Hiviä ja aidsia koskeva maailmanlaajuinen tiedotus ja koulutus

Brasilian hiv- ja aids-epidemia luokitellaan kansallisella tasolla vakaaksi, ja sen esiintyvyys väestössä on 0,5 prosenttia.1 Epidemian esiintyvyys vaihtelee kuitenkin maantieteellisesti, ja se on korkeampi maan etelä- ja kaakkoisosissa.2

Brasilia on jo pitkään saanut tunnustusta siitä, että se on reagoinut voimakkaasti hiv-epidemiaan. Se haastoi lääkeyritykset 1990-luvulla tuottamalla geneerisiä versioita kalliista antiretroviraalisista lääkkeistä, mikä alensi hintoja maailmanlaajuisesti. Brasilian hallitus ostaa ja jakaa enemmän kondomeja kuin mikään muu maa, ja vuonna 2013 se aloitti antiretroviraalisen hoidon tarjoamisen ilmaiseksi kaikille hoitoon hakeutuville hiv-positiivisille aikuisille hivin vaiheesta riippumatta.3

Vuonna 2019 hivin kanssa eli 920 000 ihmistä, kun vuonna 2010 heitä oli 640 000. Samana vuonna uusia tartuntoja oli 48 000 ja 14 000 ihmistä kuoli aidsiin liittyviin sairauksiin.4

Laadukkaiden hiv-palvelujen saatavuus maassa laajenee edelleen. Tämän seurauksena Brasiliassa kaikkien hiv-tartunnan saaneiden brasilialaisten diagnosointi on noussut 83 prosentista (vuonna 2015) 85 prosenttiin (vuonna 2017). Hoitoa saavien hiv-tartunnan saaneiden osuus oli 69 prosenttia vuonna 2019, ja heistä 65 prosenttia oli virussuppressoituja.5

Brasilian hiv-epidemia keskittyy avainryhmiin, joista erityisesti miehet kärsivät. Vuonna 2017 uusia hiv-tartuntoja sai 33 000 miestä, kun taas naisia oli 15 000.6

Vaikka korkeimmat tartuntaluvut on raportoitu 30-49-vuotiaiden keskuudessa, uudet hiv-tartunnat ovat lisääntyneet huomattavasti nuorten miesten, erityisesti nuorten miesten kanssa seksiä harrastavien miesten keskuudessa. Viime vuosikymmenen aikana uudet tartunnat ovat lähes kolminkertaistuneet 15-19-vuotiaiden keskuudessa ja yli kaksinkertaistuneet 20-24-vuotiaiden keskuudessa.7

Brasiliassa on eniten hiv-tartunnan saaneita ihmisiä Latinalaisessa Amerikassa, ja sen osuus kaikista alueen uusista tartunnoista on 49 prosenttia. Tämä johtuu osittain sen suuresta väestömäärästä verrattuna muihin Latinalaisen Amerikan maihin.8 Maailmanlaajuisesti se on yksi niistä 15 maasta, jotka edustavat 75:tä prosenttia hiv-tartunnan saaneiden ihmisten kokonaismäärästä maailmassa.9

Keskeiset tartunnan saaneet väestöryhmät Brasiliassa

Miehet, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa (MSM)

HIV:n tarttuminen miesten kanssa seksiä harrastavien miesten (joita toisinaan nimitetään myös miespuolisiksi miehiksi (MSM)) joukossa Brasiliassa on edelleen yleistä, ja virallisten lukujen vuodelta 2013 mukaan HIV:n levinneisyysaste on ollut 10.5 %.10

Mutta vuonna 2016 tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui yli 2 000 miestä, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa 12 brasilialaisessa kaupungissa, todettiin, että esiintyvyys oli paljon korkeampi, 18,4 %.11

Geografia ja muut tekijät, kuten ikä ja sosioekonomiset realiteetit, vaikuttavat esiintyvyyteen. Esimerkiksi São Paulossa vuonna 2012 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että hivin esiintyvyys oli 15,4 prosenttia yli 18-vuotiaiden miesten kanssa seksiä harrastavien miesten keskuudessa. 18-24-vuotiaiden keskuudessa HIV:n esiintyvyys oli jo 6,4 prosenttia.12

Vaikka miesten kanssa seksiä harrastavien miesten ennaltaehkäisyssä on saavutettu jonkin verran edistystä viimeisten 20 vuoden aikana, vuonna 2017 arvioitiin, että 36 prosenttia brasilialaisista miesten kanssa seksiä harrastavista miehistä ei käyttänyt kondomia.13

Miehillä, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa, on Brasiliassa monia lakisääteisiä oikeuksia, mukaan luettuna oikeus solmia avioliitto (vuodesta 2013 alkaen). Samaa sukupuolta oleva käyttäytyminen on kuitenkin edelleen leimautunutta, ja monet miesten kanssa seksiä harrastavat miehet kohtaavat syrjintää ja hyväksikäyttöä. Esimerkiksi vuonna 2015 tehdyssä vajaan 4 000 brasilialaisen miehen kanssa seksiä harrastavan miehen keskuudessa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 16 prosenttia oli kokenut jonkinlaista seksuaalista väkivaltaa.14

Seksityöntekijät

Vuonna 2017 hiv:n esiintyvyys naispuolisten seksityöntekijöiden keskuudessa Brasiliassa oli 5,3 prosenttia.15 Seksityö on Brasiliassa laillista, mutta bordellin omistaminen tai mikä tahansa seksityöhön liittyvä liiketoiminta on kriminalisoitua.16 Hallitus on toteuttanut hiv:n ennaltaehkäisytoimia, jotka ovat toteutettu terveysministeriön kautta ja joihin sisältyy oikeuksiin perustuva lähestymistapa. Niihin kuuluu kampanjoita, joilla edistetään seksityöntekijöiden itsetuntoa ja oikeuksia ja korostetaan kondomien johdonmukaista käyttöä.

Seksityön laillisuudesta huolimatta seksityöntekijät joutuvat jatkuvasti kokemaan ihmisoikeusloukkauksia, kuten fyysistä ja seksuaalista väkivaltaa, johon syyllistyvät yleensä kumppanit, perheenjäsenet ja asiakkaat. Tämä väkivalta heijastaa seksityöntekijöiden kärsimää leimautumista ja syrjintää, tekijöitä, jotka ovat vahvasti yhteydessä haitallisiin terveystuloksiin, kuten lisääntyneeseen hiv-riskiin.17

Vuonna 2015 tehdyssä todistusaineiston katsauksessa todettiin, että 21,4 prosenttia naispuolisista seksityöntekijöistä käytti säännöllisesti kondomia vakituisten kumppaneidensa kanssa emätinseksin aikana ja 29,4 prosenttia anaaliseksin aikana. Asiakkaiden kanssa 69,7 % käytti säännöllisesti kondomia emätinseksin aikana ja 64 % anaaliseksin aikana.18

Vain 17,5 % brasilialaisista seksityöntekijöistä testattiin HIV:n varalta vuonna 2015.19 Tämän seurauksena vain 52,3 % brasilialaisista seksityöntekijöistä, jotka elävät HIV:n kanssa Brasiliassa, oli tietoisia asemastaan.20

Seksityöntekijäjärjestöjen lobbauksen tuloksena seksityö on sisällytetty ammatiksi Brasiliassa, mikä oikeuttaa seksityöntekijät sosiaaliturvaan ja muihin työhön liittyviin etuihin.21

Viime vuosina seksityöntekijöiden oikeuksia koskevia toimia on kuitenkin rajoitettu entisestään, koska kansallinen poliittinen ja taloudellinen tuki on vähentynyt, mikä liittyy uskonnollisen konservatismin lisääntymiseen. Vuonna 2013 Brasilian terveysministeri käytti veto-oikeuttaan ja korvasi sen jälkeen oikeuksiin perustuvan, leimautumisen vastaisen HIV:n ehkäisykampanjan, joka oli luotu seksityöntekijöiden ja terveysministeriön sukupuolitautien ja aidsin osaston yhteistyönä. Uudelleen muotoillussa kampanjassa keskityttiin yksinomaan kondomin käyttöön ilman minkäänlaista viittausta ihmisoikeuksiin tai kansalaisuuteen, mikä on osoitus Brasilian seksityöntekijäyhteisön jatkuvista haasteista22.

Huumeidenkäyttäjät (PWID)

HIV:n esiintyvyys huumeidenkäyttäjien keskuudessa Brasiliassa on pysynyt suhteellisen muuttumattomana vaihdellen 5 ja 5,9 prosentin välillä vuosina 2008-2017.23 24 Tosin vuonna 2015 tehdyssä tutkimuksessa, joka koski huumeidenkäyttäjiä kahdeksassa brasilialaisessa kaupungissa, todettiin HIV:n esiintyvyydeksi 9,9 prosenttia.25

Suuntaus on viime aikoina osoittanut lisääntyvää riippuvuutta muusta kuin huumeidenkäytöstä kuin huumeidenkäytöstä, mukaan luettuina crackin käyttö ja muut stimulantit.26 Näihin käytäntöihin puuttuminen edellyttää monipuolisia strategioita ja moninaisia lähestymistapoja.

Kondomien käyttö huumeita käyttävien ihmisten keskuudessa on vähäistä. Vuonna 2017 arvioitiin, että 40,8 prosenttia huumeidenkäyttäjistä ei käyttänyt johdonmukaisesti kondomia.27

Vangit

HIV:n esiintyvyys Brasilian vankilaväestöön kuuluvien huumeidenkäyttäjien keskuudessa on edelleen korkeampi kuin väestössä yleensä. Uusia hiv-tartuntoja vankien keskuudessa kiihdyttävät tilanahtaus ja väkivalta, ja niitä pahentavat muut sosiaaliset ja hyvinvointiongelmat sekä oikeudelliset ja poliittiset rajoitukset.28

Tammikuussa 2014 terveysministeriö käynnisti vankilaväestön kokonaisvaltaista terveydenhuoltoa koskevan kansallisen politiikan varmistaakseen tälle väestöryhmälle pääsyn yhdistettyyn terveydenhoitojärjestelmään.29 Uuden politiikan mukaan hiv-tartuntojen torjumiseksi vankiloissa oli järjestettävä hiv:n testausta, hoitoa ja ennaltaehkäisyä, mukaan luettuina maksuttomia kondomitestejä sekä neuloja ja ruiskuja käyttäviä ohjelmia. Vuonna 2016 Brasilian vankiloissa ei kuitenkaan ollut saatavilla yhtään NSP-ohjelmaa.30

Transsukupuoliset ihmiset

Vuonna 2017 tehdyssä tutkimuksessa todettiin HIV:n esiintyvyydeksi Brasiliassa transsukupuolisten naisten joukossa 5,4 prosenttia ja transsukupuolisten miesten keskuudessa 1,1 prosenttia. Tiedot ovat kuitenkin rajalliset, koska monien maiden tapaan transsukupuoliset sisältyvät usein miesten kanssa seksiä harrastavia miehiä koskevaan raportointiin. Seksityö on johdonmukaisesti yhdistetty korkeaan hiv-tartuntariskiin transsukupuolisten ihmisten keskuudessa Brasiliassa.32

Brasiliassa on myös eniten transsukupuolisten ja sukupuoleltaan erilaisten ihmisten murhia maailmassa, ja niiden osuus oli 800 vuonna 2015 maailmanlaajuisesti tapahtuneista 2000 murhasta. Valtaosa murhista jää rankaisematta.33

HIV-testaus ja -neuvonta (HTC) Brasiliassa

Vuonna 2017 Brasiliassa 84 prosenttia hiv-tartunnan saaneista ihmisistä oli tietoisia omasta statuksestaan.34

Maan jatkuva menestys testauksen suhteen johtuu useista tekijöistä. Viimeisten neljän vuoden aikana Brasilian sukupuolitauteja/aidsia ja virushepatiitteja käsittelevä osasto (DDAHV) on hajauttanut hiv-testauspalvelujaan, muun muassa lisäämällä pikatestien (sormenpäästä tehtävät testit) käyttöä perusterveydenhuoltopalveluissa eri puolilla maata.

Vuonna 2015 Brasiliassa ryhdyttiin toimittamaan itsetestaussarjoja koko väestölle. Nämä sarjat saatiin maksutta apteekeista, lääkkeiden jakelukeskuksista, terveyspalveluista ja valtion terveysohjelmista sekä postitse. Maaliskuuhun 2016 mennessä yli 72 000 ihmistä oli käyttänyt verkkopalvelua itsetestausta varten ja noin 2 900 itsetestaussarjaa oli jaettu.35

Hiv-testausta on kuitenkin edelleen vähän avainryhmien keskuudessa. Esimerkiksi Brasilian terveysministeriön vuonna 2013 tekemässä kyselyssä vain 19 prosenttia miesten kanssa seksiä harrastavista miehistä ilmoitti, että heidät oli testattu HIV:n varalta viimeisten 12 kuukauden aikana ja että he tiesivät tuloksensa.36 Tekijöitä, jotka estävät avainryhmiin kuuluvia ihmisiä testaamasta, ovat muun muassa pelko terveydenhuoltohenkilöstön syrjivästä kohtelusta ja pelko syrjinnästä, jos heidän HIV-testinsä on positiivinen.37

Srategioita testauksen lisäämiseksi avainryhmiin kuuluvien ihmisten keskuudessa on käynnistetty. Vuonna 2013 40 kansalaisjärjestöä koulutettiin hiv-pikatestaukseen keskittyen riskiryhmiin kuuluviin henkilöihin. Tämä on laajentanut avainryhmien mahdollisuuksia päästä testaamaan hiv-testien avulla heidän tarpeitaan paremmin vastaavina aikoina ja paikoissa.38

Hiv-testausprosentteja koskevat viralliset luvut perustuvat vuoden 2013 tietoihin, joiden mukaan 37 prosenttia seksuaalisesti aktiivisista aikuisista oli testattu vähintään kerran hivin varalta.39 Tietoisuus testauspalveluista vaihteli, sillä 51 prosenttia 15-64-vuotiaista henkilöistä tiesi, missä hiv-testaus oli saatavilla. Samanlainen prosenttiosuus miesten kanssa seksiä harrastavista miehistä (50 %) tiesi asiasta, kun taas naispuolisista seksityöntekijöistä 57 % tiesi asiasta.40

Yhteisöpohjainen hiv-testaaminen

Brasilian terveysministeriö kehitti vuonna 2015 strategian nimeltä Viva Melhor Sabendo (”elä paremmin tietäen”) hiv-testien lisäämiseksi avainasemassa olevien väestöryhmien keskuudessa. Yhteistyössä kansalaisjärjestöjen kanssa avainryhmiin kuuluvia henkilöitä koulutettiin suorittamaan suun kautta otettavan nestemäisen hiv-pikatestin, jota he tarjosivat ikätovereilleen sosiaalisissa ympäristöissä sopivina aikoina. Tämän lähestymistavan todettiin lisäävän hivin varhaista diagnosointia avainryhmien keskuudessa osittain siksi, että ihmiset pystyivät välttämään perinteisiä terveydenhuoltopalveluja.41

Seksuaalitautien, aidsin ja virushepatiittien osasto on myös tehnyt yhteistyötä kansalaisjärjestö EPAH:n kanssa toteuttaakseen Quero Fazer -hankkeen (”Haluan tulla testatuksi”). Hankkeen kohderyhmänä ovat miesten kanssa seksiä harrastavat miehet ja transsukupuoliset henkilöt, jotka käyttävät liikkuvaa testausyksikköä muun muassa Recifen, Rio de Janeiron, Brasílian ja São Paulon kaupungeissa.42

HIV:n ennaltaehkäisyohjelmat Brasiliassa

Vuonna 2017 Brasiliassa 48 000 ihmistä sai uuden HIV-tartunnan. Miehet saivat hivin yli kaksi kertaa todennäköisemmin kuin naiset (33 000 uutta tartuntaa miehillä verrattuna 15 000:een naisilla). Lasten (0-14-vuotiaat) keskuudessa uusia tartuntoja oli alle 1 000.43 Uudet tartunnat ovat lisääntyneet 3 prosenttia vuodesta 2010.44

Brasilian kansalliset hiv- ja aids-toimenpiteet sijoittuvat Brasilian terveysministeriön alaisuuteen, ja ne on sisällytetty maan terveysstrategiasuunnitelmaan. Maan monitahoinen lähestymistapa hivin ehkäisyyn sisältää hiv-testien saatavuuden edistämisen ja parantamisen, välittömän hoidon niille, joiden testitulos on positiivinen CD4-arvosta riippumatta (testaa ja hoida), sekä altistumista edeltävän ja sen jälkeisen ennaltaehkäisyn (PrEP) tarjoamisen.45

Kondomien saatavuus ja käyttö

Brasilian terveydenhuoltoministeriö raportoi, että 96 prosenttia brasilialaisista pitää kondomia esteenä, jonka avulla voidaan ehkäistä sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden (sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden, STI:n) ja hiv:n leviämistä. Brasilian terveysministeriö pitää tietoa siitä, missä voi käydä hiv-testissä ja saada ilmaisia kondomeja, indikaattorina ehkäisevien ohjelmien saatavuudesta.46

Kondomien käyttö vaihtelee kuitenkin suuresti: vain 25 prosenttia väestöstä ilmoittaa käyttävänsä kondomia kaikissa seksisuhteissa ja 63 prosenttia ilmoittaa käyttävänsä kondomia satunnaisen kumppanin kanssa harrastetussa seksissä. Virallisesti raportoidut tiedot kondomin käytöstä avainryhmissä ovat korkeammat kuin väestössä yleensä.47 Vuonna 2015 tehdyssä katsauksessa, joka koski yli 50:tä kondomin käyttöä koskevaa tutkimusta Brasiliassa, todettiin kuitenkin, että kaiken kaikkiaan 47 prosenttia miesten kanssa seksiä harrastavista miehistä ilmoitti suojaamattomasta anaaliseksistä. Huumeita käyttävistä ihmisistä 40 prosenttia ilmoitti katsauksen mukaan, ettei koskaan käyttänyt kondomia, ja luku nousi 60 prosenttiin, kun he olivat psykoaktiivisten aineiden vaikutuksen alaisena.48

Vapaita kondomeja ja liukuvoiteluaineita on laajalti saatavilla, ja vähintään kolmasosa väestöstä saa niitä julkisista terveyspalveluista, kansalaisjärjestöiltä tai muilta laitoksilta. Keskeisten väestöryhmien keskuudessa saatavuus on huomattavasti suurempaa – 70 prosenttia miesten kanssa seksiä harrastavilla miehillä ja 77 prosenttia naispuolisilla seksityöntekijöillä.49

HIV-tietoisuus ja lähestymistapa seksuaalikasvatukseen

Vuonna 2010 tehdyssä tutkimuksessa Brasilia nimettiin yhdeksi harvoista Latinalaisen Amerikan maista, jotka ovat päässeet lähelle kokonaisvaltaista seksuaalikasvatusta, joka käsittää ehkäisyn ja raskauden opettamisen lisäksi myös opetuksen sukupuolitaudeista, mukaan luettuna HI-virus (hiv) -taudit, seksuaalisuus, sukupuoli-identiteetit sekä seksuaali- ja lisääntymiselinkeinot.50

Kouluympäristön ulkopuolella Brasiliassa on otettu käyttöön erilaisia innovatiivisia lähestymistapoja HIV:tä koskevan tietoisuuden lisäämiseksi erityisesti nuorten keskuudessa. Terveysministeriö käynnisti vuonna 2014 #PartiuTeste-kampanjan, joka on yhteistyössä nuorten kanssa kehitetty käyttäytymisen muutosta koskeva viestintäkampanja, jossa hyödynnetään perinteistä mediaa ja sosiaalista mediaa, erityisesti deittipalveluja, kuten Tinderiä ja Hornetia. Kampanjassa keskitytään kondomien käytön, hiv-testauksen ja hoidon varhaisen aloittamisen tärkeyteen. Osana tätä työtä on tunnistettu ja mentoroitu avainryhmiin kuuluvia nuoria johtajia.51

Vuonna 2016 Close Certo -aloite käytti Hornetia tavoittaakseen yli miljoona homomiestä ja miesten kanssa seksiä harrastavaa miestä hiv-tietoisuutta lisäävillä viesteillä Brasiliassa vuonna 2016 järjestettyjen olympialaisten ja paralympialaisten aikana.52

Äidiltä lapselle tapahtuvan tartunnan ehkäiseminen (PMTCT)

Brasiliassa on terveydenhuoltopolitiikkaa, joka takaa raskaana oleville ja imettäville naisille maksuttoman pääsyn HIV-testeihin, ART:hen ja äidinmaidon korvikkeisiin. Vuonna 2012 Brasilia otti käyttöön suositellun vaihtoehdon B+, jossa raskaana oleville hiv-tartunnan saaneille naisille tarjotaan hoitoa CD4-arvosta riippumatta ja he jatkavat hoitoa synnytyksen jälkeen. Vuoteen 2017 mennessä 85 prosenttia raskaana olevista hiv-positiivisista naisista sai ART-hoitoa. Vuonna 2017 alle 1 000 lasta (0-14-vuotiaat) sai uuden hiv-tartunnan.53

Hiv-tartunnan saaneiden lasten määrä Brasiliassa on vähentynyt tasaisesti viime vuosikymmenen aikana, ja vuonna 2016 hiv-tartunnan sai alle 1 000 lasta.54 Vuonna 2018 tehdyssä tutkimuksessa todettiin kuitenkin, että ainakin kolmanneksessa tapauksista on jätetty käyttämättä tilaisuuksia, joiden avulla olisi voitu ehkäistä hiv:n siirtyminen äidistä lapseen, erityisesti maan köyhemmillä ja kehittymättömämmin kehittyneillä seuduilla asuvien naisten keskuudessa.55

Haittojen vähentäminen

Brasiliassa toteutetaan haittojen vähentämisstrategiaa, jolla pyritään vastaamaan huumeita ruiskuttaviin henkilöihin (joihin joskus viitataan nimellä PWID) kohdistuviin tarpeisiin. Maksuttomat NSP:t ovat keskeinen osa tätä strategiaa. NSP:iden määrä on kuitenkin vähentynyt vuodesta 2014 lähtien, ja opioidikorvaushoitoa (OST) ei ole edelleenkään saatavilla, vaikka OST on todistetusti HIV:n ehkäisyyn tähtäävä toimenpide.56 Vuonna 2016 arvioitiin, että 54 prosenttia huumeita ruiskuttavista ihmisistä käyttää turvallisia ruiskutuskäytäntöjä.57

Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

Osana yhdistelmäehkäisyn toteuttamiseen tähtääviä pyrkimyksiään Brasilia toteutti alueen ensimmäisen kokeiluohjelman, joka koski miesten kanssa seksiä harrastavien miesten ja transsukupuolisten naisten keskuudessa toteutettua pre-exposure prophylaxea (PrEP). PrEP tarkoittaa antiretroviraalista lääkitystä, jota annetaan HIV:n tartuntariskissä oleville henkilöille ennen mahdollista altistumista, minkä on todettu vähentävän huomattavasti HIV:n tartunnan todennäköisyyttä.58

Kokeiluohjelmasta kävi ilmi, että PrEP:n käyttöaste oli 51 prosenttia kaikkien niiden keskuudessa, jotka olivat potentiaalisesti kelpoisia saamaan sitä, mukaan luettuna 67 prosenttia kelpoisten transsukupuolisten naisten keskuudessa ja 78 prosenttia niiden keskuudessa, jotka olivat ottaneet sen itse käyttöön. Käyttöaste nousi, kun niihin oikeutetuilla oli vakituinen kumppani (58 %), he arvioivat olevansa suuressa riskissä saada hiv (61 %) ja he olivat käyneet hiv-testissä edellisen vuoden aikana (58 %).59 60 Tämä viittaa siihen, että mitä suuremmaksi yksilö kokee hiv-riskin, sitä todennäköisemmin hän hakeutuu PrEP-ohjelmaan ja käyttää sitä.

Maailman aids-päivänä 2017 (1.12.) tarjottiin maksutonta PrEP:iä keskeisille riskiryhmille 35 toimipisteessä maassa. Vuonna 2018 9 000 miesten kanssa seksiä harrastavalle miehelle, seksityöntekijöille ja transsukupuolisille tarjotaan PrEP:tä ilmaiseksi Brasilian kansallisen terveydenhuoltopalvelun Sistema Único de Saúden kautta. Viiden vuoden kuluessa ohjelman toivotaan saavuttavan 54 000 avainryhmiin kuuluvaa henkilöä.61

Antiretroviraalisen hoidon (ART) saatavuus Brasiliassa

Artin kattavuus (15-vuotiaiden ja sitä vanhempien aikuisten keskuudessa) Brasiliassa oli arviolta 60 % vuonna 2016.62 Tämä on 19 %:n lisäys vuoden 2013 41 %:sta.63 Hivin kanssa elävistä henkilöistä (860 000) noin 552 000 on aloittanut ARTin. Tämä tarkoittaa, että 65 prosenttia naisista ja 64 prosenttia HIV:n kanssa elävistä miehistä on aloittanut ART-hoidon. Vuonna 2017 noin 45 prosenttia hiv-tartunnan saaneista lapsista sai ART-hoitoa.64

Vuonna 1996 Brasilian hallitus teki päätöksen tehdä antiretroviraalihoidosta yleisesti saatavilla olevaa. Tuolloin kelpoisuus perustui maailmanlaajuisten hoitosuositusten mukaisesti CD4-arvoon, joka ilmaisee HIV:n määrän henkilön elimistössä. Vuodesta 2013 lähtien ilmainen hoito on kuitenkin ollut kaikkien hiv-tartunnan saaneiden brasilialaisten saatavilla CD4-arvosta riippumatta.65 Hiv-hoitoa ja -hoitoa koordinoi hajautettu asiantuntijaverkosto, jonka tehtävänä on tarjota laadukasta hoitoa ja palveluja hiv-tartunnan saaneille. Näitä erikoishoitopalveluiksi (SAE) kutsuttuja tiimejä on yli 700 ja ne sijaitsevat kaikissa Brasilian osavaltioissa.66

Vuonna 2017 Brasiliassa alettiin tarjota dolutegraviiria (DTG), joka on geneerinen nimi ARV-lääkkeelle, joka on tehokkaampi kuin muut ARV-lääkkeet ja jolla on vähemmän sivuvaikutuksia, 100 000 ihmiselle. Brasilian terveysministeriö onnistui ostamaan DTG:n 70 prosentin alennuksella, mikä laski pillerikohtaisen hinnan 1,50 Yhdysvaltain dollariin 5,10 Yhdysvaltain dollarista. Tämän seurauksena tämä uusi lääke tulee yleisesti saataville, kun maan 1,1 miljardin Yhdysvaltain dollarin hoitobudjetti hyväksytään.67

Vuonna 2017 tiedettiin, että 82 prosenttia aikuisista ja 79 prosenttia lapsista oli ART-hoidossa 12 kuukautta sen aloittamisen jälkeen, ja 59 prosentilla kaikista Brasilian hiv-tartunnan saaneista ihmisistä oli virussuppressio.68 Tämä on merkittävää, koska kun hiv-tasot henkilön elimistössä ovat alhaiset, on epätodennäköisempää, että hän siirtää hiv:tä eteenpäin (jos henkilö on viruksellisesti suppressoitu, hän ei voi siirtää hiv:tä eteenpäin.

Viidessä brasilialaisessa terveyskeskuksessa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että HIV-positiivisten lasten ja nuorten (0-18-vuotiaat) huono hoitoon sitoutuminen liittyi hoitajien huonompaan elämänlaatuun, hoitajien liialliseen alkoholin ja huumeiden käyttöön, lasten ja nuorten huonompaan mielenterveyteen korkean ahdistuneisuuden muodossa sekä HIV-diagnoosin asiayhteyteen ja -ajankohtaan; parempi hoitoon sitoutuminen havaittiin niillä, jotka diagnosoitiin perheselvityksen yhteydessä.69

Äskettäin tehdyssä analyysissä, joka koski hoitoa edeltävän lääkeresistenssin esiintymistä yli 1 500 hiljattain HIV-diagnoosin saaneen henkilön keskuudessa, todettiin, että lääkeresistenssin esiintyvyys oli kohtalainen koko maassa, vaikka joissakin kaupungeissa lääkeresistenssin esiintyvyys oli korkeampi, ja se oli São Paulossa jopa 14 prosenttia.70

Kansalaisyhteiskunnan rooli Brasiliassa

Kansalaisyhteiskunnan rooli Brasilian hiv-torjuntatoimenpiteissä mainitaan usein yhtenä tärkeimmistä tekijöistä, jotka ovat vaikuttaneet onnistumiseen. 1980-luvulla muotoutunut AIDS-liike kokosi yhteen edistyksellisen katolisen kirkon, terveysuudistusliikkeen ja homojen oikeuksia ajavan liikkeen.

1990-luvun aikana tämä koalitio onnistui tavoittamaan muita yhteiskunnallisia liikkeitä, kuten feministi- ja naisten terveysliikkeet, etnisten vähemmistöjen liikkeet ja muita terveysongelmia, kuten diabetesta ja mielenterveysongelmia, sairastavat ihmiset. Tämä laaja kannatuspohja oli avaintekijä hallituksen vuonna 1996 tekemässä uraauurtavassa päätöksessä, jonka mukaan ART on yleisesti saatavilla.71

Tietyillä areenoilla kansalaisyhteiskunnan ja hallituksen välinen vuorovaikutus on edelleen vahvaa. Esimerkiksi Brasilian kansallisessa ihmisoikeusneuvostossa on 11 jäsentä hallituksen eri virastoista ja 11 jäsentä kansalaisyhteiskunnasta. Muita tätä hallituksen ja kansalaisyhteiskunnan sekamallia käyttäviä neuvostoja ovat muun muassa Kansallinen LGBT-neuvosto, Kansallinen uskonnonvapausneuvosto, Kansallinen rotujen tasa-arvopolitiikan neuvosto, Kansallinen lasten ja nuorten oikeuksia käsittelevä neuvosto ja Kansallinen pakolaisneuvosto.72

Brasilialaiset joutuvat kuitenkin myös kokemaan vakavia ihmisoikeusloukkauksia, jotka heijastavat huonosti sitä, että maa kunnioittaa kansalaisyhteiskunnan toimijoita.73

HIV ja tuberkuloosi (tuberkuloosi) Brasiliassa

Brasilia on Maailman terveysjärjestön (WHO) mukaan yksi 20:stä pahiten tuberkuloosin ja tuberkuloosin ja HI-viruksen samanaikaisen tartunnan suhteen kärsineestä maasta.74 Se oli ensimmäinen korkean tautitaakan maa, joka tarjosi ART:n kaikille HIV-positiivisille tuberkuloosia sairastaville.75

Vuonna 2016 Brasiliassa sairasti tuberkuloosia 87 000 hiv-tartunnan saanutta ihmistä, ja heistä 13 prosentilla oli HI-virus.75

Maassa on tosin havaittu, että tuberkuloosin ja tuberkuloosin ja HI-viruksen samanaikaisinfektion aiheuttama taudin määrä on laskussa. Vuonna 2015 alle 50 prosentilla HIV:n kanssa elävistä tuberkuloosipotilaista oli mahdollisuus saada ART-valmistetta. Tämän seurauksena 1 900 aidsiin liittyvästä kuolemantapauksesta vuonna 2016 johtui tuberkuloosista.76

Hiv-torjunnan esteet Brasiliassa

Lainsäädännölliset, kulttuuriset ja sosioekonomiset esteet

Brasilian hiv-torjunnan suurena etuna on ollut ihmisoikeusnäkökulman sisällyttäminen, jossa keskitytään edistämään terveyden näkyvyyttä oikeutena ja puuttumaan leimautumiseen ja syrjintään. Tästä huolimatta naisiin ja tyttöihin sekä avainryhmiin kohdistuva väkivalta ja sosiaalinen syrjintä on edelleen haaste. Tämän vaikutusta hivin ehkäisyyn ei voi aliarvioida. Esimerkiksi vuonna 2016 12 prosenttia seksityöntekijöistä kertoi välttelevänsä terveydenhuoltoa leimautumisen ja syrjinnän vuoksi.77

Lesboja, homoja, biseksuaaleja, transsukupuolisia ja intersukupuolisia (LGBTI-ihmisiä) on Brasiliassa erityisen todennäköistä, että he joutuvat kokemaan leimautumista, syrjintää ja väkivaltaa.78

Me elämme tästä mielikuvasta avoimena ja suvaitsevaisena paikkana homofobinen väkivalta on saavuttanut kriisitason, ja se pahenee.

– Jandira Queiroz, Amnesty Internationalin Brasilian mobilisaatiokoordinaattori79

HIV:n leimautuminen ja syrjintä ovat edelleen merkittävä este HIV:n ehkäisy-, hoito- ja hoivapalveluiden saannille maassa, erityisesti yhä konservatiivisemmiksi muuttuvien poliittisten mielipiteiden vallitessa.80

Hiv-rahoitus Brasiliassa

Brasilia on ylemmän keskitulotason maa, joka kuuluu maailman 10 suurimman talouden joukkoon. Se rahoittaa hiv-torjuntatoimensa kokonaan julkisista kotimaisista menoista.81

Brasilia on sisällyttänyt hiv-torjuntatoimiensa rahoitustarpeet liittovaltion kokonaisbudjettiinsa ja edistänyt siten rahoituksen kestävyyttä.82 Vuonna 2015 kuitenkin vain 6 prosenttia hiv-torjuntabudjetista osoitettiin tehokkaaseen ennaltaehkäisyyn. Tämä määrä on riittämätön, jotta Brasilia voisi saavuttaa merkittävää edistystä hivin ennaltaehkäisyssä, jonka se toivoo saavuttavansa. 83

Talouden heikkeneminen Brasiliassa on johtanut joihinkin leikkauksiin maan hiv-toimissa. Vuoteen 2017 mennessä hiv-erikoislääkäreiden, joidenkin hiv-torjunnan avustusohjelmien ja hiv-politiikan kansalaisyhteiskunnan valvontakomiteoiden määrää oli vähennetty.84

Hivin tulevaisuus Brasiliassa

Brasilian hiv-torjuntatoimet ovat saaneet kansainvälistä tunnustusta kattavasta kansanterveyslähestymistavasta, joka on tuottanut dramaattisia tuloksia melkein 30 vuotta kestäneen toimeenpanon aikana.85

Hivin torjunta ja aids ovat kuitenkin edelleen merkittävä haaste maalle. Tämä näkyy erityisesti uusien tartuntojen määrässä ja epidemian laajuudessa keskeisten väestöryhmien keskuudessa. Huolestuttavia ovat esiin nousevat todisteet siitä, että poliittinen tahto käsitellä hiv-epidemiaa kohtaa kovaa vastustusta sosiaalisesti konservatiivisen evankelikaalisen liikkeen muodossa.

Vuonna 2014 kongressin 513-paikkaiseen alahuoneeseen valittiin 74 konservatiivista evankelikaalista edustajaa, mikä on kaksinkertainen määrä verrattuna vuoteen 2006. Vuoteen 2017 mennessä evankelikaaliset edustajat muodostivat kolmanneksen kyseisestä elimestä. Nämä edustajat ja muut sosiaalisesti konservatiiviset voimat ovat tehokkaasti estäneet edistyksellisiä agendoja, kuten lainsäädäntöä, jolla pyritään rankaisemaan HLBTI-vastaista syrjintää ja viharikoksia.86 Jos tämä siirtyminen kohti taantumuksellista politiikkaa jatkuu, Brasilian kovalla työllä saavutetut voitot hivin torjunnassa saattavat peruuntua.

• 1. JOHDANTO UNAIDS ’AIDSinfo’ (saatavilla elokuussa 2020)
• 2. UNAIDS ’AIDSinfo’ (saatavilla elokuussa 2020)
• . Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 3. New York Times (12.12.2017) ’Brazil Fights H.I.V. Spike in Youths With Free Preventive Drug’ (viitattu 18.6.2018)
• 4. Brasilian terveysministeriö (2014). UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu elokuussa 2020)
• 5. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu elokuussa 2020)
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (accessed August 2020)
• 6. UNAIDS ’AIDSinfo’ (accessed August 2020)
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (accessed October 2018)
• 7. UNAIDS (16 June, 2017) ’Young influencers debate HIV and discrimination in Brazil’ (Accessed 14/06/2018)
• 8. UNAIDS ’Young influencers debate HIV and discrimination in Brazil’ (Accessed 14/06/2018)
• . UNAIDS (2017) ’Ending AIDS: Progress towards the 90-90-90 targets’
• 9. UNAIDS (2014) ’The Gap Report’
• 10. UNAIDS (2014) ’The Gap Report’
• . Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 11. Brasilian terveysministeriö (2014). Kerr, L et al (2018) ’HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil: results of the 2nd national survey using respondent-driven sampling’ Medicine, Volume 97, Issue 1S, p S9-S15
• 12. ”HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil: results of the 2nd national survey using respondent-driven sampling”. UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• 13. UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 14. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . Sabidó, M., et al (2015) ’Sexual Violence Against Men Who Have Sex with Men in Brazil: A Respondent-Driven Sampling Survey’ AIDS Behav (2015) 19: 1630
• 15. AIDS Behav (2015) 19: 1630
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 16. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . Kerrigan, D., et al (2013) ’The Global HIV Epidemics among Sex Workers’, The World Bank
• 17. Maailmanpankki. Szwarcwald, C et al (2018) ’Factors associated with HIV infection among female sex workers in Brazil’ Medicine, Volume 97, Issue 1S, p S54-S61
• 18. Dourado, I. et al (2015) ’Revisiting the use of condoms in Brazil’ Rev Braz Epidemiol Sep 2-15: Vol 18, 63-88
• 19. Brasilian terveysministeriö (2014) ”Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 20. Brasilian terveysministeriö (2014) ”Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 21. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . Kerrigan, D., et al (2013) ’The Global HIV Epidemics among Sex Workers’ The World Bank
• 22. Maailmanpankki. Kerrigan, D., et al (2014) ’A community empowerment approach to the HIV response among sex workers: effectiveness, challenges, and considerations for implementation and scale-up’. The Lancet, Vol. 385, No. 9963, p172-185
• 23. Ks. esim. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 24. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . Brasilian terveysministeriö (2015) ’Global AIDS Response Programme Report’
• 25. Brasilian terveysministeriö (2015). Guimarães, ML. et al (2015) ’Assessing the HIV-1 Epidemic in Brazilian Drug Users: A Molecular Epidemiology Approach’ PLoS One. 2015; 10(11): e0141372.
• 26. UNODC, Liaison and Partnership Office (LPO) in Brazil (accessed May 2015) ’HIV and AIDS Actions’
• 27. UNODC, Liaison and Partnership Office (LPO) in Brazil (accessed May 2015). UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 28. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . UNODC, Liaison and Partnership Office (LPO) in Brazil (accessed May 2015) ’HIV and AIDS Actions’
• 29. UNODC, Liaison and Partnership Office (LPO) in Brazil (accessed May 2015) ’HIV and AIDS Actions’
• . Brasilian terveysministeriö (2014) ”Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 30. Harm Reduction International ’The Global State of Harm Reduction 2016’
• 31. Harm Reduction International ’The Global State of Harm Reduction 2016’
• . UNODC (4.2.2015) ’UNODC tuo ”The Freedom to look” -hankkeen Brasilian liittovaltion naisvankilaan’ (Viitattu 23.8.2018)
• 32. Habckost Dutra de Barros, C et al (2017) ’Community-Based Rapid HIV Testing in Brazil for Vulnerable Populations: Whom are We Reaching?” Journal of AIDS & Clinical Research
• 33. UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• 34. UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 35. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• 36. UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• . Sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden, aidsin ja virushepatiittien osasto, terveysvalvonnan sihteeristö, Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response progress reporting narrative report’.
• 37. Gonçalves, VF et al (2016) ’Incentives and barriers to HIV testing in men who have sex with men in a metropolitan area in Brazil’ Cad Saude Publica, 31;32(5)
• 38. UNODC (2013) ”Brasilia laajentaa hiv-testausta kansalaisjärjestöjen avulla”
• 39. Brasilian terveysministeriö (2014) ”Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazilia”
• 40. Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 41. Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• . Pascom, A et al (2016) ’Point-of-care HIV tests done by peers, Brazil’ Bull World Health Organ, Aug 1; 94(8): 626-630
• 42. Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brasilia’
• 43. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 44. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (accessed October 2018)
• 45. UNAIDS ’AIDSinfo’ (accessed October 2018)
• . Brasilian sukupuolitautien, aidsin ja virushepatiittien osasto (2015) ”Brasilia edistyy kohti 90-90-90-tavoitteen saavuttamista”
• 46. Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 47. Brasilian terveysministeriö (2014). Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil’
• 48. Dourado, I. et al (2015) ’Revisiting the use of condoms in Brazil’ Rev Braz Epidemiol Sep 2-15: Vol 18, 63-88
• 49. Brasilian terveysministeriö (2014) ”Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• 50. Brasilian terveysministeriö (2014) ”Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazil”
• . IPS (25. syyskuuta 2014) ’Comprehensive Sex Education: A Pending Task in Latin America’ (Accessed 15/06/2018) Kasvava määrä konservatiivisia poliitikkoja on kuitenkin kiistänyt sukupuolten tasa-arvoon ja kattavaan seksuaalikasvatukseen liittyvien kysymysten sisällyttämisen koulujen opetussuunnitelmiin, mikä on johtanut takaiskuihin maan terveyskasvatuspolitiikassa UNAIDS ’Brazil: results’ (Accessed 14/06/2018)
• 51. UNAIDS ’Brazil: results’ (Accessed 14/06/2018)
• . Brasilian terveysministeriö (2015) ’Global AIDS Response Programme Report’
• 52. Brasilian terveysministeriö (2015). UNAIDS ’Brazil: results’ (Accessed 14/06/2018)
• 53. UNAIDS ’Brazil: results’ (Accessed 14/06/2018)
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 54. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 55. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . Domingues RMSM, Saraceni V, Leal MdC (2018) Mother to child transmission of HIV in Brazil: Tiedot ’Birth in Brazil study’ -tutkimuksesta, joka on kansallinen sairaalapohjainen tutkimus. PLoS ONE 13(2): e0192985. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0192985
• 56. Harm Reduction International ’The Global State of Harm Reduction 2016’
• 57. Harm Reduction International ’The Global State of Harm Reduction 2016’
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 58. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• 59. UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• . UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• 60. UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• . Hoagland B et al (2017) ’High pre-exposure prophylaxis uptake and early adherence among men who have sex with men and transgender women at risk of HIV Infection: the PrEP Brasil demonstration project’. Journal of the International AIDS Society 2017, 20:21472
• 61. WHO (29.11.2017) ”Brazil starts PrEP roll-out on World AIDS Day” (Accessed 15/06/2018)
• 62. WHO (29.11.2017) ”Brazil starts PrEP roll-out on World AIDS Day” (Accessed 15/06/2018)
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 63. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . UNAIDS (2014) ’The Gap Report’
• 64. UNAIDS (2014) ’The Gap Report’
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 65. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . UNAIDS (2014) ’The Gap Report’
• 66. UNAIDS (2014) ’The Gap Report’
• . Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brasilia’
• 67. UNAIDS (14.7.2017) ’Huippulääkkeiden yleinen saatavuus Brasiliassa’ (Luettu 18.6.2018)
• 68. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 69. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . Cruz. LSM et al (2014) ’Viral suppression and adherence among HIV-infected children and adolescents on antiretroviral therapy: results of a multicenter study’ ’Viral suppression and adherence among HIV-infected children and adolescents on antiretroviral therapy: results of a multicenter study’ Jornal de Pediatria (Versão em Português), Volume 90, Issue 6, pages 563-571
• 70. Arruda, MB (2018) ’Brazilian network for HIV Drug Resistance Surveillance (HIV-BresNet): a survey of treatment-naive individuals’ J Int AIDS Soc, 21(3): e25032.
• 71. Parker, RG (2009) ”Civil Society, Political Mobilization, and the Impact of HIV Scale-up on Health Systems in Brazil” J Acquir Immune Defic Syndr. Nov; 52(Suppl 1): S49-S51
• 72. Yhdysvaltain ulkoministeriö (2016) ”Brasilian ihmisoikeusraportti 2016”
• 73. Civicus.org ’Brasilia: Overview’ (Accessed 18/06/2018)
• 74. WHO (2017) ’World Tuberculosis Report 2017’
• 75. Stop TB Partnership (2008) ’Brasilia: Country Profile’
• 76. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 77. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• 78. UNAIDS ’AIDSinfo’ (viitattu lokakuussa 2018)
• . Yhdysvaltain ulkoministeriö (2016) ’Brazil Human Rights Report 2016’
• 79. New York Times (5.7.2016) ’Brazil Is Confronting an Epidemic of Anti-Gay Violence’ (viitattu 18.6.2018)
• 80. UNAIDS ’Brasilia: tulokset’ (Luettu 14.6.2018)
• 81. UNAIDS ’AIDSinfo’ (Luettu lokakuussa 2018)
• 82. UNAIDS ’AIDSinfo’ (Luettu lokakuussa 2018)
• . Brasilian terveysministeriö (2014) ’Global AIDS Response Progress Reporting Narrative Report – Brazilia’
• 83. UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• 84. UNAIDS (2016) ’Prevention Gap Report’
• . OZY.com (29.9.2017) ’Will Conservatives and Budget Cuts Claw Back Brazil’s Progress on AIDS?’ (Accessed 18/06/2016)
• 85. Gómez, EJ., (2010) ’What the United States can learn from Brazil in response to HIV/AIDS: International reputation and strategic centralization in a context of health policy devolution Health Policy Plan’, Vol 25 (6): 529-54
• 86. OZY.com (29. syyskuuta 2017) ’Will Conservatives and Budget Cuts Claw Back Brazil’s Progress on AIDS?’ (Accessed 18/06/2016)