Kroonisen syöpäkivun hoito

Tarkoituksenmukainen kivun arviointi – yhdessä opioidianalgeettien asianmukaisen käytön ja yleisten opioidien sivuvaikutusten hallinnan kanssa – ovat elintärkeitä osatekijöitä kokonaisvaltaisessa hoito- ja seurantasuunnitelmassa.

By Charles D. Ponte, PharmD, CDE, BCPS, FASHP, FCCP, FAPhA

Kipu luokitellaan Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (International Association for the Study of Pain) mukaan ”epämiellyttäväksi aisti- ja tunnekokemukseksi, joka liittyy todelliseen tai mahdolliseen kudosvaurioon tai jota kuvataan tällaisten vaurioiden termein. ”1 Kipu on siis monimutkainen, subjektiivinen ilmiö, jonka vuoksi sitä on vaikea arvioida yksilöillä kvalitatiivisesti ja kvantitatiivisesti. Siitä huolimatta kipua kuvataan yleensä akuutiksi tai krooniseksi, ja se voi johtua joko ei-pahanlaatuisista tai pahanlaatuisista syistä.

Akuutti kipu on luonnon ”herätyssoitto”, joka viestii meille, että jokin on vialla. Se luokitellaan tyypillisesti lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi. Akuuttiin kipuun liittyy myös fysiologisia muutoksia, jotka ovat yhdenmukaisia sympaattisen hermoston aktivoitumisen kanssa (esim. hikoilu, takykardia, papillaariset muutokset), jotka ovat samankaltaisia kuin akuutissa ahdistuksessa. Akuutin kivun kohdalla voidaan odottaa, että kipu paranee, kun akuutin vamman aiheuttaja poistetaan ja paranemisprosessi etenee kiihtymättä. Klassinen esimerkki on viiltokipu, joka on tyypillisesti pahempi varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa, mutta paranee tasaisesti päivä päivältä, kunnes se loppuu kokonaan.

Kroonista kipua ei kuitenkaan voida järkeistää osana paranemisprosessia. Sitä on kuvattu omaksi tautitilakseen, ja siihen liittyy merkittävä biopsykososiaalinen komponentti (esim. masennus, unihäiriöt, toimintakyvyn heikkeneminen). Ennen kuin kipuhäiriötä voidaan hoitaa asianmukaisesti, kliinikon on ymmärrettävä sen syyt ja luonnollinen kulku. Samoin on tehtävä sopivia subjektiivisia ja objektiivisia kipuarviointeja, joissa käytetään asianmukaisia arviointivälineitä ennen hoitosuunnitelman laatimista.

Seuraava tapaustutkimus havainnollistaa ongelmalähtöisen oppimisen (PBL, Problem Based Learning) muodon2 käyttöä sovellettuna kroonisesta syöpäkivusta kärsivään henkilöön. Yleisiin tavoitteisiin kuuluvat: akuutin ei-pahanlaatuisen ja kroonisen pahanlaatuisen kivun välisten erojen kuvaaminen, asianmukaisen työkalun (työkalujen) käytön merkityksen tunnistaminen kivun mittaamisessa ja valittujen kivunhoito- ja oireidenhallintastrategioiden kehittäminen. Tämän lähestymistavan avulla lukija voi soveltaa tässä esitettyjä periaatteita mihin tahansa kliiniseen tilanteeseen pyrkiessään ratkaisemaan potilaan ongelmia ja kehittämään hoitosuunnitelman. PBL:ssä on viisi peruskomponenttia: ongelmien tunnistaminen, ongelmiin liittyvien hypoteesien muotoilu, potilaan tavoitteiden artikulointi, ratkaisujen luominen ongelmanratkaisua varten ja hoitosuunnitelman laatiminen.

Päävaivat ja nykyinen sairaus

Johnny Hert on 63-vuotias mies, joka esiteltiin suureen akateemiseen yliopistolliseen yliopistolliseen keskussairaalaan kuuluvassa perhelääkärikeskuksessa. Hänen päävaivansa olivat: ”Minulla on vatsakipuja ja vatsani näyttää siltä, että se kasvaa. Tunnen itseni koko ajan niin väsyneeksi, ja minulla on virtsaamisvaikeuksia, ja se sattuu aina, kun lopetan.” Hän oli tavanomaisessa terveydentilassaan, kunnes noin kuukausi sitten hänelle ilmaantui ylävatsakipua ja ummetusta. Hän oli myös laihtunut noin 18 kiloa viimeisten kahden tai kolmen kuukauden aikana. Äskettäisellä käyntikerralla kotilääkärin luona hänellä todettiin fyysisessä tutkimuksessa herkkä maksan reuna ja kohonneet maksan toimintakokeet. Hänet otettiin poliklinikalta yliopistolliseen sairaalaan vatsavaivojen ja poikkeavien laboratoriolöydösten diagnostista selvittelyä varten.

Lääketieteellinen anamneesi

Varsinaiset lapsuuden sairaudet. Ei aiempia leikkauksia. Perhehistoria: Hänen isänsä kuoli 72-vuotiaana eturauhassyöpään. Hänen äitinsä kuoli 64-vuotiaana aivoverenkiertohäiriöön. Yksi nuorempi veli (55-vuotias) ja vanhempi sisko (67-vuotias) ovat elossa ja voivat hyvin. Yksi setä kuoli 80-vuotiaana peräsuolen syöpään. Sosiaalinen historia: Eläkkeellä oleva käsityöläinen paikallisesta hanatehtaasta. Hän poltti puolitoista tupakkaa 50 vuoden ajan ja viimeiset kaksi vuotta yhtä tupakkaa. Hän juo satunnaisesti olutta. Hän on leski (vaimo kuoli rintasyöpään neljä vuotta sitten). Ei lääkkeitä. Ei tunnettuja lääkeallergioita, mutta kodeiini aiheuttaa pahoinvointia.

Tärkeitä fyysisiä tutkimuslöydöksiä

Kasvo, potilas on kaheektinen, partaantumaton mies
Korkeus, 173cm (5 ft 8″)
Paino, 66 kg (145.2 lbs)
Verpaine, 130/76
Pulssi, 84
Hengitystaajuus, 24
Lämpötila, 37.1oC (98.8oF)
Pää, silmät, korvat, nenä, kurkku (HEENT), skleraalinen ikterus
kaula, 3+ adenopatia
rintakehä, halkeilua kauttaaltaan
vatsa, kohtalaisesti paisunut, maksan reuna 3 cm oikean kylkiluiden reunan alapuolella, maksan jänneväli 10 cm; (+) nesteaalto; ei palpoitavia massoja;
Laboratoriotulokset, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, alkalinen fosfataasi 952 IU/L, kokonaisbilirubiini 1.4 mg/dl, suora bilirubiini 0,8 mg/dl, PT-12 sekuntia, aPTT-19,5 sekuntia.

Muut löydökset

Vatsan röntgenkuvaus, proktoskopia, joustava sigmoidoskopia ja bariumkeuhkopunktio eivät ole diagnostisia. Maksan ja pernan tähystys osoittaa porttilaskimon hypertensiota. Vatsakalvoneste on positiivinen adenokarsinoomasolujen suhteen. Vatsan tietokonetomografiassa havaitaan massa haiman hännässä, todennäköinen etäpesäke ja/tai solmu haiman pään ympärillä, jossa on sappitiehyiden tukkeutuminen ja porttilaskimotromboosi, mahalaukun askiteksen puristama vatsa.

Diagnoosi

Haiman leikkauskelvoton adenokarsinooma.

Kliininen kulku

Potilaalle aloitettiin morfiinisulfaatti (2mg SQ Q 4 H PRN) lievään vatsakipuun ja costovertebral-kulman kipuun sekä tematsepaami (15mg po Q HS PRN) uneen. Morfiini lievitti hänen vaivojaan noin neljästä kuuteen tuntia. Hengitystoiminta ei vaikuttanut, ja potilas pysyi täysin tajuissaan, eikä hän valittanut lisääntyneestä uneliaisuudesta. Morfiiniannos nostettiin kuitenkin lopulta tasoittumattomasti 3 mg:aan SQ Q 4 H PRN neljän päivän aikana pahenevan kivun vuoksi.

Keskustelu

Jos noudatamme tapausesimerkissä hahmoteltua PBL-muotoa, ensimmäisenä askeleena on tunnistaa potilaan asiaankuuluvat ongelmat ja laatia ongelmalista. Potilas on keski-ikäinen eläkkeellä oleva mies, joka saapui perusterveydenhuollon klinikalle ja valitti vatsakipua ja -turvotusta, ummetusta, tyhjennysvaikeuksia, laihtumista ja voimattomuutta. Lisäksi hänellä todettiin useita poikkeavia laboratoriokokeiden tuloksia. Hänellä on merkittävä tupakointihistoria (>75 askia vuodessa) ja hän juo satunnaisesti alkoholia. Tällä hetkellä hän ei käytä lääkkeitä, ja hän koki pahoinvointia kodeiinin kanssa. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin keltaisuutta, pään ja kaulan lymfadenopatiaa, hepatomegaliaa ja askitesta. Maksan toimintakokeet ovat koholla samoin kuin epänormaalit radiologiset kokeet ja vatsakalvonesteen sytologia.

Katsottuamme ja arvioituamme kaikki subjektiiviset ja objektiiviset todisteet meidän pitäisi pystyä kokoamaan nämä löydökset tiiviiksi ongelmaluetteloksi (ks. taulukko 1). Seuraavaksi kliinikon tulisi laatia hypoteeseja jokaisesta potilaalla havaitusta pääongelmasta. Ensisijainen ongelma on metastaattinen haimasyöpä. Todennäköisiä aiheuttavia tekijöitä ovat runsas tupakointi ja ikä.4 Muita mahdollisia (vaikkakaan ei todistettuja) yhteyksiä haimasyöpään ovat ruokavalio, diabetes, krooninen haimatulehdus, positiivinen suvussa esiintyvä haimasyöpä, perinnölliset sairaudet, ammatti, lihavuus ja H. pylori -infektiot. Hänen vatsakipunsa johtuivat askiteksista (joka johtui porttilaskimotromboosista), kasvaimen tunkeutumisesta vatsaonteloon ja vatsan turvotuksesta. Väsymys ja laihtuminen johtuivat todennäköisesti kivun ja ruokahaluttomuuden aiheuttamasta vähentyneestä suun kautta otetusta ravinnosta. Potilaan virtsaamisvaivat dysuria ja tyhjennysvaikeudet johtuvat todennäköisesti eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta ja/tai virtsatieinfektiosta. Subjektiivinen valitus kodeiinin aiheuttamasta pahoinvoinnista edustaa ruoansulatuskanavan intoleranssia lääkkeelle eikä sovi yhteen tyypin 1 yliherkkyysreaktion kanssa.

TAULUKKO 1. Ongelmaluettelo

Metastaattinen haiman adenokarsinooma
Akuutti vatsakipu
Vatsan askites

Väsymys
Painonpudotus
Tyhjennysvaikeudet ja dysuria
Kodeiinin aiheuttama pahoinvointi

Taulukko 2. Subjektiivisen kivun arviointi
PQRST Mnemonic5
P	palliatiiviset tai aiheuttavat tekijät
Q	kivun laatu (esim, terävä, tylsä, pistävä, polttaminen)
R	alue (kehossa) tai säteily
S	subjektiivinen selitys kivusta
T	kivun ajallinen tai aikaan liittyvä luonne
Sovitettu lähteestä Rospond RM. Kivun arviointi. In: Jones RM, Rospond RM. Potilaan arviointi apteekkikäytännössä. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. s. 88.

Arviointi

Kuten aiemmin mainittiin, kipu on arvioitava ennen kuin sitä voidaan hoitaa asianmukaisesti. Koska kipu on subjektiivinen kokemus, sen arviointi asettaa kliinikolle monia haasteita. Muita esteitä ovat potilaan ikä ja toimintakyky. Potilaan kognitiiviset häiriöt voivat myös vaikeuttaa kiputilan asianmukaista arviointia. Kliinikon avuksi tässä kivunhoidon tärkeässä osassa olisi käytettävä subjektiivisia ja objektiivisia arviointistrategioita. Vanha klisee, jonka mukaan ”anamneesi on kaikki kaikessa”, pitää varmasti paikkansa.

PQRST-moniste on hyödyllinen tapa saada arvokasta tietoa kiputilasta5 (ks. taulukko 2). Hyvän anamneesin ohella on myös tärkeää tehdä perusteellinen lääkehistoria. Lääkehistorian tärkeimpiin osatekijöihin tulisi kuulua: reseptilääkkeet ja reseptivapaat lääkkeet, lääke- ja ruoka-aineallergiat sekä tupakan, alkoholin ja kofeiinin käyttö.6 Näiden potilashaastattelun osatekijöiden lisäksi on myös tärkeää käyttää yksiulotteisia kivunarviointivälineitä (esim. visuaaliset analogiset, sanalliset numeeriset, sanalliset luokitusasteikot) kipukokemuksen ”esineellistämisen” helpottamiseksi. Näillä välineillä tai ”kipuviivottimilla” arvioidaan kipua yleensä numeerisella lineaarisella asteikolla (0-10) tai lineaarisella asteikolla, jolla mitataan kivun voimakkuutta tai ahdistusta sanallisten kuvaajien avulla. Toiset välineet käyttävät kasvojen jatkumoa (iloisesta surulliseen) mittaamaan kivun voimakkuutta.

Valitettavasti kullakin näistä yksiulotteisista välineistä on puutteita, jotka on otettava huomioon välinettä valittaessa tai sen tuloksia tulkittaessa. Esimerkiksi ikääntyneiden voi olla vaikea käyttää tavallista horisontaalista kipumittaria, jos heillä on vaikeuksia abstraktin ajattelun kanssa.5 Pystysuuntaisen yksiulotteisen mittarin (esim. kipulämpömittarin) käyttö voi olla parempi vaihtoehto ikääntyneille. Myös kasvojen arviointiasteikko voi olla hyödyllinen iäkkäille potilaille.5 Nämä ongelmat vahvistavat tarvetta määrittää iäkkäiden kognitiivinen ja sensorinen toimintakyky ennen tietyn välineen käyttöä.

Objektiivisten kivunarviointimittareiden käyttö voi täydentää edellä mainittuja subjektiivisia tekniikoita, tai niitä voidaan käyttää silloin, kun potilashaastattelu tai itseraportointi ei ole tarkoituksenmukaista. Käyttäytymisen tai fysiologisten muutosten havainnoinnilla voidaan epäsuorasti arvioida kivun vaikeusastetta tai ahdistusta. Lisäksi on otettava huomioon epätyypilliset kiputilat erityisesti iäkkäillä henkilöillä. Esimerkiksi anginaalinen kipu voi ilmetä hengenahdistuksena, ja vatsakipu voi olla keuhkokuumeen oire. Olisi myös oltava tietoinen kulttuurisista, etnisistä ja sukupuolten välisistä eroista kivun ilmenemisessä ja niistä haasteista, joita nämä asettavat lääkärille.5

Hoidon tavoitteiden määrittäminen

Valitettavasti ei tiedetä, miten lääkäri(t) arvioi (arvioivat) potilaamme kipua klinikalla tai sairaalassa. Voimme vain olettaa, että asianmukaista yksiulotteista työkalua käytettiin yhdessä potilaan hyvän anamneesin ottamisen kanssa. Alkuvaiheen kivunarvioinnin tuloksia voidaan käyttää apuna kliinikon valittaessa potilaalle sopivaa kipulääkitystä. Olemme nyt ongelmalähtöisen oppimisprosessin siinä vaiheessa, että meidän on rakennettava ja esitettävä yleiset hoidon tavoitteet (ks. taulukko 3).

Kun tämä tehtävä on suoritettu, voimme alkaa ”aivoriihellä” tai tuottaa ideoita kunkin potilaan aktiivisen ongelman osalta. Kuten useimpien syöpien kohdalla, toivo paranemisesta perustuu leikkauksen, sädehoidon ja/tai kemoterapian mahdollisiin hyötyihin. Koska useimmat haimasyövät ovat saaneet etäpesäkkeitä diagnoosin tekohetkellä, kirurgisesta resektiosta on vain vähän tai ei lainkaan hyötyä, ellei tauti ole paikallinen. Adjuvantti solunsalpaajahoito ja radiokemoterapia ovat edelleen ainoat käyttökelpoiset hoitovaihtoehdot metastasoituneeseen haimasyöpään. Koska haimasyövän kemoterapian kattava arviointi ei kuulu tämän keskustelun piiriin, lukijaa kehotetaan tutustumaan aiheesta julkaistuihin katsauksiin.7-9 Potilaan kivun ja epämukavuuden lievittämiseksi on valittava lääke, jolla on sopiva suhteellinen analgeettinen teho.

Taulukko 3. Potilaan kivun ja epämukavuuden lievittäminen. Yleiset hoidon tavoitteet

Harkita haimasyövän kuratiivisia vs. palliatiivisia vaihtoehtoja
Levittää kipu ja kärsimys nopeasti
Säilyttää kognitiivinen toimintakyky
Toimintakyvyn palauttaminen
Levittää kivun ja kärsimyksen nopeasti
Minimoida kipulääkkeisiin liittyvät haittavaikutukset

Vähentää vatsaontelon askitesta viihtyvyyden parantamiseksi
Vahvistaa ruokahalua ja ravitsemustilaa
Vähentää tyhjennyksen helppoutta ja virtsaamisoireita
Välttää kodeiinin käyttöä

”Suhteellisella analgeettisella teholla” tarkoitetaan lääkkeen voimakkuutta tai luontaista kykyä lievittää kipua. Esimerkiksi morfiini on voimakkaampi kipulääke kuin aspiriini, riippumatta annetusta aspiriiniannoksesta. Jos kivun voimakkuuden määrittämiseen käytetään yksiulotteista arviointivälinettä (esim. visuaalinen analogia-asteikko 1-10), tulokset voivat auttaa lääkäriä valitsemaan sopivan lääkkeen. Yksinkertaiset kipulääkkeet, kuten aspiriini tai parasetamoli, voivat olla käyttökelpoisia numeerisissa luokituksissa 1-3; opioidiyhdistelmät (esim. kodeiini/kodeiinikongeneerit aspiriinin/paracetamolin kanssa, NSAID-lääkkeet, tramadoli tai toradoli) voivat olla käyttökelpoisia luokituksissa 4-6. Jos arvot ovat yli 7, morfiinia tai muita vahvoja opioideja olisi harkittava kivun lievittämiseksi.

Koska askites voi lisätä vatsakipua (vatsaontelon elinten fyysisen puristumisen vuoksi) ja heikentää hengitystä (pallean puristumisen vuoksi), olisi harkittava varovaista diureesia ja tarvittaessa ajoittaista tilapäistä paracentesia. Yli 2000 ml:n virtsaneritystä vuorokaudessa on vältettävä, ellei samanaikaisesti esiinny perifeeristä turvotusta.10 Voimakas diureesi voi johtaa hypotensioon ja/tai virtsan verenkierron vähenemiseen. Silmukkadiureetit (esim. furosemidi, torsemidi, bumetanidi) ovat suositeltavampia kuin tiatsididiureetit, koska niiden teho on suurempi ja ne ovat käyttökelpoisempia potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Kaliumia säästävä diureetti spironolaktoni (kilpaileva aldosteroniantagonisti) voi myös olla hyödyllinen lisä loop-diureettien rinnalla, mikä lisää diureesia. Sekundaarista hyperaldosteronismia voi esiintyä potilailla, joilla on vatsaontelon askiteksen aiheuttama tehokkaan verenkierron tilavuuden menetys, joka johtaa reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) aktivoitumiseen munuaisissa. RAAS:n aktivoituminen johtaa aldosteronin tuotantoon, mikä saa munuaiset pidättämään natriumia ja vettä ja voi siten pahentaa vatsaontelon askitesta. Spironolaktoni ”sammuttaa ” tehokkaasti aldosteronin vaikutukset munuaisissa, mikä vähentää askiittisen nesteen tuotantoa ja lisää munuaisten nestehukkaa.

Tälle kakektiselta näyttävälle potilaalle oli tapahtunut 18 kilon painonpudotus edeltävien kahden tai kolmen kuukauden aikana. Vaikka virallista ravitsemustilan arviointia ei aloitettu, voidaan spekuloida, että metastaattinen haimasyöpä itsessään tai kasvaimesta ja/tai askitesista johtuva kipu vaikutti hänen vähentyneeseen ruokahaluunsa ja siitä johtuvaan laihtumiseen. Syystä (syistä) riippumatta ravitsemuksen täydentäminen on ensiarvoisen tärkeää tälle potilaalle. Virallinen ravitsemuskonsultaatio olisi aiheellinen potilaan kaloritarpeen arvioimiseksi ja asianmukaisen korvausstrategian (enteraalinen vs. parenteraalinen) määrittämiseksi, jotta voidaan varmistaa painonnousu ja parantaa potilaan yleistä ravitsemustilaa ja immunokompetenssia.

Koska potilaalla oli myös virtsatievaivoja, olisi tärkeää arvioida eturauhanen ja hankkia puhdas virtsanäyte virtsanäytteen analyysiä ja viljelyä varten. Digitaalisen eturauhastutkimuksen suorittamisella ja seerumin PSA-arvon (prostataspesifinen antigeeni) saamisella voitaisiin sulkea pois pahanlaatuisuus ja/tai hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu. Kvalitatiivisella/kvantitatiivisella virtsa-analyysillä ja virtsaviljelyllä voidaan selvittää, onko virtsatieinfektio syynä potilaan virtsaamisen epäröintiin ja dysuriaan.

Potilas ilmoitti, että kodeiini on aiemmin aiheuttanut pahoinvointia. On huomattava, että ruoansulatuskanavan vaivat ovat yleisiä opioideilla, eivätkä ne ole todellisia allergisia reaktioita. Tyypin 1 yliherkkyysreaktiot eivät ole yleisiä opioidien kanssa, mutta kun niitä esiintyy, ne voivat olla hengenvaarallisia. Jos kodeiini (luonnossa esiintyvä opioidi) aiheuttaa allergisen reaktion, muita luonnossa esiintyviä opioideja (esim. morfiinia) on vältettävä. Kuitenkin puolisynteettisiä tai synteettisiä opioideja (esim. meperidiini, hydromorfoni, fentanyyli, metadoni) voidaan antaa, eikä ristireaktioiden todennäköisyys ole kovin suuri. Näistä syistä on tärkeää, että kliinikko arvioi perusteellisesti lääkkeiden ”allergia”-historiaa sen paikkansapitävyyden määrittämiseksi. Todellisen yliherkkyysreaktion puuttumisen seuraukset voivat olla katastrofaaliset. Samoin reaktion merkitseminen todetuksi ”allergiaksi” voi estää potilasta saamasta asianmukaista lääkettä. Koska kodeiini on suhteellisen heikko opioidi ja käytettävissä on monia muita opioidivaihtoehtoja, olisi järkevää välttää kodeiinin aloittamista tälle potilaalle, joka jo kärsii ruoansulatuskanavan vaivoista.

Hoitosuunnitelman laatiminen

Ongelmalähtöisen oppimisprosessin viimeinen vaihe on yleisen hoitosuunnitelman laatiminen. Suunnitelman pääkomponentteihin kuuluisivat seuraavat:

Aloitetaan voimakas kipulääke, mieluiten opioidi keskivaikeaan tai kovaan kipuun. Suun kautta annettavaa lääkettä suositaan yleensä, ellei potilas pysty nielemään kiinteää tai nestemäistä lääkemuotoa tai ellei hän pysty imeytymään lääkkeeseen ruoansulatuskanavan kautta.
Aloitetaan hypnoottinen (bentsodiatsepiini vs. muu kuin bentsodiatsepiini) lääke unen saamiseksi. On tärkeää, että unihäiriöt lievittyvät usein, kun potilas kokee riittävän kivunlievityksen, jolloin hypnoottisen lääkkeen sisällyttäminen hoito-ohjelmaan ei ole tarpeen.
Aloitetaan asianmukainen laksatiivinen hoito. Stimuloivat laksatiivit (esim. senna, bisakodyyli) ovat suositeltavia lääkkeitä opioidien aiheuttaman ummetuksen ehkäisemiseksi. Ummetusta voidaan odottaa henkilöillä, jotka käyttävät kroonisia opioidianalgeetteja. Opioidit vähentävät ruoansulatuskanavan eritystä, heikentävät suolen eteenpäin suuntautuvaa ”propulsiivista” peristaltiikkaa, lisäävät paksusuolen ja peräsuolen sulkijalihaksen tonusta ja vähentävät normaalia rentoutumisrefleksiä peräsuolen laajentumiseen. Lisäksi opioidien keskushermostoa lamaannuttavat vaikutukset voivat hämärtää potilaan aistimuksia, mikä johtaa kyvyttömyyteen huomata ulostamisen tarve. Psylliumtuotteiden käyttöä ei suositella, koska riittämätön veden saanti voi johtaa ummetukseen. Näitä tuotteita ei myöskään pidä käyttää opioidien aiheuttaman ummetuksen hoitoon, koska seurauksena voi olla suolen tukkeutuminen tai perforaatio.
Monitoroi potilasta lääkkeen tehon ja haittavaikutusten osalta. On myös tärkeää seurata potilaan toiminnallista tilaa. On pyrittävä kaikin tavoin säilyttämään mahdollisimman suuri osa potilaan toimintakyvystä (esim. fyysiset ja instrumentaaliset päivittäiset elintoiminnot) heikentämättä aistimuksia kivunhoitohoidolla.

Opioideja kohtaan tunnetun pelon voittaminen

Huolimatta parantuneesta ymmärryksestämme kivun patofysiologiasta ja kivunhoidosta monet terveydenhuollon tarjoajat epäröivät edelleen hoitaa kipua aggressiivisesti. Suuri osa tästä vastahakoisuudesta johtuu pelosta opioidien käyttöä kohtaan – jopa silloin, kun se on aiheellista. Tämä ”opiofobia” juontaa juurensa muun muassa seuraavista syistä: muodollisen koulutuksen puute kivunhoidossa, pelko valtion sääntelyviranomaisten tutkimuksista, palveluntarjoajien ”matkatavarat” (eli ennakkoasenteet ja -uskomukset) ja harhaanjohtava käsitys siitä, että opioidien käyttö aiheuttaisi psyykkisesti riippuvaisia potilaita.11 . Itse asiassa hiljattain tehdyssä, eri puolilla Yhdysvaltoja toimivia lääkelautakuntia koskeneessa katsauksessa todettiin, että todennäköisyys sille, että lääkäri joutuu kurinpitotoimien kohteeksi sen vuoksi, että hän on hoitanut kipupotilaita, joilla on laillisia kiputiloja, opioidien avulla, oli lähes olematon.12

Potilaan seuranta ja seuranta

Potilaalle aloitetaan hoidonohjaussuunnitelma (ks. taulukko 4) sen jälkeen, kun potilas on päässyt sairaalasta sairaalaan. Tämä sisältää seuraavat suositukset:

Pidetään yllä jatkuvaa ja huolellista seurantaa
Valvotaan toleranssin kehittymistä
Valvotaan lääkkeisiin liittyvien haittavaikutusten kehittymistä
Vaihdetaan suun kautta otettavaan opioidihoitoon kotiutumisen yhteydessä

Pidetään yllä jatkuvaa ja huolellista seurantaa

Tämä on tarpeen, jotta voidaan varmistua siitä, että potilas saa optimaalisen hyödyn tästä lääkehoidosta. Lääkehoidon terapeuttinen tehokkuus mahdollisten haittavaikutusten lisäksi on arvioitava. Kivunlievitystä voidaan mitata standardoidulla arviointivälineellä (esim. kipuviivain, kasvojen arviointiasteikko). Ihannetapauksessa saman tarkkailijan olisi arvioitava potilaan kipua johdonmukaisuuden säilyttämiseksi ja tulosten luotettavuuden varmistamiseksi. Tämän suosituksen noudattaminen on kuitenkin yleensä epärealistista, kun otetaan huomioon terveydenhuollon nykyiset työaikataulut ja henkilöstörakenteet. Tästä huolimatta kivun arvioinnin on oltava jatkuva osa potilaan kokonaishoitoa, ja se on dokumentoitava potilaskertomukseen.

Taulukko 4. Kivun arviointi. Kliininen kulku

JH:lle aloitettiin morfiinisulfaatti 2 mg SQ 4 tunnin välein tarpeen mukaan vatsan ja costovertebral angle tenderness (CVAT)
Temazepam 15 mg PO nukkumaanmenoaikana tarpeen mukaan unen saamiseksi
Alkuperäinen lääkehoitoohjema oli hyvin siedetty
Viimeisen 4 päivän aikana, morfiinisulfaatti nostettiin 3 mg:aan SQ 4 tunnin välein tarpeen mukaan kivun vuoksi

Toleranssin kehittymisen seuranta

Potilaita, jotka saavat opioideja kivun vuoksi, on seurattava toleranssin kehittymisen varalta- ilmeinen syy tämän potilaan kasvavaan morfiiniannostarpeeseen. Toleranssi on yleistä kroonisia opioideja saavilla potilailla, ja se kehittyy yhdessä fyysisen riippuvuuden kanssa. Se liittyy opioidin käytön jatkumiseen ja johtaa siihen, että pienempiä annoksia vastaavien vaikutusten aikaansaamiseksi tarvitaan suurempia annoksia. Toleranssia esiintyy todennäköisemmin lyhytvaikutteisilla opioideilla ja harvemmin opioidiyhdistelmillä (esim. oksikodoni/paracetamoli). Toleranssia on syytä epäillä, jos tietyn opioidin aiheuttaman kivunlievityksen kesto alkaa lyhentyä. Aikoinaan toleranssin selityksenä pidettiin perussairauden etenemistä. Nyt kuitenkin tiedetään, että toleranssi on seurausta useista neurobiokemiallisista mekanismeista, kuten keskushermostoon laskevien nokiseptiivisten reittien aktivoitumisesta, hermosolujen uudelleenmuodostumisesta ja solujen apoptoosista.13

Toleranssi opioidien haittavaikutuksille (mukaan lukien hengityslama, sedaatio ja euforia) kehittyy samaan tahtiin kuin toleranssi kipua lievittäville vaikutuksille. Merkittävää on, että ummetukseen ei kehity toleranssia, mikä pakottaa jatkamaan stimuloivien laksatiivien käyttöä loputtomiin. Toleranssia voidaan hallita useilla tavoilla. Opioidin annosteluväliä voidaan pienentää tai annosta voidaan suurentaa. Koska sietokyky on epätäydellinen, toinen opioidi voidaan myös korvata käyttämällä 50-75 % ekvianalgeettisesta annoksesta.

Lääkkeisiin liittyvien haittavaikutusten seuranta

Hoito-ohjelman terapeuttisen tehon seurannan lisäksi on yhtä tärkeää seurata potilasta lääkkeisiin liittyvien haittavaikutusten varalta. Kun kyseessä on tämän potilaan morfiini, kliinikon on rutiininomaisesti seurattava sedaatiota, psyykkisen tilan muutoksia, ummetusta ja/tai virtsanpidätyskyvyttömyyttä, vähentynyttä hengitystaajuutta ja hengityssyvyyttä, pahoinvointia ja oksentelua, ruoansulatuskanavan häiriöitä tai vatsakipua, hypotensiota, huimausta/heikkoutta ja näköhäiriöitä. Lisäksi tematsepaamia (bentsodiatsepiinihypnootti) määrättiin annettavaksi tarpeen mukaan nukkumista varten. Rutiininomaisiin seurantaparametreihin kuuluisivat unen latenssi (nukahtamiseen tarvittava aika), unen kesto, aamuinen somnolenssi, huimaus, sekavuus ja ataksia.

Oraaliseen opioidihoitoon siirtyminen kotiutuksen yhteydessä

Kun potilas päätetään kotiuttaa, potilas olisi tarvittaessa siirrettävä suun kautta otettavaan opioidihoitoon. Lääkärin on määrättävä sopivaa lääkettä vastaava annos ja annettava strategia ”pelastusannostusta” varten läpimurtokivun varalta. Huolellisen seurannan tarvetta olisi jatkettava ambulatorisessa ympäristössä, ja lääkityksen muutokset olisi tehtävä sen mukaisesti.

Yhteenveto

Tämä tapaustutkimus havainnollistaa ongelmalähtöisen oppimisen lähestymistapaa monimutkaisten potilashoitokysymysten ratkaisemiseen. Subjektiiviset ja objektiiviset potilashavainnot järjestetään työongelmaluetteloksi, josta lopulta laaditaan toimintasuunnitelma kutakin potilaan akuuttia (ja jopa kroonista) ongelmaa varten. Menetelmää voivat käyttää sekä kokemattomat että kokeneet lääkärit sairaustilasta tai hoitohaasteista riippumatta. Sen lisäksi, että tämä tapaus havainnollistaa prosesseja, joiden avulla hoitopäätöksiä tehdään kliinisessä ympäristössä, siinä esitellään perusperiaatteita kivunhoidossa, jossa käytetään opioidianalgeetteja. Toivotaan, että nämä ”kliiniset helmet” auttavat kliinikkoa välttämään tai ”täyttämään” joitakin ”kuoppia”, joita hän kohtaa kipupotilaiden hoidossa. n

Kiitos

Tämä käsikirjoitus on alun perin ilmestynyt The Pain Practitioner -lehdessä, ja sitä on muokattu American Academy of Pain Management (AAPM) -akatemian toimitusjohtajan luvalla.

1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. International Association for the study of pain. Kiputermit: luettelo määritelmineen ja käyttöhuomautuksineen. Pain. 1979. 6: 249-252.
2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD ja Anderson-Harper HM. Ongelmaperusteisen oppimisen tutkimuksen tila farmasian koulutuksessa: kehotus tulevaan tutkimukseen. Am J Pharm Educ. Spring 2002. 66: 19-26.
3. Case adapted (with permission) from: Ponte CD. Kivunhoito. In: Schwinghammer TL et al. Pharmacotherapy: A patient-focused approach. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. s. 230-233.
4. Sivut. Lowenfels AB ja Maisonneuve P. Haimasyövän epidemiologiset ja etiologiset tekijät. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
5. Rospond RM. Kivun arviointi. In: Jones RM, Rospond RM, eds. Potilaan arviointi apteekkikäytännössä. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2003. pp 85-99.
6. Ponte CD. Mitä reseptivapaita lääkkeitä käytätte, rouva Jones? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (Letter).
7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC ja Ryan DP. Paikallisesti edennyt haimasyöpä. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
8. Chua YJ, Cunningham D. Resekoitavan haimasyövän adjuvanttihoito. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
9. Lockhart AC, Rothenberg ML ja Berlin JD. Hoito tai haimasyöpä: nykyinen hoito ja jatkuva kehitys. Gastroenterology. 2005.128: 1642-1654.
10. Olyaei A J. Alkoholikirroosi. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al., eds. Applied Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2005. s. 1-18.
11. Glajchen M. Krooninen kipu: hoidon esteet ja strategiat kliiniseen käytäntöön. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
12. Richard J ja Reidenberg MM. Osavaltioiden lääkelautakuntien kurinpitotoimien riski opioideja määrääviä lääkäreitä vastaan. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
13. Hansen GR. Kroonisen kivun hoito akuuttihoitoympäristössä. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.