Päivitetty:
Kesäkuu 2015
Originally Posted:
Päivitetty:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
opiskelija, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Johtaja, Allergia- ja immunologian klinikka East Bay
Berkeley, CA
Original authors:
Mark D. Scarupa, MD
Associate, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Clinical Instructor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Lääketieteellinen johtaja, Astma- ja Allergiainstituutti
Chevy Chase ja Wheaton, Maryland
Lääketieteen professori, George Washingtonin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta
Washington, DC
Nuha on yksi yleisimmistä kroonisista sairauksista, joihin hakeudutaan hoitoon. Allerginen nuha on IgE-välitteinen nenän sairaus, joka johtuu ilmassa olevien allergeenien ja syöttösolujen pinnalla olevien spesifisten IgE-tyyppisten vasta-aineiden vuorovaikutuksesta. IgE:n ja allergeenin vuorovaikutus johtaa siihen, että syöttösolu vapauttaa ja syntetisoi useita kemikaaleja, jotka sitten aiheuttavat ympäröivien kudosten tulehtumisen. Tyypillisiä alkavia oireita ovat nuha, nenän kutina, aivastelu ja nenän tukkoisuus, joskin myös nenän ulkopuoliset oireet, kuten allerginen sidekalvotulehdus, korvien ja suulakihalkion kutina ja astma, ovat yleisiä. Maailmassa yli 400 miljoonaa ihmistä kärsii allergisesta nuhasta, joka on suurelta osin alidiagnosoitu ja alihoidettu. Yhdysvalloissa siitä kärsii 10-30 prosenttia aikuisväestöstä ja jopa 40 prosenttia lapsista, mikä tekee siitä viidenneksi yleisimmän kroonisen sairauden. Valitettavasti allergisen nuhan terveydellisiä ja taloudellisia vaikutuksia on historiallisesti aliarvioitu huomattavasti, ja vasta viime aikoina nuha on tunnustettu vakavaksi ongelmaksi, jolla on epidemian mittasuhteet. Suorat sairaanhoitokustannukset kasvoivat Yhdysvalloissa 6,1 miljardista dollarista vuonna 2000 11,2 miljardiin dollariin vuonna 2005, ja tuottavuus laski arviolta 600 dollaria työntekijää kohti vuodessa. Tämä kustannus on suurempi kuin diabeteksen, sepelvaltimotaudin ja astman. Välilliset menetykset ovat vieläkin suurempi taakka kehittyvien talouksien yhteiskunnissa. Kahdeksassa Aasian ja Tyynenmeren alueen maassa vuotuiset välittömät kustannukset potilasta kohden vaihtelivat 108 ja 1 010 Yhdysvaltain dollarin välillä.62 Kokonaiskustannukset potilasta kohden, tuottavuuskustannukset mukaan luettuina, vaihtelivat 184 ja 1 189 Yhdysvaltain dollarin välillä. Allergisen nuhan kustannukset ovat siis valtavat ja laajalti aliarvioidut.
Tausta
Nenällä ja nenäonteloilla on useita tärkeitä tehtäviä. Ilman virtaus nenäkäytäviin on välttämätöntä sekä haju- että makuaistille. Nenäkäytävät toimivat myös suodattimena, joka suojaa keuhkoja hiukkasilta. Lisäksi limakalvojen peittämien nielurisojen suhteellisen suuri pinta-ala lämmittää ja kostuttaa ilmaa ennen sen pääsyä keuhkoihin. Kun ilmavirtaus estyy merkittävästi, kaikki nämä toiminnot voivat heikentyä. Nuhassa nenän limakalvotulehduksen, turvotuksen ja lisääntyneen limanerityksen yhdistelmä voi johtaa tällaiseen ilmavirtauksen estymiseen.
Vaikka nuhaa pidetään yleisesti reaktiona allergeenien laskeutumiseen nenän limakalvolla, merkittävä osa nuhasta kärsivistä potilaista ei ole allergisia. Nuhasta kärsivistä 44-87 %:lla on ”sekamuotoinen” allerginen ja ei-allerginen nuha. Ei-allerginen nuha ei ole yksi yhtenäinen oireyhtymä vaan kokoelma häiriöitä, jotka johtavat nuhan klassisiin oireisiin, kuten nuha ja/tai nenän tukkoisuus. Nuhan erotusdiagnostiikka on tiivistetty taulukkoon 1
Eiallergisella nuhalla on kahdeksan pääalatyyppiä, joita ovat 1. ei-allerginen rinopatia (aiemmin tunnettu vasomotorisena nuhana), 2. ei-allerginen nuha, johon liittyy eosinofilia, 3. atrofinen nuha, 4. seniili nuha, 5. ei-allerginen nuha. gustatorinen nuha, 6. lääkkeiden aiheuttama nuha, 7. hormonaalinen nuha ja 8. aivo-selkäydinnestevuoto (taulukko 2).
Eiallergiseen nuhaan verrattuna allerginen nuha ilmaantuu tyypillisesti nuorempana, ja oireet ilmaantuvat tavallisesti nuoressa aikuisuudessa. Oireet voivat olla puhtaasti kausiluonteisia, episodisia tai ympärivuotisia (monivuotisia) riippuen herkistävästä allergeenista tai allergeeneista ja niille altistumisesta. Nuhaoireet voivat häiritä päivittäisiä toimintoja ja unirytmiä ja johtaa päivällä tarkkaamattomuuteen, ärtyneisyyteen ja hyperaktiivisuuteen. Lisäksi allergista herkistymistä sairastavat lapset sairastavat todennäköisemmin myös astmaa, korvatulehdusta ja atooppista ekseemaa, jotka ovat muita atooppisen diateesin tärkeimpiä sairauksia. Äidin tupakointi ja imetyksen puuttuminen ennustavat vahvemmin ei-allergista nuhaa, kun taas nykyinen vinkuna ja ekseema ennustavat vahvemmin allergista nuhaa. Allerginen nuha on yleisintä alakouluiässä, ja se vaikuttaa lasten ja heidän vanhempiensa elämänlaatuun. Allergisesta nuhasta kärsivillä lapsilla diagnosoidaan usein myös ADHD, heidän koetuloksensa ovat huonommat siitepölyhuippukausien aikana, heidän itsetuntonsa on huono ja heidän urheilusuorituksensa saattavat heikentyä. Allergisten sairauksien on osoitettu olevan läheisessä yhteydessä vanhemmuuden aiheuttamaan stressiin sekä äitien ja heidän lastensa välisiin negatiivisiin suhteisiin.
Nuhan aiheuttama taakka Yhdysvaltain aikuisväestössä on arviolta 10-30 %. Standardoiduissa elämänlaatumittauksissa on todettu, että 62 %:lla allergista nuhaa sairastavista potilaista sairaudella on merkittävä vaikutus heidän jokapäiväiseen elämäänsä. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että lähes 80 prosenttia allergista nuhaa sairastavista potilaista raportoi univaikeuksista ja siten lisääntyneestä päiväväsymyksestä. Yhdysvalloissa allerginen nuha aiheuttaa vuosittain noin 2 miljoonaa menetettyä koulupäivää, 6 miljoonaa menetettyä työpäivää ja 28 miljoonaa rajoitettua työpäivää. Lähes puolet reseptilääkkeisiin käytetyistä suorista lääkekustannuksista johtuu nuhasta. Lisäksi sekä aikuisilla että kouluikäisillä nuhasta kärsivillä lapsilla on todettu olevan heikentynyt kognitiivinen toimintakyky.
Sekä allergiseen että ei-allergiseen nuhaan voi liittyä sekundaarisia komplikaatioita ja liitännäissairauksia. Nuhan aiheuttama nenätulehdus voi edistää sekä akuutin että kroonisen poskiontelotulehduksen kehittymistä. Sinuiitti on kolmanneksi yleisin sairaus, johon antibiootteja määrätään avohoidossa. Nielurisatulehduksen on myös osoitettu edistävän astman pahenemisvaiheita ja vaikeuttavan astman hallintaa. Nenän limakalvotulehdus voi myös johtaa eustachian putken toimintahäiriöön ja krooniseen välikorvatulehdukseen ja/tai seroottiseen otiittiin. Nämä häiriöt voivat puolestaan johtaa puheen viivästymiseen lapsiväestössä ja harvinaisissa tapauksissa pysyviin kuulovaurioihin. Myös lapsilla nuha voi edistää kraniofakiaalisia poikkeavuuksia kroonisen suuhengityksen vuoksi.
Aikuisilla ja lapsilla, joilla on astma ja dokumentoitu samanaikainen AR, on enemmän astmaan liittyviä sairaalahoitoja ja lääkärikäyntejä ja suuremmat astmalääkekustannukset kuin potilailla, joilla on pelkkä astma.
Patofysiologia
Allerginen nuha
Nuha voi johtua allergisista ärsykkeistä, ei-allergisista laukaisevista tekijöistä tai molemmista (sekanuha) (kuva 1). Nenäoireisiin johtava perimmäinen mekanismi vaihtelee siis nuhatyypistä riippuen. Allergista nuhaa esiintyy vain potilailla, joilla on geneettinen alttius allergioiden kehittymiselle. Vaikka kaikki ihmiset altistuvat jatkuvasti ympäristön allergeeneille, vain ne potilaat, joilla on synnynnäinen kyky herkistyä, saavat oireita. Näillä herkistyneillä henkilöillä toistuva altistuminen ilma-allergeeneille aiheuttaa B-solujen aktivoitumisen ja kypsymisen plasmasoluiksi, jotka tuottavat spesifisiä IgE-vasta-aineita. IgE sitoutuu erityisiin reseptoreihin basofiilien ja syöttösolujen pinnalla. Kun herkistävä allergeeni ristisilloittaa soluihin sitoutuneen spesifisen IgE:n, solut vapauttavat tai tuottavat kemiallisia välittäjäaineita, jotka aiheuttavat allergisia oireita. Aktivoituneet syöttösolut vapauttavat valmiiksi muodostunutta histamiinia ja tuottavat vastasyntetisoituja leukotrieenejä, prostaglandiineja, kininejä ja muita yhdisteitä. Välittäjäaineiden vapautumisen lopputuloksena on välitön yliherkkyysreaktio, johon liittyy kutinaa, aivastelua ja verisuonten lisääntyneestä läpäisevyydestä, verisuonten laajentumisesta ja lisääntyneestä limanerityksestä johtuvaa tukkoisuutta. Plasman proteiinien verisuonivuoto edistää sekä nuhaa että nenän tukkoisuutta.
Tulehdusvälittäjäaineiden edelleen vapautuminen aiheuttaa myöhäisvaiheen reaktion, joka pitkittää nenän oireita allergeenialtistuksen jälkeen. Tämän myöhäisvaiheen reaktion aikana vapautuvat ja syntyvät sytokiinit ja kemokiinit rekrytoivat lisää tulehdussoluja. Nämä solut puolestaan vapauttavat lisää tulehdusvälittäjäaineita, jotka voivat pahentaa nenän oireita ja valmistella nenän limakalvoa niin, että tulevat allergeenialtistukset johtavat nopeammin alkaviin ja usein vakavampiin oireisiin. Jopa 50 prosentilla astmapotilaista on allerginen nuha.
Genetiikka
Allergisen nuhan esiintyvyys lisääntyy maailmanlaajuisesti ja ympäristön vaikutus tautiin on ilmeinen, mutta joillakin väestöryhmillä on taipumus sairastua allergiseen tautiin useammin, ja allergisen taudin kliininen oirekuva on vakavampi. Näin ollen geneettiset tutkimukset ovat tärkeitä taudin patologian ymmärtämiseksi. Monotsygoottiset kaksoset ovat 45-60-prosenttisesti yhtäpitäviä allergisen nuhan kehittymisessä, ja dizygoottisten kaksosten yhtäpitävyysaste on 25 prosenttia. Kromosomissa 3 on kolme aluetta, jotka liittyvät allergiseen nuhaan: 3q13, 3q13.31 ja 3p24. Kromosomissa 4 mahdollisesti mukana oleva alue on 4q24-q27. Yksittäisten nukleotidien polymorfismilla on ollut osuutta asiaan. GATA3- ja IL-13.9-spesifiset HLA-haplotyypit on yhdistetty allergisiin vasteisiin tietyille allergeeneille. Tämä voi johtua muustakin kuin assosiaatiosta, koska HLA:t esittävät antigeenejä T-soluille. On myös näyttöä siitä, että T-solureseptorin (TCR) α-ketjun ja korkean affiniteetin IgE-reseptorin FcεRI:n geneettiset yhteydet ovat yhteydessä lisääntyneeseen allergiaan.
Eiallerginen nuha
Eiallergiseen nuhaan johtavat taustamekanismit ovat varsin vaihtelevia ja niitä ymmärretään vähemmän hyvin. NAR:n yleisin muoto on tunnettu nimellä vasomotorinen nuha (VMR), ja se on yleinen oireyhtymä, jossa keski-ikäisille naisille kehittyy nuhaa ja nenän tukkoisuutta vasteena muuttuviin ympäristöolosuhteisiin … Nenäoireita voivat laukaista ympäristön ärsyttävät aineet, kuten hajut ja hiukkaset, sekä sään ja ilmanpaineen muutokset. Jotkut potilaat reagoivat emotionaaliseen stressiin, hormonaalisiin muutoksiin ja muihin tunnistamattomiin ärsykkeisiin. VMR tunnetaan myös nimillä ei-allerginen rinopatia ja idiopaattinen nuha.
Krooninen sinuiitti aiheuttaa myös erilaisia nenäoireita, jotka on erotettava nuhasta, jotta sinuiittia voidaan hoitaa asianmukaisesti. Useimmat nuhan oireet koskevat nenän etupuolta, kun taas sinuiitti aiheuttaa yleensä takapuolen oireita. Lukuisat muut ei-allergisen nuhan laukaisijat aiheuttavat yleensä joko limakalvon verisuonten turpoamista, johtavat nenän limakalvon vaurioitumiseen tai käynnistävät tulehduskaskadeja. (Taulukko 1)
Systeemilääkkeet
Tietyistä lääkkeistä voi aiheutua nenäoireita, joskin nuhaoireet yleensä häviävät muutamassa viikossa niiden lopettamisesta. Tällaisia lääkkeitä ovat muun muassa ehkäisypillerit, verenpainelääkkeet, erektiohäiriölääkkeet, tulehduskipulääkkeet ja jotkin psykiatriset lääkkeet (esim. amitriptyliini, alpratsolaami). Myös tietyt immunosuppressiiviset lääkkeet voivat aiheuttaa nenäoireita, kuten siklosporiini ja mykofenolihappo.
Diagnoosi
Vaikka jotkin nuhalääkkeet ovat tehokkaita sekä allergisen että ei-allergisen nuhan hoidossa, potilaan kannalta on eduksi, että hänellä on tarkka diagnoosi. Jotta allerginen, ei-allerginen ja sekamuotoinen nuha voidaan asianmukaisesti erottaa toisistaan, tarvitaan perusteellinen anamneesi ja lääkärintutkimus, jota seuraa diagnostinen testaus. Vaikka nenän tukkoisuuden ja nuhan lopputulos ei välttämättä auta erottamaan sairauksia toisistaan, lukuisat historialliset vihjeet ja hienovaraiset erot fyysisessä tutkimuksessa yhdistettynä allergeenien ihotesteihin tai spesifisiin in vitro IgE-testeihin (sIgE) voivat johtaa tarkkaan diagnoosiin.
Allerginen nuha ilmaantuu tavallisesti lapsuudessa, ja tyypillisesti suvussa on vahvasti esiintyviä atooppisia sairauksia, mukaan luettuina nuhaoireet, astma ja atooppinen dermatiitti. Sitä vastoin 70 %:lla ei-allergista nuhaa sairastavista potilaista nuha ilmaantuu 20 ikävuoden jälkeen, eikä suvussa useinkaan ole viitteitä perinnöllisestä taudinkuvasta. Ei-allergisessa nuhassa on myös voimakas naisvaltaisuus, jota ei havaita allergisessa nuhassa. Lisäksi ei-allergista nuhaa sairastavat potilaat valittavat usein monivuotisia oireita. Vaikka on mahdollista, että allergiset potilaat ovat herkistyneet vain monivuotisille allergeeneille, kuten kissan tai pölypunkkien allergeeneille, useimmat ovat herkistyneet kausiluonteisille siitepölyille, jolloin oireet pahenevat kausittain. Vaikka allergisen nuhan laukaisevia tekijöitä ovat aeroallergeenit, ei-allergisen nuhan laukaisevien tekijöiden luettelo on laaja. Siihen kuuluvat voimakkaat hajut ja ärsyttävät aineet, sään ja ilmanpaineen muutokset, hormonaaliset vaihtelut sekä alkoholin tai ruoan nauttiminen (gustatoriset). Yksi ehto ei-allergisen nuhan pysyvyydelle: monet potilaat kärsivät keväällä ja syksyllä nähtävistä säänmuutoksista, ja heillä saattaa esiintyä ”kausiluonteista” nuhaa.
Oireiden luonne eroaa myös näiden kahden sairauden välillä. Potilaat, joilla on ei-allerginen nuha, valittavat tyypillisesti nenän tukkoisuutta ja nuhaa, ja heillä on harvoin merkittävää kutinaa tai aivastelua. Potilailla voi esiintyä myös päänsärkyä ja anosmiaa. Allergista nuhaa sairastavilla potilailla on hyvin merkittävää aivastelua ja nenän kutinaa. Lisäksi useimmilla allergisilla potilailla on myös hankalia silmäoireita, joihin liittyy sidekalvon pistelyä ja kyynelehtimistä, sekä nielun jälkeistä vuotoa, yskää, ärtyneisyyttä ja väsymystä. Sen sijaan ei-allerginen nuha koskee yleensä vain nenää.
Fyysisessä tutkimuksessa on myös hienovaraisia eroja. Klassisesti allergisessa nuhassa nenän limakalvo on turvonnut, soinen ja usein sinivalkoinen. Eiallergisessa nuhassa nenän tutkiminen on vaihtelevampaa riippuen häiriön perimmäisestä syystä. Nenän limakalvo voi näyttää pääosin normaalilta ja siinä voi olla lisääntynyttä kirkasta, vetistä eritettä, tai se voi olla eryteemaattinen tai jopa atrofinen.
Allergeenien välttäminen
Spesifiset allergeenit ovat allergisen nuhan patofysiologian tärkein lähtökohta, joten näiden laukaisevien tekijöiden välttäminen on tehokas hoito. Valitettavasti riittävä välttäminen ei aina ole mahdollista, kuten siitepölyallergioiden ja allergisen ja ei-allergisen nuhan yhdistelmästä kärsivien henkilöiden tapauksessa. Joitakin allergeeneja voidaan ja pitäisi välttää, sillä allergeenin vähentäminen korreloi selvästi kliinisen tilan paranemisen kanssa ja vähentää farmakologisten toimenpiteiden tarvetta. Varotoimia voidaan toteuttaa pölypunkkeja vastaan erityisesti endeemisillä alueilla. Mattojen poistaminen, allergeenin läpäisemättömien vuodevaatteiden peitteiden käyttäminen patjassa ja tyynyissä, imurointi HEPA-suodattimella (korkean hyötysuhteen hiukkassuodatin) sekä vuodevaatteiden ja lakanoiden peseminen ja kuivaaminen kuumassa vedessä (60 ℃) pitkällä korkealämpöisellä kuivausjaksolla voi olla hyödyllistä, ja sen tulisi olla ensisijainen lähestymistapa, kun spesifinen herkistyminen on varmistunut.
Hoito
Allergisen ja ei-allergisen nuhakuumeen farmakologisessa hoidossa on huomattavaa päällekkäisyyttä. Kun ei-allergisen nuhan hoito tapahtuu lähes yksinomaan lääkkeillä, allergisen nuhan onnistuneeseen hoitoon voi kuulua myös allergeenien välttäminen ja immunoterapia. Nuhan hoidossa on lukuisia ei-lääkkeellisiä toimenpiteitä, jotka on syytä ottaa huomioon. Immunoterapia on osoittautunut erittäin hyödylliseksi tietyillä allergista nuhaa sairastavilla potilailla. Allergisen nuhan hoitaminen immunoterapialla voi lopulta vähentää riippuvuutta kroonisista lääkkeistä. Immunoterapiasta ei kuitenkaan ole hyötyä ei-allergista nuhaa sairastaville potilaille, ja siksi on tärkeää erottaa nämä sairaudet toisistaan ennen kuin harkitaan immunoterapian aloittamista.
Allergeenispesifiseen immunoterapiaan kuuluu allergeeniuuteuuteuutteiden asteittainen antaminen ihon alle immunologisen ja kliinisen immuunitoleranssin aikaansaamiseksi ja oireiden pitkäaikaiseksi korjaamiseksi. Immunoterapia on tällä hetkellä ainoa allergeenispesifinen hoito, jolla on mahdollista muuttaa tautia, mikä näkyy taudin etenemisen ja uuden allergisen herkistymisen estämisenä. Vaikka ihonalaisella immunoterapialla on dokumentoitua tehoa allergisessa nuhassa ja astmassa, siihen liittyy pieni systeemisten sivuvaikutusten, kuten harvinaisen anafylaksian, riski. Viime aikoina kielensisäinen reitti on osoittautunut tehokkaaksi ja turvallisemmaksi vaihtoehdoksi. SLIT:n tehokkuus kausiallergiassa erityisesti monosensibilisoituneilla potilailla on nyt hyvin dokumentoitu aikuisilla ja lapsilla, kun taas monivuotisten allergioiden ja astman osalta tarvitaan lisää tutkimuksia erityisesti lapsilla.
Oraalisia antihistamiineja käytetään usein ensilinjan hoitona potilailla, joilla on nuhaoireita. Näiden H1-reseptoriantagonistien käyttöä oli pitkään rajoitettu rauhoittavien sivuvaikutusten vuoksi; uudemmat toisen sukupolven lääkkeet ovat kuitenkin erittäin turvallisia ja tehokkaita, ja niiden rauhoittava vaikutus on huomattavasti vähäisempi. Nämä lääkkeet estävät vapautuvan histamiinin vaikutuksia, jota esiintyy suurina pitoisuuksina allergisten reaktioiden aikana. Suun kautta otettavista, rauhoittavista antihistamiineista on eniten hyötyä nenän kutinan, aivastelun, nuhan ja siihen liittyvien silmäoireiden lievittämisessä. Näillä lääkkeillä on jonkin verran, mutta rajallinen vaikutus tukkoisuuteen. Koska niillä ei ole dekongestiivisia ominaisuuksia ja koska histamiini on harvoin osallisena muussa kuin allergisessa nuhassa, suun kautta otettavista antihistamiineista on vain vähän hyötyä tämän sairauden hoidossa. Joillakin vanhemmilla, rauhoittavilla antihistamiineilla on enemmän kuivattavia ominaisuuksia, joista voi olla lisähyötyä nuhan ja postnasaalisen tiputtelun hoidossa.
Intranasaalinen antihistamiini atselastiini on tarkoitettu sekä allergisen nuhan että ei-allergisen nuhan hoitoon. Toinen intranasaalinen antihistamiini, olopatadiini, on hyväksytty AR:n hoitoon. Allergisessa nuhassa intranasaaliset antihistamiinit toimivat samalla tavalla kuin suun kautta otettavat antihistamiinit, estävät histamiinireseptoria ja vähentävät siten nuhaa, kutinaa ja aivastelua. Intranasaaliset antihistamiinit vähentävät tehokkaasti myös tukkoisuutta, luultavasti siksi, että paikallisesti annosteltuna antihistamiinin pitoisuus nenän limakalvolla on paljon suurempi kuin suun kautta otettavilla antihistamiineilla. Muuhun kuin allergiseen nuhaan atselastiini vaikuttaa todennäköisesti sekä anti-inflammatorisen vaikutuksen että neuropeptidien tyhjenemisen kautta. Paikallishoidon tehokkuuden vuoksi nuhassa on siirrytty käyttämään enemmän paikallisia lääkkeitä, kuten atselastiinia ja nenäkortikosteroideja, aina kun se on mahdollista, suun kautta otettavien systeemisten lääkkeiden sijaan.
Nenäkortikosteroidit ovat sekä ei-allergisen että allergisen nuhan hoidon peruspilari. Niillä on voimakas mutta paikallinen anti-inflammatorinen vaikutus, ja ne ovat tehokkaita useimpien nuhaoireyhtymien hoidossa etiologiasta riippumatta. Vähentämällä tulehdusta nenän kortikosteroidit vähentävät limakalvoturvotusta ja verisuonivuotoa, mikä parantaa nuhan ja nenän tukkoisuuden oireita. Ne vähentävät myös histamiinia sisältävien syöttösolujen määrää nenän limakalvolla, mikä vähentää nenän kutinaa ja aivastelua. Nasaaliset kortikosteroidit ovat erittäin turvallisia ja hyvin siedettyjä, ja systeemiset steroidivaikutukset ovat harvinaisia. Yleisimmät haittavaikutukset ovat paikallinen ärsytys ja epistaxis, joita molempia voidaan yleensä vähentää käyttämällä asianmukaista suihkutustekniikkaa ja välttämällä siten nenän väliseinää. Tämän lääkitysluokan ehkä suurin vaikeus on potilaan lääkkeiden noudattaminen. Koska maksimaalisen helpotuksen saavuttaminen vaatii tyypillisesti 1-2 viikkoa jatkuvaa käyttöä, on välttämätöntä valistaa potilasta niiden ennaltaehkäisevistä hyödyistä. Käyttämällä sekä nenäkortikosteroideja että paikallisesti käytettäviä nenän antihistamiineja yhdessä voidaan hyvin todennäköisesti hoitaa tehokkaasti joko allergisen tai ei-allergisen nuhan oireita.
Systeemisiä kortikosteroideja ( suun kautta tai injektiona) tulisi pitää viimeisenä hoitovaihtoehtona vaikeissa tai vaikeasti hoidettavissa oireissa. Jos niitä käytetään, suositaan suun kautta annettavaa hoitoa. Allergiaa aiheuttavien deposteroidivalmisteiden ”kuukausittaisia pistoksia” tulisi välttää vakavien pitkäaikaisten systeemisten haittavaikutusten ja turvallisempien hoitovaihtoehtojen saatavuuden vuoksi. Steroidien ruiskuttaminen nielurisoihin on vaarassa aiheuttaa sokeutumista, ja se on harvoin aiheellista. Suositukset lyhyistä suun kautta otettavista steroideista vaihtelevat 5-7 päivästä enintään kolmeen viikkoon.
Nenän suolaliuospuhdistus (SNL)on erinomainen ei-lääkkeellinen hoitomuoto, jolla on vähäisiä dekongestiivisia hyötyjä ja joka parantaa kliinisiä tuloksia. Viimeaikaisissa tutkimuksissa tarkasteltiin nenän suolaliuospuhdistusta, joka suoritettiin säännöllisesti rajoitetun ajan, enintään 7 viikon ajan: AR:tä sairastavilla aikuisilla ja lapsilla havaittiin positiivinen vaikutus kaikkiin tutkittuihin tulosparametreihin. SNL paransi nenäoireita 27,66 %, vähensi lääkkeiden kulutusta 62,1 %, nopeutti limakalvojen puhdistumisaikaa 31,19 % ja paransi elämänlaatua 27,88 %. Se on hyvin siedetty, edullinen ja helppokäyttöinen, eikä ole näyttöä siitä, että säännöllinen, päivittäinen SNL vaikuttaisi haitallisesti potilaan terveyteen tai aiheuttaisi odottamattomia sivuvaikutuksia. Kun sitä käytetään yhdessä intranasaalisten steroidien ja nasaalisten antihistamiinien kanssa, se voi merkittävästi lievittää oireita ja parantaa nenähengitystä.
Intranasaalinen kromolynatrium on syöttösolujen stabilointiaine, joka on tarkoitettu allergiseen nuhaan. Kuten nenäkortikosteroideja, tätä lääkettä on käytettävä ennaltaehkäisevästi, eikä sillä ole hyödyllistä vaikutusta jo olemassa olevien oireiden lievittämiseen. Tämä lääke estää histamiinin vapautumista syöttösoluista ja ehkäisee siten ensisijaisesti aivastelua, kutinaa ja nuhaa. Vaikka sen turvallisuusprofiili on vertaansa vailla, kromolyyni on menettänyt suosiotaan, koska merkittävän hyödyn saavuttamiseksi sitä on käytettävä 3-5 kertaa päivässä.
Antileukotrieenit (LTRA) ovat suhteellisen uusi lääkeryhmä. Nämä lääkkeet on alun perin tarkoitettu astman hoitoon, mutta nyt ne on hyväksytty Yhdysvalloissa myös allergisen nuhan hoitoon. Nämä lääkkeet estävät leukotrieenien, arakidonihapporeitin kautta syntyvien tulehduksen välittäjäaineiden, vaikutuksia. LTRA:iden on osoitettu vähentävän eosinofiilien määrää ja typpioksidin tuotantoa allergisen tulehduksen alueilla. Lopputuloksena on nenän oireiden lievittyminen, joka on samanlainen kuin ei-nynnyttävien antihistamiinien lievittyminen, ja nuhan, aivastelun ja kutinan väheneminen on vähäistä. Montelukasti, yleisimmin käytetty LTRA, on erittäin turvallinen sekä aikuisilla että lapsilla. Vaikka se on hyvin siedetty, sen teho on paljon heikompi kuin nenäkortikosteroidien.
Oraaliset dekongestantit voivat olla hyödyllisiä sekä allergiseen että ei-allergiseen nuhaan liittyvän tukkoisuuden lyhytaikaisessa hoidossa, mutta niillä voi olla merkittäviä systeemisiä haittavaikutuksia, kuten verenpainetauti, hermostuneisuus, unettomuus, ärtyneisyys, virtsaamisvaikeudet ja ruokahaluttomuus. Suun kautta otettava pseudoefedriinihydrokloridi, jota käytetään yksin tai yhdessä antihistamiinien kanssa, on yleisin dekongestantti. Pseudoefedriini on sympatomimeettinen aine, joka aiheuttaa verisuonten supistumista nenän limakalvon pinnallisissa verisuonissa sekä muilla kehon alueilla. Tämä vaikutus vähentää limakalvokudoksen turvotusta ja vähentää verisuonten vuotoa parantaen sekä nuhaa että nenän tukkoisuutta. Koska se ei ole välittäjäainespesifinen, dekongestantteja voidaan käyttää sekä allergisessa että ei-allergisessa nuhassa. Valitettavasti sietokyky pseudoefedriinille vaihtelee. Sitä on saatavilla ilman reseptiä, ja potilaat, jotka luottavat itsehoitoon, käyttävät sitä usein väärin. Samanlaisia ongelmia esiintyy paikallisesti käytettävien dekongestanttien kanssa, jotka voivat helpottaa nenän tukkoisuutta nopeasti ja tilapäisesti allergisessa ja ei-allergisessa nuhassa, mutta krooninen liikakäyttö jopa suhteellisen lyhyen ajanjakson ajan (>3-7 päivää) voi johtaa nenän tukkoisuuden uusiutumiseen. Pitkäaikaisempi käyttö voi johtaa rhinitis medicamentosa -nuhaan, uudelleentulevaan tukkoisuuteen, johon liittyy törkeitä muutoksia nenän limakalvolla. Systeemiset haittavaikutukset ovat samat kuin suun kautta otettavilla dekongestanteilla. Saatavilla on sekä lyhytvaikutteisia (fenylefriinihydrokloridi) että pitkävaikutteisia (oksimetatsoliini) valmisteita.
Nenään annosteltava ipratropiumbromidi on paikallisesti käytettävä antikolinerginen suihke, josta voi olla hyötyä tietyille potilaille, joilla on allerginen ja/tai ei-allerginen nuha. Koska kolinerginen stimulaatio voi johtaa nuhakuumeeseen, tätä lääkettä voidaan käyttää nuhakuumeen vähentämiseen sekä nuhassa että flunssassa. Ipratropiumista voi olla hyötyä potilailla, joilla on vaikeasti hoidettava nuha, mutta se ei yleensä auta nuhan jälkeiseen vuotoon.
Kun hoitovaihtoehtoja on niin paljon, nuhapotilaan systemaattinen lähestymistapa on tarpeen. Tämä alkaa perusteellisesta arvioinnista ja tarkasta diagnoosista. Yleinen lähestymistapa allergista nuhaa sairastavan potilaan hoitoon on maksimoida allergeenien välttäminen, minimoida lääkkeiden määrä noudattamisen varmistamiseksi ja tarkkailla mahdollisia liitännäissairauksia tai komplikaatioita. Ihotesteillä tai sIgE:llä voidaan paitsi ohjata allergeenien välttämistä myös räätälöidä hoitosuunnitelmia siten, että potilaiden korkean allergeenipitoisuuden kaudella (kausina) voidaan antaa maksimaalinen hoito. Lähes kaikki potilaat hyötyvät nenäkortikosteroideista. Antotiheys (kerran tai kaksi kertaa päivässä) riippuu pitkälti oireiden vakavuudesta. Antihistamiineja voidaan lisätä tarpeen mukaan läpilyöntikipua ja aivastelua varten tai osaksi päivittäistä hoitoa. Nenäkortikosteroidien ja paikallisesti käytettävien nenän antihistamiinien yhdistelmä on osoittautunut erittäin hyödylliseksi sekä allergisen että ei-allergisen nuhan hoidossa. Suun kautta otettavia dekongestantteja voidaan pitää ensisijaisesti ”tarpeen mukaan” annettavana lääkityksenä normotensiivisillä potilailla, joilla nenän tukkoisuus ei ole riittävästi hallinnassa antihistamiinien ja kortikosteroidien avulla. Antileukotrieeneistä voi olla myös lisäetua, ja niitä on syytä harkita erityisesti potilailla, joilla on samanaikainen astma. Allergeeni-immunoterapiaa kannattaa harkita kaikilla allergista nuhaa sairastavilla potilailla, joiden oireet kestävät yli 3-4 kuukautta vuodessa ja jotka käyttävät lääkkeitä jatkuvasti. Asianmukaisesti toteutettuna immunoterapia on ainoa hoito, jolla voidaan mahdollisesti vaikuttaa paranemiseen. Jos haluat lukea perusteellisen yhteenvedon immunoterapiasta, klikkaa tästä.
Yleinen lähestymistapa ei-allergisen nuhan hoitoon on hoitaa kaikki perussairaudet, jotka saattavat vaikuttaa nuhan oireisiin. Tämä voi tarkoittaa vaihtoehtoisten lääkkeiden etsimistä potilaille, joilla on lääkkeiden aiheuttama nuha, taustalla olevan poskiontelosairauden tai kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitamista tai potilaiden pyytämistä kokeilemaan erilaisia suun kautta otettavia ehkäisyvalmisteita. Jos perussyytä ei löydy, nenäkortikosteroideja olisi harkittava ensisijaisena hoitona. Myös intranasaalisesta atselastiinista on usein hyötyä, erityisesti yhdistettynä nenäkortikosteroideihin. Kuten allergisessa nuhassa, suun kautta otettavia dekongestantteja on syytä harkita tyypillisesti tarpeen mukaan nenän tukkoisuuden puhjetessa.
Johtopäätökset
Allerginen ja ei-allerginen nuha vaikuttaa haitallisesti elämänlaatuun merkittävällä osalla väestöstä. Nuhaan liittyvät liitännäissairaudet voivat lisäksi vaikuttaa negatiivisesti potilaiden hyvinvointiin. Nuhan hoito edellyttää, että nuhan taustalla olevat laukaisevat tekijät tunnistetaan ja niitä muutetaan mahdollisuuksien mukaan. Tämän jälkeen voidaan soveltaa vaiheittaista lähestymistapaa, jossa käytetään farmakologisia ja ei-farmakologisia hoitoja, ja yleensä sekä potilaat että lääkärit ovat tyytyväisiä lopputulokseen.
Kuvio 1: Allergisen nuhan, ei-allergisen nuhan ja sekasivunuhan suhteellinen ilmaantuvuus.
Taulukko 1: Ei-allergisen nuhan aiheuttajat
1. Kylmä ilma.
2. Ilmaston muutokset (kuten lämpötila, kosteus ja ilmanpaine).
3. Voimakkaat hajut (kuten hajuvedet, ruoanvalmistuksen hajut, kukat ja kemialliset hajut).
4. Ympäristön tupakansavu.
5. Kylmä ilma. Sukupuolihormonitasojen muutokset.
6. Epäpuhtaudet ja kemikaalit (esim. haihtuvat orgaaniset aineet).
7. Liikunta.
8. Alkoholin nauttiminen.
Taulukko2. Nuhan erotusdiagnostiikka
Infektiot
Sinuiitti
Allerginen
Kausiluonteinen tai monivuotinen
Eiallerginen nuha
Eosinofiilinen ei…allerginen nuha (NARES)
Eiallerginen nuha (aiemmin tunnettu vasomotorisena nuhana)
Aspiriini-intoleranssi (aspiriinikolmikko)
Rhinitis medicamentosa
Dekongestiivit
Betasalpaajat
Synnytyssäätöpillerit
Antihypertensiiviset lääkkeet
Sekundaarinen nuha:
Raskaus
Kilpirauhasen vajaatoiminta
Hornerin oireyhtymä
Wegenerin granulomatoosi
Eiallerginen nuha
Eosinofiilinen ei…allerginen nuha (NARES)
Vasomotorinen nuha
Aspiriini-intoleranssi
Nuhaa aiheuttavat anatomiset poikkeavuudet:
Dekongestantit
Betasalpaajat
Synnytyksenestopillerit
Antihypertensiiviset lääkkeet
Sekundaarinen nuha:
Raskaus
Kilpirauhanen
Hypotyreoosi
Hornerin oireyhtymä
Wegenerin granulomatoosi
Nenätulehdusta aiheuttavat anatomiset poikkeavuudet:
Vierasesine
Nenän polyypit
Nenän väliseinän poikkeama
Suurentuneet nielurisat ja adenoidit
Kasvaimet
Aivo-selkäydinnesteen nuha
Atrofinen nuha
Toisen sukupolven antihistamiinien kustannukset allergisen nuhan hoidossa: Yhdysvaltain näkökulma.
Hay JW, Kaliner MA. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1421-31Review
Severe chronic allergic (and related) diseases: a uniform approach–a MeDALL–GA2LEN–ARIA position paper. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31
Allerginen nuha: nykyiset vaihtoehdot ja tulevaisuuden näkymät.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;14(2):168-76
Uudet allergisen nuhan hoidot.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422
Economic burden of indequate management of allergic diseases in the European Union: a GA(2) LEN review.
Zuberbier T, Lötvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK.
Allergy. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 Aug 1
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs.
J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. Epub 2012 Oct 4
New forms of allergy immunotherapy for rhinitis and asthma.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 Jul-Aug;35(4):271-7
The safety of asthma medications during pregnancy: an update for clinicians.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103-110
Luku 14: Eiallerginen nuha.
Settipane RA, Kaliner MA. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S48-51\
Chapter 5: Pediatric rhinosinusitis: definitions, diagnosis and management–an overview.
Chandran SK, Higgins TS. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9
Allergic rhinitis in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Brawley A, Silverman B, Kearney S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 92:663- 667, 2004.
DeShazo, R.D. & Kemp, S.F. (2020). Allerginen nuha: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis. Corren, J. & Feldweg, A.M. (toim.). Wolters Kluwer: UpToDate, Inc.
.