Matthew Stenger
Posted: 4/18/2014 1:05:41 PM
Last Updated: 4/18/2014 1:05:41 PM
Last Updated: 4/18/2014 1:05:41 PM
- 300 potilaan kyhmyjen, joista 27:llä todettiin lopulta syöpä, arviointiin sisältyi 1044 kuvantamistutkimusta, 147 konsultaatiota, 76 koepalaa, 13 resektiota ja 21 sairaalahoitoa.
- Tekijät, jotka liittyivät yliarviointiin, olivat radiologin suositus ja kyhmyjen havaitseminen tietokonetomografialla.
- Alkiarviointiin liittyviä tekijöitä olivat radiologin suositus, hoidon saaminen useammassa kuin yhdessä laitoksessa ja kyhmyjen havaitseminen sairaalahoidon tai preoperatiivisen käynnin aikana.
KEUHKOSYÖPÄKYVÄKYVÄT ovat yleisiä, ja keuhkosyöpäkasvainten seulonnan toteuttamisen myötä niitä löydetään paljon enemmän. JAMA Internal Medicine -lehdessä raportoidussa retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa Wiener ym. havaitsivat, että keuhkokyhmyjä sairastavilla potilailla oli suuri riski sekä syövän aliarviointiin että yliarviointiin, ja jälkimmäiseen sisältyi tarpeettomia toimenpiteitä, joista voi aiheutua haittaa.
Tutkimuksen yksityiskohdat
Tutkimukseen osallistui 300 aikuista, joilla oli ”tyypillisiä” epämääräisiä keuhkokyhmyjä, joihin sovellettaisiin kyhmyjen arviointiohjeita. Kyhmyjä havaittiin tietokonetomografiassa (CT) tai radiografiassa tammikuun 2003 ja joulukuun 2006 välisenä aikana 15 veteraanisairaalassa. Sairauskertomukset käytiin yksityiskohtaisesti läpi kyhmyjen havaitsemisajankohdasta arvioinnin loppuun, syöpädiagnoosiin tai tutkimuksen päättymiseen 31. joulukuuta 2012 asti. Ensisijaiset tulosmittarit olivat kyhmyjen arviointiin käytetyt resurssit ja niiden potilaiden osuus, jotka saivat Fleischner-seuran ohjeiden mukaisen arvioinnin.
Kyhmyjen koot olivat 57 potilaalla ≤ 4 mm, 134 potilaalla 5-8 mm ja 109 potilaalla > 8 mm. Kaikkien potilaiden keski-ikä oli 66 vuotta, 94 % oli miehiä, 86 % oli nykyisiä tai entisiä tupakoitsijoita, 54 %:lla oli krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, 57 %:lla kyhmy oli havaittu röntgenkuvassa, ja kyhmyjen ominaispiirteet olivat maasälpä 13 %:lla, piikkimäiset 11 %:lla ja yläkeuhkolohkon sijainti 36 %:lla.
Syynä alustavaan kuvantamistutkimukseen olivat 13 %:lla oireet, jotka viittasivat keuhkosyöpään, 42 %:lla oireet, jotka eivät todennäköisesti liittyneet kyhmyyn, 45 %:lla taas ei ollut mitään oireetekijöitä (esim. esiasteen kuvaus). Potilailla, joilla oli suurempi kyhmy, oli huomattavasti todennäköisempää, että kyhmy havaittiin röntgenkuvassa (23 %, 59 % ja 72 % pienemmistä suurempiin kokoluokkiin, P < .001) ja että kyhmy oli piikikäs (0 %, 4 % ja 26 %, P < .001).
Syövän osuus
Kokonaisuudessaan 27 potilasta (9,0 %) sai lopulta keuhkosyöpädiagnoosin, mukaan lukien 1 (1,8 %) potilas, jonka kyhmy oli ≤ 4 mm, 4 (3,0 %) potilasta, joiden kyhmy oli kooltaan 5-8 mm, ja 22 (20,2 %) potilasta, joiden kyhmy oli > 8 mm. Potilailla, joilla oli suurempia kyhmyjä, todettiin myös todennäköisemmin muita syöpiä (0 %, 3,7 % ja 2,7 % kokoluokittain).
Menetelmät ja komplikaatiot
Kyhmyjen arviointiin sisältyi 1044 kuvantamistutkimusta, 147 konsultaatiota, 76 koepalaa, 13 resektiota ja 21 sairaalahoitoa. Kyhmyjen arviointia varten tehtyjen tutkimusten mediaanimäärä oli 2 (vaihteluväli 1-32) potilailla, joilla oli hyvänlaatuisia kyhmyjä, ja 8 (vaihteluväli 2-24) potilailla, joilla oli keuhkosyöpä (P < .001). Radiologinen seuranta (n = 277) kesti mediaanisti 13 kuukautta, mutta vaihteli < 0,5 kuukaudesta 8,5 vuoteen.
Invasiivisia toimenpiteitä tehtiin 46 potilaalle (15 %); näistä 19:llä (41 %) ei ollut syöpää ja 8:lla (17 %) ilmeni komplikaatioita, joista 7:llä oli ilmarinta (5 vaati sairaalahoitoa), 2:lla verenvuotoa (1 vaati sairaalahoitoa), 2:lla keuhkokuumetta (kumpikin vaati sairaalahoitoa) ja 1:llä kuolemantapausta (keuhkokuumevauriota). Biopsian ottaneista 46 potilaasta biopsioiden mediaani oli 1 (vaihteluväli 1-4), mutta 9:lle (20 %) tehtiin vähintään kolme biopsiatutkimusta ennen diagnoosin vahvistamista. Niistä 13 potilaasta, joille tehtiin kirurginen resektio, neljällä (31 %) oli hyvänlaatuisia kyhmyjä. Niistä 19 potilaasta, joille tehtiin invasiivisia toimenpiteitä hyvänlaatuisen kyhmyn vuoksi, 4:llä (21 %) oli komplikaatioita. Yhteensä 15 potilasta (5,0 %) ei saanut tarkoituksenmukaista arviointia, eikä heillä ollut ilmeistä syytä lykkäykseen.
Tekijät, jotka liittyvät ali- ja yliarviointiin
Joista 197 potilaasta, joilla oli kyhmykeuhko, joka havaittiin Fleischner-seuran ohjeiden julkaisemisen jälkeen vuonna 2005, 45 % sai ohjeiden kanssa ristiriidassa olevaa hoitoa, mukaan lukien 18 %:lla yliarviointi ja 27 %:lla aliarviointi. Yliarviointi oli käänteisesti yhteydessä lähtötilanteen kyhmyn kokoon (44 %:lla kyhmyt olivat ≤ 4 mm, 15 %:lla kyhmyt olivat 5-8 mm ja 11,4 %:lla kyhmyt olivat > 8 mm, P = .001). Radiologien suositukset olivat yleensä yhdenmukaisia ohjeiden kanssa (81 %); muutoin he suosittelivat todennäköisemmin intensiivisempää (16 %) kuin vähemmän intensiivistä (2 %) arviointia.
Monimuuttuja-analyysissä, joka sisälsi useita tekijöitä, jotka olivat yhteydessä enemmän tai vähemmän intensiiviseen hoitoon verrattuna ohjeisiin bivariatiivisessa analyysissä, vahvin ohjeiden kanssa ristiriidassa olevan hoidon ennustaja oli epäasianmukaiset radiologin suositukset (suhteellinen riski yliarvioinnille = 4,6, P < .001; RR aliarvioinnille = 4,3, P < .001). Kyhmyn havaitsemiseen tietokonetomografiassa verrattuna röntgenkuvaukseen liittyi myös suurentunut riski yliarvioinnille (RR = 1,7, P = .02) ja hoidon saamiselle useammassa kuin yhdessä hoitolaitoksessa (RR = 2,0, P < .001) sekä kyhmyn havaitsemiselle sairaalahoidon tai leikkausta edeltävän käynnin aikana (RR = 1,6, P = .03) liittyivät myös lisääntyneeseen aliarvioinnin riskiin.
Tutkijat päättelivät: ”Keuhkokyhmyjen arviointi on usein epäjohdonmukaista ohjeiden kanssa, mukaan lukien tapaukset, joissa ei suoriteta mitään tutkimuksia, ja toiset tapaukset, joissa seuranta on pitkittynyt tai joissa tehdään tarpeettomia toimenpiteitä, jotka voivat aiheuttaa haittaa. Ennen kuin keuhkosyövän seulonta otetaan laajasti käyttöön, tarvitaan järjestelmiä laadun parantamiseksi (esim. radiologin suositusten yhdenmukaistaminen ohjeiden kanssa ja palveluntarjoajien välisen viestinnän helpottaminen).”
Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, terveydenhuollon organisoinnin ja toteutustutkimuksen keskuksesta, Edith Nourse Rogers Memorial -veteraanisairaalasta, Bedfordista, Massachusettsista, on JAMA:n sisätautiopin (JAMA Internal Medicine) artikkelin vastaava tekijä.
Tutkimusta tukivat Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development ja White River Junction VA Medical Centerin, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospitalin ja Portland VA Medical Centerin resursseilla.
American Society of Clinical Oncology, Inc. ei ole tarkastanut tämän artikkelin sisältöä. (ASCO®), eikä se välttämättä edusta ASCO®:n ajatuksia ja mielipiteitä.