoitunut tai plantaarifleksoitunut etujalkaterä luo toiminnallisen etujalkaterän ekvinuksen, joka vaikuttaa myös nilkan dorsifleksioon. Jalkaterän kantava taso on enemmän plantaarifleksoitunut, koska ensimmäinen metatarsaalipää on alempana kuin kantapää. Kun nilkka on nyt plantaarifleksoitunut, peroneus longus saa mekaanisen edun ensimmäisen säteen plantaarifleksoimiseksi, mikä on ylivoimaista tibialis anterior -lihakseen nähden. Tämä krooninen lihasepätasapaino johtaa jalkaterän epämuodostuman asteittaiseen pahenemiseen.13
Mitä röntgenkuvat voivat paljastaa
Röntgenkuvaus osoittaa johdonmukaisia poikkeavuuksia, jotka liittyvät hienojakoiseen cavus-jalkaterän epämuodostumaan.14 Sivukuvassa nähdään, että Mearyn kulma (jalkapöydän ja ensimmäisen metatarsaalisolmun puolittainen leikkauspiste) leikkautuu ensimmäisen metatarsaalis-keilaluun nivelessä. Tämä johtuu ensimmäisen metatarsaaliluun plantaarifleksiosta.
Korkea kaari ilmenee mitatusta etäisyydestä inferiorisen mediaalisen cuneiformin ja inferiorisen viidennen metatarsaaliluun tyvinivelen välillä.14,15 Fibula on nilkan akselin ulkoisen rotaation seurauksena posteriorisessa asennossa.16 Suurentunut calcaneuksen kallistuskulma on olemassa akillesjänteen kontraktuurasta huolimatta.3 Röntgenkuvassa, joka on selkä- ja istuinmakuulta otettu röntgenkuvana, on normaali tai pienentynyt jalkapöydän pohjeluu- ja sääri- ja sorkkakalvo- ja sorkkakantaluun kulma. Myös etujalkaterän adductus ja metatarsus adductus voivat esiintyä.
Mitä sinun tulisi tietää siihen liittyvästä kliinisestä patologiasta
Moniin kliinisiin tiloihin liittyy hienovarainen cavus-jalan tila, joka jää usein tunnistamatta. Tämä epäonnistuminen johtaa usein hoidon epäonnistumiseen. Etujalkapatologia voi näkyä ensimmäisen ja viidennen metatarsaaliluun pään vaurioina ja kovettumien muodostumisena viidennen metatarsaaliluun tyven styloidiprosessin yli. Viidennen metatarsaaliluun tyven Jonesin murtuma ja neljännen ja viidennen metatarsaaliluun rasitusmurtumat ovat sekundaarisia lateraalisen ylikuormituksen seurauksena.
Muut liitännäiset rasitusmurtumat voivat liittyä sääriluun varsiin, sääri- ja pohjeluun varsiin, navikulaariin ja mediaaliseen malleolukseen.3 Plantaarifaskian ja akillesjänteen kireys johtaa näiden rakenteiden tulehdukseen.16 Tämä jalkatyyppi on myös hyvin altis peroneusjänteen patologialle, joka johtaa tenosynoviittiin, subluksaatioon, halkaistuun repeämään ja sijoiltaanmenoon. Nilkan instabiliteetti ja toistuvat nilkan nyrjähdykset ovat yleisiä sairauksia, jotka liittyvät hienoiseen cavusjalkaan.3
Hoitovaihtoehtoja koskevia huomautuksia
Fysioterapian käyttöön kuuluu gastrocnemius- ja akillesjänteen venytysharjoituksia. Peroneuksen vahvistamisesta ja proprioseptiivisista tasapainopalkkiharjoituksista voi olla vain rajoitetusti hyötyä.
Ortoosihoidosta voi usein olla apua, mutta sen on oltava erityismuotoiltu.17,18 Ortoosin olisi sisällettävä korotettu kantapää, jotta se pehmentäisi ja mukautuisi kireään gastrocnemius-lihakseen. Ensimmäisen metatarsaaliluun päähän tehty leikkaus voi mukautua ensimmäisen metatarsaaliluun plantaarifleksoituneeseen asentoon. Se mahdollistaa myös kantapään jonkinasteisen kiertymisen, jos epämuodostuma on vielä joustava. Lisätään etujalkaterän valguskiila (metatarsaalit kaksi-viisi) etujalkaterän pronaatioasentoa varten. Muottaa kaaren korkeus kaareen, jos subtalaarinivel on jäykkä, mutta vähentää sitä, jos on jonkin verran joustavuutta ja pronaatio on mahdollinen.4
Voidaan käsitellä liitännäissairauksia, kuten nilkan instabiliteettia, peroneusjänteen patologiaa ja murtumia kavusjalan rekonstruktion yhteydessä. Varhaisissa tapauksissa, joissa jalka pysyy joustavana, Colemanin blokkitestillä voidaan arvioida, esiintyykö etujalkaterän yliojennusta. Jos kantapään varus pienenee täysin, kun ensimmäinen metatarsaaliluu putoaa lohkosta, plantaarifleksoituneeseen ensimmäiseen metatarsaaliluun asentoon voidaan puuttua ainoastaan dorsifleksorisella kiilaosteotomialla. Gastroknemiuksen kontraktuura on harvinainen joustavassa/supinoituneessa jalassa.
Kiinteämmässä tai jäykemmässä cavusjalassa gastrocnemius supistuu useimmissa tapauksissa. Määritä tämä Silfverskioldin testillä. Suorita Strayerin tyyppinen gastrocemiuksen resessio. Viilto on mediaalisesti ja 15 cm proksimaalisesti mediaalisen malleoluksen yläreunasta.12 Jatka takajalan varuksen korjaamista. Käyttämällä preoperatiivista Coleman-lohkotestiä voit todeta, että takajalkaterä on kiinnittynyt, kun ensimmäinen metatarsaaliluu putoaa lohkosta. Tällöin tehdään Dwyer-tyyppinen calcaneusosteotomia tai lateraalinen calcaneusosteotomia, jossa kantapäätä siirretään 5-10 mm lateraalisesti. Kiinnitykseen voidaan käyttää kahta 4,5 mm:n ruuvia.
Kun equinus- ja kantapään varus-deformiteetti on korjattu, tutkitaan etujalkaterä. Jos etujalkaterässä ei ole jäännösdeformiteettia, jossa ensimmäinen säde on supistunut metatarsaalien 2-4 tasolle, lisähoito ei ole perusteltua. Jos ensimmäisen säteen jäännösmuodonmuutos jatkuu, mikä viittaa peroneus overdriveen, tehdään peroneus longus – peroneus brevis -siirto. Viilto tehdään lateraalisesti cuboidin loven kohdalle. Siirretään sitten peroneus longus peroneus brevisiin pituussuuntaisen jänteen viillon kautta. Tämä vedetään plantaarisesti dorsaalisesti Pulvertaft-tekniikalla. Jos ensimmäisen säteen jäännösplantaarifleksio jatkuu, tehdään ensimmäisen metatarsaaliluun dorsifleksorinen kiilaosteotomia tai ensimmäisen metatarsaaliluun-keilaluun arthrodoosi, joka tuodaan metatarsaaliluun kahden-viiden metatarsaaliluun ja kantapään tasolle.19
Tapaustutkimus: Kun Jonesin murtumaan liittyy Cavus-deformiteetti
32-vuotias valkoihoinen mies oli remontoimassa kellariaan. Hän oli tikkailla ja nousi varpailleen työskennelläkseen katon päällä. Potilas tunsi ”poksahduksen”, johon liittyi äkillinen kipu vasemman jalkaterän lateraalipuolella, eikä hän sen jälkeen pystynyt painamaan jalkaansa. Tämän jälkeen hän meni päivystyspoliklinikalle arvioitavaksi.
Potilaan aiemmassa sairaushistoriassa oli verenpainetauti ja hyperlipidemia. Nykyisiin lääkkeisiin kuuluivat atorvastatiini (Lipitor, Pfizer) ja lisinopriili (Prinivil, Merck). Hän oli muutoin terve, pituudeltaan 180 cm ja painoltaan 289 kiloa.
Potilas esitti päivystyspoliklinikalla vasemmanpuoleista turvonnutta jalkaa, joka oli ekhymoottinen. Viidennen metatarsaaliluun tyvestä tunnusteltaessa oli voimakasta arkuutta. Röntgenlöydökset paljastivat Jonesin murtuman viidennen metatarsaaliluun tyvestä ja siihen liittyvän vasemman jalan cavus-muodonmuutoksen. Kliinisessä tutkimuksessa havaittiin peek-a-boo-kantapään merkki. Colemanin koe osoitti, että kantapään varus on kiinteä. Röntgenkuvissa näkyi Mearyn puolitus ensimmäisen metatarsaaliluun ja cuneiformin nivelen kohdalla.
Alustava operatiivinen lähestymistapa oli vasemman jalan viidennen metatarsaaliluun avoin repositio ja sisäinen fiksaatio intramedullaarisella ruuvilla, Dwyerin calcaneusosteotomia ja ensimmäisen metatarsaaliluun ja mediaalisen cuneiformin välinen nivelsideartrodeesi. Kolme kuukautta leikkauksen jälkeen potilaalle kehittyi nivelrikko ensimmäisen metatarsaaliluun ja mediaalisen kiilteen muotoisen nivelkierukan kohdalle. Tämä nivelrikko vaati uusintaleikkauksen rekonstruktiolevyllä.
Tapaus päätyi lopulta oikeudenkäyntiin. Kantajan asianajaja kannatti kantaa, jonka mukaan vain Jonesin murtuma vaati leikkausta, ei cavus-rekonstruktiota. Puolustusasianajaja kannatti kantaa, jonka mukaan cavus-jalan rekonstruktio oli tehtävä yhdessä Jonesin murtuman avoimen reponoinnin ja sisäisen fiksaation kanssa. Valamiehistö asettui puolustuksen puolelle.
Johtopäätös
Hienovarainen cavusjalan epämuodostuma ei ole yleisesti tunnustettu kliininen ilmiö, ei ainakaan verrattuna pes planovalgus -muotoon. Vaikka hienovaraisen cavusjalan epämuodostuman esiintyvyyttä ei ole kuvattu kirjallisuudessa, se ei ole niin harvinainen kuin luulimme.19 Tämä persistoiva ei-neurologinen cavovarusjalka voi johtaa moniin lateraalisen ylikuormituksen kliinisiin tiloihin. Krooninen nilkan lateraalinen instabiliteetti, peroneusjänteen tendinopatia ja lateraalisen pylvään ylikuormitus, johon liittyy toistuvia rasitusmurtumia, ovat yleisiä.4-7,18 Tämän tilan tunnistaminen on ensiarvoisen tärkeää näiden tilojen konservatiivisen ja kirurgisen hoidon kannalta. Peek-a-boo-kantapään merkin tarkistaminen voi olla yksinkertainen ja herkkä kliininen testi tämän epämuodostuman diagnosoimiseksi.
Tohtori Visser on Farmingtonissa, Mo., sijaitsevan Mineral Area Regional Medical Centerin residenssiohjelman johtaja, ja SSM DePaulin residenssiohjelman johtaja St. Louisissa.
Tohtori Ansari on kolmannen vuoden apulaislääkäri Mineral Area Regional Medical Centerissä Farmingtonissa, Mo.
Tohtori Thompson on kolmannen vuoden apulaislääkäri SSM DePaulin terveyskeskuksessa St. Louisissa.