Johtuen niiden ainutlaatuisesta esitystavasta, vaikeasti hoidettavat plantaarikeratoosit voivat olla haastavia hoitaa ja erityisen kivuliaita. Tämä kirjoittaja tarkastelee vaikeasti hoidettavien plantaarikeratoosien biomekaanisia syitä, tarjoaa helmiä diagnoosin tekemiseen ja opastaa leikkaustekniikoihin tilan eri iteraatioissa.
Metatarsalgia on yksi yleisimmistä vaivoista, joita hoidamme päivittäin. Sarveiskalvot ja kovettumat ovat hyperkeratoottisia vaurioita, jotka sijaitsevat luisten ulkonemien päällä. Submetatarsaalialueelle voi kehittyä hankala plantaarikeratoosi, joka näyttää kliinisesti siltä, että kalluksen sisällä on maissia.
Nämä hyperkeratoottiset leesiot voivat olla erittäin kivuliaita, ja kuten nimikin kertoo, niitä voi olla vaikea poistaa. Niiden alkuhoitoon kuuluu usein: hyperkeratoottisen leesion poisto, paikallisesti käytettävien keratolyyttisten aineiden käyttö ja akkommodaatiopehmusteiden ja/tai akkommodaatioortoosilaitteiden käyttö.
Käytän yleensä huokuvaa akkommodatiivista pehmustetta vastaavan metatarsaalipäähän kohdistuvan kuormituksen poistamiseksi kivun poistamiseksi. Jos tästä tekniikasta on hyötyä, potilas voi pärjätä hyvin akkommodatiivisella ortoosilaitteella, jossa on metatarsaalipehmuste ja asianmukainen submetatarsaalinen akkommodaatio. Suosittelen jäykkäpohjaista kenkää, joka kokemukseni mukaan vähentää metatarsaalialueen paineita. Jos akillesjännekompleksissa on merkittävä equinus-muodostuma, aggressiivinen venyttely ja yökiinnitys voivat olla hyödyllisiä metatarsaalialueen paineiden vähentämiseksi.
Kun konservatiiviset hoidot ovat tehottomia näihin vaurioihin liittyvän kivun hallinnassa, voidaan harkita leikkausta. Koska nämä ihomuutokset ovat sekundaarisia painepisteistä, kaiken hoidon, myös leikkauksen, tavoitteena on vähentää alla olevasta luusta tulevaa painetta.
Ennen kuin harkitset leikkausta, on ensiarvoisen tärkeää, että olet varma diagnoosista, jonka mukaan kyseessä on hankala plantaarikeratoosi. Muita rajattuja ihohyperplasioita, jotka voivat jäljitellä hankalaa plantaarikeratoosia, ovat tyloma (biomekaaninen kallus), verruca plantaris ja porokeratoosit.
Syylät näyttävät tyypillisiltä, ja niihin kuuluvat mustat pisteet leesiossa, normaalien ihoviivojen puuttuminen ja pistemäinen verenvuoto poiston yhteydessä. Porokeratoosit voivat joskus näyttää verrucalta ja vaikeahoitoiselta plantaarikeratoosilta. Kun olet epävarma, biopsia voi vahvistaa diagnoosin. Varmasti hoidamme verrucaa ja porokeratoosia eri tavalla kuin vaikeahoitoisen plantaarikeratoosin kirurgisia toimenpiteitä.
Kun vaikeahoitoisen plantaarikeratoosin diagnoosi on tehty ja kun on suljettu pois infektioperäiset ihosairaudet, kuten syylät, ja muut hyvänlaatuiset ihomuutokset, kuten porokeratoosit, voidaan laatia leikkaussuunnitelma. Jos oletetaan, että konservatiiviset hoidot ovat olleet tehottomia, leikkaus voi olla toinen hoitovaihtoehto.
Olemme kaikki oppineet, että tärkeimpiin metatarsaalien kirurgisiin toimenpiteisiin, jos niin sanotaan, vaikeahoitoisen plantaarikeratoosin kohdalla kuuluvat joko metatarsaaliluun lyhentäminen, metatarsaaliluun korottaminen tai kondylektomia. Varmasti pelkkä vaikeasti hoidettavan jalkapohjan keratoosin poisto ei ole tehokasta. Me kaikki sanomme potilaillemme jotakin sellaista, että ”kovettumat eivät ole iho-ongelmia vaan pikemminkin luusto-ongelmia, jotka näkyvät ihossa”. Toisinaan ihomuutos saatetaan leikata pois luukirurgian lisäksi.
A Guide To The Physical Exam And Precipitating Biomechanical Factors
Tutkittaessa jalkaterää, jossa on hankala plantaarikeratoosi, tarkastelen ensimmäiseksi jalkaterän tyyppiä. Merkitsen muistiin, onko kyseessä korkea- vai matalakaarinen jalkaterä.
Toinen asia, jota tarkastelen, on varpaiden pituuskuvio. Haluan tietää, onko toinen varvas pitkä, mikä viittaisi Mortonin jalkatyyppiin.
Kolmas asia, jota tarkastelen, on se, onko vasaravarpaita. Jos vasaravarpaita esiintyy, määrittelen, vastaako vasaravarpaat kärsivää metatarsaalipäätä, jolla on hankala plantaarikeratoosi.
Lopuksi tutkin perinpohjaisesti ensimmäisen säteen / isovarpaan nivelen määrittääkseni, onko siinä toimintahäiriöitä, kuten hallux valgus, hallux limitus/rigidus ja/tai hypermobiliteetti.
Ennen kuin edes katson röntgenkuvaa, olen kerännyt riittävästi tietoa siitä, miksi potilaalla on vaikeasti hoidettava plantaarikeratoosi. On todellakin ratkaisevan tärkeää ymmärtää koko biomekaaninen kuva sen sijaan, että tarkastellaan vain röntgenkuvia ja päädytään siihen johtopäätökseen, että potilaalla on plantaarifleksoitunut metatarsaaliluu.
Voimme luonnehtia hankalien plantaarikeratoosien biomekaanisia syitä jalkatyypeittäin. Tyypillisesti havaitsen, että pes valgus -jalkatyypillä, jolla on riittämätön ensimmäinen säde, on hyperkeratoottinen leesio toisen ja joskus kolmannen metatarsaalin pään alla. Pes cavus -jalkatyypillä on taipumus laskeutua kolmijalkaan, jolloin kantapäähän ja ensimmäisen ja viidennen metatarsaalipäähän kohdistuu suuri paine.
Siksi hyperkeratoosi ensimmäisen ja viidennen metatarsaalipäiden alla on yleistä pes cavus -jalkatyypissä. Jalkatyypillä, jossa metatarsus adductuksen lisäksi on korkeampi kaari, on yleensä vaurioita neljännen ja viidennen metatarsaalipäiden alla. Lisäksi näillä potilailla voi olla kovettumia ja/tai kipua viidennen metatarsaaliluun styloidiproteesin alla.
Vasaravarpaan epämuodostumat voivat myös edistää vaikeasti hoidettavan plantaarikeratoosin muodostumista. Tämä johtuu kyseiseen metatarsaaliin kohdistuvista taaksepäin suuntautuvista taivutusvoimista. Tämä puolestaan johtaa ihon paineen lisääntymiseen kyseisen metatarsaalin pään alla. Tämä on huomattavinta jäykissä vasaravarpaissa, jotka eivät ole palautuvia.
Kun olet kerännyt kaikki biomekaaniset tiedot, tarkista röntgenkuvat arvioinnin viimeistelyä varten. Anteriorinen posteriorinen näkymä on paras tapa visualisoida metatarsaalien pituuskuvio. Yleisimmin hyväksytty normaali metatarsaaliparabolakuvio on, kun ensimmäinen ja kolmas metatarsaaliluu ovat samanpituiset ja toinen metatarsaaliluu hieman pidempi. Kolmas, neljäs ja viides metatarsaali laskevat asteittain. Varmasti on olemassa normaaleja anatomisia vaihteluita, mutta pidän tätä yleensä ”normaalina” jalkateränä.
Suhteellisen plantaarifleksoitunut metatarsaaliluu voi myös aiheuttaa lisääntynyttä painetta, joka johtaa hankalaan plantaarikeratoosiin. Parhaiten metatarsaalien sagittaalitason suhteet näkee röntgenkuvasta viistokuvasta ja sesamoidin aksiaalikuvasta.
Lateraalikuvasta on joskus vaikea todeta metatarsaalien sagittaalitasoasentoa luiden päällekkäisyyden vuoksi. Sivukuvasta on mielestäni hyötyä ensimmäisen metatarsaaliluun plantaarifleksion määrittämisessä verrattuna toiseen metatarsaaliluun arvioimalla dorsaaliset korteksit suhteessa toisiinsa.
Pertinent Pearls On Developing A Surgical Plan
Olen sitä mieltä, että hankalat plantaarikeratoosit eivät johdu yksinomaan biomekaanisista vaikutuksista tai rakenteellisista epämuodostumista, vaan todennäköisimmin näiden kahden yhdistelmästä.
Tämän vuoksi leikkauksen suunnittelu on vaikeaa, koska hankalat plantaarikeratoosit voivat osittain johtua useista tekijöistä. Miten esimerkiksi puututaan leesioon, joka sijaitsee toisen metatarsaaliluun pään alla potilaalla, jolla on hallux valgus, pitkä toinen metatarsaaliluu ja palautumaton vasaravarvas? Ne, jotka uskovat rakenteelliseen etiologiaan, suosittelevat toisen metatarsaaliluun lyhentämistä. Ne, jotka uskovat biomekaaniseen etiologiaan, suosittelisivat bunionektomiaa ensimmäisen säteen toimintakyvyn palauttamiseksi ja vasaravarpaan korjaamista taantumaluksautumisen vähentämiseksi.
Leikkaussuunnitelmaa laadittaessa on varmasti muitakin huomioon otettavia tekijöitä. Iäkkäämmällä väestöllä voi olla rasvapehmusteiden puute metatarsaalialueen alapuolella. Tässä potilasryhmässä suoritan todennäköisemmin jotain yksinkertaista, kuten rakenteellisen ongelman korjaamisen, kuin laajemman toiminnallisen rekonstruktion.
Esimerkiksi geriatrinen potilas, jolla on vaikeahoitoinen plantaarikeratoosi viidennen metatarsaalipään alla, pärjää yleensä hyvin viidennen metatarsaalipään resektiolla. En tietenkään harkitsisi tätä toimenpidettä nuorelle ja/tai erittäin aktiiviselle potilaalle.
Minun on vaikea keksiä idioottivarma algoritmi, jonka avulla voitte määrittää ihanteellisen kirurgisen toimenpiteen tai ihanteelliset kirurgiset toimenpiteet vaikeasti hoidettavissa plantaarikeratoosissa. Haluaisin jakaa kanssanne tavan, jolla ajattelen tämän sairauden leikkauksesta. Mielestäni yksinkertaisin tapa laatia hoitosuunnitelma riippuu ihovaurion sijainnista.
Esimerkkinä mainittakoon, että ensimmäisen metatarsaaliluun pään alapuolella olevien vaikeahoitoisten plantaarikeratoosien kohdalla harkitsen yleensä Jonesin tenosuspension tekemistä, jos interfalangeaalinivelessä ja/tai metatarsaaliluunivelessä on joustava kontraktuuri. Jos ensimmäinen metatarsaaliluu on kuitenkin jäykästi plantaarifleksoitunut, teen dorsifleksioperäisen kiilaosteotomian. Tämä skenaario esiintyy tyypillisesti pes cavus -jalkatyypissä. Teen harvoin mitään sesamoideille, kuten sesamoidisuunnittelua tai sesamoidektomiaa.
Kun ihovaurio on viidennen metatarsaalipään alla, on arvioitava, onko ensimmäinen metatarsaaliluu plantaarifleksoitunut. Lisäksi määrittelen, onko siihen liittyen räätälin tyvitumakkeen epämuodostuma. Jos ensimmäisen metatarsaaliluun plantaarifleksion epämuodostuma on merkittävä (etujalkaterän valgus), harkitsen ensimmäisen metatarsaaliluun dorsifleksioperäisen kiilaosteotomian tekemistä viidennen metatarsaaliluun päähän kohdistuvan kompensaatiorasituksen vähentämiseksi (ts. ”teeter-totter”-ilmiön poistamiseksi).
Jos ensimmäisessä metatarsaaliluussa ei ole rakenteellista sagittaalisen tason epämuodostumaa, puutun yleensä viidenteen metatarsaaliluun osteotomialla kaulan kohdalta dorsifleksin aikaansaamiseksi ja myös luun medialisoimiseksi, jos siihen liittyy räätälin polvilumpio.
Keskimetatarsaalien alla olevien vaikeahoitoisten plantaarikeratoosien hoito
Vaikein alue, johon on vaikea puuttua ja jolle on vaikea laatia asianmukaista leikkaussuunnitelmaa, on yleensä keskimetatarsaalien alla olevat vaikeahoitoiset plantaarikeratoosit. Kun hyperkeratoottinen vaurio on toisen ja kolmannen metatarsaaliluun alla, se johtuu tyypillisesti pes valgus -jalkatyypistä, jossa ensimmäinen säde on riittämätön.
Samanaikaisesti voi esiintyä myös vasaravarpaan epämuodostumia ja rakenteellisesti pitkiä metatarsaaleja. Tyypillisesti stabiloin mediaalisen pylvään ensimmäisen säteen toimenpiteellä, kiinnitän vasaravarpaan (vasaravarpaat) digitaalisella stabiloinnilla (proksimaalisen interfalangeaalinivelen fuusio) ja lyhennän/korotan metatarsaalipäitä tarpeen mukaan röntgenkuvista riippuen.
Hyperkeratoottinen leesio neljännen metatarsaalipäiden alapuolella on tyypillisesti samankaltainen skenaario kuin viidentenä olevan metatarsaalipäiden alapuolella oleva leesio. Arvioin, onko ensimmäinen metatarsaaliluu plantaarifleksoitunut, ja määrittelen, aiheuttaako se lateraalista ylikuormitusta. Jos näin on, puutun ensimmäiseen metatarsaaliin aiemmin kuvaamallani tavalla. Jos neljännessä metatarsaaliluussa on vasaravarpaan epämuodostuma ja/tai rakenteellinen ongelma, teen metatarsaaliluun osteotomian ja korjaan vasaravarpaan.
Muut avaimet asianmukaisen toimenpiteen valintaan
Metatarsaaliluun lyhentämisen yhteydessä suosin yleensä distaalista kaulaosteotomiaa. Yleensä teen Weil-tyyppisen osteotomian. Jos minun on lyhennettävä metatarsaaliluuta yli 3-4 mm, teen tyypillisesti step down Z -osteotomian.
Metatarsaaliluun nostamiseksi teen tyypillisesti distaalisen V-osteotomian tai ”tilt up” -menetelmän. Jos tarvitsen merkittävää dorsaalista kohotusta, teen dorsifleksioperäisen kiilaosteotomian.
Tyypillisesti varaan kondylektomiat ja eristetyt viidennen metatarsaaliluun pään resektiot vanhuspotilaille tai potilaille, jotka eivät henkisesti tai fyysisesti kykene hoitamaan korjausleikkausta.
Etujalkaterän iatrogeeniset epämuodostumat ovat yleensä haastavimpia kirurgisen rekonstruktion kannalta. Epäsuotuisat plantaarikeratoosit ovat yleisiä epäonnistuneiden polvilumpioleikkausten jälkeen ja aiempien pienemmän metatarsaaliluun osteotomioiden yhteydessä. Ensimmäisen metatarsaaliluun liiallinen lyheneminen ja/tai pääjalkaluun dorsifleksio nivelkierukan leikkauksen jälkeen johtaa pienemmän metatarsaaliluun ylikuormitukseen. Tämä johtaa usein hankalaan plantaarikeratoosiin toisen ja joskus kolmannen metatarsaaliluun pään alla.
Kirurginen hoito käsittää yleensä ensimmäisen metatarsaaliluun pidentämisen ja plantaarifleksion sekä kyseisen metatarsaaliluun lyhentämisen keskisäteissä. Sagittaalinen Z-osteotomia toimii hyvin ensimmäisen metatarsaaliluun pieneen pidennykseen ja plantaarifleksioon. Tilanteissa, joissa tarvitaan merkittävää pidennystä, luunsiirto ja/tai kallusdistraktio voivat olla aiheellisia.
Älä unohda pan metatarsaalipääresektiota. Tämä on hyväksi havaittu menetelmä kroonisen metatarsalgian ja vaikeasti hoidettavien plantaarikeratoosien poistamiseksi. Tämän toimenpiteen tulisi aina olla takaraivossa mielessänne pelastustoimenpiteenä vaikeissa metatarsaalihäiriöissä, epäonnistuneen leikkauksen revisiossa tai vanhemmilla potilailla, joilla on vähemmän fyysistä rasitusta.
On helppo ajautua siihen ajattelutapaan, että potilaalla on kallus ”pudonneen metatarsaalin” vuoksi. On karhunpalvelus potilaalle yksinkertaisesti suositella kondylektomiaa tai metatarsaaleiden osteotomiaa, joka saattaa olla tuomittu epäonnistumaan, puuttumatta muihin biomekaanisiin syihin. Harkitse aina useita eri syitä hankalan plantaarikeratoosin syyksi.
Johtopäätökset
Lääkärin ei pidä vain olettaa, että hankala plantaarikeratoosi johtuu pitkästä metatarsaalista tai plantaarifleksoituneesta metatarsaalista, vaan lääkärin on arvioitava tila kokonaisvaltaisesti kaarityypin, samanaikaisten deformiteettien ja biomekaanisten vaikutusten suhteen. Älä unohda pyytää potilasta nousemaan hoitotuolista ja kävelemään, jotta voit arvioida hänen kävelynsä.
Toivottavasti hoito, jolla puututaan toiminnallisiin vikoihin ja rakenteellisiin epämuodostumiin, johtaa potilaan hyviin tuloksiin, kun kipu ja siihen liittyvät vaikeasti hoidettavat plantaarikeratoosit poistuvat.
Tohtori Fishcolla on American Board of Podiatric Surgery -lautakunnan myöntämä sertifikaatti jalkakirurgiassa ja rekonstruktiivisessa takajalkojen ja nilkkojen kirurgiassa. Hän toimii yksityisvastaanotolla Phoenixissa. Hän on myös Podiatry Instituten opettajakunnan jäsen.