Laparoskooppinen robottipyeloplastia

Kun munuainen muodostaa virtsaa, se kerääntyy alueelle, jota kutsutaan munuaisaltaaksi. Melkein kuin suppilo, jota käytetään moottoriöljyn kaatamiseen auton moottoriin, munuaislantio on ylhäältä leveä ja kapenee alhaalta kapenevasti, ”suppiloiden” virtsan virtsan virtsanjohtimeen.

Virtsanjohdin, pitkä ohut lihaksikas putki, kuljettaa sitten virtsan lantiosta varastoitavaksi virtsarakkoon. Virtsanjohtimen ja lantion liitoskohdan tukos (UPJ-tukos) on tila, jossa lantion ja virtsanjohtimen yhtymäkohdassa (eli ”suppilon” pohjalla) esiintyy tukos. UPJ-tukoksessa virtsa ei pääse kulkeutumaan munuaisesta virtsanjohtimeen, jolloin sekä virtsa että paine kerääntyvät munuaisaltaan ja munuaisen sisälle aiheuttaen kipua, munuaiskiviä ja/tai munuaisten toiminnan heikkenemistä ajan myötä (kuva 1).

Kuva 1. TT-kuva, jossa näkyy oikea UPJ-tukos, johon liittyy munuaisaltaan laajentuma, joka korjattiin robottipyeloplastialla.
Huomaa, että vasen munuainen on normaali ja laajentumaton.

Suurimmalla osalla potilaista, joilla on tämä sairaus, on synnynnäinen alttius UPJ-tukokseen. Toisille se kehittyy ajan myötä joko trauman, kehon kasvun, arpikudoksen, virtsanjohtimen mutkien tai läppien, risteävän verisuonen tai (harvoin) kasvaimen vuoksi.

Ureteropelvisen liitoksen tukoksen perinteinen hoito on suuri avoin kirurginen leikkausviilto kylkiluun alapuolella arpeutumisalueen leikkaamiseksi pois ja terveen virtsanjohtimen liittämiseksi uudelleen munuaisaltaaseen. Viime vuosina on kehitetty robottipyeloplastia, jonka avulla voidaan saavuttaa sama korkea onnistumisprosentti kuin avoimella pyeloplastialla (>90 %), mutta välttää suuri viilto ja siihen liittyvä kipu ja sairastavuus.

Leikkaus

Preoperatiivinen virtsanjohdinstentti

Riippuen siitä, kuinka tukossa munuaisesi on, sinulle saatetaan asettaa tilapäinen kiinteä virtsanjohdinstentti ennen robottipyeloplastia-leikkausta tai leikkauksen aikana UPJ-tukoksen ohittamiseksi ja paineen ja virtsan poistamiseksi tukkeutuneesta munuaisesta. Riippuen siitä, kuinka kauan stentti on ollut paikallaan, stentti voidaan joutua vaihtamaan uuteen ennen leikkausta tai sen aikana. Kirurgisi keskustelee kanssasi stenttisi vaihdon ajankohdasta ja mahdollisesta tarpeesta.

Operaatio

Robottinen pyeloplastia on viimeisintä tekniikkaa oleva laparoskooppinen tekniikka, joka suoritetaan samalla tavalla kuin avoleikkaus, paitsi että ison kylki- tai vatsaonteloviillon sijasta käytetään 4-5 pientä leikkausviiltoa (< 1 cm:n pituisia viiltohaavoja) (kuva 2).

Näiden avaimenreikäviiltojen kautta asetetaan portteja tai trokaareja, joiden avulla voidaan asettaa robottiranteiset instrumentit, joiden avulla kirurgi voi poistaa tukoksen ja suorittaa korjauksen. Floridan yliopistossa käytämme rutiininomaisesti da Vinci S -kirurgista robottijärjestelmää munuaisaltaan ja virtsanjohtimen välisen rekonstruktion räätälöimiseen (kuva 3).

Opilaavan kirurgin istuessa muutaman metrin päässä kirurgin leikkauskonsolissa kirurgi ohjaa robotti-instrumentteja reaaliajassa erittäin tarkalla liikeskaalauksella (kuva 4).

Kirurgi ohjaa 2-3:aa moninivelistä robotti-instrumenttia, jotka suorittavat dissektio-, kauterisointi-, leikkaus- ja ompelutehtäviä (kuva 5).

Lisäksi kirurgi ohjaa stereoskooppista linssiä, joka antaa kolmiulotteisen, teräväpiirtoisen kuvan anatomiasta. Vaurioitunut munuainen leikataan ja paljastetaan. Tukkeuma-alue paljastetaan ja poistetaan. Jos kyseessä on risteävä verisuoni, verisuoni(t) säilytetään ja korjaus siirretään verisuonen takaa, jotta estetään toistuva paine ja tukos. Potilailla, joille on kehittynyt munuaiskiviä UPJ-tukoksen seurauksena, nämä kivet voidaan poistaa asettamalla joustava teleskooppi munuaisen sisään ja poistamalla kivet korilla ennen virtsanjohtimen ja munuaisaltaan uudelleenkytkemistä (kuva 6).

Virtsanjohtimen ja munuaisaltaan päät spatuloidaan ja kytketään uudelleen toisiinsa ompeleiden avulla, jotta saadaan aikaan leveä yhteys. Leikkauksen lopussa asetetaan dreeni, joka yleensä poistetaan 24-48 tunnin kuluessa. Sisäistä virtsanjohdinstenttiä ylläpidetään neljän viikon ajan, minkä jälkeen se poistetaan klinikalla postoperatiivisen käynnin yhteydessä.

Mahdolliset riskit ja komplikaatiot

Kuten missä tahansa suuressa kirurgisessa toimenpiteessä, komplikaatioita, vaikkakin harvinaisia, voi esiintyä laparoskooppisen pyeloplastian yhteydessä. Tämän toimenpiteen mahdollisia riskejä ja komplikaatioita ovat muun muassa seuraavat:

Verenvuoto: Verenhukka tämän toimenpiteen aikana on tyypillisesti alle 100 cc, ja harvoin tarvitaan verensiirtoa (<2 % potilaista). Jos olet kiinnostunut autologisesta verensiirrosta (oman veresi luovuttamisesta) ennen leikkausta, sinun on ilmoitettava siitä kirurgillesi. Tämä voidaan järjestää paikallisesti Gainesvillessä, FL:ssä Civitan Regional Blood Centerissä tai paikallisessa Punaisessa Ristissä.
Infektio: Vaikka potilaille annetaan laajakirjoisia suonensisäisiä antibiootteja välittömästi ennen leikkausta, virtsateiden ja ihoviiltojen infektioita voi silti esiintyä, mutta ne ovat harvinaisia. Jos sinulle ilmaantuu infektion merkkejä tai oireita leikkauksen jälkeen (kuumetta, valumia tai punoitusta viiltojen ympärillä, virtsaamistiheyttä/vaivoja, kipua), ota välittömästi yhteyttä.
Munuaistukoksen uusiutuminen: Vaikka robottipyeloplastia on erittäin tehokas, siihen liittyy < 5-10 %:n uusiutuvan tukoksen riski. Jos tukos uusiutuu, voidaan usein tarvita endoskooppinen toimenpide, jossa käytetään laseria arpikudoksen ”leikkaamiseksi” virtsajohtimen sisältä. Potilailla, joilla on krooniseen kipuun liittyvä tukos, on joitakin tutkimuksia, joiden mukaan kipu ei välttämättä hellitä koskaan, vaikka munuainen ei olisi enää tukossa. Näissä harvinaisissa tapauksissa konservatiiviset toimenpiteet, kuten krooniset kipulääkkeet tai stenttaaminen, eivät välttämättä tehoa, ja toisinaan tarvitaan munuaisen poistoa (eli nefrektomiaa).
Jatkuva kipu: Joillakin potilailla, joille tehdään robottipyeloplastia, on edelleen kroonista munuaiskipua, vaikka tukos on poistunut.
Virtsan vuoto: Toisinaan anastomoosi voi vuotaa virtsaa 24 tunnista useisiin viikkoihin leikkauksen jälkeen. Jos virtsavuotoa esiintyy, viemäri pysyy paikallaan, kunnes se paranee, ja yleensä potilaat tarvitsevat virtsanjohtimen stentin ja foley-katetrin (virtsarakon katetrin), jotta virtsateiden täydellinen dekompressio mahdollistaisi vuodon spontaanin sulkeutumisen.
Viereisen kudoksen/elimen vaurio: Vaikka se on harvinaista, viereiset elimet ja kudokset voivat loukkaantua leikkauksen seurauksena. Näitä ovat paksusuoli, suoli, verisuonirakenteet, hermot, lihakset, perna, maksa, haima ja sappirakko. Jos keuhkoonteloon tulee vammoja, saatetaan tarvita pieni rintaputki ilman, veren ja nesteen poistamiseksi keuhkosi ympäriltä, jolloin keuhkosi voi laajentua ja toimia kunnolla. Harvoin voidaan tarvita lisäkirurgiaa viereisten elinten odottamattomien vammojen korjaamiseksi.
Leikattava tyrä: Pienten laparoskooppisten viiltojen vuoksi näihin kohtiin voi harvoin kehittyä tyriä. Lisäksi suuremmat viillot suljetaan huolellisesti ennen leikkauksen valmistumista tyrien riskin minimoimiseksi.
Munuaisen täydellinen poisto: Hyvin harvinaisissa tapauksissa voi ilmetä olosuhteita, jotka voivat johtaa siihen, että kirurgi poistaa koko munuaisen leikkauksen yhteydessä. Tällaisia ovat esimerkiksi liiallinen verenvuoto tai munuaisen sisällä ilmenevä kasvain, jota ei ole arvioitu leikkausta edeltävissä kuvantamistutkimuksissa. Tällaisissa tapauksissa munuainen voidaan yleensä poistaa turvallisesti robotti- tai laparoskooppisella leikkauksella, eikä se useinkaan vaadi siirtymistä avoleikkaukseen.
Siirtyminen avoleikkaukseen: Harvinaisissa komplikaatiotapauksissa tai robottikirurgian avulla tehtävän dissektioinnin vaikeuden vuoksi joudutaan joskus siirtymään avoleikkaukseen. Tämä voi johtaa suurempaan tavanomaiseen avoleikkaukseen ja mahdollisesti pidempään toipumisaikaan.

Mitä odottaa leikkauksen jälkeen

Heti leikkauksen jälkeen sinut viedään heräämöön ja siirretään sitten sairaalahuoneeseesi, kun olet täysin hereillä ja virkeä.

Leikkauksen jälkeinen kipu: Vaikka useimmat potilaat kokevat leikkauksen jälkeisinä ensimmäisinä päivinä lievää kipua leikkaushaavojen kohdalla, tämä kipu on yleensä hyvin hallinnassa käyttämällä suonensisäistä kipulääkitystä, potilasohjattua anestesiapumppua tai sairaanhoitajan antamaa oraalista kipulääkitystä. Sinulla saattaa esiintyä vähäistä ohimenevää olkapääkipua (1-2 päivää), joka liittyy hiilidioksidikaasuun, jota käytetään vatsan täyttämiseen laparoskooppisen leikkauksen aikana.
Pahoinvointi: Pahoinvointi on yleistä minkä tahansa leikkauksen jälkeen, erityisesti yleisanestesiaan liittyen. Tämä on yleensä ohimenevää ja hallittavissa lääkityksellä, jota hoitajasi voi antaa tarpeen mukaan.
Virtsakatetri: Virtsakatetri (kutsutaan myös foley-katetriksi) asetetaan virtsarakon tyhjentämiseksi leikkauksen aikana nukkuessasi. Näin pyritään seuraamaan virtsaneritystäsi noin ensimmäisen päivän aikana leikkauksen jälkeen. Sairaanhoitajasi poistaa sen yleensä, kun voit kävellä mukavasti. Ei ole harvinaista, että virtsa on verenväristä muutaman päivän ajan leikkauksen jälkeen, kun katetri on paikoillaan.
Kylkivuoto: Leikkauksen aikana asetetaan pieni kirkas putki tai viemäri, joka poistuu kylkiluusi sivusta. Tyhjennyksen ulostulo näyttää veriseltä, mutta sen pitäisi olla minimaalinen. Tyhjennyksen tarkoituksena on ensisijaisesti tunnistaa mahdollinen liiallinen verenvuoto tai virtsavuoto munuaisaltaan ja virtsaputken anastomoosikohdasta. Tyhjennys poistetaan yleensä sinä päivänä, kun sinut kotiutetaan sairaalasta, jos ulostulo pysyy vähäisenä.
Virtsaputken stentti: Kaikkiin pyeloplastioihin asetetaan pieni muovinen, joustava putki, jota kutsutaan virtsanjohdinstentiksi. Stentin tarkoituksena on helpottaa virtsan poistumista munuaisesta virtsarakkoon eikä anastomoosikohdasta. Noin 4 viikon kuluttua leikkauksesta kirurgi poistaa stentin vastaanotolla.
Ruokavalio: Ruokavaliotasi jatketaan hitaasti leikkauksen jälkeen nesteistä kiinteisiin ruokiin siedettävyyden mukaan. Usein ruokahalusi on huono jopa viikon
ajan leikkauksen jälkeen. Lisäksi suoliston toiminta on usein hidasta leikkauksen ja yleisanestesian vaikutuksesta. Näistä kahdesta syystä suosittelemme, että otat kerrallaan vain pieniä määriä nestettä suun kautta, kunnes ilmavaivat alkavat poistua ja ruokahalusi palautuu. Sillä välin suonensisäinen katetrisi antaa elimistöllesi tarvittavan nesteytyksen, kun suun kautta tapahtuva nesteen saanti paranee.
Väsymys: Väsymys on melko yleistä leikkauksen jälkeen, ja sen pitäisi laantua muutamassa viikossa leikkauksen jälkeen.
Incentive spirometria: Sinun odotetaan tekevän joitakin hyvin yksinkertaisia hengitysharjoituksia, jotka auttavat ehkäisemään hengitystieinfektioita kannustavan spirometrialaitteen avulla (hoitohenkilökunta selittää sinulle nämä harjoitukset sairaalassaoloaikana). Yskiminen ja syvä hengitys on tärkeä osa toipumistasi ja auttaa ehkäisemään keuhkokuumetta ja muita keuhkokomplikaatioita.
Kävely: Leikkausiltana on erittäin tärkeää nousta sängystä ja aloittaa kävely sairaanhoitajan tai perheenjäsenen valvonnassa, jotta estetään verihyytymien muodostuminen jalkoihin. Voit myös odottaa, että alaraajojen ja vasikan alueen ympärille kiedotaan SCD-laitteita (sekventiaalisia kompressiolaitteita), joilla estetään syviksi laskimotrombooseiksi kutsuttujen verihyytymien muodostuminen jalkoihisi. Leikkausta seuraavina päivinä potilaita kehotetaan kävelemään käytävillä vähintään 4-6 eri kertaa päivässä. Tämän tarkoituksena on vähentää entisestään syvän laskimotromboosin muutosta ja nopeuttaa suolen toiminnan palautumista.
Ummetus/kaasukrampit: Sinulla saattaa esiintyä vaisua suolen toimintaa useiden päivien ajan leikkauksen jälkeen anestesian seurauksena. Tähän ongelmaan annetaan yleensä peräpuikkoja ja ulosteen pehmentäjiä. Myös teelusikallinen mineraaliöljyä päivittäin kotona auttaa ehkäisemään ummetusta. Myös narkoottinen kipulääkitys voi aiheuttaa ummetusta, ja siksi potilaita kehotetaan lopettamaan kaikki narkoottinen kipulääkitys mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen.
Sairaalassaoloaika: Sairaalassaoloaika robottipyeloplastian jälkeen on yleensä 1 päivä.

Mitä odottaa sairaalasta kotiutumisen jälkeen

Kivunhoito: Suurimmalle osalle potilaista voi olla tarpeen 1-2 päivän oraalinen narkoottinen kipulääkitys, jonka jälkeen Extra Strength Tylenol riittää yleensä kivunhoitoon. Narkoottiset lääkkeet on jälleen minimoitava ummetuksen ja liiallisen sedaation välttämiseksi.
Suihkussa käynti: Potilaat voivat käydä suihkussa heti sairaalasta kotiuduttuaan, jolloin viillot voivat kastua. Kun olet päässyt suihkusta, taputtele viiltokohdat kuiviksi ja vältä raskaita voiteita tai voiteita. Kylpyammeiden tai porealtaiden käyttöä ensimmäisten kahden viikon aikana ei suositella, koska ne mahdollistavat viiltojen pitkittyneen liottumisen ja lisäävät infektioriskiä. Voit käydä suihkussa palattuasi kotiin sairaalasta. Haavakohdat voivat kastua, mutta ne on taputeltava kuiviksi heti suihkun jälkeen. Kirurgi voi halutessaan laittaa kirurgista ”liimaa” ihollesi sulkemisen jälkeen. Tämä toimii infektioiden esteenä ja irtoaa ajan myötä. Vaihtoehtoisesti leikkaushaavojen yli voidaan laittaa teippiä, niin sanottuja Steri-nauhoja. Nämä voidaan poistaa viikon kuluttua leikkauksesta. Ihon alla olevat ompeleet liukenevat 4-6 viikossa.
Toiminta: Kävely 4-6 kertaa päivässä kahden ensimmäisen viikon ajan leikkauksen jälkeen tasaisella alustalla on erittäin suositeltavaa, sillä pitkäaikainen istuminen tai makaaminen voi lisätä keuhkokuumeen ja syvän laskimotromboosin riskiä. Portaiden nouseminen on sallittua. Ei raskaita nostoja tai rasitusta 4 viikkoon leikkauksen jälkeen. Potilaat voivat aloittaa autoilun, kun he ovat lopettaneet narkoottisen kipulääkityksen ja kun heidän vyötärönsä on täysin liikuntakykyinen. Useimmat potilaat voivat palata täyteen aktiivisuuteen, myös työhön, keskimäärin 3-4 viikon kuluttua leikkauksesta.
Ruokavalio: Potilaat voivat jatkaa tavanomaista ruokavaliota siedettävyyden mukaan. Yksi merkki, joka varoittaa potilasta siitä, milloin tavanomaista ruokavaliota voidaan yrittää, on se, kun potilas alkaa ulostaa ilmavaivoja.
Seurantakäynti: Potilaiden on sovittava seuranta-aika kirurginsa kanssa ottamalla yhteyttä UF Health Urology – Medical Plaza -yksikköön numeroon 352-265-8240 ja varattava aika virtsaputken stentin poistamiseksi 4 viikon kuluttua leikkauksesta. Kirurgisi ilmoittaa sinulle leikkauksen jälkeisten klinikkakäyntien ajankohdan ja aikataulun.
Patologian tulokset: Leikkauksen patologiset tulokset ovat yleensä saatavilla viikon kuluessa leikkauksesta. Tuloksistasi keskustellaan kanssasi joko puhelimitse tai suoraan vastaanotolla seurantakäynnillä.

Tiheästi kysytyt kysymykset (FAQ)

Mitä etua robottipyeloplastikasta on avoleikkaukseen verrattuna?

Oireisen UPJ-tukoksen hoidossa käytettävällä robottikirurgialla on merkittäviä etuja potilaalle, mukaan lukien vähäisempi verenhukan väheneminen ja verensiirtojen väheneminen, vähäisempi kipu, lyhyempi sairaalassaoloaika, parantunut kosmetiikka ja nopeampi toipuminen avoleikkaukseen verrattuna. Näin ollen siitä on tullut standardihoito UPJ-tukoksen kirurgisessa hoidossa. Laparoskooppisen pyeloplastian julkaistut tulokset näyttävät olevan vertailukelpoisia avoimen pyeloplastian tuloksiin tukoksen ja oireiden korjautumisen suhteen.

Miksi käyttää robottia tässä leikkauksessa?

Floridan yliopistossa käytämme rutiininomaisesti da Vinci -robottia rekonstruktion räätälöintiin ja anastomoosin suorittamiseen. Da Vincin robottirannekkeet antavat kirurgille vapauden ja näppärän liikkeen, jota ei voida saavuttaa pelkillä laparoskooppisilla instrumenteilla. Tämä johtaa tehokkaampaan ompeluun ja paloitteluun UPJ-tukoksen kirurgisen korjauksen aikana.

Onko robottimenetelmässä mahdollisia haittoja avoimeen verrattuna?

Yleisesti ottaen erityisiä haittoja ei ole. Joissakin tilanteissa avoleikkaus voi kuitenkin olla tarpeen (ks. jäljempänä).

Mitkä potilaat eivät ole hyviä ehdokkaita robottipyeloplastikalle?

Potilailla, joilla on aiemmin ollut useita ja laajoja vatsaontelon leikkauksia, erityisesti munuaisleikkauksia, saattaa esiintyä liiallista arpeutumista munuaisen ja munuaisaltaan ympärillä, minkä vuoksi nämä potilaat eivät välttämättä ole ihanteellisia ehdokkaita laparoskooppiselle lähestymistavalle. Tällaisissa tapauksissa saatetaan tarvita avointa lähestymistapaa. Potilaat, joilla on sairauksia, kuten vakavia keuhko- ja sydänsairauksia, eivät välttämättä siedä laparoskooppista lähestymistapaa yleisanestesian tarpeen vuoksi.

Mitä tapahtuu, jos ilmenee komplikaatioita ja joudutaan turvautumaan avoleikkaukseen?

Vaikka se on erittäin harvinaista, avoleikkaukseen turvautumista voidaan tarvita, jos robottileikkauksen aikana ilmenee vaikeuksia dissektiossa. Kirurgeillamme on koulutus sekä avokirurgisiin lähestymistapoihin että laparoskopiaan, joten heillä on hyvät valmiudet suorittaa leikkaus tarvittaessa loppuun avoleikkauksena.

Millainen on robottipyeloplastian yleinen onnistumisprosentti?

Erityisprosentti täydellisen röntgenkuvauksen perusteella mitattuna tukoksen täydellisenä korjaantumisena on noin 90 %, ja oireet lievittyvät noin 95 %:ssa. Vertailun vuoksi voidaan todeta, että endoskooppisten tekniikoiden, kuten endopyelotomian, onnistumisprosentti on 70-80 %. UPJ-tukoksen pallolaajennus on harvoin pitkäaikainen ratkaisu tähän tilaan.