YLEISKATSAUS: Mitä jokaisen lääkärin tulee tietää. Oletko varma, että potilaallasi on hypertensiivinen enkefalopatia? Mitkä ovat tämän sairauden tyypilliset löydökset?
Pediatrisilla potilailla verenpainetauti määritellään pysyväksi (kolmella eri kerralla) systolisen tai diastolisen verenpaineen (BP) kohoamiseksi yli 95. prosenttipisteen iän, sukupuolen ja pituuden suhteen. Vaiheen 1 verenpainetauti on olemassa, jos verenpaine on 95. prosenttipisteen ja 99. prosenttipisteen välillä ja 5 mmHg suurempi kuin 99. prosenttipiste. Vaiheen 2 (tai vakava) verenpainetauti, joka edellyttää välitöntä arviointia ja hoitoa, määritellään verenpaineen ollessa yli 5 mmHg yli 99. persentiilin. Vaikeaa/vaiheen 2 verenpainetautia sairastavilla potilailla tilanne vaihtelee kiireellisen lääketieteellisen tilan ja hengenvaarallisen hätätilanteen välillä.
Näiden luokkien välillä on vaihteluväliä, mutta yleensä potilailla, joilla on vakava verenpaineen nousu, johon liittyy merkkejä akuutista elimellisestä loppuelinvauriosta, katsotaan olevan hätätilanne, kun kyseessä on verenpainetauti. Vaurioituneita elimiä voivat olla munuaiset, sydän, silmät ja aivot; yleisimmin vaurioitunut elin on aivot, jolloin syntyy ilmiö, joka tunnetaan nimellä hypertensiivinen enkefalopatia (HE). Tilanteessa, jossa magneettikuvaus on käytettävissä, HE:n yhteydessä havaittuja usein palautuvia valkean aineen muutoksia kutsutaan posterioriseksi palautuvaksi enkefalopatiaoireyhtymäksi (PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome).
HE:lle on ominaista vaikeaan verenpainetautiin liittyvät muutokset psyykkisessä tilassa, näköhäiriöt tai kouristukset. Jos tätä lääketieteellistä hätätilaa ei hoideta, kooma, status epilepticus ja kuolema voivat kehittyä nopeasti. Kuten missä tahansa hypertensiivisessä hätätilanteessa, HE-diagnoosin nopea vahvistaminen, verenpainelääkkeiden vasta-aiheiden arviointi ja suonensisäisen lääkehoidon aloittaminen ovat olennaisen tärkeitä.
Nykyaikaisissa asiantuntijalausuntoihin perustuvissa ohjeissa suositellaan näille potilaille tiivistä verenpaineen seurantaa, suonensisäisten infuusioiden käyttöä verenpaineen titrattua alentamista varten ja siirtoa tehohoitoympäristöön. Tavoitepaineena tässä tilanteessa on aluksi enintään 25 %:n aleneminen 8 tunnin aikana (10 % ensimmäisen tunnin aikana, sitten enintään 15 % lisää seuraavien 7 tunnin aikana), minkä jälkeen verenpaine laskee asteittain päivien tai viikkojen aikana. Nopeampi alkuvaiheen verenpaineen lasku voi liittyä iskeemisiin tiloihin, kuten aivohalvaukseen, joka johtuu muuttuneista autoregulaatiomekanismeista.
Hypertensiivisen enkefalopatian oireisiin kuuluvat vakava verenpainetauti ja aivoturvotuksen aiheuttamat neurologiset muutokset. Varhaiset oireet, kuten päänsärky ja pahoinvointi, etenevät hoitamattomina sekavuudeksi/ärsytykseksi ja lopulta koomaksi ja/tai kouristuskohtauksiksi. Akuutteja näkömuutoksia voi esiintyä ilman silmälöydöksiä, ja niihin voi liittyä T2-painotteisen magneettikuvauksen (MRI) parietooccipitaalisen leukoenkefalopatian löydöksiä (posteriorinen reversiibeli enkefalopatiaoireyhtymä ). Vaikka verenpaine luokitellaan yleensä vaiheen 2 hypertensioksi, nopeasti kohoava verenpaine voi aiheuttaa oireita alhaisemmalla absoluuttisella paineella kuin mitä olisi odotettavissa kroonisesti kohonneen verenpaineen yhteydessä; näin ollen kaikki potilaat, joilla on hypertensio ja muuttunut psyykkinen tila, olisi arvioitava mahdollisen HE:n varalta.
Potilailla, joilla on HE, voi olla tai ei voi olla viitteitä muusta loppuelinvauriosta, kuten munuaissairaudesta (hematuria ja/tai proteinuria, joskus akuutti munuaisten vajaatoiminta), silmäsairaudesta (verkkokalvon verenvuodot/eksudaatit ja/tai papilledema) tai sydänsairaudesta (sydämen vajaatoiminta). Löydökset missä tahansa näistä muista elinjärjestelmistä merkitsisivät hypertensiivistä hätätilaa, vaikka neurologisia löydöksiä ei olisikaan, ja hoidon tulisi olla yhtä aggressiivista näissä tiloissa.
Missä muussa sairaudessa/tilassa on joitakin näistä oireista?
Kaikki potilaat, joilla on hypertensiivinen hätätilanne tai hätätilapotilas, on arvioitava huolellisesti taudin laajuuden selvittämiseksi, jos sellainen on. Kiireellinen hypertensio on hoidettava viipymättä, mutta tehohoidon tai suonensisäisen lääkityksen antamisen tarve riippuu olosuhteista ja paikallisista resursseista.
Muut sairaudet, jotka on suljettava pois, ovat:
Kallonsisäiset massavauriot: Nämä vauriot, kuten kasvain, aivoverisuonitapaturma tai okkultinen trauma, voivat ilmetä muuttuneella mielentilalla ja hypertensiolla (vasteena kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen). Tämän tilan erottaminen toisistaan on olennaista, koska farmakologinen verenpaineen alentaminen tässä tilanteessa vaarantaisi aivojen perfuusion.
Ophthalmic hypertensive emergency: Tämä voi johtaa näkömuutoksiin vaikean hypertension yhteydessä, mutta ilman mitään aivonsisäistä poikkeavuutta. Tämän tilan hoito on samanlainen kuin HE:n.
Sympaattinen stimulaatio: Tällainen stimulaatio voi johtua joko endogeenisistä syistä (esim. kipu, pelko/paniikkihäiriö) tai eksogeenisistä tekijöistä (esim. sympatomimeettisten aineiden nauttiminen), jotka molemmat voivat aiheuttaa hypertensiota ja mielentilan poikkeavuuksia. Hoidon tulisi näissä tilanteissa keskittyä ensisijaiseen ongelmaan, mutta usein siihen kuuluu myös verenpaineen hallinta.
Mikä aiheutti tämän sairauden kehittymisen tällä hetkellä?
Aikuispotilailla yleisin hypertensiivisten hätätilanteiden syy on huonosti hallittu primaarinen (essentiaalinen) hypertensio. Vaikka tämä diagnoosi on yleistymässä lapsilla nykyisen lasten lihavuusepidemian vuoksi, lasten hypertensio on paljon todennäköisemmin toissijainen löydös jossakin muussa sairausprosessissa. HE voi siis johtua seuraavista syistä:
-
Krooninen munuaissairaus tai renovaskulaarinen sairaus
-
Akuutti munuaissairaus, kuten glomerulonefriitti
-
Toksidi, kuten amfetamiinimyrkytys tai serotoniinioireyhtymä
-
Ylisuuret katekoliamiinipitoisuudet kuten feokromosytooman yhteydessä, kilpirauhasen liikatoiminta
-
Lääkkeiden vaikutukset, kuten kortikosteroidien tai immunosuppressiivisten aineiden vaikutukset
-
Preklampsia/eklampsia
Aivoverenkierto kykenee autoregulaatioon eli ylläpitämään tasaista verenkiertoa perfuusiopaineiden vaihteluvälien yli säätämällä aivoverisuonten halkaisijoita paineen kasvaessa. Verisuonten maksimaalisen supistumisen tason jälkeen saavutetaan kuitenkin autoregulaation raja, ja uudet paineen nousut välittyvät suoraan alempana oleviin aivoverisuoniin. Tämä johtaa endoteelivaurioon ja aivoturvotukseen, joka aiheuttaa neurologiset löydökset. Kun verenpaine on kroonisesti koholla, tämä autoregulaatiomekanismi siirtyy siten, että autoregulaatio säilyy korkeammilla verenpaineilla (autoregulaation kustannuksella matalammilla verenpaineilla.
Esiintymisajankohta voi johtua aiemmin normotensiivisellä potilaalla akuutisti alkaneesta verenpainetaudin puhkeamisesta tai pitkään jatkunutta verenpainetautia sairastavilla potilailla siirtyneiden autoregulaatiomekanismien mahdollisesta epäonnistumisesta. Kummassakin tapauksessa ensisijainen patogeneesi on verenpaine, joka on ylittänyt aivojen autoregulaatiomekanismit.
Mitä laboratoriotutkimuksia sinun tulisi pyytää diagnoosin varmistamiseksi? Miten tuloksia on tulkittava?
Laboratoriotutkimuksia ei tarvita HE-diagnoosin tekemiseen; diagnoosi tehdään elintoimintojen (hypertensio) ja kliinisen/neurologisen tutkimuksen perusteella. HE:tä sairastavilla potilailla on kuitenkin riski saada muita loppuelinvaurioita, kuten sydän-, munuais- ja silmävaurioita. Siksi useimmat asiantuntijat suosittelevat näiden tilojen arviointia asianmukaisin testein. Lisäkokeet suunnataan verenpainetaudin syyn selvittämiseen. Täydelliseen arviointiin voivat kuulua seuraavat:
-
Urinaalianalyysi munuaisten toimintahäiriön osoittamiseksi
-
Urinaalianalyysi ihmisen koriongonadotropiinia/raskauskoetta varten preeklampsian/eklampsian poissulkemiseksi
-
Urinaalianalyysi/seerumin toksikologinen seulonta nielemisen varalta
-
Katekoliamiinin mittaus feokromosytooman toteamiseksi
-
Glukoosin määritys diabeteksen toteamiseksi
-
Elektrolyyttipaneeli ja munuaisten toimintakokeet
.
Olisiko kuvantamistutkimuksista hyötyä? Jos kyllä, mitkä?
Tietokonetomografia (TT) on välttämätön, jotta voidaan sulkea pois aivohalvaus, kasvain, aivoverenvuoto tai trauma vaihtoehtoisena diagnoosina. HE:n tapauksessa CT voi osoittaa aivoturvotusta tai se voi olla normaali. Rintakehän röntgenkuvaus ja elektrokardiografia olisi myös tehtävä vasemman kammion hypertrofian (todiste pitkäaikaisesta hypertensiosta) tai kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan (liittyy akuutisti hypertensiiviseen hätätilaan) arvioimiseksi. Munuaisten ultraäänitutkimus ja kaikukardiografia voivat myös olla hyödyllisiä täydentävinä tutkimuksina munuaisten tai sydämen patologisten tilojen arvioimiseksi.
Magneettiresonanssikuvaus (MRI) voi osoittaa parietooccipitaalisen leukoenkefalopatian (PRES). On kuitenkin huolehdittava siitä, että asianmukaista hoitoa ei koskaan lykätä odottamaan magneettikuvaustuloksia, sillä magneettikuvaustutkimus voi olla suhteellisen aikaa vievä ja hoidon viivästyminen voi olla katastrofaalista. Lisäksi lapsipotilaiden magneettikuvaus vaatii usein sedaatiota tai anestesiaa, ja riskit, jotka liittyvät sedaation toteuttamiseen potilaalla, jonka mielentila on muuttunut ja hemodynaaminen labiliteetti on heikentynyt (kuten HE:n yhteydessä), ovat merkittävät.
Jos pystyt vahvistamaan, että potilaalla on hypertensiivinen enkefalopatia, millainen hoito olisi aloitettava?
HE:tä sairastavan potilaan hoidon tavoitteet (sen jälkeen, kun on varmistettu riittävät hengitystiet, hengitys ja verenkierto) ovat kolmijakoiset:
Ennen lääkehoidon aloittamista verenpaineen sekundaariset syyt on suljettava nopeasti pois, kuten edellä on käsitelty. Esimerkiksi kipupotilaalle annettava kipulääke tai myrkkyä nauttineen potilaan spesifinen vastalääke voi ratkaista verenpaineen nousun ilman lisätoimenpiteitä.
Kahdeksan tunnin kuluessa diagnoosin tekemisestä terapeuttinen tavoite on verenpaineen alentaminen enintään 20-25 %:lla lähtötason verenpaineesta. Useimmat asiantuntijat suosittelevat nopeaa 10 %:n alentamista ensimmäisen tunnin aikana, minkä jälkeen verenpaine laskee hitaammin vielä 15 % seuraavien 7 tunnin aikana. Koska autoregulaatiokäyrät siirtyvät, liian nopea verenpaineen alentaminen voi aiheuttaa peruuttamattomia aivojen ja muiden loppuelinten iskeemisiä vaurioita; tämä tavoite vähentää jatkuvan hypertensiivisen loppuelinvaurion riskiä ja säilyttää samalla elinperfuusion autoregulaatiovyöhykkeellä.
Tämä akuutti verenpaineen hallinta saavutetaan huolellisimmin jatkuvalla suonensisäisellä lääkityksellä, mieluiten helposti titrattavilla aineilla, kuten kalsiumkanavan salpaajalla nikardipiinilla (tavanomainen annos 0,5-5 µg/kg/min) tai alfa- ja beeta-antagonistien sekoituksella labetalolilla (tavanomainen annos 0,2-1 mg/kg/h; jotkut kirjoittajat suosittelevat infuusion alkaessa 0,2-1 mg/kg:n bolusannosta). Jotkut asiantuntijat suosivat nitroprussidia (tavanomainen annos 0,3-5 µg/kg/min), vaikka tämän aineen suosio on vähentynyt syanidimyrkytyksen aiheuttamien huolien vuoksi pitkäaikaisessa tai liiallisessa käytössä.
Seuraavien tuntien tai päivien aikana potilasta on hoidettava tehohoitoympäristössä moniammatillisessa tiimissä, joka koostuu tehohoitajasta ja verenpainetaudin erikoislääkäristä (tavallisesti pediatrinen nefrologi tai sydänlääkäri ympäristöstä riippuen). Hoito koostuu verenpaineen syyn laajemmasta arvioinnista, muiden sekundaaristen elinvaurioiden arvioinnista, verenpaineen asteittaisen alentamisen jatkamisesta normaalille tasolle ja verenpainelääkkeiden siirtämisestä vakaaseen enteraaliseen hoitoon kroonista hoitoa varten.
Mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?
Ensisijainen haittavaikutus, joka aiheuttaa huolta hoitohenkilökunnalle, on verenpaineen liiallisesta aggressiivisesta alentamisesta johtuvan peruuttamattoman loppuelinten sepelvaltimotautivaurion riski. Tämä vältetään parhaiten edellä käsitellyllä jatkuvan lääkeinfuusion huolellisella titrauksella.
Lääkkeiden erityiset haittavaikutukset
Betasalpaajat (mukaan lukien labetaloli, esmololi ja muut) voivat vähentää sydämen minuuttitilavuutta lapsilla. Tämä pätee erityisesti pienillä imeväisillä, joilla sydämen minuuttitilavuus on riippuvainen riittävästä sykkeestä suhteellisen kiinteällä kammion iskutilavuudella. Beetasalpaajat voivat myös saostaa bronkospasmia riskipotilailla (astmaatikoilla), koska beeta-antagonismilla on suoria farmakologisia vaikutuksia keuhkoputkien sileään lihakseen.
Vasodilataattorit (kalsiumkanavan salpaajat, hydralatsiini, nitroprussidi) aiheuttavat yleensä refleksinomaisen takykardian lapsilla, joilla baroreseptorimekanismit ovat ehjät. Pitkäaikainen tai suuriannoksinen nitroprussidin anto voi saostaa syaniditoksisuutta. Tämä on rajoittanut nitroprussidin kliinistä käyttöä joissakin keskuksissa; nitroprussidi on kuitenkin edelleen voimakas, nopeasti vaikuttava ja helposti titrattavissa oleva toisen linjan aine HE-potilaiden hoidossa.
Mitkä ovat hypertensiivisen enkefalopatian mahdolliset seuraukset?
Potilaat, joilla on neurologinen toimintahäiriö ja hypertensio, kuuluvat yleensä johonkin kolmesta ryhmästä. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat ne potilaat, joiden hypertensio johtuu taustalla olevasta kallonsisäisestä poikkeavuudesta (esim. kasvain, kohonnut kallonsisäinen paine) ja joiden ennuste riippuu taustalla olevan sairauden ennusteesta.
Toiseen ryhmään kuuluvat ne potilaat, joille jokin asiaan liittymätön syy (esim. kokaiinin nauttiminen) on aiheuttanut sekä hypertension että muuttuneen mielentilan. Perimmäisen syyn poistaminen tai kumoaminen ajan myötä mahdollistaa näiden potilaiden tarkemman neurologisen arvioinnin.
Kolmannella potilasryhmällä, hypertensiivistä enkefalopatiaa sairastavilla potilailla, muuttunut psyykkinen tila johtuu suoraan verenpaineen kohoamisesta. Monissa tällaisissa tapauksissa neurologinen toimintahäiriö ja magneettikuvauslöydökset ovat usein palautuvia verenpaineen hallinnalla; kuten edellä todettiin, palveluntarjoajien on noudatettava varovaisuutta välttääkseen verenpaineen nopeaa alentamista pysyvien neurologisten seurausten vähentämiseksi.
Yleisesti ottaen kohonneen verenpainetaudin diagnoosi ennustaa potilaiden lisääntynyttä pitkäaikaissairastavuutta ja -kuolleisuutta; kunkin yksittäisen potilaan ennuste riippuu kuitenkin hoitovaihtoehdoista ja taustalla olevan tautiprosessin ennusteesta. Tämä pätee erityisesti lapsipotilailla, joilla sekundaarinen hypertensio on paljon yleisempi kuin primaarinen/olemuksellinen) hypertensio.
Mikä aiheuttaa hypertensiivisen enkefalopatian ja kuinka yleistä se on?
Kuten edellä on käsitelty, HE:n aiheuttaa hallitsematon vakava hypertensio, johon liittyy aivojen autoregulaatiomekanismien ylikuormittuminen. Vaikka verenpainetauti ja HE ovat molemmat yleisempiä aikuisilla kuin lapsilla, joko hallitsemattomasta HE:stä tai liian aggressiivisesta verenpainetaudin hoidosta johtuvan pysyvän neurologisen toimintahäiriön riski on todennäköisesti samanlainen lapsilla ja aikuisilla.
HE:n kehittymiselle altistaviin tekijöihin kuuluvat samat tekijät, jotka aiheuttavat verenpainetautia (ks. edellä).
Miten nämä taudinaiheuttajat/geenit/altistukset aiheuttavat sairauden?
Aivojen autoregulaatio mahdollistaa jatkuvan verenkierron aivoihin eri verenpainealueilla. Autoregulaation ylä- ja alarajat voivat muuttua sairaustiloissa (kuten kroonisessa verenpainetaudissa); lisäksi näissä rajoissa on todennäköisesti huomattavaa yksilöllistä vaihtelua. Kaikilla potilailla HE:n riski kuitenkin kasvaa, kun autoregulaation yläraja ylittyy; verenpaineen lisäkorotukset välittyvät suoraan aivoverisuonistoon, mikä johtaa endoteelin toimintahäiriöön, kapillaarivuotoihin, aivoturvotukseen ja sitä seuraaviin neurologisiin oireisiin.
Millaisia komplikaatioita voisit olettaa taudin tai taudin hoidon aiheuttavan?
Ensisijaisia komplikaatioita ovat verenpaineen nopeasta alenemisesta tai verenpainetaudin vaikeusasteen nopeasta alenemisestakin johtuvat pysyvät hermostolliset seuraukset. Lääkkeiden sivuvaikutusten aiheuttamia sekundaarisia komplikaatioita käsitellään edellä.
Jopa ilman aivoverenvuotoa, joka on vakavan hypertension tunnettu komplikaatio, hoitamaton HE voi edetä nopeasti (tuntien kuluessa) tajuttomuuteen, status epilepticukseen ja kuolemaan. Tästä syystä HE:tä on kohdeltava todellisena lääketieteellisenä hätätilanteena, ja asianmukainen erikoislääkärin konsultaatio on välttämätöntä.
Onko käytettävissä muita laboratoriotutkimuksia; jopa sellaisia, joita ei ole laajalti saatavilla?
Kaikki laboratorio- ja radiologiset tutkimukset on suunnattava HE:n vakavuuden ja syyn arviointiin. Ei ole olemassa HE:lle spesifisiä varmistavia testejä, vaikka T2-painotteisen aivojen magneettikuvauksen löydökset reversiibelistä parietooccipitaalisesta leukoenkefalopatiasta (ks. edellä) ovat yleisiä.
Miten hypertensiivistä enkefalopatiaa voidaan ehkäistä?
Potilailla, joilla on tunnettu verenpainetauti, HE voidaan parhaiten välttää riittävällä verenpaineen hallinnalla ja sekundaarista verenpainetautia sairastavien osalta taustalla olevan tautiprosessin hoidolla.
Monet HE-tapaukset ilmenevät samanaikaisesti vakavan verenpainetaudin uuden diagnoosin kanssa päivystyspoliklinikalla. Tämän väestöryhmän osalta tehokkain ennaltaehkäisy voi olla asianmukaisen väestöseulonnan ylläpitäminen hypertension varalta. Kohdennettu verenpainetaudin seulonta riskilapsilla (esim. lapsilla, joilla on aiemmin ollut napavaltimon katetrointi) voi myös mahdollistaa vakavan, hallitsemattoman verenpainetaudin varhaisen havaitsemisen ja ennaltaehkäisyn.
Mitä näyttöä on?
Vaughan, CJ, Delanty, N. ”Hypertensiiviset hätätilanteet”. Lancet. vol. 356. 2000. pp. 411-7. (Katsaus hypertensiivisiin hätätilanteisiin.)
Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. ”Posterior reversible encephalopathy syndrome: incidence and associated factors in a pediatric critical care population”. Pediatr Neurol. vol. 49. 2013. pp. 335-9. (Katsaus PRES:n kliinis-radiologiseen oireyhtymään, joka liittyy hypertensiiviseen enkefalopatiaan ja on joskus synonyymi sille.)
Pergonlini, MS. ”Hypertensiivisten kriisien hoito: kliininen katsaus”. Clin Ter. vol. 160. 2009. s. 151-7. (Katsaus aikuispotilaiden äkillisten ja kiireellisten hypertensiokriisien hoitoon.)
Etiologiaa, diagnoosia ja hoitoa koskevat jatkuvat kiistat
Hypertensiivisen enkefalopatian optimaalista lääkehoitoa ei tunneta, erityisesti lapsipotilaiden osalta. Vaikka monet asiantuntijat suosittelevat näille potilaille titrattavissa olevien lääkkeiden jatkuvaa infuusiota, toiset asiantuntijat suosittelevat suonensisäistä boluslääkitystä (esim. hydralatsiinia tai bolusannoksena annosteltua labetalolia). Lisätutkimuksista olisi hyötyä, jotta voitaisiin päästä yhteisymmärrykseen lääkäreiden keskuudessa ja määrittää luotettava hoitoalgoritmi lapsille, joilla on hypertensiivinen enkefalopatia ja muita hypertensiivisiä hätätilanteita.